Boeing 737 kraschar i Manchester

Linern var utrustad med två Pratt & Whitney JT8D-15A turbojetmotorer . Samtidigt överfördes båda motorerna vid tidpunkten för katastrofen till detta flygplan från andra flygplan [7] [8] [9] :

• Den vänstra motorn (nr 1, serienummer P702868) installerades den 2 februari 1984, 1,5 år före katastrofen. Under 1983 användes den som prototyp. Efter det reparerades den och togs i bruk igen. Den totala drifttiden är 6552 start- och landningscykler och 14 503 timmar (varav efter reparation - 2036 start- och landningscykler och 4611 timmar).
• Den högra motorn (nr 2, serienummer P702841) installerades den 7 februari 1985, innan dess kördes den på ett annat flygplan. Samtidigt togs den oplanerat bort för underhåll tre gånger: i september 1982, i augusti 1983 och i oktober 1984. Före kraschen hade han en total drifttid på 7172 start- och landningscykler och 9946 timmar.

Besättning och passagerare

Flygplanet flögs av en erfaren besättning, vars sammansättning var som följer:

• Flygplanets befälhavare (FAC)  är 39-årige Peter Terrington ( engelska  Peter Terrington ). Som erfaren pilot var han kvalificerad att flyga PA-23 , PA-30 och PA-39 , HS-121 Trident , HS-748 och Boeing 737. Han har flugit 8441 timmar, 1276 av dem med Boeing 737 [10] [ 11] [12] .
• Co- pilot är  52-årige Brian Love .  En mycket erfaren pilot var han kvalificerad att flyga PA-18 , PA-22 , PA-25 , PA-28 och PA-32 , BAC 1-11 , Boeing 737-200 och Boeing 737-300. Han har flugit 12 277 timmar, 345 av dem med en Boeing 737 [11] [12] .

Fyra flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin [13] :

• Arthur W. Bradbury , 39 år, är en senior flygvärdinna .  Kvalificerad för Boeing 737 och Lockheed L-1011 TriStar . Han arbetade som flygvärdinna i 9 år (sedan 1976), och befordrades till senior flygvärdinna den 4 januari 1985 [14] .
• Joanna Toff ( eng.  Joanna Toff ), 26 år gammal. Hon var kvalificerad att arbeta på Boeing 737 och Lockheed L-1011 TriStar [14] [13] .
• Jacqueline M. Urbanski , 23 [ 13] . 
• Sharon K. Ford , 27 år gammal [13] . 

Totalt fanns det 137 personer ombord på flygplanet - 6 besättningsmedlemmar och 131 passagerare (bland dem var det 2 barn).

Kronologi av händelser

Avbruten start

Den 22 augusti 1985 gjorde en Boeing 737-236 Advanced ombord på G-BGJL en charterflygning KT28M (KT328) från Manchester (Storbritannien) till Korfu (Grekland) (en sträcka i rak linje på cirka 2200 kilometer). Flyget lyfte från Manchesters flygplats.

Förberedelsen av flygplanet före flygning, liksom flygningen till start- och landningsbanan, skedde i normalt läge. Klockan 06:12 BST började Flight 28M, efter att ha fått tillstånd från flygledaren, accelerera nedför banan; startkontroll utfördes av den biträdande piloten efter förhandsöverenskommelse med PIC. Motorerna körde med maximal hastighet, flygplanet tog fart (på mindre än 30 sekunder steg det till 150 km/h), och vid den tiden hörde besättningen en smäll. Befälhavaren beslöt genast att avbryta starten; han ropade Stopp! och började bromsa: startade en back och applicerade "luftbromsar" ( spoilers ). I detta ögonblick var flygplanets hastighet cirka 235 km/h [15] . Samtidigt hade den biträdande piloten maximal effekt på hjulbromsarna. Efter att ha märkt detta, beordrade PIC att inte blockera landningsställets bromsar, vilket tyder på att popet kunde orsakas av ett spränghjul. Den biträdande piloten började bromsa in intermittent.

Efter 9 sekunder sjönk flygplanets hastighet till 160 km/h. Ett brandlarm ljöd i sittbrunnen, som aviserade tändningen av den vänstra motorn (nr 1). Från sittbrunnen såg de inte lågans kraft, medan passagerarna såg en intensiv eld komma ut ur motorn, vars värme ledde till sprickor i rutorna. Rök började sippra in i planet. Besättningen gick ut med ett brandlarm och rapporterade detta till flygledaren.

45 sekunder efter popet stannade Flight 328, efter att ha svängt in på taxibanan innan dess . Elden fortsatte att växa i styrka. Under påverkan av eld steg temperaturen och hyttventilerna smälte. Rädsla-drivna passagerare baktill på flygplanet klev ut i gången och ville framåt, men stoppades av ett meddelande från flygvärdinnan över kabinens kommunikationer. PIC meddelade en evakuering från styrbords sida, eftersom branden spred sig från babords sida. Omedelbart efter att flygplanet stannat startade besättningen den vänstra motorns brandsystem och den högra motorn (nr 2) stoppades.

Evakuering

Medan linern rörde sig samlades det praktiskt taget inte rök i kabinen. Men omedelbart efter att han stannat började tjock svart rök snabbt fylla kabinens bakdel. Sedan rörde han sig längs taket till fören och när han nådde skottet sjönk han ner på golvet och började fylla hela passagerarutrymmet.

Panik bröt ut i kabinen. Passagerarna som satt på de bakre raderna var de första som hoppade ur sina säten och rusade till mittdelen av flygkroppen, där luften fortfarande var ren. De snubblade och föll i gången, och tvingade andra att klättra över ryggstöden på sina säten in i mitten av kabinen; enligt ögonvittnen "tjöt och skrek" folk, men de gick praktiskt taget inte framåt och störde varandra.

Enligt överlevande orsakade inandning av röken sveda och smärta, vilket omedelbart orsakade kvävning. Vissa försökte använda sina kläder eller händer i ett försök att filtrera röken, andra höll helt enkelt andan. Passagerare kände sig dåsig och desorienterad när de försökte röra sig mot de säteskantade utgångarna medan de knuffades och knuffades [16] . Under sådana förhållanden försökte även passagerare i fören att röra sig framåt på baksidan av sätena och undviker överbelastade gångar [17] .

Flygvärdinnor försökte organisera en evakuering, lugnade passagerarna och försökte förhindra oordnade rörelser runt kabinen.

När planet stannade såg PIC, som tittade ut genom fönstret, flygbränsle strömma från den vänstra motorn och en snabb ökning av brandområdet. Därför beordrade han evakuering från höger sida, och sedan, efter att ha följt de procedurer som anges i instruktionerna, lämnade piloterna flygplanet genom nödutgångar i cockpit [18] (i cockpit användes skjutfönster som nödutgångar, över vilka speciallinor fästes) [19] .

Passagerarutrymmet på G-BGJL-brädan hade 4 huvuddörrar: 2 i fronten, 2 i den bakre och 2 nödutgångar ovanför vingarna (i mitten av kabinen). Den högra bakdörren öppnades av en av flygvärdinnorna medan de fortfarande var i rörelse, men ingen använde den därefter, och båda flygvärdinnorna Ford och Urbanski, som satt i svansen, dog [20] [21] . Inte ens passagerarna som satt i stjärtsektionen kände till den öppna utgången och strävade efter flygplanets nos, där luften var klarare.

De främre utgångarna började öppnas först efter att planet stannat. Chefsflygvärdinnan försökte först låsa upp den främre högra dörren, men den fastnade och sedan öppnade han den vänstra dörren. Branden var på tillräckligt avstånd så folk började ledas ut genom denna dörr. Flygvärdinnan återvände sedan till höger dörr och lyckades efter flera försök även öppna den [20] ; sålunda användes två utgångar på en gång i fronten av flygplanet. Vid den vänstra ytterdörren assisterades passagerarna av flygvärdinnan Toff och till höger av senior flygvärdinna Bradbury.

Passagerare lämnade planet utan handbagage. Trots detta fastnade de mellan de två främre skotten i passagen från salongen till köket och bildade en "live trafikstockning". Flygvärdinnorna drog ut passagerare ur trafikstockningen, vilket säkerställde flödets rörelse. Dessutom stannade många nära utgången, förblindade av starkt ljus, och flygvärdinnor knuffade upp folk på rampen så att de inte skulle fördröja de andras framfart; en av flickorna, som svimmade nära utgången, fick flygvärdinnan Toff lyfta i midjan och dra till rampen.

För varje minut blev röken tjockare och hårdare. Snart sjönk sikten avsevärt, den syntes inte längre än några centimeter. När det blev nästan omöjligt att andas lämnade båda flygvärdinnorna planet [17] .

Som utredningen senare fastställde kom de flesta av de överlevande – 52 av 82 – ut genom ytterdörrarna.

Ytterligare 27 personer räddades tack vare den öppna högra nödutgången i mitten av kabinen, nära sätena 10F och 10E; den låstes upp av passagerarna (två flickor) som satt bredvid honom, men innan dess ramlade luckan som vägde 22 kilo in i kabinen och krossade en av passagerarna. På detta flygplan, när den öppnas, svänger utrymningsluckan inåt runt den nedre kanten, så den måste höjas för att klara utgången. Denna åtgärd kräver fritt utrymme, vilket med tanke på luckans vikt och eftersom armstöden ofta är nedsänkta (ett krav vid start och landning), är inte lätt att göra i en nödsituation [22] . En man i närheten hjälpte dock till att dra åt sidan dörren, befria kvinnan och öppna utgången. Folk började komma ut på högerkanten. En folkmassa samlades snabbt framför dörren, passagerare snubblade och ramlade. Några av passagerarna svimmade efter att ha kommit ut. Som ett resultat blockerades utgången av kroppar som låg halvt utanför, hälften inne i planet.

Snart, på grund av en brand, gick flygkroppen sönder i området för bakkanten av vänster vinge, varefter stjärtsektionen föll till marken. Tiden då detta hände varierar i vittnesmålen från 30 sekunder till 2 minuter från ögonblicket för stopp [21] .

Nästan alla överlevande lämnade planet på egen hand, många innan räddningspersonal anlände. Totalt överlevde 81 personer kraschen på flight KT28M - 4 besättningsmedlemmar (både piloter och 2 flygvärdinnor - Bradbury och Toff) och 77 passagerare. Snart hittade brandmännen ytterligare en överlevande: det var en pojke som var nära nödutgången, men som inte kunde ta sig ut och kallade på hjälp med handrörelser [21] [23] . Antalet överlevande har ökat till 82.

Bekämpa eld

Brandmän gick in i planet 7 minuter efter att det stannat, de använde den främre högra dörren. I samma ögonblick inträffade en explosion som kastade ut en brandman ur flygkroppen (han fördes in på sjukhus med skador). Av säkerhetsskäl beslöt bärgarna att inte gå in i hytten förrän branden var släckt. Samtidigt komplicerades brandbekämpningen av att beräkningarna för vatten fick gå till brandstationen, eftersom den var avstängd i närmaste brandpost på grund av tekniskt arbete med vattenförsörjningen [24] . Klockan 06:21 anlände stadens brandkår till olycksplatsen och klockan 06:26 gick brandmännen in i kabinen igen.

33 minuter efter att planet stannat, klockan 06:46, hittades den sista överlevande passageraren framför planet. I medvetslös tillstånd fördes mannen in på sjukhus, men efter 6 dagar avled han på sjukhuset [23] .

Konsekvenser av katastrofen

Kraschen på flight KT28M dödade 55 personer - 2 besättningsmedlemmar (stewardess Ford och Urbanski) och 53 passagerare (inklusive den avlidne på sjukhuset). Ytterligare 15 överlevande passagerare skadades allvarligt [23] .

Den patoanatomiska undersökningen av de 54 döda utfördes av tre team av experter, som var och en inkluderade en civil patolog och en flygpatolog från Institutet för patologi och tropisk medicin. Aspekter av toxikologi och histologi beaktades också . Betydande avlagringar av kolhaltiga partiklar med lätt trängsel av slemhinnan hittades i luftstrupen hos alla döda, och överdriven trängsel av slemhinnan observerades hos 17 av de döda [25] . Alla offren hade spår av bensen och toluen i blodet . Hos 43 (80 %) av de döda var nivån av cyanid i blodet över 135 mg/100 ml, vilket ledde till en kapacitetsförlust, inklusive 21 som hade över 270 mg/100 ml, det vill säga över det kritiska tröskel. Hos 40 döda var nivån av karboxihemoglobin över 30% mättnad, vilket borde leda till funktionshinder, inklusive hos 13 döda översteg nivån 50%, det vill säga över kritisk. Passageraren, som hittades medvetslös, dog på sjukhuset på grund av en allvarlig lungskada och resulterande lunginflammation [26] .

Planet förstördes till hälften. Största delen av kabinen brann ut, men branden orsakade störst skada på stjärtsektionen - sidoväggarna och taket brann där, golvet ramlade ner i bagageutrymmet och stjärtpartiet separerade och föll ner på banan. Dessutom förstördes motor nr 1 (vänster), vänster bränsletank genomborrades och en del av vänster vinge brann ut. På höger sida skadades även vingen och motor nr 2 kraftigt. Den främre delen av kabinen med sittbrunnen, som hade undkommit den direkta branden, var täckt med ett tjockt lager av sot [10] .

Utredning

En undersökning av orsakerna till kraschen på flygningen KT28M (KT328) genomfördes av det brittiska transportdepartementet .

Utredningens slutrapport publicerades i december 1988.

Enligt rapporten var den främsta orsaken till olyckan ett tekniskt fel på #1 (vänster) motorn, metalltrötthet och otillräckligt underhåll. Orsaken till de flestas död var flygplanets och besättningens otillräckliga förberedelser för åtgärder vid brand. Denna katastrof ledde till skärpningar av brandsäkerhetskraven inom flyget.

Motor #1 (s/n P702868) visade sig ha genomgått underhåll före installation ombord på G-BGJL, under vilken en ringformig förbränningskammare från motor #2 (s/n P702946) installerades. Samtidigt togs donatormotorn ur drift i september 1983 på grund av regelbundna rapporter om förhöjda avgastemperaturer och visuella skador på kompressorn. Väggarna i dess förbränningskammare var delvis skadade, men det visade sig vara reparerbart. Därför reparerades förbränningskammaren den 16 november 1983. Enligt de bevarade röntgenbilderna fann utredarna efter katastrofen att väggarna i förbränningskammaren hade många sprickor, av vilka några nådde en bredd på upp till 25 millimeter och en längd på upp till 160 millimeter. Samtidigt visade det sig att några av sprickorna uppstod som ett resultat av den tidigare driften av donatormotorn, och några på grund av svetsning av dålig kvalitet under reparationer. Därefter hittades hålrum, sprickor och främmande inneslutningar i sömmen [27] .

Under driften väckte den reparerade motorn upprepade gånger besättningarnas uppmärksamhet. Det finns register över ett antal tekniska fel i de tekniska journalerna:

• 11 rekord av långsam acceleration;
• 4 registreringar av långsam acceleration och "gaffel" i läget för motorkontrollspakarna;
• 2 poster om "gaffeln" i läget för motorkontrollspakarna;
• 2 inlägg om långsam start.

Tre inspelningar gjordes den 5, 20 och 21 augusti 1985, det vill säga nästan före katastrofen. Den tekniska tjänsten uppmärksammade dock inte dessa händelser allvarligt, och förbränningskammaren reparerades inte.

Under undersökningen av motorn efter olyckan och jämförelse med bilderna som togs under reparationen visade det sig att mikrosprickor växte på grund av konstanta mekaniska belastningar, smälte samman till större, och som ett resultat revs kammaren runt hela omkretsen . Således började katastrofen utvecklas på grund av metalltrötthetsförändringar .

Bristen i förbränningskammaren ledde till en partiell spridning av fragment av den skadade delen och destabilisering av motorn. Som ett resultat genomborrade en av motorns delar bränsletanken i vänster vinge. Flygfotogen träffade en varm motor och antändes. Samtidigt fortsatte bränslet att rinna ut även efter att flygplanet stannat.

Dessutom kritiserades också besättningsbefälhavarens handlingar på flight KT28M:

• Med antagandet att ett sprängt landningsställsdäck var orsaken till "poppet", ökade han inbromsningstiden för linern, vilket minskade den efterföljande evakueringstiden för passagerare.
• När han valde en plats för att stoppa flygplanet tog han inte hänsyn till vindens riktning och styrka, och placerade flygplanet på ett sådant sätt att dess vindbyar bidrog till syreflödet och intensifierade branden.

Konsekvenser av katastrofen

Som ett resultat av utredningen utfärdade det brittiska transportdepartementet ett antal rekommendationer för att förbättra flygsäkerheten. De gällde kraven på underhåll, samt säkerställande av brandsäkerhet: i synnerhet ändrades det tillåtna förfarandet för ombyggnad av kabinen, ljusbanor som indikerar evakueringsriktningen infördes, alla nödutgångar markerades med lysande resultattavlor, säten nära nödsituationer utgångar ska vara fällbara osv.

Utmärkelser

Flygvärdinnorna Joanna Toff, Sharon Ford och Jacqueline Urbanski tilldelades Queen's Medal of Honor (Ford och Urbanski postumt). Dessutom, 1988, fick de, liksom senior flygvärdinnan Arthur Bradbury, ett pris för heroism (FSF Heroism Award) från Flight Safety Foundation [28] [29] .

Kulturella aspekter

• Crashen av British Airtours Flight 28M är med i säsong 9 av den kanadensiska dokumentär-tv-serien Air Crash Investigation i serien Runway Panic .
• Det nämns också i boken av I. A. Muromov "100 stora flygkrascher" i kapitlet Brand av Boeing-737-flygplanet i Manchester .

Anteckningar

1. ↑ Rapport , sid. 12.
2. ↑ Rapport , sid. 13.
3. ↑ British Airtours G-BGJL (Boeing 737 - MSN 22033) . Datum för åtkomst: 14 november 2016. Arkiverad från originalet 15 november 2016. (obestämd)
4. ↑ G-BGJL BRITISH AIRTOURS BOEING 737-200
5. ↑ 12 Rapport , sid . 21.
6. ↑ Gareth Parry, Tom Sharratt, Harold Jackson. 54 dödades när Boeing brast i  lågor . The Guardian (23 augusti 1985). Hämtad 22 maj 2014. Arkiverad från originalet 22 maj 2014.
7. ↑ Rapport , sid. fjorton.
8. ↑ Rapport , sid. femton.
9. ↑ Rapport , sid. 16.
10. ↑ 12 Rapport , sid . 9.
11. ↑ 12 Rapport , sid . tio.
12. ↑ 1 2 5 Heroiska flygvärdinnor  (engelska)  (länk ej tillgänglig) . Otrolig dagbok. Hämtad 22 maj 2014. Arkiverad från originalet 22 maj 2014.
13. ↑ 1 2 3 4 CENTRAL CHANCERY OF THE ORDS OF Knighthood  . London Gazette (5 augusti 1987). Hämtad 22 maj 2014.
14. ↑ 12 Rapport , sid . elva.
15. ↑ Rapport , sid. fyra.
16. ↑ Rapport , sid. 48.
17. ↑ 12 Rapport , sid . 49.
18. ↑ Rapport , sid. 5.
19. ↑ Rapport , sid. 23.
20. ↑ 12 Rapport , sid . 6.
21. ↑ 1 2 3 Rapport , sid. 7.
22. ↑ Rapport , sid. 22.
23. ↑ 1 2 3 Rapport , sid. åtta.
24. ↑ Rapport , sid. 27.
25. ↑ Rapport , sid. 44.
26. ↑ Rapport , sid. 45.
27. ↑ Rapport , sid. 34.
28. ↑ FSF Heroism Award . Hämtad 1 juli 2014. Arkiverad från originalet 14 juli 2014. (obestämd)
29. ↑ Manchester Military & Civilian Heroes (länk ej tillgänglig) . Hämtad 1 juli 2014. Arkiverad från originalet 13 april 2014. (obestämd) 

Länkar

• Beskrivning av katastrofen i nätverket för luftfartssäkerhet
• Rapport om olyckan till Boeing 737-236, G-BGJL, på Manchesters flygplats den 22 augusti  1985 . Avdelningen för undersökning av flygolyckor . Hämtad: 11 juli 2014.