Rogers kommissionen

Rogers Commission  är en amerikansk presidentkommission sammankallad av president Ronald Reagan för att undersöka kraschen av rymdfärjan Challenger under uppdraget STS-51L . Kommissionen döptes till "Rogers Commission" efter dess ordförande, tidigare USA:s utrikesminister William Rogers .

Rapporten, som presenterades för presidenten den 9 juni 1986, gav en detaljerad analys av utvecklingen av katastrofen, påpekade dess orsaker och uppmanade NASA att förbättra och implementera nya säkerhetsåtgärder på skyttlarna och i att organisera framtida flygningar.

Kommissionsledamöter

Efter katastrofen sammankallade president Reagan en presidentkommission, som inkluderade framstående statsmän, representanter för militäravdelningarna, astronauter och piloter, personer inom flygindustrin och vetenskapsmän. Kommissionen började sitt arbete den 6 februari 1986, nio dagar efter katastrofen.

Rapport från kommissionen

Kommissionen fann att Challenger-olyckan orsakades av ett fel i o-ringarna som tätar den bakre kopplingen på den fasta raketboostern , vilket resulterade i att heta trycksatta gaser strömmade ut från styrbordsboostern och brann genom väggen på den externa bränsletanken , vilket fick den att minska trycket och kollapsa, varefter förstörelsen av hela lanseringskomplexet "skyttel - bärraket - boosters" inträffade. O-ringarnas misslyckande tillskrivs ett designfel, eftersom deras korrekta funktion kan äventyras av faktorer som låga temperaturer på lanseringsdagen [1] .

"Anledningen var rotad i historien"

Rapporten identifierade också orsakerna som bidrog till olyckan. Mest anmärkningsvärt är att både NASA och dess entreprenör, Morton Thiokol , misslyckades med att adekvat svara på designens brister. Kommissionen fann att redan 1977 var NASA-tjänstemän inte bara medvetna om en defekt O-ring, utan också om risken för katastrof. Som ett resultat drog Rogers Commission slutsatsen att Challenger-katastrofen var "en olycka vars orsaker går till historien." [2]

Kommissionen noterade också att inte alla uppgifter från tidigare lanseringar hade beaktats i diskussionerna om genomförbarheten för lanseringen. Enligt den brittiska statistikern David Hand utgjorde den saknade informationen den så kallade mörka data , vars uteslutning ledde till en underskattning av faran och som ett resultat till en katastrof [3] .

Fel lanseringsbeslut

Rapporten kritiserade också starkt beslutsprocessen som ledde till lanseringen av Challenger. Kvällen före sjösättningen hölls ett möte för att diskutera möjligheten att sjösätta skytteln. Flera Morton Thiokol-ingenjörer tog upp oro över O-ringarna och krävde en försening, men dessa problem nämndes inte i Level III Flight Readiness Review-dokumentet. Utan tvekan var medlemmar i de högre FRR-teamen medvetna om dessa problem, och det fanns många medlemmar som kunde ha stoppat lanseringen men valde att inte göra det. Detta gjordes till stor del på grund av ledningsstrukturen vid NASA och bristen på grundläggande kontroller och balanser, vilket visade sig vara ödesdigert i denna situation. Rapporten drog slutsatsen att:

[…] kommunikationsfel […] ledde till att beslutet att lansera 51L baseras på ofullständig och ibland felaktig information. Det fanns en konflikt mellan tekniska data och administrativa beslut, NASA:s styrningsstruktur tillät att information om flygsäkerhetsfrågor passerade nyckeltjänstemän. [fyra]

Rollen som Richard Feynman

En av de mest kända ledamöterna i kommissionen var den teoretiske fysikern Richard Feynman . Hans undersökande stil, med sina egna metoder, som stred mot kommissionens regler, ledde till en konflikt med Rogers, som en gång sa om detta: "Feynman blir en verklig smärta" ("Feynman blir en verklig smärta") . Under en tv-sänd utfrågning demonstrerade Feynman hur O-ringar blir mindre elastiska vid låga temperaturer och riskerar att skadas. För att göra detta placerade han tätningsmaterialet i ett glas isvatten. [5] Feynmans egen undersökning avslöjade ett gap mellan NASA :s ingenjörspersonal och ledarskap som var mycket djupare än han förväntade sig. Hans intervjuer med höga NASA-tjänstemän avslöjade ett slående missförstånd av grundläggande begrepp. Ett sådant begrepp var definitionen av säkerhetsfaktorn . [6]

Till exempel, under tester, brann några av bärraketens tätningsringar ut med en tredjedel. Dessa O-ringar gav en tätning mellan de vertikalt staplade cylindriska sektionerna av den solida boostern. NASA:s chefer registrerade detta resultat som ett bevis på att O-ringarna hade en "säkerhetsfaktor" på 3. Feynman förklarar felet i detta uttalande: en "säkerhetsfaktor" indikerar förmågan hos en teknisk anordning att motstå större belastningar än vad det är troligt att utsättas för. Om konstruktionen av bron tillåter att den tål en belastning på 3000 pund utan några skador, även om lasten i praktiken aldrig överstiger 1000 pund, så kommer säkerhetsfaktorn för en sådan bro att vara 3. Om en 1000-punds lastbil körde över bro, och som ett resultat, en spricka med en tredjedel av sin tjocklek, då är säkerhetsfaktorn noll: bron är ur funktion. [6]

Feynman var oroad över att NASA:s ledning inte bara missförstod termen, utan förstod den på precis motsatt sätt: de trodde att elementet hade ett extra lager av säkerhet när elementet faktiskt var defekt och osäkert. Feynman fortsatte att undersöka den tekniska kompetensen hos NASA:s ledning och slogs av uttalandet att risken för ett katastrofalt fel på skytteln var 1 på 100 000. olyckor kommer att inträffa en gång vart 274:e år, en fantastisk siffra för ett så komplext komplex som rymden skyttel [6] .

Feynman var bekymrad över två aspekter av denna praxis. Först tilldelade NASA-tjänstemän en sannolikhet för misslyckande till varje enskild bult, och hävdade ibland en sannolikhet på 1 på 10 8 , det vill säga en på hundra miljoner. Feynman påpekade att en sådan avlägsen möjlighet inte kunde beräknas med någon vetenskaplig rigoritet. För det andra var Feynman inte bara bekymrad över detta slarviga tillvägagångssätt, utan också av NASA:s påståenden att risken för ett katastrofalt misslyckande är 1 på 10 5 . [6]

Feynman ansåg att denna siffra var för fantastisk, enligt hans egen uppskattning var sannolikheten för en katastrof närmare 1 på 100. Han genomförde en undersökning av ingenjörer och bad dem att anonymt skriva sin uppskattning av sannolikheten för en skyttelexplosion. Huvuddelen av ingenjörernas betyg var mellan 1 på 50 och 1 på 200. Detta bekräftade bara att NASA-ledningen inte hade någon kontakt med sina egna ingenjörer. Genom att beskriva dessa monstruöst olika uppskattningar, berättar Feynman kort om den moraliska sidan av frågan: besättningen inkluderade en civil representant, läraren Krista McAuliffe , vilket är oacceptabelt med en så hög sannolikhet för risk, särskilt när den verkliga risken är underskattad med 1000 gånger. [6]

Feynmans undersökning fick honom så småningom att spekulera i att orsaken till Challenger-katastrofen var tätningar – gummiringar designade för att täta skyttelns fastbränsleförstärkare för att förhindra heta gaser från att fly och skada andra delar av raketen. Feynman föreslog att, trots NASA:s påståenden, förlorade O-ringarna sin elasticitet vid låga temperaturer och inte gav en tillförlitlig tätning när boosterkroppen deformerades under gastryck. Misstankar uppstod efter ett samtal med general Kutina , som först frågade Feynman om effekten av låga temperaturer på O-ringarna, och sedan rapporterade att temperaturen på lanseringsdagen var mycket lägre än vanligt, runt -2 °C, sedan i alla tidigare sjösättningar hade temperaturen aldrig sjunkit under +12 °C.

Feynmans undersökning visade också att ingenjörer på Morton Thiokol , som tillverkade boosters, också hade allvarliga tvivel om o-ringar, men NASA-tjänstemän ignorerade deras oro. Han fann liknande fel i informationsflödet på många andra avdelningar av NASA, men berömde programvaruutvecklingsavdelningen, som implementerade mycket strikta och effektiva kvalitetskontrollprocedurer. Feynmans svar var oerhört viktigt, eftersom NASAs ledning ville spara på testkostnader med motiveringen att programvaran "aldrig hade några problem" [7] .

Feynman skrev senare om denna undersökning i sin bok från 1988 What Do You Care What Other Think? » Andra halvan av boken ägnas åt utredningen, liksom vetenskapens och politikens problem.

Feynman erkände senare att han inte skulle ha kunnat genomföra en framgångsrik undersökning på egen hand om några, ofta anonyma, anställda vid NASA och entreprenörer som var intresserade av att lösa de ackumulerade problemen inte hade fokuserat sin uppmärksamhet på problemområden och försett honom med bevis som stöder slutsatser som han talade om i rapporten.

Resultat

Rogers-kommissionen föreslog nio rekommendationer för att förbättra säkerheten i rymdfärjeprogrammet, och president Reagan uppmanade NASA att inom trettio dagar rapportera tillbaka om hur man planerade att genomföra dessa rekommendationer. [8] Detta är en sammanfattning av ett kapitel i rekommendationerna: [9]

  1. Design och oberoende handledning
  2. Skyttelkontrollstruktur , astronauter i kontroll och skyttelsäkerhetspanel
  3. Kritisk översikt och riskanalys
  4. Säkerhetsorganisation
  5. Förbättrad kommunikation
  6. Landningssäkerhet
  7. Lanseringsinställelse och besättningen flyr
  8. Flyghastighet
  9. Servicegarantier

Som svar på rekommendationerna initierade NASA en fullständig uppgradering av boosters, som övervakades av ett oberoende övervakningsteam, enligt uppdraget av kommissionen. [8] NASA:s kontrakt med Morton Thiokol, entreprenören som är ansvarig för boosters, inkluderade en klausul som säger att i händelse av ett misslyckande som skulle resultera i "förlust av liv eller avbrytande av uppdraget", skulle Thiokol förlora 10 miljoner USD i incitamentsavgifter och formellt acceptera juridiskt ansvar för misslyckande. Efter Challenger-katastrofen gick Morton med på att "frivilligt" betala en penningavgift i utbyte mot att han inte hölls ansvarig för katastrofen. [tio]

NASA har också skapat en ny byrå för säkerhet, tillförlitlighet och kvalitetssäkring, ledd av NASAs biträdande direktör, som rapporterar direkt till direktören. George Rodney, en tidigare anställd hos Martin Marietta , utsågs till tjänsten . [11] Tidigare Challenger-flygchefen Jay Green blev chef för direktoratets säkerhetsavdelning. [12]

Ett alltför optimistiskt schema för skyttelstart kritiserades av Rogers Commission som en möjlig orsak till olyckan. Efter olyckan gjorde NASA ett försök att uppnå en mer realistisk uppskjutningshastighet: den lade till ytterligare en Endeavour -bana för att ersätta Challengern och lade ut fler satelliter i omloppsbana med engångsuppskjutningsfarkoster istället för skyttlar till försvarsdepartementet. [13] I augusti 1986 meddelade president Reagan också att skytteln inte längre skulle skjuta upp kommersiella satelliter . Efter en 32-månaders paus sjösattes nästa skytteluppdrag, STS-26 , den 29 september 1988 .

Efter rymdfärjans Columbia-katastrof 2003 fokuserades återigen uppmärksamheten på NASA-ledningens inställning till säkerhetsfrågor. Columbia Shuttle Inquiry Board (CAIB) drog slutsatsen att NASA misslyckades med att lära sig många av lärdomarna från Challenger-katastrofen. I synnerhet har byrån inte skapat ett verkligt oberoende kontor för att övervaka säkerheten; CAIB drog slutsatsen att på detta område, "NASA:s svar på resultaten från Rogers Commission är inte i linje med dess avsikt." [14] CAIB ansåg att "orsakerna till det institutionella misslyckandet som var ansvariga för Challengern inte har fastställts", och angav att samma "missriktade beslutsfattandeprocess" som ledde till Challengerns olycka var orsaken till Columbia -katastrofen . senare. [femton]

Se även

Anteckningar

  1. ^ Rogers kommissionens rapport. Rapport från presidentkommissionen om olyckan med rymdfärjan Challenger (1986). Hämtad 23 april 2020. Arkiverad från originalet 11 maj 2013.
  2. ^ Rogers kommissionens rapport. Rapport från presidentkommissionen om olyckan med rymdfärjan Challenger (1986). Hämtad 23 april 2020. Arkiverad från originalet 3 december 2019.
  3. ↑ Hand, 2021 , sid. 48.
  4. ^ Rogers kommissionens rapport. Rapport från presidentkommissionen om olyckan med rymdfärjan Challenger (1986). Hämtad 1 januari 2007. Arkiverad från originalet 10 januari 2007.
  5. ↑ Gleick, James . Richard Feynman död vid 69; Ledande teoretisk fysiker , New York Times  (17 februari 1988). Arkiverad från originalet den 15 november 2012. Hämtad 28 januari 2007.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 Rapport från presidentkommissionen om olyckan med rymdfärjan Challenger . NASA (6 juni 1986). Arkiverad 26 mars 2020.
  7. ↑ Vad bryr du dig om vad andra tycker? Ytterligare äventyr av en nyfiken  karaktär . - W. W. Norton , 1988. - ISBN 978-0-393-32092-3 .
  8. ↑ 1 2 Rapport till presidenten: Åtgärder för att genomföra rekommendationerna från presidentkommissionen om rymdfärjans utmanarolycka (PDF) . NASA (14 juli 1986). Hämtad 23 april 2020. Arkiverad från originalet 24 februari 2021.
  9. ↑ kapitel av rekommendationer . Hämtad 23 april 2020. Arkiverad från originalet 28 november 2020.
  10. ^ Rogers kommissionens rapport. Implementering av rekommendationerna från presidentkommissionen om rymdfärjans Challenger -olycka, rekommendation IV (1987). Hämtad 12 juli 2011. Arkiverad från originalet 24 maj 2011.
  11. ↑ JH Greene. NASA Johnson Space Center Oral History Project Biografiskt datablad . NASA. Arkiverad från originalet den 29 december 2016.
  12. ^ Rogers kommissionens rapport. Implementering av presidentkommissionens rekommendationer om rymdfärjans Challenger-olycka, rekommendation VII (1987). Hämtad 12 juli 2011. Arkiverad från originalet 24 maj 2011.
  13. ↑ Columbia olycksutredningsnämnd. Rapport från Columbia Accident Investigation Board (PDF)  (länk ej tillgänglig) (2003). Datum för åtkomst: 12 juli 2011. Arkiverad från originalet den 24 juli 2011.
  14. ↑ Columbia olycksutredningsnämnd. Rapport från Columbia Accident Investigation Board (PDF) (2003). Hämtad 12 juli 2011. Arkiverad från originalet 8 december 2015.

Litteratur

Länkar

  Gå till Wikidata-objektet  I bibliografiska kataloger
 Richard Feynman
Vetenskapen
Arbetar
Övrig