Ramipril

Ramipril  är ett antihypertensivt läkemedel som tillhör gruppen ACE-hämmare . Det är avsett att upprätthålla målnivån för blodtrycket hos personer med arteriell hypertoni .

Farmakologisk verkan

ACE-hämmare , blockerar omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II, vilket resulterar i (oavsett plasmareninaktivitet) en hypotensiv effekt uppstår (i patientens position "liggande" och "stående") utan en kompensatorisk ökning av hjärtfrekvensen.

Minskar aldosteronproduktionen . Minskar OPSS (efterbelastning), kiltryck i lungkapillärerna (preload), motstånd i lungkärlen; ökar IOC och träningstolerans. Vid långvarig användning bidrar det till regression av myokardhypertrofi hos patienter med arteriell hypertoni och minskar frekvensen av arytmier under myokardreperfusion; förbättrar blodtillförseln till ischemiskt myokardium ; förhindrar förändringar i det vaskulära endotelet orsakade av en kost med högt kolesterol.

Den kardioprotektiva effekten beror på påverkan på syntesen av Pg , induktionen av bildningen av kväveoxid (NO) i endoteliocyter. Det aktiverar kallikrein-kinin-systemet, förhindrar nedbrytningen av bradykinin (ökar dess koncentration), ökar syntesen av Pg. Förbättrar kranskärls- och njurblodflödet. Minskar trombocytaggregation. Ökar vävnadernas känslighet för insulin , koncentrationen av fibrinogen , stimulerar syntesen av vävnadsaktivatorn profibrinolysin ( plasminogen ), vilket bidrar till trombolys .

Början av den hypotensiva verkan är 1,5 timmar efter intag, den maximala effekten är 5-9 timmar, varaktigheten av verkan är 24 timmar.Det finns inget "abstinenssyndrom". Minskar dödligheten i tidiga och sena perioder av hjärtinfarkt , frekvensen av återkommande hjärtinfarkter och utvecklingen av hjärtsvikt. Ökar överlevnaden och förbättrar livskvaliteten för patienter med CHF . Hos patienter med medfödda och förvärvade hjärtfel minskar det svårighetsgraden av hypertoni i den "lilla" cirkeln av blodcirkulationen när det tas i minst 6 månader. Med portal hypertoni minskar trycket. Minskar graden av mikroalbuminuri (i det inledande skedet) och progressionen av kronisk njursvikt hos patienter med allvarlig njurskada vid diabetisk nefropati.

Farmakokinetik

Absorption - 50-60%, mat påverkar inte absorptionsgraden, men saktar ner absorptionen. TCmax - 2-4 timmar Biotillgänglighet för ramipril efter oral administrering av 2,5-5 mg - 15-28%; för ramiprilat - 45%. I levern metaboliseras det för att bilda den aktiva metaboliten av ramiprilat (6 gånger mer aktiv för att hämma ACE än ramipril) och inaktivt diketopiperazin, som sedan glukuroniseras.

Alla bildade metaboliter, med undantag för ramiprilat, har ingen farmakologisk aktivitet. Kommunikation med plasmaproteiner för ramipril - 73%, ramiprilat - 56%. Efter ett dagligt intag av 5 mg/dag uppnås en steady-state plasmakoncentration av ramiprilat på dag 4. T1 / 2 för ramipril - 5,1 h; i distributions- och eliminationsfasen sker en minskning av koncentrationen av ramiprilat i blodserumet med T1 / 2 - 3 timmar, följt av en övergångsfas med T1 / 2 - 15 timmar och en lång slutfas med mycket låga plasmakoncentrationer av ramiprilat och T1 / 2 - 4-5 dagar. T1/2 ökar med kronisk njursvikt. Distributionsvolymen för ramipril är 90 l, ramiprilat är 500 l.

Utsöndras av njurarna - 60%, genom tarmarna - 40% (främst i form av metaboliter). Vid nedsatt njurfunktion saktar utsöndringen av ramipril och dess metaboliter ner i proportion till minskningen av CC; vid nedsatt leverfunktion saktar omvandlingen till ramiprilat ner; med HF ökar koncentrationen av ramiprilat med 1,5-1,8 gånger.

Indikationer

Arteriell hypertoni, CHF (som en del av kombinationsterapi), inklusive de som utvecklades dag 2-9 efter hjärtinfarkt. Diabetisk nefropati, nefropati mot bakgrund av kroniska diffusa njursjukdomar (prekliniska och kliniska stadier), inklusive kronisk glomerulonefrit med svår proteinuri. Minskning av risken för hjärtinfarkt, stroke eller kranskärlsdöd hos patienter med kranskärlssjukdom , inklusive de som har haft hjärtinfarkt, perkutan transluminal kranskärlsangioplastik, bypasstransplantation av kranskärlen .

Kontraindikationer

Överkänslighet mot ramipril eller andra ACE-hämmare, en historia av angioödem , inklusive under behandling med ACE-hämmare, allvarlig njursvikt (CC mindre än 20 ml/min med en kroppsyta på 1,73 m²), graviditet, amning. Med försiktighet. Allvarliga lesioner i kranskärlen och cerebrala artärer (risk för att minska blodflödet med en överdriven minskning av blodtrycket), systemiska bindvävssjukdomar (inklusive SLE , systemisk sklerodermi  - risken att utveckla neutropeni eller agranulocytos ), malign arteriell hypertoni, bilateral njurartär stenos, stenos i artären i en enda njure, tillstånd efter njurtransplantation, depression av benmärgshematopoiesis, aortastenos eller mitralisstenos , HOCM, primär hyperaldosteronism , njur- och/eller leverinsufficiens, hyperkalemi , hyponatremi (inklusive mot bakgrund av diuretika och diuretika). en diet med begränsat intag av Na+), tillstånd åtföljda av en minskning av BCC (inklusive diarré, kräkningar), samtidig användning av immunsuppressiva medel och saluretika, högre ålder, ålder upp till 18 år (säkerhet och effekt har inte studerats).

Doseringsregim

Inuti, svälja hela (utan att tugga), oavsett måltid, dricka mycket vatten (1/2 kopp). Arteriell hypertoni: inuti är startdosen 2,5 mg en gång. Vid otillräcklig hypotensiv effekt ökas dosen gradvis var 2-3 vecka. Den maximala dagliga dosen är 10 mg, underhållsdosen är 2,5-5 mg. CHF: initial dos - 1,25 mg / dag; vid behov fördubblas dosen med 1-2 veckors intervall. Doser på 2,5 mg eller mer kan tas som en engångsdos eller delas upp i 2 doser. Den maximala dagliga dosen är 10 mg.

Vid behandling av patienter med CHF som har haft en hjärtinfarkt är startdosen 5 mg, uppdelad i 2 doser (2,5 mg vardera på morgonen och kvällen). Om det tolereras dåligt, reduceras dosen till 1,25 mg 2 gånger om dagen i 2 dagar. Vid efterföljande ökning rekommenderas dosen att delas upp i 2 doser under de första 3 dagarna. Därefter kan den dagliga dosen tas en gång. Den maximala dagliga dosen är 10 mg. Vid svår CHF (NYHA grad IV) är startdosen 1,25 mg en gång dagligen, följt av en gradvis ökning. Diabetes och annan nefropati: initial dos 1,25 mg 1 gång per dag, underhåll - 2,5 mg. När du ökar dosen är det nödvändigt att fördubbla den med ett intervall på 2-3 veckor. Den maximala dagliga dosen är 5 mg. Förebyggande av hjärtinfarkt, stroke och kranskärlsdöd: startdosen är 2,5 mg 1 gång per dag, följt av en 2-faldig ökning med ett intervall på 1 vecka. Efter 3 veckor kan dosen ökas med 2 gånger. Den maximala dagliga dosen är 10 mg. Med kronisk njursvikt (CC 20-50 ml / min) är initialdosen 1,25 mg / dag, den maximala dagliga dosen är 5 mg. Vid leversvikt är den maximala dagliga dosen 2,5 mg. Hos patienter som tidigare behandlats med diuretika är startdosen 1,25 mg.

Avbrytande av diuretika bör utföras 2-3 dagar innan behandling med ramipril påbörjas. Om det är omöjligt att helt korrigera överträdelsen av vatten- och elektrolytbalansen vid svår arteriell hypertoni, såväl som för patienter för vilka en hypotensiv reaktion (sänkt blodtryck) utgör en viss risk (inklusive en minskning av blodflödet på grund av förträngning av hjärtats kranskärl eller hjärnkärl), den initiala dosen - 1,25 mg.

Biverkningar

Från sidan av det kardiovaskulära systemet: en uttalad minskning av blodtrycket, ortostatisk hypotoni , myokard- eller cerebral ischemi (inklusive övergående ischemi i hjärnkärlen), hjärtinfarkt , arytmier , synkope , ischemisk stroke , takykardi , periferisk ödem. Från det genitourinära systemet: utveckling eller förstärkning av kronisk njursvikt, en ökning av mängden urin som utsöndras, en minskning av styrkan, erektil dysfunktion. Från sidan av nervsystemet: obalans, huvudvärk, svaghet, nervositet, parestesi , tremor , sömnstörningar, ångest, depression, förvirring. Från sinnena: vestibulära störningar, smak-, lukt-, hörsel- och synstörningar, tinnitus. Från matsmältningssystemet: illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning, pankreatit , kolestatisk gulsot, matsmältningsbesvär, smärta i den epigastriska regionen, torrhet i munslemhinnan, törst, aptitlöshet, stomatit , glossit , inflammation i mag-tarmslemhinnan, tarmslemhinnan , , kränkning av leverfunktionen, inklusive akut leversvikt. Från andningsorganen: "torr" hosta, bronkospasm , rinit , bihåleinflammation , andnöd , bronkit , katarral rinit. Allergiska reaktioner: utslag på hud och slemhinnor, klåda, urtikaria, ljuskänslighet; angioödem i ansikte, extremiteter, läppar, tunga, glottis och/eller struphuvud, såväl som tunntarmen (mycket sällan), exfoliativ dermatit, exsudativt erythema multiforme (inklusive Stevens-Johnsons syndrom), toxisk epidermal nekrolys ( Lyells syndrom ), pemphigus ( pemphigus ), serosit, vaskulit, myalgi, artralgi, artrit , eosinofili, ökad titer av antinukleära antikroppar. På de hematopoetiska organens sida: erytropeni , minskat Hb, leukopeni , neutropeni , trombocytopeni , agranulocytos , pancytopeni, hemolytisk anemi . Övriga: exacerbation av psoriasis , onykolys, muskelkramper, alopeci , feber, Raynauds syndrom .

Laboratorieindikatorer: hyperkreatininemi, hyperammonemi, proteinuri (eller ökad existerande), ökad aktivitet av "lever"-transaminaser och pankreasenzymer, hyperbilirubinemi, hyperkalemi, hyponatremi. Fall av hypoglykemi har rapporterats hos diabetespatienter som tar insulin och orala hypoglykemiska läkemedel. Påverkan på fostret: försämrad utveckling av fostrets njurar, sänkt blodtryck hos fostret och nyfödda, nedsatt njurfunktion, hyperkalemi, skallhypoplasi, oligohydramnios, lemkontraktur, skalldeformitet, pulmonell hypoplasi.

Överdos. Symtom: uttalad blodtryckssänkning, bradykardi, chock, försämrad vatten- och elektrolytbalans, akut njursvikt, stupor. Behandling: i milda fall av överdosering - magsköljning, införande av enterosorbenter och natriumsulfat (helst inom 30 minuter efter intag). Med en uttalad minskning av blodtrycket - i / vid införandet av katekolaminer, angiotensin II; med bradykardi - användningen av en pacemaker. Utsöndras inte under hemodialys.

Särskilda instruktioner

Efter att ha tagit den första dosen, såväl som med en ökning av dosen av diuretika och/eller ramipril, bör patienterna stå under medicinsk övervakning i 8 timmar för att undvika utvecklingen av en okontrollerad hypotensiv reaktion. Hos patienter med CHF kan läkemedlet leda till utveckling av allvarlig arteriell hypotension, som i vissa fall åtföljs av oliguri eller azotemi och sällan - utveckling av akut njursvikt. Den nedre gränsen för systoliskt blodtryck för behandling i de tidiga stadierna av hjärtinfarkt är 100 mm Hg. Patienter med malign arteriell hypertoni eller samtidig dekompenserad CHF bör påbörja behandling på sjukhus.

Före och under behandling med ACE-hämmare är det nödvändigt att räkna det totala antalet leukocyter och bestämma leukocytformeln (upp till 1 gång per månad under de första 3-6 månaderna av behandlingen hos patienter med ökad risk för neutropeni - med nedsatt njurfunktion, systemiska sjukdomar i bindväven eller får höga doser och vid första tecken på infektion). Om neutropeni bekräftas (antalet neutrofiler är mindre än 2 tusen / µl), ska behandlingen med ACE-hämmare avbrytas. Före och under behandlingen är det nödvändigt att kontrollera blodtrycket, njurfunktionen (kreatinin, urea), K + och andra elektrolyter i plasma, Hb, aktiviteten av "lever" enzymer i blodet.

Baserat på resultaten av epidemiologiska studier antas det att samtidig användning av ACE-hämmare och insulin, såväl som orala hypoglykemiska läkemedel, kan leda till utveckling av hypoglykemi. Den största risken för utveckling observeras under de första veckorna av kombinationsbehandling, såväl som hos patienter med nedsatt njurfunktion. Hos patienter med diabetes krävs noggrann glykemisk kontroll, särskilt under den första månaden av behandling med en ACE-hämmare. Försiktighet måste iakttas när läkemedlet förskrivs till patienter på en diet med låg salthalt eller saltfri diet (ökad risk för arteriell hypotoni). Hos patienter med reducerad BCC (som ett resultat av diuretikabehandling), med begränsning av saltintag, under dialys, med diarré och kräkningar, kan symtomatisk hypotoni utvecklas.

Övergående hypotoni är inte en kontraindikation för att fortsätta behandlingen efter stabilisering av blodtrycket. Vid återfall av allvarlig hypotoni bör dosen minskas eller läkemedlet sättas ut. Användning av AN69 dialysmembran i kombination med ACE-hämmare rekommenderas inte (på grund av möjligheten att utveckla anafylaktoida reaktioner hos patienter). Om det finns indikationer i anamnesen för utvecklingen av angioödem som inte är förknippade med användningen av ACE-hämmare, finns det fortfarande en ökad risk för utveckling av sådana patienter när de tar det. Säkerhet och effekt i pediatrisk praxis: Nyfödda som har exponerats för ACE-hämmare in utero rekommenderas att noggrant övervakas med avseende på hypotoni, oliguri och hyperkalemi. Med oliguri är det nödvändigt att upprätthålla blodtryck och njurperfusion genom att införa lämpliga vätskor och vasokonstriktiva läkemedel. Nyfödda och spädbarn löper risk att drabbas av oliguri och neurologiska störningar, möjligen på grund av minskat njur- och cerebralt blodflöde på grund av blodtryckssänkningen orsakad av ACE-hämmare (tas under graviditet och postpartum); lägre startdoser och noggrann övervakning rekommenderas.

Försiktighet bör iakttas vid träning eller i varmt väder på grund av risken för uttorkning och hypotoni på grund av minskad vätskevolym. Etanol rekommenderas inte. Innan operation (inklusive tandvård) är det nödvändigt att varna kirurgen/narkosläkaren om användningen av ACE-hämmare. Under behandlingsperioden måste försiktighet iakttas när du kör fordon och deltar i andra potentiellt farliga aktiviteter som kräver ökad koncentration av uppmärksamhet och hastighet av psykomotoriska reaktioner (yrsel är möjlig, särskilt efter den initiala dosen av en ACE-hämmare hos patienter som tar diuretika ).

Interaktion

Förstärker den hypoglykemiska effekten av sulfonylureaderivat, insulin. Ökar risken för att utveckla leukopeni när det används samtidigt med allopurinol , cytostatika, immunsuppressiva medel, prokainamid , systemiska kortikosteroider. Förstärker den hämmande effekten av etanol på det centrala nervsystemet. Hypotensiva, diuretika, narkotiska analgetika, hypnotika, läkemedel för allmän anestesi, etanol ökar den hypotensiva effekten. K+-preparat, kaliumsparande diuretika ( amilorid , spironolakton , triamteren ) ökar risken för att utveckla hyperkalemi. När de tas samtidigt med Li + droger - en ökning av deras koncentration i blodet. NSAID, inklusive selektiva COX-2-hämmare, salt kan minska den hypotensiva effekten. Med samtidig användning av ACE-hämmare och guldpreparat (natriumaurotiomalat) beskrivs ett symtomkomplex, inklusive ansiktsrodnad, illamående, kräkningar och blodtryckssänkning. Insulin och orala hypoglykemiska läkemedel riskerar att utveckla hypoglykemi. Heparin - risken att utveckla hyperkalemi. Östrogener, vasopressor sympatomimetika (epinefrin) - försvagning av den hypotensiva effekten.

Länkar

C09