Lymfatisk missbildning ( lymfangiom ) är en missbildning av lymfkärlen (samlare). Morfologiska förändringar inträffar i de tidiga stadierna av embryogenes, särskilt i slutet av den andra månaden av intrauterin utveckling, när det primära lymfsystemet börjar bildas. Incidensen av lymfatisk missbildning är 1,2-2,8 per 1000 levande födda [1] .
John B. Mulliken föreslog uppdelningen av vaskulära formationer (anomalier) i hemangiom och vaskulära missbildningar (inklusive lymfatisk missbildning) [2] [3] . För närvarande används klassificeringen av International Society for the Study of Vascular Anomalies ( ISSVA ), som också är översatt till ryska [4] . Vid lymfatiska missbildningar har frånvaron av tecken på en tumör bevisats. [5] Termen " lymfangiom " vid tillämpning på lymfatiska missbildningar anses vara föråldrad, dess användning rekommenderas för äkta godartade tumörer i lymfkärlen. De samlade termerna "lymfhemangiom" och "hemlymphangiom" bör inte användas för att hänvisa till medfödda vaskulära anomalier.[3] [5] . I västerländsk litteratur finns fortfarande termen "cystisk hygroma", denna formation är, enligt den moderna klassificeringen, en stor cystisk lymfatisk missbildning.
På grund av det faktum att dessa formationer tidigare var relaterade till tumörer, är de statistiska uppgifterna hämtade från avsnittet "Neoplasmer". Således står lymfatisk missbildning för 6-18% av godartade neoplasmer hos barn [6] .
Hittills pågår vetenskapliga sökningar efter orsakerna till uppkomsten av vaskulära missbildningar, några gener har identifierats, mutationer i vilka kan leda till uppkomsten av missbildningar. Greene AK granskade Pubmed-artiklar från 1994 till 2017 och fann att de flesta SA är associerade med mutationer som skadar signalerande tyrosinkinasreceptorer [7] . Oftast upptäcktes mutationer i PIK3CA-genen och i G-proteinkopplade receptorer; sporadiska mutationer i gener (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1) är också möjliga [8] . De flesta vaskulära anomalier kännetecknas av en mutation i en enda gen. Etiologin för uppkomsten av lymfatisk missbildning är multifaktoriell.
Det finns flera typer av enkla (cystiska) lymfatiska missbildningar [9] :
• Stor cystisk (makrocystisk)
• Fint cystisk (mikrocystisk)
• Blandat
Lymfasmissbildning kan vara en del av olika syndrom:
• Klipell-Trenaunays syndrom (en kombination av kapillär missbildning, venös missbildning, möjligen närvaro av komponenter av lymfatisk missbildning och extremitetshypertrofi);
• Kryddnejlikas syndrom (kombination av lymfatisk missbildning, venös missbildning, kapillärmissbildning, möjlig förekomst av arteriovenös missbildning och hypertrofi av fettvävnad);
• Proteus syndrom (kombination av kapillär missbildning, venös missbildning och/eller lymfatisk missbildning och asymmetrisk somatisk tillväxt).
Litteraturen ger många observationer av olika lokaliseringar av vanliga (cystiska) lymfatiska missbildningar. Följande områden beskrivs: huvud och nacke, nedre extremiteter, mediastinum, livmoder, bukspottkörtel, pung, dura mater, testikelmembran, hjärta. Hos 50-75 % förekommer lymfatiska missbildningar i huvud- och halsregionen [10] [11] , hos 27 % förekommer de i bålregionen, hos 24 % - på extremiteterna. Viscerala lymfatiska missbildningar är mycket sällsynta [12] [13] .
Även om bildningen av lymfatisk missbildning sker in utero, kan den kliniska manifestationen fördröjas till spädbarnsåldern (vanligare) eller (mindre ofta) till tonåren. Denna utbildning fortskrider över tiden. I vissa fall upptäcks lymfatisk missbildning även under graviditeten med screening-ultraljud. Denna bildning är lokaliserad längs lymfkärlens lopp och kan lokaliseras på huden, i det subkutana fettet.
Orsakerna till tillväxten av lymfatiska missbildningar är fortfarande oklara. Möjliga mekanismer kan vara:
• utvidgning av kärlutrymmen,
• angiogenes,
• lymfangiogenes,
• vaskulogenes.
Tillväxten av en stor cystisk lymfatisk missbildning kan orsakas av närvaron av en "ventilmekanism" - när en stor cysta uppträder är utsläppet av lymfa från den svårt på grund av kompression av utloppskärlet eller i närvaro av en patologisk ventil , vilket leder till en gradvis tillväxt av den patologiska håligheten. Men under vissa förhållanden kan kanalen öppnas, vilket leder till utsläpp av överskott av lymfa och en minskning av formationens storlek. Denna teori gör det möjligt att förklara fall av spontan minskning eller försvinnande av stora cystiska lymfatiska missbildningar.
Patologin har en hög risk att öka under tonåren, under påverkan av pubertetshormoner, vilket kan stimulera tillväxten av lymfatisk missbildning. Hos 42% av patienterna noterades tillväxten av missbildningen före tonåren, hos 85% efter tonåren och hos 95% av patienterna noterades tillväxt under hela livet. Hos kvinnor är det också möjligt att påskynda utvecklingen av sjukdomen under graviditeten.
Missbildningar av lymfkärlen i huvud och nacke bestäms oftast vid födseln eller under de första åren av ett barns liv, i en ålder av upp till ett år i 60-80 % av fallen [6] . De huvudsakliga metoderna för att visualisera lymfatiska missbildningar är ultraljud (ultraljud) och magnetisk resonanstomografi (MRT). Dessa studier gör det möjligt att bestämma området och volymen av patologiska vävnader, storleken på cystor och formationens topografi.
För närvarande kan lymfatisk missbildning visualiseras hos fostret från slutet av den första till början av den andra trimestern av graviditeten. Stora cystiska former av missbildningar definieras bäst. Oftast upptäcks lymfatiska missbildningar i nacke, bröst, tunga, bål och extremiteter. [14] [15]
Utseendet av lymfatisk missbildning kännetecknas av närvaron av en volymetrisk formation, som ligger under huden, med en mjuk konsistens. Vid palpation rör den sig inte och är smärtfri, temperaturen på formationen skiljer sig inte från andra områden i huden (det finns ingen hypertermi), fluktuationssymptomet bestäms ofta. Varje variant av lymfatisk missbildning har olika kliniska manifestationer.
Differentialdiagnos bör göras med:
• andra vaskulära anomalier (venös missbildning, infantil eller medfödd hemangiom);
• tumörer av icke-vaskulärt ursprung;
• missbildningar (olika cystor, teratom);
• inflammatoriska sjukdomar (böld).
Lymfatiska missbildningar i huvud och nacke, diagnostiserade i livmodern, har vanligtvis en enorm storlek som hotar livet för modern och barnet. I detta avseende bildas ett speciellt team av läkare i förväg för att tillhandahålla återupplivningsåtgärder, särskilt för att förhindra akut andningssvikt hos en nyfödd. Utomlands kallas en uppsättning av dessa åtgärder EXIT (The ex utero intrapartum therapy procedure) [16] .
Lymfasmissbildning orsakar följande komplikationer:
1) Psykologiskt obehag, eftersom huden är inblandad och en förändring som är synlig för ögat uppträder. Lymfasmissbildning tenderar att öka med tiden. Utbildningens tillväxt är inte enhetlig över tid. Det kan växa snabbare mot bakgrund av infektion eller under en virussjukdom, om en blödning uppstår inuti kaviteten. Deformation synlig för ögat leder till uppkomsten av psykologiskt obehag, depression. Med tanke på att de flesta av de lymfatiska missbildningarna är belägna i huvudet och nacken, kan man dra slutsatsen att detta problem är det ledande för denna kategori av patienter.
2) Med tillväxten av utbildning är komprimering av vitala organ och strukturer möjlig. Till exempel kompression av luftstrupens lumen när missbildningen sitter i mediastinum eller överlappning av struphuvudet på grund av en ökning av tungan när munbotten påverkas [17] . Dessutom kan den stora storleken på formationen störa funktionen hos extremiteterna, svälja med en lesion i tungan eller orsaka tarmobstruktion [18] .
3) På grund av det faktum att det drabbade lymfsystemet inte kan bli av med främmande material, gynnar ansamlingen av lymf och blod i cystor bakterietillväxt, vilket orsakar infektion. Cirka 70 % av lymfatiska missbildningar blir infekterade. Vid infektion kan sepsis uppstå. Orsaken till infektion av en lymfatisk missbildning lokaliserad i ansikts- och halsområdet kan vara dålig tandhygien, förekomst av karies, och om den är lokaliserad i perinealregionen, på grund av intag av tarminnehåll på skadad hud i området missbildningen.
4) Blödning i håligheten av lymfatisk missbildning når 30-40%. Vad åtföljs av spänning av cysta, utseende av smärta, lokal hypertermi, feber. En blå färg kan också dyka upp ovanför missbildningsområdet. Blödning uppstår från onormala venkanaler i missbildningen eller från små artärer i septa.
5) Med progressionen av liten cystisk lymfatisk missbildning är en sekundär lesion av huden möjlig med uppkomsten av karakteristiska vesiklar på hudens yta. Detta tillstånd uppstår mycket ofta efter ett tidigare överfört kirurgiskt ingrepp i området för lymfatisk missbildning.
6) Lymfasmissbildning i bröstkorgen eller buken kan resultera i chylothorax, chylopericardium eller chyloperitoneum.
7) Lokalisering av utbildning i omloppsbanan kan leda till proptos, ptos, amblyopi, nedsatt syn eller blindhet, på grund av kompression av synnerven.
Den huvudsakliga metoden för behandling av lymfatisk missbildning är den kirurgiska metoden. Kirurgiska behandlingsmetoder inkluderar: klassiskt kirurgiskt avlägsnande av missbildningsvävnader, sklerosbehandling, andra typer av kirurgi (laserkirurgi, mikrovågskirurgi, kryokirurgi). Missbildningens vävnader blir ofta inflammerade. Medel som orsakar inflammation i patologiska vävnader är virussjukdomar och virussjukdomar komplicerade av tillägg av bakteriell patogen flora. Med utvecklingen av inflammation visas patienten användningen av antibakteriell och antiinflammatorisk terapi.
Andra, icke-primära, symtomatiska behandlingar för lymfatisk missbildning
• Övervakning. Lymfatisk missbildning är en godartad patologi för vilken tecken på malignitet inte är karakteristiska, därför är kirurgisk behandling inte obligatorisk. Små eller asymtomatiska lesioner kan observeras.
• Kompressionsstrumpor kan bromsa tillväxten av en massa om en missbildning växer, till exempel på en lem. För kompressionsändamål är det inte nödvändigt att bära speciella strumpor eller handskar, i vissa fall kan rörformiga bandage användas för detta ändamål.
• Lokal terapi för blödning eller inflammation - användning av olika salvförband.
• Drogbehandling. Det orala läkemedlet sirolimus ( Rapamun ) används för att behandla stora eller små cystiska lymfatiska missbildningar [19] [20] . Detta läkemedel är ett kraftfullt immunsuppressivt medel som används i transplantologi. Mekanismen för dess verkan är baserad på hämning av vaskulogenes, undertryckande av vaskulär proliferation. Risken för allvarliga biverkningar och relativt liten erfarenhet av detta läkemedel hos barn begränsar dock användningen.
Kirurgisk behandling
• Skleroterapi (skleroterapi). Proceduren involverar aspiration av innehållet i cystan följt av injektion av ett skleroserande medel som orsakar ärrbildning av de intilliggande väggarna i cystan. Skleroterapi utförs under ultraljudsnavigering eller med hjälp av ett bildförstärkarrör. Skleroterapi tar inte bort den lymfatiska missbildningen, men den minskar effektivt skadans storlek. Skleroterapi är den bästa behandlingen för stora eller problematiska stora cystiska eller blandade lymfatiska missbildningar [21] .
De vanligaste sklerosanterna är doxycyklin , natriumtetradecylsulfat (STS), etanol , bleomycin och OK-432 (ur produktion). För skleroterapi används också läkemedlet " Hemoblock ".
Jämfört med kirurgiskt avlägsnande har skleroterapi ett bättre resultat och lägre risk för komplikationer. Långsiktiga resultat är gynnsamma, upp till 90 % av LM återkommer inte inom tre år efter skleroterapi.
• Radiofrekvensablation (RFA) - denna behandlingsmetod är baserad på förstörelse av vävnader genom låg temperatur. Denna metod har visat sig vara för behandling av vesiklar av lymfatisk missbildning i munhålan.
• Kirurgisk excision. Borttagning av en stor cystisk lymfatisk missbildning är inte indicerat förrän
- Utbildning kommer inte att orsaka klagomål;
- det kommer att vara omöjligt att utföra skleroterapi på grund av frånvaron av stora cystor efter behandling
- det är möjligt att utföra avlägsnandet av en liten, väl avgränsad formation.
I de fall kirurgiskt avlägsnande är oundvikligt bör man komma ihåg att ärret eller missbildningen efter avlägsnande av lymfmissbildningen inte bör vara kosmetiskt värre än de förändringar som var före operationen [22] .
Avlägsnande av en lymfatisk missbildning kan förknippas med betydande komplikationer:
• massiv blodförlust,
• iatrogen skada,
• nervskada;
• under den postoperativa perioden sker nästan alltid lymfläckage från såret.
Sjukdomens prognos beror på typen av lymfatisk missbildning, dess lokalisering och omfattningen av patologiska förändringar.
Behandling av vaskulära missbildningar (inklusive lymfatiska) utförs på multidisciplinära kliniker i Ryska federationen i stora städer - Moskva, St. Petersburg, Voronezh, Novosibirsk.