| Spinal stenos | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 och M48.061 |
| ICD-9 | 723 - 724 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] och 724.09 [2] |
| SjukdomarDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | artikel/247887 |
| Maska | D013130 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
| Stenos i halsryggraden | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 och M48.061 |
| ICD-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] och 724.09 [2] |
| SjukdomarDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Maska | D013130 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
| Stenos i ländryggen | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 och M48.061 |
| ICD-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723.0 [1] [2] , 724.00 [1] [2] och 724.09 [2] |
| SjukdomarDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | ämneslista |
| Maska | D013130 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Spinal stenos är en kronisk process som kännetecknas av patologisk förträngning av den centrala ryggmärgskanalen , sidofickan eller foramen mellan ryggraden av ben-, brosk- och mjukvävnadsstrukturer, med deras invasion i utrymmena som upptas av nervrötterna och ryggmärgen .
Förträngning av ryggradskanalen orsakad av diskbråck , vilket leder till akut kompression av de neurovaskulära strukturerna, brukar inte kallas stenos.
Spinal stenos är en sjukdom som involverar en kombination av förträngning av ryggradskanalen, som ses på antingen datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) eller röntgen av ryggraden (spondylografi) och karakteristiska kliniska symtom. Vid MRT på personer över 60 år noterades att 21 % av dem hade röntgenologiska tecken på förträngning av ryggmärgskanalen på ländryggsnivå. Endast en tredjedel (33%) uppvisade besvär som är karakteristiska för stenos [3] .
År 1803 rapporterade Antoine Portal först om en förträngning av ryggradskanalen orsakad av en patologisk krökning av ryggraden [4] . Den främsta orsaken till krökningen var rakitis och könssjukdomar . I en av observationerna från denna forskare reducerades lumen i ryggmärgskanalen med hälften. Särskilt viktig är utvecklingen som noteras av författaren av svaghet i benen, muskelatrofi och till och med förlamning av de nedre extremiteterna hos vissa patienter . Sedan 1954 började Henk Verbiest utveckla detta ämne [5] . Han beskrev observationen av 4 patienter med en smal ryggradskanal på ländryggsnivå, där laminektomi ledde till att besvären helt försvann. Författaren introducerade begreppen "absolut" och "relativ" stenos, och beskrev också syndromet "neurogen claudicatio intermittens". Sedan dess har intresset för detta problem ökat stadigt, sökandet efter nya behandlingsmetoder.
Införandet av CT och MRI i bred klinisk praxis har lett till en signifikant ökning av diagnoserbarheten av denna patologi [6] .
Spinal stenos på ländryggsnivå är en mycket vanlig sjukdom. Dess frekvens ökar kraftigt hos personer över 50 år och varierar i denna åldersgrupp från 1,8 till 8 % [8] . Enligt danska författare [9] inträffar stenos i ländryggen med en frekvens av 272 fall per 1 000 000 invånare per år. Varje år opereras 9,7 av 100 000 personer för detta problem i de skandinaviska länderna.
Medfödd stenos orsakas av de anatomiska egenskaperna hos ryggradens struktur hos människor och manifesterar sig
Orsakerna till förvärvad stenos är olika. De viktigaste är:
Central stenos uppstår på grund av patologiska processer i de anatomiska strukturerna som bildar ryggradskanalen (särskilt intervertebrala skivor, intervertebrala leder, gula ligament, bakre längsgående ligament), som innehåller ryggradssäcken med nervrötter som ingår i den.
Lateral stenos kan uppstå i en eller flera av tre anatomiska zoner : ingångszonen (lateral recessus), mittzonen och utgångszonen (intervertebrala foramen) [11] .
De patofysiologiska mekanismerna som orsakar utvecklingen av karakteristiska besvär beror på en kombination av tre grupper av faktorer - ökat epiduraltryck, aseptisk inflammation och ischemi. Förekomsten av var och en av dem beror på kronisk kompression av de neurovaskulära strukturerna i ryggradskanalen.
På grund av kronisk kompression finns det en diskrepans mellan blodflödet och nervstrukturerna i ryggradskanalen. Nivån av inkommande blod minskar och följaktligen uppstår ischemi i nervroten (med lateral stenos) och cauda equina (med central). Vid kombinerad stenos finns det en kombination av ischemi i både cauda equina och nervroten. Det noteras att fenomenen ischemi orsakar demyeliniseringsprocesser, bildandet av sammanväxningar mellan pia mater och arachnoid meninges , utveckling av interstitiell fibros och cicatricial adhesiv epidurit [16] .
Behovet av syre ökar med intensifieringen av biokemiska processer. Detta förklarar det faktum att klagomål av smärta i rygg och / eller ben, svaghet i spinalkanalstenos uppstår när man går.
Diskrepansen mellan volymen av neurovaskulära strukturer och volymen av ryggradskanalen orsakar en ökning av epiduraltrycket och orsakar som ett resultat en inflammatorisk process. Epiduraltrycket ökar med gång, vilket orsakar produktion av ektopiska nervimpulser och manifesteras av uppkomsten av smärta [17] .
En egenskap hos patogenesen av ryggmärgskanalen är beroendet av dess volym på kroppens position. När en person sätter sig på huk, rätar ländryggslordosen ut eller kyfos , de artikulära processerna divergerar, lumen i det intervertebrala foramen ökar, vilket frigör de klämda blodkärlen, vilket leder till återställandet av normalt blodflöde, och därmed näringen av ischemiska neurala element [ 18] .
Vid flexion ökar höjden på det intervertebrala foramen med 12 %, medan den i extension minskar med 15 % [19] . Detta förklarar det karakteristiska besväret, som består i att smärtan går tillbaka till fullständigt försvinnande när man sitter ner, böjer sig ner. På grundval av detta symptom görs dessutom en differentialdiagnos mellan neurogen (med spinalkanalstenos) och vaskulär claudicatio intermittens. Så med neurogen claudicatio intermittens, i motsats till vaskulär, kan en person arbeta på en träningscykel under lång tid, de upplever inte klagomål när de kör bil under lång tid.
Spinal stenos som en konsekvens av osteokondrosDen vanligaste förvärvade spinalstenosen är det sista fjärde stadiet av spinal osteokondros . Dess förekomst kännetecknas av det faktum att mot bakgrund av instabilitet i ryggradsrörelsesegmentet (3:e etappen av osteokondros) utvecklas kompensatoriska processer som syftar till dess stabilisering. Dessa inkluderar tillväxten av benvävnad i form av osteofyter, artros i de intervertebrala lederna. De intervertebrala lederna begränsar både ryggmärgskanalen och nervrotsingångszonen, den mellanliggande zonen och de intervertebrala foramen. Följaktligen leder tillväxten av de intervertebrala lederna till en förträngning av ovanstående anatomiska formationer och följaktligen till utvecklingen av stenos.
I studien av en grupp patienter med stenos i ryggradskanalen på ländryggsnivå, noterades att de främsta besvären är [20] :
Hos patienter som noterade en kombination av smärta i benet och nedre delen av ryggen noterade 70 % samma intensitet av smärta i benet och nedre delen av ryggen, hos 25 % rådde smärta i benen. I 58 % av fallen var smärtan i ett ben och i 42 % var den bilateral. De flesta patienter hade radikulopati av flera nervrötter. I grund och botten sprider sig smärta i spinalkanalstenos i dermatomerna L5 (91 %) och SI (63 %), mindre ofta i dermatomerna L1-L4 (28 %).
Monografin av Yu. A. Zozuli och medförfattare [7] ger en tabell över frekvensen av förekomsten av olika besvär hos patienter med spinalkanalstenos.
| symtom | förekomstfrekvens % |
|---|---|
| Lumbodyni (ryggsmärta) | 96 |
| Neurogen claudicatio intermittens | 92 |
| Spänningssymtom ( Lassegue , Wassermann, etc.) | 75 |
| Förlust av känsel i benen | 63 |
| Pares i benen | 59 |
| Ischialgi (bensmärta) | 54 |
| Hypotrofi av musklerna i de nedre extremiteterna | 43 |
| Känslighetsstörningar i den anogenitala zonen | 21 |
| Vadkramper _ | tjugo |
| Dysfunktion av bäckenorganen | fjorton |
Neurogen claudicatio intermittens är ett patognomoniskt symptom som gör att vi kan anta förekomsten av spinal stenos redan innan ytterligare undersökningsmetoder. Det kännetecknas av uppkomsten av smärta när man går, som går tillbaka när man sätter sig ner eller böjer bålen framåt. Efter det kan en person igen gå en viss sträcka innan smärtan uppstår. I sittande läge kan patienten utföra vilket arbete som helst (motionscykel, bilkörning) utan smärta. Intensiteten av neurogen claudicatio intermittens mäts i termer av avstånd (meter) som en person kan gå innan smärta uppstår.
Diagnosen spinalkanalstenos kan fastställas på grundval av en kombination av kliniska besvär och förträngning av ryggmärgskanalens lumen, enligt data från ytterligare forskningsmetoder.
Förträngning av ryggmärgskanalen (anteroposterior storlek mindre än 12 mm) kan detekteras enligt magnetisk resonanstomografi, datortomografi och radiografi (spondylografi) av ryggraden.
Behandling av spinal stenos kan vara konservativ och operativ.
Konservativ behandlingKonservativ behandling inkluderar utnämningen av antalgiska, vaskulära, antiinflammatoriska läkemedel. Det är dock inte tillräckligt effektivt vid behandling av spinal stenos, eftersom det leder till ett förbättrat välbefinnande hos 32–45 % [21] [22] av patienterna.
Kirurgisk behandlingKirurgisk behandling av spinal stenos har ett antal funktioner. För det första finns det flera typer av operationer som används för stenos:
För det andra kombineras stenos i ryggradskanalen ofta med andra typer av ryggradspatologi, såsom instabilitet och diskbråck .
Dekompressiv laminektomiDekompressiv laminektomi innebär resektion av strukturer som komprimerar nervroten och/eller cauda equina med en bakre ansats, nämligen ryggradsprocessen. ryggradsbågar, gula ligament, mellankotleder.
Historiskt sett var dekompressiv laminektomi den första typen av operation som användes för att behandla spinal stenos.
Samtidigt har dekompressiv laminektomi ett antal nackdelar som leder till dess otillräckliga effektivitet. Så, som ett resultat av denna operation, sker avlägsnandet av de strukturer som bildar den tredje stödpelaren i ryggraden enligt Denis eller den andra stödjande kolumnen i ryggraden enligt Holdsworth. Resultatet i ett stort antal fall är utvecklingen av spinal instabilitet, vilket leder till otillfredsställande resultat av behandlingen, syndromet med misslyckat opererad ryggrad. Olika källor indikerar en 13–43 % risk för instabilitet efter dekompressiv laminektomi [23] [24] .
Sålunda, efter att ha analyserat sitt kliniska material som samlats under 27 år, noterade Henk Verbiest, en pionjär inom studien av spinal stenos, att antalet utmärkta och goda resultat efter dekompressiv laminektomi är 68 % [25] . En annan studie [26] undersökte 119 patienter med spinalkanalstenos opererade genom dekompressiv laminektomi med en genomsnittlig uppföljning på 4,6 år. 37 % av patienterna bedömde sitt tillstånd efter operationen som ”betydligt bättre”, 29 % – ”något bättre”, 17 % – ”ingen förändring”, 5 % – ”något sämre”, 12 % – ”betydligt sämre”. Det noterades också att antalet otillfredsställande resultat ökar över tiden.
Otillräcklig effektivitet av dekompressiv laminektomi, på grund av utvecklingen av spinal instabilitet, ledde till att det i många fall lades till stabiliserande operationer.
Stabiliserande operationerAnhängare av fixering av ryggraden efter laminektomi hänvisar till biomekaniska data. Man fann [27] att laminektomi leder till en ökning av rörelseomfånget under flexion med 16 % (P < 0,05), extension med 14 % (P < 0,04) och axiell rotation med 23 % (P < 0,03). Med flexion ökar spänningen i skivans fibrösa ring efter interlaminär dekompression med 20 % och efter laminektomi med 130 %.
Tillägget av dekompressiv laminektomi med stabiliseringssystem (anterior eller posterior) förbättrade signifikant resultaten av kirurgisk behandling av spinal stenos.
Samtidigt är användningen av stabiliseringssystem inte utan nackdelar. Förutom möjliga komplikationer, under installationen, finns det kränkningar av biomekaniken i ryggradsrörelsesegmenten som gränsar till de stabiliserade, som manifesteras av deras hypermobilitet [28] . Detta leder i sin tur till utvecklingen av den så kallade "angränsande nivåsjukdomen". Det inkluderar utveckling av spondylolistes, spinal stenos, frakturer, skolios.
Den otillräckliga effektiviteten av dekompressiv laminektomi på grund av utvecklingen av spinal instabilitet, utvecklingen av "angränsande nivåsjukdom" när dekompression kompletterades med installation av stabiliserande system ledde till sökandet efter alternativa metoder för kirurgisk behandling av spinalkanalstenos.
Interspinous fixation systemKonceptet med dynamisk stabilisering bygger på det faktum att utlösningsmekanismen för spinalkanalstenos är en minskning av höjden på mellankotskivan på grund av degenerativa förändringar, vilket i sin tur orsakar omfördelning av den axiella belastningen från de främre stödpelarna till bakre (upp till 70%). Användningen av dynamisk interspinös fixering minskar belastningen på de bakre stödpelarna och expanderar området av ryggradskanalen, vilket bidrar till minskningen eller försvinnandet av lumbalt syndrom orsakat av facettsyndromet [29] .
Tekniken för att installera interspinösa dynamiska fixationssystem består i att utföra posterior dekompression (Stenofix-system, med Cophlex, DIAM, WALLIS), följt av installation av implantat i interspinösa utrymmet, som å ena sidan återställer den bakre stödpelaren (enligt till Denis) i ryggraden, och å den andra behåller förmågan till flexion och extension både i de opererade och i angränsande ryggradsrörelsesegment [30] .
Effektiviteten av kirurgiska ingrepp för spinalkanalstenos, där mikrokirurgisk dekompression och dynamisk interspinös stabilisering kombineras, är 87%, de kan avsevärt minska tiden
rehabilitering [31] .
En egenskap hos interspinösa dynamiska fixeringssystem är möjligheten till både flexion och förlängning i ryggradsrörelsesegmentet, vilket förhindrar utvecklingen av "angränsande nivåer sjukdom" hos patienter [32] .
När implantat placeras i det interspinösa utrymmet minskar också belastningen på de intervertebrala lederna, och axiell dekompression av rötterna uppstår på grund av en ökning av höjden på de intervertebrala foramen. Att minska belastningen på lederna bidrar till avslappning av ligamentapparaten [33] .
En kontraindikation för användningen av interspinös dynamisk stabilisering är instabilitet i ryggradens rörelsesegment. Eftersom de endast stabiliserar de bakre stödpelarna (enligt Denis) är deras terapeutiska effekt i denna patologi otillräcklig [34] .
För tillfället används följande interspinösa dynamiska fixeringssystem inom medicin - Coflex (Co-promotes flexion) - en synonym för U-implantat, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously placerad), X-Stop (extension Stop), In-Space och Aperius.
Funktioner av kirurgisk behandling av stenos kombinerat med instabilitetNär spinalkanalstenos kombineras med spinal instabilitet är användningen av endast dekompression eller system med interspinös dynamisk fixering oacceptabelt, eftersom det kommer att orsaka en ökning av instabilitet och försämring av patientens välbefinnande.
Vid instabilitet i kombination med spinal stenos är användningen av stabiliserande system (både anterior och posterior) den metod man väljer [35] .
Funktioner av kirurgisk behandling av spinal stenos i kombination med intervertebrala bråckFörträngningen av ryggradskanalen leder till det faktum att utseendet på till och med ett litet utsprång av den intervertebrala skivan omvandlar tillståndet av subkompensation till dekompensation. En kraftig ökning av kliniska manifestationer orsakade av hernierade intervertebrala skivor indikerar dess kombination med en förträngning av ryggradskanalen.
Denna kombination kräver mikrodiskektomi, en egenskap hos vilken är en bred resektion av benstrukturer (intervertebralleden, kotans halvbåge) som orsakar förträngning av ryggradskanalen.