Kardiotokografi (CTG) - kontinuerlig synkron registrering av hjärtfrekvensen (HR) hos fostret och livmodertonen med en grafisk representation av signalerna på kalibreringsbandet. Registrering av hjärtfrekvens görs av en ultraljudssensor baserad på dopplereffekten ( dopplerografi ). Registrering av livmoderns ton utförs av töjningsmätare. Således låter kardiotokografen dig få två typer av grafiska bilder. Den första grafen är ett färddiagram som återspeglar förändringar i fostrets hjärtfrekvens över tiden längs abskissaxeln - tid i sekunder (minuter), och längs ordinataaxeln - slag. /min Därför, när hjärtfrekvensen ökar, avviker kurvan uppåt, och när den saktar ner avviker den nedåt. På den andra grafen (hysterogram) registreras förändringar i kraften för sammandragning av myometriet. Dessutom låter många CTG-enheter dig spela in fosterrörelser. För närvarande är CTG en av de ledande metoderna för prenatal diagnostik, som på grund av sin enkelhet och informationsinnehåll har ersatt elektrokardiografi och fonokardiografi .
CTG delas vanligtvis in i två typer:
Vid analys av CTG beaktas ett antal indikatorer:
En objektiv bedömning av kardiotokogrammet är endast möjlig när alla indikatorer beaktas.
Historisk erfarenhet visar att på grund av sin största tillgänglighet var hjärtaktivitet den första manifestationen av fosterlivet, från vilken en systematisk studie av dess funktionella tillstånd började. Så den schweiziska kirurgen Mayer 1818 rapporterade att genom att lägga örat mot kvinnans mage kan man med säkerhet veta om fostret lever eller inte. Något senare, 1821, använde den franske läkaren J. Kargaradec ett stetoskop som uppfunnits av Laennec för att lyssna på fostrets hjärtaktivitet. Tillsammans med detta var han den förste att formulera sju huvudbestämmelser om den kliniska betydelsen av att lyssna på fostrets hjärta. Enligt hans data kan du genom att lyssna på fostrets hjärta få följande information: 1) diagnostisera graviditet; 2) bedöma fostrets tillstånd genom sonoritet och hjärtfrekvens; 3) att diagnostisera flerbördsgraviditet; 4) bedöma fostrets position; 5) klargöra placentans lokalisering; 6) diagnostisera en ektopisk graviditet; 7) identifiera bruset från livmoder- och placentakärlen. Lite senare var dock ett antal obstetriker (E. Kennedy, R. Benson och andra) oense med Kargaradecs åsikt och påpekade att obstetrisk auskultation inte är effektivt för att upptäcka fosterbesvär, förutom i fall av allvarlig bradykardi. Enligt deras mening kan man med hjälp av auskultation bara avgöra om fostret lever eller inte.
År 1906 publicerade M. Kremer en artikel som rapporterade om möjligheten att spela in ett fosterelektrokardiogram. Det utfördes med både buk- och vaginalelektroder. Den största nackdelen med denna metod var att endast fostrets ventrikulära komplex registrerades, medan de återstående delarna av elektrokardiogrammet inte bestämdes.
Nästa steg i utvecklingen av antenatal kardiologi var registreringen av fonokardiogrammet , utfört av Hofbayer och Weiss 1908. Den relativt låga tekniska nivån och i samband med detta omöjligheten att skapa perfekt utrustning var dock anledningen till att dessa två metoder inte använts i klinisk praxis på cirka 50 år.
Studier utförda i början av 60-talet av L. S. Persianinov och medarbetare visade att metoden för fono- och elektrokardiografi framgångsrikt kan användas för att upptäcka hjärtrytmstörningar hos fostret, fastställa dess presentation, flerbördsgraviditet och även diagnostisera akut hypoxi under förlossningen. Omöjligheten att registrera EKG under hela födelseperioden var dock anledningen till att denna metod inte hittade sin tillämpning i klinisk praxis för diagnos av akut fosterhypoxi. Samtidigt visade studier utförda på ett stort material av V.N. Demidov och A.A. Aristov att denna metod i 80% gör det möjligt att fastställa kronisk hypoxi hos fostret och i 73% - att föreslå patologi hos navelsträngen, i samband med som det I mer än 10 år har det använts framgångsrikt på ett antal institutioner i landet.
Ett viktigt steg i utvecklingen av perinatologi var introduktionen i klinisk praxis av metoden för kardiotokografi (CTG), som föreslogs i slutet av 60-talet av E. Chon och baserad på samtidig registrering av hjärtfrekvens och livmoderaktivitet. För närvarande upptar denna metod en ledande plats vid bedömning av fostrets tillstånd under graviditet och förlossning.
Det finns icke-stress och stress CTG. Kärnan i icke-stresstestet är att bedömningen av fostrets tillstånd görs utan några yttre effekter på fostret. I de tidiga stadierna av utvecklingen av denna metod utfördes bedömningen av fostrets tillstånd på grundval av uppdelningen av CTG i reaktiva och icke-reaktiva, såväl som typerna av monitorkurvor. Noggrannheten i den korrekta bedömningen av fostrets tillstånd, som framgår av litteraturdata, vid användning av den första av dem var 68% och den andra - 70%.
Data från amerikanska författare vittnar om betydande svårigheter vid visuell utvärdering av monitorkurvor. De visade särskilt att skillnaden i tolkningen av samma monitorkurvor utförd av olika experter varierar från 37 till 78 %. Dessutom fann man att skillnaden i tolkningen av samma kurva av samma expert, utförd efter ett tag, når 28%.
Därefter, för att minska storleken på felet av V. Fischer 1976, föreslogs ett poängsystem för CTG, modifierat 1978 av G. Krebs, vilket användes mest. Användningen av denna teknik tillät dock endast något (upp till 73-76%) för att förbättra noggrannheten i den korrekta bedömningen av fostrets tillstånd.
Ett poängsystem för bedömning av CTG föreslogs också av ett antal författare: TC Jomse, E. S. Gotye (1982), UJ Ott (1989), ER Lyons (1979), I. O. Makarov (1972), men de har inte antagits allmänt. . Ett antal forskare, för att öka informationsinnehållet i CTG, rekommenderade att genomföra olika tester (stress-CTG). De vanligaste av dessa är atropin- och oxytocintest.
Atropintestet föreslogs av J. Kretovich. Atropintestet är baserat på detta läkemedels förmåga att blockera vagusnerven, och därmed desinhibera den sympatiska avdelningen av nervsystemet och orsaka takykardi. Man tror att uppkomsten av denna reaktion är möjlig med normal placentapermeabilitet och gott fostertillstånd. Studier utförda av I. K. Sigizbayeva visade det låga informationsinnehållet i atropintestet vid bedömning av fostrets tillstånd. Så enligt henne var noggrannheten i den korrekta bedömningen av ett friskt foster 69,2% och en kronisk kränkning av dess tillstånd - 37,5%.
Kontraktiltestet föreslogs av N. L. Garmasheva och N. N. Konstantinova 1978. Det har fastställts att spontana eller inducerade livmodersammandragningar leder till ett minskat blodflöde i moderkakan, vilket ett friskt foster inte svarar på. Samtidigt, med en minskning av kompensationsförmågan, uppfattas denna reaktion av honom som stressande och på CTG manifesteras av sena retardationer. Vanligtvis användes oxytocin för att framkalla sammandragningar. Studier utförda av I. K. Sigizbayeva visade att noggrannheten för att diagnostisera närvaron eller frånvaron av ett brott mot fostrets tillstånd med hjälp av kontraktila testet är 44 respektive 63%.
År 1977 i England prof. Dawes och Redman föreslog en metod för att analysera CTG baserad på definitionen av en enda indikator - kortsiktig variabilitet (STV). År 1989 Denna metod var grunden för Oxfords automatiserade kardiotokograf. Med automatiserad analys av CTG enligt Dawes-Redman-metoden, noggrannheten av den korrekta bedömningen enligt litteraturen: ER Guzman (1996) - 83,6 %, AM Vintzileos (1993) - 72,8 %, E. V. Poplavskaya (2005) - 67,8 % .
År 1987 FIGO (International Association of Obstetricians and Gynecologists) har föreslagit en metod för att bedöma CTG. Bedömningen är beskrivande till sin natur, och ett antal experter anser att användningen är obekväm på grund av den stora spridningen av digitala värden för de flesta parametrar och den låga noggrannheten i att diagnostisera fostrets tillstånd. Noggrannheten av den korrekta bedömningen av fostrets tillstånd med de kriterier som rekommenderas av FIGO enligt I. K. Sigizbaeva (1989) var i genomsnitt 68 %.
För att förbättra noggrannheten vid diagnostisering av fostrets tillstånd i början av 80-talet föreslogs (Rauburu) att bestämma fostrets motoriska aktivitet. Därefter har många studier visat att en minskning av fostrets motoriska aktivitet kan tyda på dess intrauterina lidande. En detaljerad analys av fostrets motoriska aktivitet, baserad på beräkningen av ett stort antal olika indikatorer, utförd av I.K. Sigizbaeva, visade emellertid ett relativt lågt informationsinnehåll av denna metod. I synnerhet fann man att korrekt diagnos av frånvaron av fostersjukdomar var möjlig hos 50 % och dess närvaro hos 84 %.
För att öka informationsinnehållet i CTG föreslog V.N. Demidov , A.V. Logvinenko och B.E. Rozenfeldt i mitten av 80-talet att man skulle genomföra matematisk analys av CTG, först med manuell och sedan datorbehandling av monitorkurvan. Som ett resultat av studierna fann man att känsligheten för automatiserad CTG-analys vid detektering av intrauterint fosterlidande var 77 %, specificitet - 91,8 % och genomsnittlig noggrannhet - 84,4 %.
Med tanke på den stora praktiska betydelsen av CTG vid bedömning av fostrets tillstånd, vid Federal State Institution SC AGiP (Center for Obstetrics Gynecology and Perinatology), prof. Demidov V.N. med medförfattare, tillsammans med Research Institute of Space Instrumentation Moscow), i början av 90-talet utvecklades en helt datoriserad antenatal hjärtmonitor - "Analyzer av fostrets tillstånd under graviditeten". Den huvudsakliga utmärkande egenskapen hos denna enhet är att den korrigerar för sömn, bestämmer studiens varaktighet och tar även hänsyn till fostrets motoriska aktivitet.
Bedömning av fostrets tillstånd görs enligt PSP - en indikator på fostrets tillstånd. 0-1,0 indikerar närvaron av ett friskt foster; 1.1-2.0 - initiala störningar hos fostret; 2.1-3.0 - uttalade och 3.1-4.0 - uttalade kränkningar av staten. Den 15-åriga erfarenheten av att använda denna enhet visade att känsligheten för bedömningen av fostrets tillstånd när den användes var 87 %, specificiteten var 90 % och den genomsnittliga diagnostiska noggrannheten var 88,5 %.
Ganska tillförlitliga resultat (genomsnitt 75,3%) erhölls också med en differentierad bedömning av fostrets tillstånd i fyra grupper (normala, initiala, svåra och uttalade störningar). En viktig aspekt av datorprogrammet var anpassningen för sömn. I genomsnitt var noggrannheten för den korrekta bedömningen av fostrets tillstånd i denna grupp utan att ta hänsyn till korrigeringen för sömn 47%, efter dess introduktion ökade den till 91%, det vill säga den ökade med 1,9 gånger. Automatisk förlängning av studien ökade diagnosnoggrannheten från 38 %, efter förlängning ökade den till 88 % (2,3 gånger).
Redovisning av fostrets motoriska aktivitet gjorde det möjligt att öka diagnosnoggrannheten från 42% till 84% (ökad med 2 gånger). Av särskilt praktiskt intresse är utvärderingen av effektiviteten av den kliniska användningen av en automatiserad antenatal monitor. Användningen av denna enhet, som analys visar, har gjort det möjligt att minska perinatal dödlighet i enskilda obstetriska institutioner i landet, huvudsakligen med 18-46%, och i vissa institutioner har den minskat med 2 gånger.
Liknande data erhölls för stora grupper av befolkningen. Således fann man att den totala perinatala dödligheten på förlossningskliniker i den sydvästra autonoma regionen Moskva, där alla var utrustade med automatiserade monitorer, var 4,7% 2005, vilket är betydligt lägre än de bästa världsindikatorerna. Under de senaste 10 åren, i ekonomiskt utvecklade länder, har perinatal dödlighet varierat från 5,4 till 9 %.
När du använder den automatiserade hjärtmonitorn "Unicos" utförs bedömningen av fostrets tillstånd på en 4-gradig skala med en jämn förändring av indikatorn från 0 till 4 (normala, initiala, allvarliga störningar, kritiskt tillstånd). En annan automatiserad kardiotokograf (som utvecklats gemensamt av Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology vid Russian Academy of Medical Sciences och Unikos-anläggningen) är Intranatal Automated Monitor. Bedömning av fostrets tillstånd (PSP) vid användning görs automatiskt i realtid på en 10-gradig skala, liknande Apgar-skalan, som för närvarande används flitigt i klinisk praxis. Förutom hjärtfrekvensen låter användningen av denna enhet dig analysera arbetsaktivitet. I synnerhet beräkna varaktigheten av sammandragningar och livmodercykeln, notera närvaron av livmoderhypertonicitet, såväl som avvikelser i intensiteten, regelbundenhet och varaktigheten av livmodersammandragningar.
Den höga noggrannheten hos automatiserad intranatal kardiotokografi för att upptäcka akut fetal hypoxi noterades. Full överensstämmelse mellan resultaten av kliniska observationer och övervakningsobservationer angavs i 74 % av fallen, ett fel på 1 poäng noterades hos 15,8 % av fostren, 2 poäng – i 6,4 %, 3 poäng – i 2,9 % och 4 poäng – i 0,5 %. Därför registrerades ganska tillförlitliga resultat med ett fel som inte översteg 1 poäng i de allra flesta observationer (89,8%).
Sammanfattningsvis bör det noteras att automatiserad antenatal och intranatal kardiotokografi för närvarande är de mest informativa forskningsmetoderna, vars användning gör det möjligt att erhålla värdefull information om fostrets tillstånd och, baserat på de erhållna uppgifterna, besluta om den optimala taktiken för graviditet, förlossning och förlossningssätt.