Primärt mediastinalt stort B-cellslymfom (PMBL) avser primära extranodala tumörer och härstammar från B-cellerna i tymusmärgen.
Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) är en heterogen grupp av lymfatiska tumörer med olika kliniska, morfologiska, immunfenotypiska, cytogenetiska manifestationer och olika svar på terapi. Tumörsubstratet är stora B-lymfoidceller med uttalad atypism och polymorfism, med en kärnstorlek två eller fler gånger större än storleken på en liten lymfocytkärna. Tumörceller är i de flesta fall diffust lokaliserade, men kan också vara utspridda bland mogna B-lymfocyter, ibland mot bakgrund av en T-cellsmiljö, eller bilda fokala ansamlingar.
Nodal DLBCL är en sjukdom med en primär och dominerande lesion av lymfkörtlarna.
Extranodal DLBCL är en sjukdom med en primär lesion av vilket organ som helst, förutom lymfkörtlarna.
B-celler bildas i benmärgen , där den primära omarrangemanget av gener som kodar för syntesen av immunglobuliner sker. Generna i den variabla regionen av lätta kedjor (k eller λ) sätts samman med koppling (J) (J - sammanfogning), och generna i den variabla regionen av tunga kedjor - med koppling (J) och olika (D) (D) - mångfald) segment.
Celler med "framgångsrik omarrangemang" av immunoglobulingener (naiva B-celler) lämnar benmärgen och går in i sekundära lymfoida organ - lymfkörtlar, tonsiller, mjälte, Peyers plåster. I dessa bildar B-celler som exponeras för antigen folliklar tillsammans med follikulära dendritiska celler och T-celler. Som ett resultat av denna process bildas germinala centra i de sekundära lymfoida folliklarna. I de sekundära folliklarnas germinala centrum genomgår naiva B-celler som inte har ett adekvat antigen och inte kan producera en funktionell antikropp apoptos, d.v.s. är döende. Men i B-celler med tillräckliga antigener och kapabla att producera en funktionell antikropp i könscentrum, växlar immunglobulinklassen ( IgM , IgD till IgG , IgA eller IgE ), såväl som somatisk hypermutation (substitution av en nukleotid i de hypervariabla regionerna av immunglobuliner), varefter B-celler lämnar follikeln och blir terminalt differentierade plasmaceller eller långlivade minnes-B-celler. Slumpmässiga misslyckanden i kontrollen av dessa processer spelar en avgörande roll i utvecklingen av B-cellstumörer, inklusive DLBCL.
Patogenesen av DLBCL är dåligt förstådd. Mångfalden av kliniska och morfologiska manifestationer av DLBCL, immunfenotyp antyder att DLBCL inte är en enda nosologisk form, utan en grupp lymfatiska tumörer med en liknande men ojämlik patogenes.
Detta bevisas också av molekylära cytogenetiska studier under senare år, som gjorde det möjligt att identifiera flera varianter av DLBCL beroende på graden av differentiering av tumörceller, typer av störningar i cellulära processer och kromosomavvikelser.
Många gener som reglerar händelser i könscentrum kommer sannolikt att spela en roll i patogenesen av DLBCL, men den studerade mekanismen är en omarrangemang av Bcl-6- genen orsakad av en felaktig växling i B-cells immunoglobulinklassen i könscentrum. Bcl-BC-6-genen är lokaliserad vid 3q27-lokuset och uttrycks uteslutande av B-celler i könscentrum.
Under fysiologiska förhållanden binder Bcl-6-genen till vissa regulatoriska DNA-sekvenser, påverkar transkriptionen av andra gener involverade i B-cellsaktivering och terminal differentiering av lymfocyter. När 3q27-lokuset omarrangeras blockeras ytterligare differentiering av B-celler till plasmaceller, vilket leder till okontrollerad proliferation av B-celler i könscentrum.
Diffust storcelligt B-cellslymfom är en av de vanligaste varianterna av lymfoproliferativa sjukdomar hos vuxna (30-50 % av alla non-Hodgkins lymfom). [1] Vid 18 års ålder överstiger inte frekvensen av denna variant av aggressiv B-cellstumör 8-10%. Incidensen av DLBCL är i genomsnitt 4-5 per 100 000 invånare per år. Risken att utveckla en tumör ökar med åldern och är betydligt högre hos personer som är seropositiva för hepatit C-virus, i närvaro av humant immunbristvirus (HIV) och vid autoimmuna sjukdomar. Män och kvinnor får DLBCL med ungefär lika frekvens.
C83.3 Storcelligt (diffust) lymfom - retikulosarkom
- Primär mediastinal DLBCL.
-Primär DLBCL CNS.
- Intravaskulär DLBCL.
- Lymfomatoid granulomatos.
- Primär DLBCL av serösa kaviteter.
-Primär kutan DLBCL, nedre extremitetstyp DLBCL, kronisk inflammationsassocierad EBV-positiv DLBCL, (NOS).
-DLBCL med T-cellsdominans.
-+ EBV-positiva slemhinne- och hudsår.
-ALK positiv DVKL.
-Plasmablast DON.
-HHV8 positiv DLN, NOS.
- Storcelligt lymfom med IRF4 omarrangemang.
B-cellslymfom, oklassificerat, med drag av DLBCL och klassiskt Hodgkins lymfom.
Olika, ospecifika och bestäms av den primära lokaliseringen, tillväxthastigheten, omfattningen av tumören, såväl som närvaron av symtom på förgiftning.
- Klagomål och anamnes:
• Det rekommenderas att ta reda på följande när du samlar in klagomål och anamnes av sjukdomen:
1. när vissa tecken på sjukdomen först uppträdde;
2. om det finns B-symtom (svettning, viktminskning, feber 38,0 C och över);
3. vilken behandling som utfördes; om behandlingen var med glukokortikosteroider och/eller andra cytostatika, såväl som monoklonala antikroppar;
4. om det finns en patient med lymfom i familjen.
Rekommendationernas övertalningsgrad är A (bevisnivån är I .
Kommentarer: insamling av klagomål och anamnes kommer att göra det möjligt att bestämma arten av sjukdomsförloppet (primär DLBCL eller transformation av indolent lymfom). Med DLBCL kan besvären varieras beroende på tumörens placering: hjärna, mediastinum, tarm, mage, omloppsbana, njure, mjälte och så vidare. Med tanke på sjukdomens aggressiva karaktär är sjukdomshistorien vanligtvis kort.
- Det rekommenderas att utföra alla rutinmässiga allmänna terapeutiska tester: ett kliniskt blodprov med bestämning av hemoglobin, erytrocyter, blodplättar, leukocyter, räknande av leukocytformeln och antalet retikulocyter; biokemiskt blodprov, allmän urinanalys, koagulogram, elektrofores av blodserumproteiner, bestämning av markörer för viral hepatit B och C och HIV, direkt Coombs-test.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentar: ett biokemiskt blodprov inkluderar obligatorisk bestämning av följande parametrar - LDH, urinsyra, urea, kreatinin, totalt protein, albumin, bilirubin, AST, ALT, alkaliskt fosfatas, elektrolyter, kalcium. Det direkta Coombs-testet utförs när det finns kliniska eller laboratoriemässiga tecken på hemolys.
Det rekommenderas att en biopsi av lymfkörteln eller lesionen utförs med morfologiska (cytologiska och histologiska) och immunhistokemiska studier.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentarer: diagnosen DLBCL fastställs endast på grundval av en morfologisk studie av biopsi. Morfologisk undersökning utförs med histologiska och immunhistokemiska metoder. I vissa fall är det nödvändigt att utföra cytologiska, molekylärbiologiska och genetiska tester. En cytologisk studie av punkteringar eller utstryk av lymfkörtlar eller andra tumörhärdar är inte en tillräcklig grund för nosologisk verifiering av lymfom. I undantagsfall (lokalisering av tumören i svåråtkomliga anatomiska områden) kan syftet med studien vara vävnadsmaterial som erhållits med en "pistol" ("cor"-) biopsi.
Histologisk undersökning av benmärgstrefinbiopsi rekommenderas.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentarer: Morfologisk undersökning av benmärgen (sternal eller annat) är inte en histologisk undersökning av trefinbiopsi.
punctate ersätter
Det rekommenderas i närvaro av lymfocytos att utföra immunfenotypning (IFT) genom flödescytometri.
Kommentarer: IPT är obligatoriskt i närvaro av lymfocytos i det allmänna blodprovet (oavsett antal leukocyter), eller i myelogrammet, såväl som vid dominansen av lymfoida celler, atypiska lymfocyter eller celler med blastmorfologi i pleura, ascitic eller andra biologiska vätskor. Genom att utföra IPT kan du snabbt göra en differentialdiagnos av tumör och reaktiv lymfocytos, vilket är viktigt för att bestämma ytterligare taktik för att undersöka en patient. Materialet för IPT kan vara blodkroppar, benmärg, effusionsvätskor, cerebrospinalvätska, homogeniserade vävnadsprover (mjälte, lymfkörtlar etc.), cellsuspension erhållen genom aspiration av finnålspunktion av lymfkörtlarna.
Det rekommenderas att utföra en lumbalpunktion följt av biokemisk analys och mikroskopisk undersökning av CSF-vätskan.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentarer: om det inte finns någon neuroleukemi, upprepas inte lumbalpunktionen i framtiden.
Det rekommenderas att i händelse av återfall eller progression av sjukdomen, en obligatorisk ny biopsi och morfologisk undersökning av de påverkade lymfkörtlarna eller foci som är lokaliserade extranodalt rekommenderas.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (evidensnivå - A)
Kommentarer: en upprepad biopsi kommer att klargöra den morfologiska varianten av återfall/progression, utesluta en icke-tumör lesion (t.ex. tuberkulos, svampinvasion, andra tumör). Upprepad biopsi är också indicerat, i vissa fall, i närvaro av kvarvarande lesioner för att bekräfta eller utesluta remission.
Upprepad aspiration och trepanobiopsi av benmärgen rekommenderas för en planerad bedömning av behandlingens resultat (med initial benmärgsskada) och med uppkomsten av kliniskt omotiverad cytopeni och feber (oavsett närvaron av den initiala lesionen).
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentarer: Benmärgsaspirat kan vara informativt för att bedöma regenerering och dysplastiska förändringar i myelopoies. Hos DLBCL-patienter med benmärgsskada är cytologisk undersökning av punctate för att bedöma förändringar i volymen av tumörinfiltration inte informativ.
Det rekommenderas att utföra (på kvinnor i fertil ålder) ett graviditetstest.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (evidensnivå - A).
Det rekommenderas att utföra datortomografi av hjärnan, nacken, bröstkorgen, bukorganen och det lilla bäckenet, lungröntgen i två projektioner (om datortomografi är omöjlig), ultraljud av perifera lymfkörtlar, intraabdominala och retroperitoneala noder, organ av bukhålan och det lilla bäckenet (om inte förmågan att utföra CT av dessa områden), EKG och ekokardiografi, endoskopisk undersökning av mage och tarm om patienten har klagomål som indikerar deras skada.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentar: Ultraljud kan användas för att övervaka behandling, men är inte standarden för att iscensätta sjukdom och utvärdera behandlingseffekt.
Om det finns indikationer kan ytterligare forskningsmetoder utföras:
Det rekommenderas för kvinnor i fertil ålder att konsultera en gynekolog.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (evidensnivå - A)
Det rekommenderas att utföra scintigrafi av skelettets ben, CT eller MRI av hjärnan, PET.
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Kommentarer: benscintigrafi - om det är nödvändigt att utesluta benskador, CT / MRI av hjärnan - om det är nödvändigt att utesluta lesioner i centrala nervsystemet, PET - om det är omöjligt att bestämma lesioner med en annan metod
Det rekommenderas att konsultera relaterade specialister vid indikationer (uteslutning av tuberkulos, tillhandahållande av ÖNH-förmåner etc.).
Rekommendation hållfasthetsnivå I (bevissäkerhet -A)
Stadieindelning, formulering av diagnosen:
- Steg 1 (skada av en grupp lymfkörtlar)
-1E stadium (fokal lesion av ett segment eller område av ett icke-lymfatiskt organ)
-2 steg (förlust av mer än en grupp lymfkörtlar på ena sidan av diafragman)
Steg 2E (Lokal involvering av ett segment eller område av ett icke-lymfatiskt organ av dess regionala lymfkörtlar, med eller utan involvering av andra lymfkörtlar på ena sidan av diafragman)
-2S-stadiet (nederlag av mer än en grupp lymfkörtlar på samma sida av diafragman, i kombination med en lesion i mjälten)
-3-steg (förlust av grupper av lymfkörtlar på båda sidor av diafragman)
-3E-stadiet (förlust av lymfkörtelgrupper på båda sidor av diafragman, kombinerat med lokal skada på ett icke-lymfatiskt organ)
-3S-stadiet (förlust av grupper av lymfkörtlar på båda sidor av diafragman, kombinerat med skador på mjälten)
Steg 4 (Diffus eller spridd lesion av ett eller flera icke-lymfatiska organ eller vävnader med eller utan involvering av regionala och avlägsna lymfkörtlar, eller isolerad lesion av ett icke-lymfatiskt organ med involvering av avlägsna lymfkörtlar i den patologiska processen)
I utformningen av diagnosen bör det anges: vad som påverkas, patientens tillstånd enligt ECOG-skalan, International Prognostic Index (IPI), sjukdomsstadiet.