En pacemaker ( EX ; artificiell pacemaker (IVR)) är en medicinsk utrustning som är utformad för att påverka hjärtats rytm .
Huvuduppgiften för en pacemaker (pacemaker) är att upprätthålla eller påtvinga en hjärtfrekvens på en patient vars hjärta inte slår tillräckligt ofta eller det finns en elektrofysiologisk frånkoppling mellan förmaken och ventriklarna ( atrioventrikulärt block ). Det finns även speciella (diagnostiska) externa pacemakers för att utföra stressfunktionstester.
För första gången märktes förmågan hos elektriska strömimpulser att orsaka muskelsammandragningar av italienaren Galvani . Senare studerade de ryska fysiologerna V. Yu. Chagovets och N. E. Vvedensky effekterna av en elektrisk impuls på hjärtat och föreslog möjligheten att använda dem för att behandla vissa hjärtsjukdomar. 1927 skapade Albert Hyman (A. Hyman) världens första externa pacemaker och använde den på kliniken för att behandla en patient som lider av en sällsynt puls och medvetslöshet. Denna kombination är känd som Morgagni-Adams-Stokes syndrom (MES).
1951 använde de amerikanska hjärtkirurgerna Callaghan och Bigelow en pacemaker för att behandla en patient efter operationen, eftersom hon utvecklade ett komplett tvärgående hjärtblock med en sällsynt rytm och attacker av MES. Den här enheten hade dock en stor nackdel - den var utanför patientens kropp, och impulser till hjärtat leddes genom ledningar genom huden.
1958 skapade svenska forskare (i synnerhet Rune Elmqvist ) en implanterbar, det vill säga helt under huden, pacemaker ( Siemens -Elema). De första stimulantia var kortlivade, med en livslängd på 12 till 24 månader.
I Sovjetunionen går historien om pacing tillbaka till 1960, när akademiker A.N. Bakulev kontaktade landets ledande designers med ett förslag om att utveckla medicinsk utrustning. Och sedan i designbyrån för precisionsteknik (KBTM) - det ledande företaget inom försvarsindustrin, ledd av A. E. Nudelman - började den första utvecklingen av implanterbara pacemakers (A. A. Richter, V. E. Belgov). I december 1961 implanterades den första stimulatorn skapad i Sovjetunionen, EX-2 ("Mygga"), av akademiker A.N. Bakulev i en patient med fullständig atrioventrikulär blockad. EX-2 var i tjänst hos läkare i mer än 15 år, räddade livet på tusentals patienter och etablerade sig som en av de mest pålitliga och miniatyrstimulatorerna under den perioden i världen .
Extern stimulering kan användas för att initialt stabilisera patienten, men det utesluter inte implantation av en permanent pacemaker. Tekniken består i att placera två plattor av stimulatorn på ytan av bröstet. En av dem är vanligtvis belägen på den övre delen av bröstbenet , den andra - till vänster bakom, nästan i nivå med de sista revbenen. När en elektrisk urladdning passerar mellan två plattor, orsakar den en sammandragning av alla muskler som ligger i dess väg, inklusive hjärt- och bröstväggsmusklerna.
En patient med en extern stimulator kan inte lämnas utan uppsikt under lång tid. Om patienten är vid medvetande, kommer användningen av denna typ av stimulering att orsaka honom obehag på grund av den frekventa sammandragningen av musklerna i bröstväggen. Dessutom innebär stimulering av musklerna i bröstväggen inte stimulering av hjärtmuskeln. I allmänhet är metoden inte tillräckligt tillförlitlig, så den används sällan.
Stimulering utförs genom en sond-elektrod som leds genom en central venkateter in i hjärthålan. Installationen av sondelektroden utförs under sterila förhållanden, det bästa alternativet är att använda sterila engångssatser för detta, inklusive själva sondelektroden och dess leveransmedel. Den distala änden av elektroden placeras i höger atrium eller höger ventrikel. Den proximala änden är försedd med två universella terminaler för anslutning till valfri lämplig extern stimulator.
Tillfällig pacing används ofta för att rädda en patients liv, inklusive som ett första steg innan man implanterar en permanent pacemaker. Under vissa omständigheter (till exempel vid akut hjärtinfarkt med övergående arytmi och överledningsstörningar eller vid tillfälliga arytmier/ledningsstörningar på grund av läkemedelsöverdos) kommer patienten inte att överföras till permanent stimulering efter temporär stimulering.
Implantation av en permanent pacemaker är ett mindre kirurgiskt ingrepp, det utförs i röntgenoperationsrummet. Patienten ges inte anestesi, endast lokalbedövning utförs i operationsområdet. Operationen omfattar flera stadier: ett snitt i huden och subkutan vävnad, isolering av en av venerna (oftast den laterala saphenösa venen i armen , det är också v. cephalica ), föra en eller flera elektroder genom venen in i hjärtats kammare under röntgenkontroll, kontrollera parametrarna för de installerade elektroderna med hjälp av en extern enhet (bestämma stimuleringströskeln, känslighet etc.), fixera elektroderna i venen, bilda en säng för pacemakerkroppen i den subkutana vävnaden, ansluter stimulatorn till elektroderna, syr såret.
Normalt placeras stimulatorns kropp under den subkutana fettvävnaden i bröstet. I Ryssland är det vanligt att implantera stimulatorer till vänster (högerhänta) eller till höger (vänsterhänta och i ett antal andra fall - till exempel i närvaro av hudärr till vänster), även om problemet om placering avgörs i varje fall individuellt. Stimulatorns yttre skal orsakar sällan avstötning, eftersom den är gjord av titan eller en speciell legering som är inert mot kroppen.
I diagnostiska syften används ibland metoden för transesofageal pacing (TEPS) Beroende på syftet med studien kan två alternativ för att genomföra studien urskiljas:
Ofta kan båda alternativen för studien utföras sekventiellt på samma patient.
Ett stresstest för det kardiovaskulära systemet genomförs som ersättning för ett cykeltränings- eller löpbandstest. Meningen med denna studie är att med hjälp av stimulering påtvingas en högre rytm på hjärtat, större än den naturliga frekvensen av patientens hjärta i vila. Vanligtvis är dessa på varandra följande aktiveringar av stimulatorn som varar från 20 till 60 sekunder. med en frekvens på 100, 120, 140 respektive 160 per 1 min. Således arbetar hjärtat med en ökad frekvens, som ett resultat av att patientens fysiska aktivitet simuleras, vilket gör det möjligt att identifiera förekomsten av kranskärlssjukdom och bestämma den uppskattade svårighetsgraden av sjukdomen.
Icke-invasiv elektrofysiologisk undersökning av hjärtat används hos patienter med misstänkt sinusknutedysfunktion, hos patienter med övergående atrioventrikulära ledningsstörningar, paroxysmala arytmier, misstänkt närvaro av accessoriska vägar (AAP).
Patienten ligger på soffan. Genom näsan (sällan genom munnen) förs en speciell två- eller trepolig sond-elektrod in i matstrupen, denna sond installeras i matstrupen på den nivå där det vänstra förmaket kommer i kontakt med matstrupen. I denna position utförs stimulering med spänningspulser, vanligtvis från 5 till 15 V, närheten av det vänstra atriumet till matstrupen gör det möjligt att påtvinga hjärtat en rytm på detta sätt.
Som pacemaker används speciella externa pacemakers, till exempel CHEEKSP. För närvarande blir inte individuella stimulatorer, utan komplexa PC-baserade system, inklusive stimulatorer och ett EKG-övervakningssystem, allt vanligare.
Stimulering utförs enligt olika metoder för olika ändamål. I princip finns det ökad stimulering (frekvenserna ligger nära frekvenserna för den naturliga rytmen), frekvent (från 140 till 300 imp./min.), Superfrekvent (från 300 till 1000 imp./min.), Och även programmerad (i detta fall inte en "kontinuerlig" serie" av stimuli, och deras grupper ("pack", "salvor", i den engelska terminologin burst) med olika frekvenser, programmerade enligt en speciell algoritm).
Transesofageal stimulering är en relativt säker diagnostisk metod, eftersom effekten på hjärtat är kortvarig och upphör omedelbart när stimulatorn stängs av. Stimulering med frekvenser över 170 pulser/min. produceras inom 1-2 sekunder, vilket också är ganska säkert.
Under studiens gång kan det dock i vissa fall utvecklas komplikationer, såsom induktion av svåra arytmier i form av ventrikulära takykardier eller förmaksflimmer med hög ledningsfrekvens till ventriklarna. Det senare är särskilt farligt för patienter med WPW-syndrom som har högaktiva AVC (ytterligare atrioventrikulära kopplingar), eftersom det kan leda till utveckling av kammarflimmer, cirkulationsstopp och patientens död. Därför måste rummet för PEES utan att misslyckas utrustas med hjärtstartare.
Mindre allvarliga komplikationer kan också utvecklas, såsom näsblod, strypning av sondelektroden i näsgångarna, en långvarig attack av angina pectoris, och sällan - stroke på grund av ett ökat blodtryck på grund av patientens negativa känslomässiga reaktion på studien .
Den diagnostiska effekten av CPES vid olika sjukdomar är olika. Därför utförs studien endast enligt strikta indikationer. I de fall PEES inte ger fullständig och/eller uttömmande information måste patienten genomgå invasiv EPS i hjärtat , vilket är mycket svårare och dyrare, utförs i en röntgenoperationssal och är förknippat med införandet av en kateter-elektrod in i hjärthålan.
Metoden för transesofageal elektrisk stimulering utförs ibland och behandling: lindring av paroxysmalt förmaksfladder (men inte förmaksflimmer) eller vissa typer av supraventrikulär paroxysmal takykardi, den kan också användas som temporär stimulering för bradyarytmier åtföljd av en sällsynt puls, som t.ex. sick sinus syndrome och fullständig AV-blockad (III grader). I det senare fallet måste transesofageal ventrikulär stimulering utföras, vilket till skillnad från atriell stimulering kräver mer stimuleringsenergi och en djupare position av sonden i matstrupen.
Pacemakern är en enhet i ett förseglat metallfodral av liten storlek. Höljet innehåller batteriet och mikroprocessorenheten. Alla moderna stimulatorer uppfattar sin egen elektriska aktivitet (rytm) i hjärtat, och om det finns en paus, eller en annan kränkning av rytmen / ledningen under en viss tid, börjar enheten generera impulser för att stimulera myokardiet. Annars, om det finns en adekvat egen rytm, genererar pacemakern inga impulser. Denna funktion kallades tidigare "on demand" eller "on demand".
Pulsenergi mäts i joule , men i praktiken används en spänningsskala (i volt ) för implanterbara pacemakers och en spänningsskala (i volt ) eller ström (i ampere ) för externa stimulatorer.
Det finns implanterbara pacemakers med frekvensanpassningsfunktion. De är utrustade med en sensor som uppfattar patientens fysiska aktivitet. Oftast är sensorn en accelerometer , en accelerationssensor. Men det finns också sensorer som bestämmer fysisk aktivitet i enlighet med minutventilation av lungorna eller genom att ändra parametrarna för elektrokardiogrammet (QT-intervall) och några andra. Information om människokroppens rörelse som tas emot från sensorn, efter bearbetning av stimulatorns processor, styr stimuleringsfrekvensen, vilket gör att den kan anpassas till patientens behov under träning.
Vissa modeller av pacemakers kan delvis förhindra uppkomsten av arytmier (förmaksflimmer och fladder, paroxysmal supraventrikulär takykardi, etc.) på grund av speciella stimuleringslägen, inklusive overdrive-stimulering (tvingad acceleration av rytmen i förhållande till patientens egen rytm) och andra. Men det har visat sig att effektiviteten av denna funktion är låg, därför garanterar närvaron av en pacemaker i det allmänna fallet inte eliminering av arytmier.
Moderna pacemakers kan ackumulera och lagra data om hjärtats arbete. Därefter kan läkaren, med hjälp av en speciell datorenhet - en programmerare, läsa dessa data och analysera hjärtrytmen och dess störningar. Detta hjälper till att förskriva kompetent läkemedelsbehandling och välja individuella stimuleringsparametrar. Kontroll av funktionen hos en implanterad pacemaker med en programmerare bör utföras minst en gång var sjätte månad, ibland oftare.
Pacemakers är enkammar (för att stimulera endast ventrikeln eller endast atrium), tvåkammar (för att stimulera både atrium och ventrikel) och trekammare (för stimulering av höger atrium och båda ventriklarna). Dessutom används implanterbara cardioverter-defibrillatorer.
1974 utvecklades ett system med trebokstavskoder för att beskriva stimulantians funktioner. Enligt utvecklaren heter koden ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).
Därefter ledde skapandet av nya modeller av pacemakern till uppkomsten av den fembokstaviga ICHD-koden och sedan dess omvandling till en fembokstavskod för implanterbara system för elektrisk påverkan på hjärtrytmen - pacemakers, cardioverters och defibrillatorer i enlighet med rekommendationerna från British Pacing and Electrophysiology Group - BREG) och North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE). Den slutliga nuvarande koden kallas NASPE/BREG (NBG).
I Ryssland används traditionellt något i stil med kombinerad kodning: för stimuleringslägen som inte har frekvensanpassning används ICHD-koden på tre bokstäver och för lägen med frekvensanpassning, de första 4 bokstäverna i NASPE / BREG (NBG) koda.
Enligt NBG-kod:
| Positionsnummer | ett | 2 | 3 | fyra | 5 |
| Kategori | Stimulerad kammare | Detekterbar kamera | svar på upplevd impuls | Frekvenssvarsparametrar | Alternativ för takykardisvar |
| Koden | O=ingen, A=atrium, V=ventrikel, D=(A+V) | O=ingen, A=atrium, V=ventrikel, D=(A+V) | O=ingen, T=stimulering, I=inhibering, D=(T+I) | O = ingen, R = frekvenssvar | O = Ingen, D = (Pacing + chock) |
| Tillverkarens märke | S = en av (A eller V) | S = en av (A eller V) |
Symbolerna i denna tabell är förkortningar av engelska ord. A - atrium, V - ventrikel, D - dual, I - inhibering, S - singel (i position 1 och 2), T - triggande, R - rate-adaptiv.
Till exempel, enligt detta system skulle moms innebära: en pacemaker i förmaksrytmdetekteringsläge och ventrikulär pacing i biofeedback-läge, utan frekvensanpassning.
De vanligaste stimuleringssätten:
Sekventiell stimulering av förmaket och ventrikeln kallas sekventiell .
VOO / DOO - asynkron ventrikulär stimulering / asynkron sekventiell stimulering (i klinisk praxis används den inte som en konstant, den förekommer i speciella fall av stimulatorn, till exempel under ett magnetiskt test eller i närvaro av extern elektromagnetisk interferens. Transesofageal stimulering utförs oftast i AOO-läget (formellt motsäger detta inte standardbeteckningarna, även om förmaket är avsett till höger för endokardiell stimulering och vänster för PEES).
Det är ganska uppenbart att till exempel en stimulator av DDD-typ är fundamentalt möjlig att programmässigt växla till VVI- eller VAT-läge. Således återspeglar NBG-koden både den grundläggande förmågan hos en given pacemaker och enhetens driftläge vid varje tidpunkt (till exempel en IVR av DDD-typ som arbetar i AAI-läge ). Tvåkammarstimulatorer från utländska och vissa inhemska tillverkare har bland annat funktionen att "växla lägen" (switch mode är ett internationellt standardnamn). Så, till exempel, om en patient med en implanterad IVR i DDD-läget utvecklar förmaksflimmer, växlar stimulatorn till DDIR-läget, etc. Detta görs för att säkerställa patientens säkerhet.
Ett antal IVR-tillverkare utökar dessa kodningsregler för sina stimulantia. Till exempel använder Sorin-gruppen ett läge betecknat som AAIsafeR (och även AAIsafeR-R ) för IVR av Symphony-typ. Ett i grunden liknande läge av Medtronic för sin IVR Versa och Adapta betecknar AAI<=>DDD , etc.
I vissa hjärtsjukdomar är en situation möjlig när förmaken, höger och vänster kammare drar ihop sig osynkroniserade. Sådant asynkront arbete leder till en minskning av hjärtats prestanda som en pump och leder till utveckling av hjärtsvikt, cirkulationssvikt.
Med denna teknik (BVP) placeras stimuleringselektroder i höger förmak och till myokardiet i båda ventriklarna. En elektrod är placerad i höger atrium, i höger ventrikel är elektroden placerad i sin hålighet, och den tillförs den vänstra ventrikeln genom den venösa sinus.
Denna typ av stimulering kallas även kardioresynkroniseringsterapi (CRT).
Genom att välja parametrarna för sekventiell stimulering av förmaket och vänster och höger kammare är det i vissa fall möjligt att eliminera dyssynkroni och förbättra hjärtats pumpfunktion. Som regel kräver valet av verkligt adekvata parametrar för sådana enheter inte bara omprogrammering och övervakning av patienten, utan också samtidig kontroll av ekokardiografi (med bestämning av hjärtminutvolymparametrar, inklusive VTI - den volymetriska blodflödeshastighetsintegralen).
Nuförtiden kan även kombinerade apparater användas som ger PCT, ICD-funktioner och, naturligtvis, stimulering vid bradyarytmier. Kostnaden för sådana enheter är dock fortfarande mycket hög, vilket hindrar deras användning.
Cirkulationsstopp hos en patient kan uppstå inte bara när pacemakern stannar eller utvecklingen av ledningsstörningar (blockader), men också med ventrikelflimmer eller ventrikulär takykardi.
Om en person löper stor risk för cirkulationsstopp av denna anledning kommer en cardioverter-defibrillator att implanteras. Förutom funktionen av stimulering vid bradysystoliska rytmrubbningar har den funktionen att avbryta ventrikelflimmer (liksom ventrikulärt fladder, ventrikulär takykardi). För detta ändamål, efter att ha identifierat ett farligt tillstånd, levererar cardioverter-defibrillatorn en urladdning från 12 till 35 J, vilket i de flesta fall återställer en normal rytm, eller åtminstone stoppar livshotande rytmstörningar. Om den första stöten var ineffektiv kan enheten upprepa den upp till 6 gånger. Dessutom kan moderna ICD:er, förutom själva urladdningen, använda olika scheman för att applicera frekvent stimulering och burststimulering, såväl som programmerad stimulering med olika parametrar. I många fall gör detta det möjligt att stoppa livshotande rytmrubbningar utan att applicera en flytning. Sålunda, förutom den kliniska effekten, uppnås större komfort för patienten (ingen smärtsam urladdning) och sparar enhetens batteri.
Pacemakern är en högteknologisk enhet som implementerar många moderna tekniska och mjukvarulösningar. Det föreskriver också tillhandahållande av flerstegssäkerhet.
Med uppkomsten av yttre störningar i form av elektromagnetiska fält växlar stimulatorn till ett asynkront driftläge, det vill säga den slutar att svara på dessa störningar. Dessutom spelar programmering av känslighetsparameterkonfigurationen för den stimulerade kammaren till den så kallade bipolära konfigurationen en viktig roll för att förhindra extern interferens från att hämma pacemakerns funktion.
Med utvecklingen av takysystoliska arytmier växlar pacemakern med två kammare automatiskt lägen från DDD(R)-läge till ett av "halvtvåkammar"-lägena (till exempel DDI(R), VDI) eller enkammar- (VVI) (R)) för att tillhandahålla ventrikulär stimulering med säker frekvens. Efter återställandet av sinusrytmen sker en automatisk återgång till det initialt programmerade tvåkammarstimuleringsläget.
När batteriet är lågt inaktiverar stimulatorn några av de inbyggda funktionerna för att ge livräddande stimulering (VVI) under en tid (i genomsnitt 3 månader) - innan batteriet byts ut.
Dessutom används andra mekanismer för att säkerställa patientsäkerheten.
Under de senaste åren har möjligheten av riktad skada på en patient med en pacemaker som har förmågan att fjärrutväxla med en programmerare diskuterats flitigt i media. I princip finns en sådan möjlighet, vilket har visat sig övertygande. Du bör dock ta hänsyn till:
Därmed verkar risken för ett sådant försök på patienten vara låg. Det är troligt att IVR-tillverkare kommer att vidta ytterligare åtgärder för kryptografiskt skydd av fjärrutbytesprotokoll.
I princip, som alla andra enheter, kan en pacemaker misslyckas. Men med hänsyn till den höga tillförlitligheten hos modern mikroprocessorteknik och närvaron av duplicerade säkerhetssystem i stimulatorn, händer detta extremt sällan, sannolikheten för misslyckande är hundradelar av en procent. Sannolikheten för misslyckande med skada på patienten är ännu mindre. Du bör fråga din läkare hur misslyckandet med ett visst stimulerande medel kommer att visa sig och vad du ska göra i det här fallet.
Men själva närvaron av en främmande kropp i kroppen - särskilt en elektronisk anordning - kräver fortfarande att patienten följer vissa säkerhetsåtgärder.
Alla patienter med pacemaker måste följa några restriktioner:
Det är tillrådligt att inte föra en mobil eller annan sladdlös telefon närmare stimulatorn än 20-30 cm, du bör hålla den i din andra hand. Det är också bättre att placera ljudspelaren inte nära stimulatorn. Du kan använda en dator och liknande enheter, inklusive bärbara. Du kan utföra vilken röntgenundersökning som helst, inklusive datortomografi (CT).
Du kan arbeta runt huset eller på platsen, använda ett verktyg, inklusive ett elverktyg, förutsatt att det är i gott skick (så att det inte blir någon elektrisk stöt). Användningen av borrhammare och elektriska borrar, samt gräsklippare, bör begränsas. Att klippa för hand och hugga ved bör göras med försiktighet, om möjligt är det bättre att vägra detta.
Du kan gå in för fysisk träning och idrott, undvika dess kontakttraumatiska typer och undvika den tidigare nämnda mekaniska påverkan på stimulatorområdet. Stora belastningar på axelgördeln är oönskade. Under de första 1-3 månaderna efter implantationen är det önskvärt att begränsa handrörelser från sidan av implantationen, undvika kraftiga höjningar över den horisontella linjen och skarpa abduktioner åt sidan. Efter 2 månader tas dessa restriktioner vanligtvis bort. Simning är tillåten.
Kontroller i butiker och flygplatser ("ramar") kan inte förstöra stimulatorn, men det är tillrådligt att antingen inte passera dem alls (för vilket visar kortet från pacemakerns ägare för vakterna), eller att minska vistelsen i deras verksamhetsområde till ett minimum.
En patient med pacemaker bör komma till läkaren i tid för att kontrollera enheten med hjälp av programmeraren. Det är mycket önskvärt att veta om dig själv: märket (namnet) på den implanterade enheten, datum och anledning till implantation.
Pacemakerns arbete förändrar avsevärt bilden av elektrokardiogrammet (EKG). Samtidigt ändrar en fungerande stimulator formen på komplexen på EKG på ett sådant sätt att det blir omöjligt att bedöma något utifrån dem. I synnerhet kan stimulatorns arbete maskera ischemiska förändringar och hjärtinfarkt. Å andra sidan, eftersom moderna stimulatorer fungerar "on demand", betyder frånvaron av tecken på stimulatorn på elektrokardiogrammet inte att den är trasig. Även om det finns fall när vårdpersonal, och ibland läkare, utan vederbörlig anledning, förklarar för patienten "Din stimulator fungerar inte", vilket gör patienten väldigt nervös. Dessutom förändrar långvarig närvaro av högerkammarstimulering också formen på EKG-komplex, som ibland simulerar ischemiska förändringar. Detta fenomen kallas "Chateriers syndrom".
Således är tolkningen av EKG i närvaro av en pacemaker svår och kräver speciell träning; om en akut patologi i hjärtat (ischemi, infarkt) misstänks, bör deras närvaro / frånvaro bekräftas med andra metoder (oftare - laboratorium). Kriteriet för korrekt/felaktig funktion av stimulatorn är ofta inte ett vanligt EKG, utan en kontroll med en programmerare och i vissa fall daglig EKG-övervakning.
När man beskriver ett EKG hos en patient med en implanterad IVR, indikeras följande:
När man beskriver det dagliga EKG:t hos en patient med IVR, indikeras följande:
Det bör noteras att när man analyserar driften av moderna IVR, kan ett antal funktioner (hysteres, pseudo-Wenckebach, lägesväxling och andra svar på takykardi, MVP, etc.) imitera den felaktiga driften av stimulatorn. Och det finns inget sätt att skilja rätt arbete från fel EKG. En doktor i funktionell diagnostik, om han inte har specialutbildning i programmering av stimulatorer och inte har till sitt förfogande uttömmande data om de programmerade lägena för denna speciella IVR hos en given patient, har inte rätt att göra slutgiltiga bedömningar om lämpligheten av IVR-drift (förutom i fall av en tydlig överträdelse av enhetens funktioner). I tveksamma fall bör patienter remitteras för konsultationer på platsen för IVR-programmering/-testning.
John Evans blev 112 år och fick en pacemaker installerad vid 108. [ett]
Emilio Marquez Flores blev 113 år gammal, han fick en pacemaker vid 101 års ålder. [2]
Arne Larsson (1915-2001) var den första patienten som fick en pacemaker installerad 1958, varefter han levde ytterligare 43 år, han bytte 26 pacemakers. [3]