En journal är en läkarhandling där de behandlande läkarna antecknar patientens sjukdomshistoria och den behandling som ordinerats till honom. Den polikliniska journalen är det huvudsakliga medicinska dokumentet för en patient som genomgår undersökning och behandling i öppenvård. Den fylls i för varje patient vid första begäran om sjukvård på en vårdinrättning. Det medicinska kortet för en öppenvårdspatient för medborgare som har rätt att få en uppsättning sociala tjänster är märkt med bokstaven "L".
Medicinska journaler är dokument av den etablerade formen som är avsedda för registrering av resultat av medicinska, diagnostiska, förebyggande, rehabiliterande, sanitära och hygieniska och andra åtgärder. Det låter dig sammanfatta och analysera denna information. Medicinsk dokumentation är redovisning och rapportering, dess innehavare är medicinska institutioner, därför är läkare vid medicinska institutioner ansvariga för felaktig utförande av relevanta dokument.
En korrekt journalföring är av stor pedagogisk betydelse för läkaren, vilket stärker hans ansvarskänsla .
Därutöver ligger journalen till grund för en rad rättsliga åtgärder. Särskilt vid försäkring vid tillfällig förlust av hälsan hos den försäkrade krävs ett utdrag ur barnets utvecklingskort, medicinska kort eller sjukdomshistoria utfärdat av en medicinsk institution.
Felaktigt ifyllande eller förlust av journaler kan resultera i giltiga anspråk från patienter. Med en oärlig inställning till officiella uppgifter finns det i vissa medicinska institutioner en praxis att "förlust av medicinska journaler" (vid dåliga kliniska resultat - för att dölja medicinska fel , fel vid förskrivning ( droger , procedurer), förskrivning av läkemedel som är oförenliga med de redan föreskrivna, etc.).
Ett sätt att förbättra journalernas säkerhet är införandet av elektroniska journaler. Å ena sidan, i ett elektroniskt dokument, kan du spåra kronologin för dess ändringar. Å andra sidan har elektroniska journaler ingen rättskraft. Att manuellt kopiera innehållet i öppenvårdsjournalen på papper, som nu är fallet, bör dock vara ett minne blott [1] .
När man genomför en rättsmedicinsk undersökning av medicinska dokument kan en expert från en journal erhålla nödvändiga uppgifter om skadans art (förgiftning), varaktigheten och mekanismen för dess tillfogande, svårighetsgraden av den hälsoskada som den orsakar, såväl som lokalisering av skador på offrets kropp.
Det påbörjas för varje inskriven på en öppenvårdsmottagning. På en poliklinik ( poliklinik , konsultationer) läggs kort information om varje besök (i behandlingssyfte, förebyggande undersökning etc.) in på patientens kort. Det polikliniska läkarkortet fylls i på alla institutioner i städer och på landsbygden som beställer polikliniska möten och har en enda blankett som upprättats av ministeriet för hälsa och social utveckling (kontoformulär nr 025 / y-04 [2] ). Liknande blanketter är godkända för specialiserade institutioner. Blankett N 025 / y blev ogiltigt på grund av publiceringen av Order of Health Ministry of the USSR den 31 december 1987 N 1338, som godkände blanketten N 025 / y-87. Hållbarhet - 5 år. Order från Sovjetunionens hälsoministerium av den 31 december 1987 nr 1334 blev faktiskt ogiltig på grund av publiceringen av ordern från Ryska federationens hälsoministerium och den 22 november 2004 N 255, som godkände blankett N 025 / y-04 "Sjukvårdsjournal för öppenvårdspatient" och anvisningar för att fylla i den. Order från Ryska federationens hälsoministerium och social utveckling av den 22 november 2004 N 255 blev ogiltig i samband med ordern från Rysslands hälsoministerium daterad den 15 december 2014 N 834n, som godkände blanketten N 025 / y "Medicinjournal över en patient som får medicinsk vård på poliklinisk basis" och proceduren för att fylla i den. [3]
Den öppna journalen består av blanketter för långtidsinformation och blanketter för verksamhetsinformation.
Den sammanställs på sjukhuset för varje inkommande person, oavsett syftet med intagningen och vistelsetiden på sjukhuset. Journalen för en sluten patient, tidigare kallad sjukdomshistoria, och dess viktigaste modifieringar är en grupp primär medicinsk dokumentation utformad för att registrera observationer av patientens tillstånd under hela vistelsen på en medicinsk institution, pågående behandling och diagnostiska åtgärder, data från objektiva studier, möten och behandlingsresultat.
Kortet utfärdas i en viss sekvens på en speciell enhetlig form (formulär nr 003 / y), bestående av en titelsida (omslag) och insättningsblad.
Dessa kort låter dig kontrollera korrektheten i organisationen av behandlings- och diagnostikprocessen, utarbeta rekommendationer för ytterligare undersökning och behandling av patienten och dispensobservation av honom, få den information som behövs för att fastställa funktionshinder, samt utfärda referensmaterial på begäran från institutioner ( domstol , åklagarmyndighet, medicinsk och social expertis, etc.).
Journalen för en sluten patient förvaras i medicinskt arkiv i 50 år .
Vid utskrivning från sjukhuset får varje patient en utskrivningssammanfattning eller en förflyttningssammanfattning vid förflyttning av patienten till annan avdelning eller medicinsk institution.
Det primära medicinska kortet är ett dokument som utfärdas baserat på resultaten av medicinsk sortering vid det första steget av medicinsk evakuering. Det startar upp på de drabbade som behöver ytterligare evakuering, och det startar inte på personer som inte behöver evakuering, och personer som inte behöver medicinsk hjälp redan i det första skedet av medicinsk evakuering. Ett ifyllt medicinskt kort får juridisk betydelse, eftersom det bekräftar att offret har besegrats och ger honom rätt att evakueras bakåt.