| IgA nefropati | |
|---|---|
| ICD-10 | N02 |
| ICD-9 | 583,9 |
| MKB-9-KM | 583,9 [1] |
| OMIM | 161950 |
| SjukdomarDB | 1353 |
| Medline Plus | 000466 |
| eMedicine | med/886 |
| Maska | D005922 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Bergers sjukdom (IgA - nefropati, idiopatisk återkommande makrohematuri, fokal proliferativ glomerulonefrit , fokal hematurisk glomerulonefrit, synfaryngit hematuri, IgA-nefrit) är en mesangio-proliferativ glomerulonefrit av mesangio-proliferativ glomerulonefrit, som kännetecknas av subventionell cellfosfat- och mesangial cellförekomst av proliferativ fokal- och meselinflammation. komplex. Denna typ av glomerulonefrit är den vanligaste i världen, med en uppskattad incidens på 5 fall per 100 000 befolkning. I europeiska, nordamerikanska och australiska befolkningar når dess frekvens 10-12% av all glomerulonefrit och i asiatiska - upp till 30%. IgA -nefropati är den vanligaste i Japan , där dess frekvens är upp till 50 % av alla fall av glomerulonefrit. Förhållandet mellan män och kvinnor bland de sjuka anses vara 2:1, i asiatiska länder upp till 6:1.
IgA-nefropati beskrevs första gången 1968 av Berger och Hinglais under namnet "interkapillära IgA-IgG-avlagringar" baserat på 55 fall av nefropati med "idiopatisk IgA-avsättning i mesangium med närvaro av HLA Bw35, DR4". De fall som beskrivs i denna studie hade ett relativt benignt förlopp med sällsynt utveckling av arteriell hypertoni och njurinsufficiens . Ytterligare studie av den utvalda Berger et al. patologi visade heterogeniteten hos denna grupp av nefrit och möjligheten till ett allvarligt och snabbt progressivt sjukdomsförlopp.
Uppkomsten av sjukdomen noteras oftare i ung ålder. Det är vanligt att särskilja två huvudformer av IgA-nefropati: primär IgA-nefropati, eller Bergers sjukdom, och sekundär IgA-nefropati, som är en följd av andra sjukdomar. Förhållandet mellan IgA-nefropati och hemorragisk vaskulit (Schonlein-Genoch purpura) är oklart, där en liknande morfologisk bild observeras i njurarna i kombination med en ökning av serum-IgA, i samband med vilket vissa författare antar att IgA-nefropati är en monoorganisk form av hemorragisk vaskulit.
Tillsammans med idiopatiska former är IgA-nefropati vanlig vid sjukdomar i mag-tarmkanalen (främst celiaki, såväl som inflammatorisk tarmsjukdom, leversjukdom), systemiska sjukdomar (systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit, Bechterews sjukdom), psoriasis, sarkoidos etc. Som möjliga etiologiska faktorer, infektiösa (hepatit B-virus, herpesvirus, E. coli, svampar, Kochs bacill, etc.), mat (gluten, alfa-laktalbumin, betalaktalbumin, kasein, etc.) och endogena antigener (för tumörer i lymfoid vävnad - Hodgkins sjukdom, lymfom). Det finns också bevis på en genetisk predisposition för att utveckla Bergers sjukdom. Sambandet mellan IgA-nefropati med autosomala dominanta mutationer av 6q22-23-kromosomen visas, förhållandet mellan IgA-nefrit och HLA BW35 och HLA-DR-4-antigen beskrivs. Ett samband mellan progressionen av IgA-nefropati och polymorfism av genen för angiotensin-konverterande enzym (ACE) avslöjades.
Det är känt att i IgA-nefropati finns en ökning av koncentrationen av immunkomplex som innehåller IgA, både som ett resultat av en ökning av produktionen av antikroppar och som ett resultat av en kränkning av deras clearance. Huvudhypotesen om patogenes, som för närvarande är förhärskande, antyder onormal glykosylering och polymerisation av IgA med avsättning av immunkomplex som innehåller onormalt IgA i glomeruli, med aktivering av leukocyter och en inflammatorisk kaskad. Normalt cirkulerar monomert IgA i humant serum, medan de polymera former som utsöndras av slemhinnorna praktiskt taget inte kommer in i cirkulationen. Denna hypotes stöds av ett antal studier. 2003, Haddad E. et al. visade en minskning av syntesen av monomert IgA i slemhinnorna och en ökning av produktionen av polymert IgA i benmärgen vid IgA-nefropati. Baserat på en studie av Kar Neng Lai et al. Det har föreslagits att serum-IgA som är defekt i galaktos och sialinsyror troligen produceras av slemhinnelymfoidceller, men mekanismen för dess överföring till blodet är fortfarande okänd.
Som ett resultat av en förändring i strukturen hos IgA-molekylen försämras dess clearance av levercellerna - asialoglykoproteinreceptorn, ASGPR, uttrycks på levercellerna, som känner igen de slutliga resterna av galaktos och kataboliserar IgA. Dessutom lider processen för bildning av antigen-antikroppskomplexet, inklusive på grund av interaktion med Fc-receptorn. Deglykosylerad IgA polymeriserar och förvärvar affinitet för extracellulära proteiner - fibronektin, laminin, typ IV kollagen. Som ett resultat av en förändring i C3-bindningsstället på IgAl-molekylen störs aktiveringsprocessen av komplementsystemet. Otillräckligt glykosylerat IgA börjar fungera som ett antigen - produktionen av IgA och IgG ökar mot otillräckligt glykosylerat IgA. Dessutom visades det att otillräckligt galaktosylerad IgA hos patienter med IgA-nefropati signifikant ökar apoptos och NO-syntes av mesangiala celler jämfört med frisk IgA. Bindning av immunkomplex av mesangiala celler i njurens glomerulus med bildandet av IgA-avlagringar leder till aktivering av komplementsystemet, utlöser syntesen av olika cytokiner och tillväxtfaktorer av njurar och cirkulerande celler, vilket leder till karakteristiska histopatologiska tecken.
I mesangium bestäms diffusa, ibland oregelbundet fördelade avlagringar av IgA. Kan ha IgM eller IgG. Möter ofta fokal och segmentell glomerulonefrit med proliferation av mesangium. Ibland kan svullnad av mesangium vara det enda fyndet.
Diagnosen ställs på grundval av kliniska manifestationer och resultaten av laboratoriediagnostik (främst närvaron av makro- eller mikrohematuri). Hos en betydande del av patienterna ökar halten av IgA i blodserumet med en övervikt av dess polymera former. Enligt de flesta forskare återspeglar graden av dess ökning inte graden av nefropatiaktivitet och påverkar inte prognosen. Men i avsaknad av biopsidata i det latenta sjukdomsförloppet anses en ökning av nivån av IgA i blodserumet över 3,15 g/l vara ett diagnostiskt kriterium för IgA-nefropati. Det finns också höga titrar av IgA-innehållande immunkomplex. Komplementnivåerna är vanligtvis normala.
Den huvudsakliga diagnostiska metoden är en njurbiopsi med en morfologisk studie av biopsi. Ljusmikroskopi av preparatet avslöjar en ökning av antalet celler i mesangium och en ökning av mängden mesangial extracellulär matris. Immunhistokemisk undersökning avslöjar ackumulering av IgA i mesangium i form av individuella granuler som smälter samman med varandra, ofta i kombination med C3 och IgG.
Differentialdiagnos utförs i första hand med urologisk patologi åtföljd av hematuri: urolithiasis, tumörer i njurarna och urinvägarna, tuberkulos i urinvägarna, etc. Cystoskopi för denna kategori av patienter förblir "guldstandarden" för diagnos, även om dess diagnostiska värde hos unga patienter (upp till 40 år) är låg, eftersom risken för blåscancer i denna åldersgrupp är försumbar. Moderna metoder för stråldiagnostik - ultraljudsskanning, röntgen eller magnetisk resonansdatortomografi gör att du kan visualisera inte bara de övre urinvägarna utan även urinblåsan och har otvivelaktiga fördelar jämfört med cystoskopi när det gäller tolerabilitet och risken för skador på urinvägarna. nedre urinvägarna. De utesluter dock inte helt en blåstumör och, hos patienter med hög risk för dess utveckling, bör de kompletteras med cystoskopi.
Närvaron av PU (mer än 0,3 g/l), tillsammans med uppkomsten av erytrocytavgjutningar i sedimentet, tyder på glomerulär, tubulär eller icke-njursjukdom. Det är ibland möjligt endast morfologiskt att skilja IgA-nefropati från andra nefropatier (tunn basalmembransjukdom, Alports syndrom, etc.) som uppträder med liknande manifestationer. Sålunda, vid tunn basalmembransjukdom, nedärvd på ett autosomalt dominant sätt, i frånvaro av IgA-avlagringar i njurvävnaden, sker en signifikant uttunning av det glomerulära basalmembranet, mätt med elektronmikroskopi. Till förmån för ärftligt, X-kopplat Alport-syndrom kan neurosensorisk hörselnedsättning, linsdeformitet och leiomyomatos indikera.
Cirka 30 sjukdomar associerade med deposition av IgA i njurarna är kända: Schonlein-Henoch purpura; celiaki, inklusive subkliniska former; ospecifik ulcerös kolit; Crohns sjukdom; herpetiform dermatit; psoriasis; cystisk fibros; sarkoidos; lungcancer; tarmtumörer; monoklonal IgA-gammapati;
non-Hodgkins lymfom; bukspottkörtelcancer; HIV-infektion; infektioner orsakade av Mycoplasma; toxoplasmos; cirros i levern; kronisk hepatit;
hepatit B; hemosideros i lungorna; kryoglobulinemi; polycytemi; SLE; Sjögrens syndrom;
Reumatoid artrit; sklerodermi; multipelt myelom; Behcets sjukdom;
ankyloserande spondylit (Bekhterevs sjukdom).
De kliniska manifestationerna av Bergers sjukdom hos cirka 50 % av patienterna är synfaryngit makrohematuri, dvs makrohematuri (ofta synlig för blotta ögat) som inträffar 1-3 dagar efter en akut luftvägs- eller tarminfektion, hypotermi. Det är känt att UV-bestrålning förstärker hematuri, det kan också uppstå efter vaccinationer, tung fysisk ansträngning. Vissa patienter rapporterar dov smärta och obehag i ländryggen. Kanske en ihållande eller övergående ökning av blodtrycket (BP). Övergående akut njursvikt (ARF) är sällsynt och orsakas troligen av tubulär obstruktion av RBC-gips. Oftast, med tiden, är njurfunktionen helt återställd.
I det latenta förloppet av IgA-nefropati, som är mycket vanligare, observeras mikrohematuri (dvs. erytrocyturi med mer än 3–4 röda blodkroppar per synfält), ofta åtföljd av liten (mindre än 0,5 gram per dag) proteinuri ( PU). Vissa patienter har artralgi, myalgi, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperurikemi.
Med utvecklingen av nefrotiskt syndrom (PU över 3 g / dag, hypoalbuminuri, hyperlipidemi) finns det ökande hypoonkotiskt ödem, ibland upp till utvecklingen av ascites och anasarca, hypovolemi. I sådana situationer kommer förebyggandet av komplikationer i förgrunden - en nefrotisk (kinin) kris med buksmärtor och erysipelas-liknande huderytem, hypovolemisk chock, trombos, allvarliga infektioner och cirkulationssvikt.
Behandlingen beror på orsaken till sjukdomen. Under ett antal år rekommenderades endast symptomatisk behandling. Variabiliteten av kliniska och patofysiologiska manifestationer av sjukdomen tillåter fortfarande inte att hitta ett allmänt accepterat tillvägagångssätt för behandling. Eftersom akuta luftvägs- eller gastrointestinala infektioner provocerar uppkomsten eller förvärringen av hematuri, anses det lämpligt att genomföra en antibiotikakur, helst med hänsyn till känsligheten hos den troliga patogenen.
Behovet av fullständig kontroll av arteriell hypertoni, företrädesvis med användning av ACE-hämmare (ACE-hämmare) eller angiotensin II-receptorantagonister (ARB), är nu utom tvivel. Det är nödvändigt att hålla blodtrycksnivån under 130/80 mm Hg. Konst. Förutom att kontrollera hypertoni har ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare (ARB) också antiproteinuriska och antifibrotiska effekter. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB är möjlig för att förstärka de hypotensiva och antiproteinuriska effekterna.
Med isolerad eller synfaryngithematuri i kombination med en liten PU och stabil njurfunktion är immunsuppressiv terapi inte indicerad. ACE-hämmare, ARB och dipyridamol kan användas för nefroskyddande ändamål. Dipyridamol föreslogs för behandling av nefrologiska patienter, med hänsyn tagen till dess trombocythämmande, trombocythämmande verkan. Vidare visades förmågan hos dipyridamol att måttligt minska PU och hematuri, samt att hämma försämringen av njurfunktionen. På senare år har nya nefroprotektiva egenskaper hos dipyridamol, inklusive dess antioxidanteffekt, blivit föremål för studier.
Med mer uttalad progression, PU mer än 1 g / dag, hypertoni, normal eller måttligt reducerad njurfunktion, tillsammans med detta kan glukokortikosteroider (GCS) förskrivas: prednison enligt en alternerande regim i 3 månader, följt av en bedömning av aktiviteten och en gradvis minskning av dosen om den är effektiv. Effekten av immunsuppressiva medel på förloppet av långsamt progressiva former av sjukdomen har dock inte bevisats. Helst bör kortikosteroider förskrivas när det finns en bevisad kombination av kliniska och histologiska tecken på aktiv inflammation (till exempel svår hematuri i kombination med proliferativa och nekrotiserande förändringar i njurarnas glomeruli).
Endast vid en hög risk för progression (PU högre än 1–3,5 g/dag) orsakade administrering av GCS i en alternerande regim en minskning av PU och stabilisering av njurfunktionen. Effektiviteten av cytostatikabehandling för behandling av dessa typer av Bergers sjukdom har bevisats. Pulsbehandling med ultrahöga doser av cyklofosfamid visade signifikant mindre toxicitet än oral administrering, med samma effektivitet av båda regimerna när det gäller sjukdomsaktivitet.
Med PU mer än 3,5 g / dag eller avancerad nefrotiskt syndrom är aktiv terapi med prednisolon i kombination med cytostatika nödvändig, inklusive i ultrahöga doser - pulsbehandling utförs en gång var tredje vecka i kombination med prednisolon med dynamisk övervakning av effektiviteten av behandling.
Cyklosporin kan användas när den tidigare är ineffektiv. Dess användning i de flesta fall gör det möjligt att minska PU, serum-IgA-koncentrationen och är effektiv för att uppnå remission vid GCS-resistent eller beroende glomerulonefrit med nefrotiskt syndrom.
Mykofenolatmofetil har ännu inte funnit någon bred användning vid behandling av patienter med Bergers sjukdom, därför har det hittills inte samlats tillräckligt med data för att bedöma dess effektivitet vid induktion och monoterapi, såväl som vid behandling av patienter med en signifikant minskning i njurfunktionen. Men om det är omöjligt att fortsätta behandlingen med kortikosteroider och/eller CFA, visade detta läkemedel, när det användes i 1–2 år vid startdosen, god tolerans med en uttalad antiproteinurisk effekt och stabilisering av njurarnas funktionella tillstånd.
Effektiviteten av fiskolja har ännu inte bevisats, även om många framstående kliniker (Mayo Clinic och andra) inkluderar höga doser av fleromättade fettsyror i behandlingen av sina patienter under en lång period. Det har bevisats att omega-3-fettsyror inte kan minska PU, men det har ännu inte fastställts om de kan bromsa utvecklingen av Bergers sjukdom.
Statiner används i stor utsträckning för att minska den ökade kardiovaskulära risken hos patienter med kronisk njursjukdom, såväl som för nefroprotektiva ändamål. Deras inverkan på utvecklingen av njurprocessen utförs inte bara på grund av hypolipidemisk verkan med en minskning av infiltrationen av njurens interstitium med modifierade lipider och hämning av sklerotiska processer, utan också på grund av multipla pleiotropa effekter (trombocytskydd, anti- inflammatorisk, cytostatisk, antiproteinurisk, etc.).
Kostrekommendationer utvecklas individuellt, med hänsyn till egenskaperna hos nefropatiförloppet hos en viss person. Rekommendationer om strikt begränsning av saltintag (upp till 3–5 g/dag) och extraktiva ämnen är universella. Med en minskning av filtreringsfunktionen (glomerulär filtrationshastighet (GFR) mindre än 60 ml / min / 1,73 m²) visas en måttlig proteinrestriktion - upp till 0,8–0,6 g / kg b. ton / dag, med nefrotiskt syndrom bör proteinintaget vara 1 g / kg. ton/dag Patienter med fetma, minskad kolhydrattolerans, hyperlipidemi bör begränsa lättillgängliga kolhydrater och animaliska fetter. Rökavvänjning diskuteras inte. Fysisk aktivitet innebär att begränsa sysselsättningar genom traumatiska idrotter, och annars, i frånvaro av okontrollerad hypertoni, nefrotiskt syndrom eller en snabbt progressiv minskning av filtreringsfunktionen, är den inte begränsad.
Effektiviteten av terapin bevisas av: stabilisering och normalisering av njurarnas kväveutsöndringsfunktion; normalisering av blodtrycket; minskning av PU och hematuri upp till normalisering av urintester; med hög PU - en minskning av dess nivå på mindre än 0,5-1 g / dag; med nefrotiskt syndrom - uppnå remission.
Även efter att ha uppnått remission av sjukdomen, bör patienter vara under överinseende av en nefrolog och terapeut med kontroll av grundläggande indikatorer minst 2-4 gånger per år och i händelse av interkurrenta sjukdomar.
Prognosen för idiopatisk IgA-nefropati är relativt gynnsam. Njursvikt, som utvecklas hos 15–30 % av patienterna inom 15 år, utvecklas långsamt. Den 20-åriga överlevnaden är cirka 50%.
Faktorer som försämrar prognosen är: manligt kön; uttalad PU (mer än 1 g / dag); njursvikt (serumkreatinin över 150 µmol/l); svårighetsgraden av hematuri (mer än 50-100 i p / sp); arteriell hypertoni; svårighetsgraden av morfologiska förändringar i biopsi (glomeruloskleros, närvaron av halvmånar, synekier, immunavlagringar i kapillärslingor, svårighetsgraden av proliferation, förändringar i tubulointerstitium: tubulär atrofi, interstitiell fibros, etc.); metabola störningar (hyperurikemi, hyperlipidemi); ålder; ärftlighet (bärande av den polymorfa DD-markören I/D för ACE-genen). Högre ålder vid sjukdomsdebut är förknippad med mer uttalade sklerotiska och tubulointerstitiella förändringar. Faktorer som försämrar prognosen i familjär fall av Bergers sjukdom (autosomala dominanta mutationer 6q22-23, polymorfism av generna av beta2-glykoprotein 1, ICAM-1, utveckling av nefropati i en generation) beskrivs också. I 20–50 % av fallen kan det återkomma efter njurtransplantation. I det här fallet finns det en bättre transplantatöverlevnad än vid andra nefropatier. Vid Bergers sjukdom rekommenderas inte transplantation från nära släktingar.
Det finns ingen enskild metod för att förebygga. Det är inte ens i förhållande till lämpligheten att eliminera infektionshärdar (tonsillektomi, appendektomi). Traditionellt anses tonsillektomi minska antalet episoder av grov hematuri, och ibland även nivån av PU och serum IgA. Men många välrenommerade forskare ifrågasätter resultaten av gamla verk som hävdar effektiviteten av tonsillektomi, eftersom de har allvarliga metodologiska fel och inte motsvarar moderna principer för evidensbaserad medicin. De flesta författare är överens om att uppgifterna om den möjliga positiva effekten av tonsillektomi på utvecklingen av Bergers sjukdom kräver en omfattande studie och verifiering på nuvarande nivå.
1. Atkins R. J. Glomerulonefrit // Nefrologi och dialys. 2000; 2; 4:225–229.
2. Berger J., Hinglais N. Interkapillära avlagringar av IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694–695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nephropathy in celiac disease. I boken: Celiaki hos barn (under redaktion av S. V. Belmer och M. O. Revnova). M.: Medpraktika-M, 2010, sid. 264–268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro RC, Peuchmaur M. Enhanced Expression of CD71 Mesangial IgAl Receptor in Berger Sjukdom och Henoch-Schnnlein Nephritis: Association between CD71 Expression and IgA Deposits // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327–337.
5. Kar Neng Lai, Loretta YY Chan, Sydney CW Tang, Anita WL Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Karakteristika för polymer R-IgA-bindning till leukocyter vid IgA-nefropati // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309–2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith AC Patogenes av IgA nefropati // Seminarium i nefrologi. 2004; 24; 3:197–217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. Om förfining av den kliniska och morfologiska klassificeringen av kronisk glomerulonefrit // Nefrologi och dialys. 1999; ett; 2–3: 100–106.
8. D'Amico G. Naturlig historia av idiopatisk IgA-nefropati och faktorer som förutsäger sjukdomsutfall // Semin Nephrol. 2004; 24:179–196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropati hos barn och vuxna: jämförelse av histologiska egenskaper och kliniska resultat.
10. Rationell terapi i nefrologi. Ed. N.A. Mukhina, L.V. Kozlovskoy, E.M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Tareev E. M. Glomerulonefrit. I: Tareev E. M. (red.) Clinical Nephrology. M., medicin.
12. Shabalov N. P. Barnsjukdomar, St Petersburg, Peter, 2009., kapitel 7.