Herniorrhaphy är en kirurgisk operation för behandling av ett bråck i bukväggen . Kirurgisk behandling av bråck är den enda möjliga [1] . Bråckkirurgi består av två huvudsteg - bråckreparation, som inkluderar excision av bråcksäcken, och plastikkirurgi, som inkluderar stängning av bråcköppningen. Alla tekniker kan delas in i två grupper: spänning och icke-spänning ( spänningsfri ) [2] .
Ett bråck i bukväggen är utsprånget av inre organ som täcks av bukhinnan genom en naturlig eller patologisk öppning i bukväggens muskel-aponeurotiska skikt [3] . Den latinska termen bråck betyder att en del av en struktur går sönder. Bråck kan uppstå i vilket område som helst av den främre bukväggen. Bråck är isolerade medfödda och förvärvade, primära och postoperativa (på platsen för ett tidigare utfört kirurgiskt ingrepp). Bråck är en av de vanligaste mänskliga sjukdomarna, som observeras hos 2-4% av jordens totala befolkning.
I litteraturen används två huvudtermer för kirurgisk behandling av ett bråck - "hernioplasty" ( hernioplasty ) - bråckplastik) och "hernia repair" ( herniotomy - borttagning av ett bråck). Mer motiverat kalla operationen en bråckreparation med angivande av metoden för plastikkirurgi av främre bukväggen.
En revolution inom operationen av ljumskbråck gjordes av E. Bassini 1889, som föreslog en patogenetiskt underbyggd metod för deras behandling. Sedan dess har många metoder och tekniker föreslagits för behandling av ljumskbråck. Men alla, i en eller annan grad, var baserade på E. Bassinis metod. En vanlig nackdel med alla bråckreparationsmetoder baserade på den klassiska Bassini-tekniken är att när vävnaderna (aponeurotiska, muskulära och ligamentösa) sys, sträcks de ganska kraftigt, vilket i vissa fall leder till utbrott av suturerna, bildandet av en sämre ärr och bidrar ytterligare till återfall.bråck .
I detta avseende, på 40-talet av XX-talet. en metod föreslogs, den så kallade flerskiktsplasten enligt Shouldice (Shouldice), som för närvarande är "guldstandarden" vid behandling av bråck med lokala vävnader.
Med början 1984 började Lichtenstein-kliniken utföra kirurgiska ingrepp enligt en ny teknik som kallas "spänningsfri" ("utan spänning"). Grundprincipen för denna teknik är att stärka hela den bakre väggen av ljumskkanalen med ett syntetiskt implantat . För närvarande kan det hävdas att Lichtenstein-metoden har blivit en av de moderna optimala metoderna för behandling av ljumskbråck. Dess främsta fördelar:
Med utvecklingen och introduktionen av laparoskopisk kirurgiteknologi på 90-talet av förra seklet gjordes ett antal framgångsrika försök att kombinera laparoskopisk åtkomst med metoden för protetisk reparation. Kärnan i operationen är den spänningsfria förstärkningen av den bakre väggen av ljumskkanalen genom endoskopisk mesh-implantation [4] . Det finns två metoder: "transabdominal preperitoneal plastik" (TAPP) och "total extraperitoneal plastik" (TEP). En ny, men ännu inte så vanlig metod för laparoskopisk hernioplastik är metoden för laparoskopisk herniorrhaphy enligt metoden av R. V. Myakonsky [5] .
För närvarande är mer än 300 kirurgiska metoder och modifieringar av behandlingen av bråck i den främre bukväggen kända. För att eliminera bråckdefekten har många tekniker utvecklats - från enkla autoplastiska metoder med hjälp av patientens egna vävnader till komplexa rekonstruktionsoperationer med konstgjorda material. Baserat på detta kombineras alla metoder för kirurgisk behandling av bråck i den främre bukväggen i två grupper:
Alla ytterligare material, beroende på ursprung, är indelade i:
I den första gruppen, de vanligaste metoderna för att skapa aponeurotiska och muskulär-aponeurotiska duplikationer.
Operationen kan utföras både under lokalbedövning och under narkos . Ett 5-8 cm långt snitt görs ovanför inguinalvecket Ljumskkanalen öppnas, aponeurosen av bukens yttre sneda muskel exfolieras från den inre sneda muskeln. Spermatisk sladd exponeras försiktigt . Sedan släpps och öppnas hernialsäcken, dess innehåll sätts in i bukhålan.
Därefter börjar återuppbyggnadsfasen. Det syntetiska nätet är modellerat enligt dimensionerna på den bakre väggen av inguinalkanalen. Ett hål för spermasträngen skärs ut, nätet placeras på den bakre väggen av inguinalkanalen och sys till vävnaderna: med den första suturen till periosteum av blygdbenet, sedan till pupartligamentet. Nätet fixeras sedan till den inre sneda muskeln med en avbruten sutur, var noga med att inte skada den ilioinguinala nerven . I det sista steget sys nätet bakom spermasträngen [6] .
Operationen utförs under endotrakeal anestesi vid muskelavslappning . För standardproceduren används 3 åtkomster. De första 10 eller 5 mm, nära naveln för införandet av laparoskopet. De andra 5 mm, till höger och under naveln, är den huvudsakliga arbetsporten för införandet av bråckhäftapparaten och andra instrument. Tredje 5 mm från vänster under naveln för införande av klämman.
Med hjälp av en speciell nål injiceras koldioxid i bukhålan tills ett tryck på 12 mm Hg uppnås. Hela bukhålan undersöks, liksom själva bråcket, dess utseende och form fastställs. Patienten överförs till Tradelenburg-positionen för att frigöra området för inguinal- och femoralligamenten på båda sidor. Hos kvinnor utförs en revision av bäckenorganen. Baserat på den laparoskopiska undersökningen av bråcket väljer läkaren metoden för hernioplastik.
Därefter skärs bukhinnan på ett bågformigt sätt med sax, böjd runt inguinal fossae. Innehållet i hernialpåsen går in i bukhålan. Med ett trubbigt instrument separeras hernialsäcken från spermasträngen och den tvärgående fascian. Sedan, beroende på formen på bråcket (lårbens- eller inguinal), modelleras ett polypropennät, skärs till önskad storlek för att stänga bråcköppningen och fixeras med en bråckhäftapparat.
Stängning av defekten (mesh) utförs från insidan av bukhålan, vilket ökar tillförlitligheten av skyddet av inguinalkanalen eller bukväggen med en ökning av det intraabdominala trycket. Dessutom främjar det snabbare läkning. Operationen sker utan skov (upprepade manifestationer) och ger snabbast möjliga återhämtning efter operationen. .
En kombinerad metod är möjlig, där urvalet och sutureringen av hernialsäcken utförs genom ett hudsnitt, och plastnätet är laparoskopiskt tillgängligt. Det används för stora bråcksäckar och inguinal-scrotala bråck, när laparoskopisk isolering av bråcksäcken är svår, tekniskt omöjlig eller onödigt traumatisk [6] .
Kostnadseffektiv, lågtraumatisk och estetiskt attraktiv typ av laparoskopisk hernioplastik [7] är metoden för herniorrhaphy enligt metoden av R. V. Myakonsky [8] .
Fördelarna med den laparoskopiska metoden är att minska operationens sjuklighet och den postoperativa perioden, möjligheten att utföra samtidiga ingrepp på bukorganen (kolecystektomi) och hernioplastik på båda sidor, att patienterna tidigt återgår till kraftig aktivitet, samt en god kosmetisk effekt. Vid behandling av ventrala bråck är spänningsmetoder (med lokala vävnader) för närvarande irrelevanta. De allra flesta operationer utförs med hjälp av mesh-implantat [9] . Beroende på platsen för nätet i förhållande till skikten i den främre bukväggen, särskiljs fyra grupper:
Den senare metoden för nätplacering utförs nu nästan alltid laparoskopiskt.
Laparoskopisk hernioplastik enligt metoden av R.V. Myakonsky är en metod för herniorrhaphy som inte kräver användning av mesh-endoproteser [10] .
Införandet av syntetiska proteser som plastmaterial inom kirurgi har lett till uppkomsten av nya komplikationer som inte tidigare har observerats vid reparation av bråck med autologa vävnader:
I plastik med användning av ytterligare plastmaterial är plast med syntetiska mesh-implantat (nätproteser, mesh) mest använd [11] . Historien om användningen av proteser går tillbaka omkring 100 år. Så metallproteser (silvertrådar, tantal, rostfritt stål), icke-metallproteser (polyvinylsvamp, nylon, silastic, polytetrafluoreten (PTFE), kolfiber, polyesternät, polypropennät) användes [12] . Vid modern hernioplastik används också mesh-implantat med nitinolram , som tack vare den senaste tekniken inte behöver fixas (sys) och sträckas. Nitinolramen behåller sin form och underlättar monteringen [13] . De vanligaste är polypropennät och polytetrafluoreten (PTFE).
Typer av proteser:
För närvarande är nätproteser indelade i fem grupper, beroende på densiteten (vikten), mätt i g/m²
Fördelar
Brister