| Flyg 389 Cubana de Aviación | |
|---|---|
| Tu-154M kort CU-T1264 | |
| Allmän information | |
| datumet | 29 augusti 1998 |
| Tid | 13:03 UTC |
| Karaktär | Runway överskridande |
| Orsak | Besättningsfel |
| Plats | 180 m från flygplatsen Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Koordinater | 00°08′28″ S sh. 78°29′19″ W e. |
| död | 80 (70 på planet + 10 på marken) |
| Sårad | 39 (21 på planet + 18 på marken) |
| Flygplan | |
| Modell | Tu-154M |
| Flygbolag | Cubana de Aviacion |
| Avgångspunkt | Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Mellanlandningar | José Bolívar , Guayaquil ( Ecuador ) |
| Destination | José Martí internationella flygplats , Havanna ( Kuba ) |
| Flyg | CU389 |
| Styrelsenummer | CU-T1264 |
| Utgivningsdatum | december 1985 |
| Passagerare | 77 |
| Besättning | fjorton |
| Överlevande | 21 |
Tu-154-kraschen i Quito är en stor flygkatastrof som inträffade lördagen den 29 augusti 1998 . Flygplanet Tu-154M från Cubana de Aviación trafikerade ett reguljärt flyg CU389 på rutten Quito - Guayaquil - Havanna , men under start rullade det ut från banan och kraschade in i markstrukturer. Av de 91 personerna ombord (77 passagerare och 14 besättningsmedlemmar) dödades 70, de återstående 21 skadades; Tio personer dödades också på marken och ytterligare 18 skadades.
Detta är den näst största flygkatastrofen i Ecuador (efter Boeing 737-kraschen nära Cuenca , 119 döda) [1] .
Tu-154M (serienummer 85A-720, serienummer 0720) tillverkades av Kuibyshev Aviation Production Association (KuAPO) i december 1985. Den 6 februari 1986 överlämnades den till Cubana de Aviación , där den fick svansnummer CU-T1264 [2] . Den är utrustad med tre D-30KU-154-II turbojetmotorer tillverkade av Rybinsk Engine Building Plant . På dagen för katastrofen flög han 9256 timmar [3] .
Besättningen för flight CU389 var följande:
11 flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin .
| Medborgarskap | Passagerare | Besättning | Total |
|---|---|---|---|
| Ecuador | 53 | 0 | 53 |
| Kuba | 17 | fjorton | 31 |
| Chile | 2 | 0 | 2 |
| Italien | 2 | 0 | 2 |
| Jamaica | ett | 0 | ett |
| Argentina | ett | 0 | ett |
| Spanien | ett | 0 | ett |
| Total | 77 | fjorton | 91 |
På morgonen den 29 augusti genomförde Tu-154M ombord CU-T1264 en flygning från Havanna till Quito. Sedan fick han utföra passagerarflyg CU389 tillbaka till Havanna, men med mellanlandning i Guayaquil. Ombord fanns 14 besättningsmedlemmar och 77 passagerare. Men när motorn först startades uppstod problem som orsakades av en blockerad pneumatisk ventil. Efter att ha åtgärdat problemet startade besättningen två motorer och taxade till banan, där de redan hade startat den tredje motorn [1] [4] .
Efter att ha fått tillstånd att starta satte besättningen malmarna till startläge, varefter flygplanet började accelerera längs banan. När hastigheten V R nåddes drog piloterna reglagen mot sig själva och försökte höja nosväxeln, men den gick inte upp. Efter 10 sekunder, 800 meter från banans ände, bestämde sig besättningen för att avbryta starten och kopplade in backen. Men på grund av den höga hastigheten hann flight CU389 inte stanna och klockan 13:03 lämnade den banan, bröt igenom staketet, rev 2 hus och en bilverkstad, stannade på en fotbollsplan 180 meter från flygplatsen och exploderade [1] [4] [ 5] [6] .
Inledningsvis rapporterades 77 dödsfall, inklusive 9 på marken, inklusive 5 barn som spelar fotboll [7] [8] . På kvällen söndagen den 30 augusti hittades ytterligare 2 kroppar och 1 offer dog på sjukhuset av brännskador.
Totalt dog 10 personer direkt på marken - 4 mekaniker och en säkerhetsvakt i en bilverkstad och 5 barn på planen (senare kunde man konstatera att dessa barn, som till en början ansågs vara spelare på planen, var faktiskt passagerare på flight 389), skadades ytterligare 18 i varierande grad av gravitationen.
Av de 77 passagerarna ombord dog 56 (38 ecuadorianer, 14 kubaner och bosatt i Argentina, Spanien, Italien och Jamaica), de återstående 21 passagerarna (15 ecuadorianer, 3 kubaner, 2 chilenare och 1 italienare) överlevde; de var huvudsakligen belägna i stjärtsektionen av linern, som relativt sett överlevde [4] . Alla 14 besättningsmedlemmar dödades också; medan 2 flygvärdinnor överlevde kraschen, men dog sedan av brännskador som fick under räddningsoperationen [5] .
Informationsmeddelande om utredningen av kraschen av flygplanet TU-154M CU-T1264 från flygbolaget Cubana de Avicion den 28 augusti 1998 på Quitos flygplats i Republiken Ecuador.
Undersökningen av kraschen av flygplanet Tu-154M CU-T1264 från flygbolaget Cubana de Aviation, som inträffade den 28 augusti 1998 på Quitos flygplats i Republiken Ecuador, slutfördes, utförd av kommissionen för generaldirektoratet för Civil luftfart i Republiken Ecuador. Från Ryssland, som landet för utvecklaren och tillverkaren av flygplanet, i enlighet med den 13:e ICAO-bilagan och PRAP-98 i Ryska federationen, utsågs en auktoriserad representant - vice ordförande i ICAO VT IAC Kashirsky L.A. och rådgivare till den auktoriserade representanten:
Den 28 augusti 1998 flög flygplanet Tu-154M, svansregistreringsnummer CU-T1264 från flygbolaget Cubana de Aviation, på rutten Havanna-Quito-Guayaquil. Flygningen till Quitos flygplats och landningen gick utan problem.
Efter att ha tankat på Quitos flygplats och tagit ombord ytterligare passagerare började besättningen förberedelser för start.
Startförhållandena var följande:
Lanseringen av 3:e kraftverket på plattformen misslyckades och besättningen taxade från plattformen på två motorer, lanseringen av 3:e kraftverket genomfördes redan vid den preliminära starten.
Klockan 18.02 TsTS (13.02 lokal tid) bekräftade PIC starttillståndet och startade startkörningen. Flygplanet sprang hela banan, lämnade inte banan, rullade ut från den, kolliderade med hinder (cirka 18.03 CTS), kollapsade och brann ut.
Alla 14 besättningsmedlemmar och 56 passagerare dödades, dessutom dog 10 personer på marken.
På platsen hittades nöd- och operativa MSRP-enheter samt en MARS-BM-bandspelare ombord. Kommissionen beslutade att skicka inspelare för tolkning och analys till IAC.
Vid bearbetning av medlen för objektiv kontroll visade det sig att nödlagringsmediet inte innehåller information om den senaste flygningen, och magnetbandet i driftlagret är skadat till följd av att det befinner sig i brandzonen och kan inte dekrypteras.
På den inbyggda bandspelarens ljudbärare fanns en inspelning relaterad till den sista flygningen, men endast första och andra kanalen (SPU PIC och 2:a pilot) hade en tillfredsställande inspelningskvalitet, medan inspelningen på 3:e kanalen ( öppna mikrofoner) var nästan omöjligt att urskilja, eftersom hur störningsnivån var 8-10 gånger högre än nivån på den användbara signalen. Detta minskade avsevärt värdet av sund information, eftersom besättningen (i strid med reglerna) genomförde förhandlingar i kabinen utan användning av STC. Information om den 4:e kanalen (tid) saknades.
Men efter upprepad rengöring med speciella inspelningstekniker på den tredje kanalen, var det möjligt att analysera flera nyckelfraser och förändringar i bakgrundsbrus, som senare blev referens vid modellering av uppstartsprocessen:
18:02:48: "Släpp bromsarna" 18:02:57: "Släpp bromsarna" 18:03:00 "Min hastighet ökar", "Jag också". 18:03:28 "Låt oss gå" 18:03:33 "Nej, han vill inte flyga" 18:03:43 "Stäng av."
18:03:45 "Omvänd". (Ljudet från att vrida på backen) 18:03:54 Ljudet av stötar.
Under startkörningen uppstod således en situation där besättningen åtog sig att stoppa starten, flygplanet stannade inte inom banan, vilket ledde till katastrofala konsekvenser.
För att analysera omständigheterna kring händelsen utfördes matematisk modellering av startprocessen, och det föreslogs också till den ecuadorianska sidan att genomföra en studie av de strukturella delarna av flygplanet, motorerna och instrumenteringen.
Gränsvillkor för simulering och analys av dess resultat erhölls från resultaten av inspektionen av flygplanet, tidpunkten för platsen, besättningsförhandlingar och ytterligare studier.
Från analysen av de identifierade fragmenten av besättningens samtal fastställdes tidpunkten för starten av startkörningen, den beräknade tiden för att nå beslutshastigheten, tiden för att slå på backen och tiden då flygplanet träffade hindret. .
Inspektion av flygplanets delar visade att under start sträcktes dess klaffar ut med 15°, spjälorna var helt utdragna, stabilisatorn böjdes ned med 4,5° längs lemmen på kölkåpan, det vill säga dess konfiguration motsvarade start vid en genomsnittlig tyngdpunkt. Baserat på resultaten av studier av hastighetskontrollanordningar fann man att den indikerade hastigheten vid kollisionsögonblicket med ett hinder var 210-230 km/h.
Vid undersökning av banan omedelbart efter händelsen fann man dessutom ett bromsspår av flygplanets hjul på dess yta, med start 800 m före banans slut.
Tiden 18:02:58" togs som starten på starten, motsvarande förändringen i bakgrundsljudet som registrerades i inspelningen av samtalen i kabinen, som följde en sekund efter besättningens upprepade fras "Release bromsarna".
Som ett resultat av startsimuleringen av Tu-154 CU-T1264-flygplanet fann man att under förhållanden som motsvarar de verkliga på Quitos flygplats (fig. 1), borde startkörningen i motorernas startläge ha inträffade på ett sådant sätt att flygplanet från starten kunde nå beslutshastighet VI (206 km/h) på cirka 31 sekunder, efter att ha färdats en sträcka på cirka 1100 m.
Som följer av protokollet för avkodning av inspelningen av besättningens samtal och ljud inom cockpit, 30 sekunder efter starten av startkörningen och 28 sekunder efter besättningens fraser: "Min hastighet växer" och "Jag också", frasen "Låt oss gå" följer. Sammanträffandet av denna fras med det ögonblick då flygplanet nådde hastighet VI, erhållen genom simulering, antyder att det betydde besättningens beslut att fortsätta starten och indikerar att processen för start till beslutshastigheten var normal.
35 sekunder efter starten av uppkörningen pratar ekipaget med frasen: "Nej, han vill inte ...". Vid det här laget borde flygplanet, efter att ha tillryggalagt en sträcka på cirka 1500 m, med samma starthastighet, ha fått upp en hastighet på cirka 235 ...
Denna fras kan förklaras av besättningens troliga oro för att flygplanet antingen inte nådde designhastigheten Vd som krävs vid denna tidpunkt för att höja nosstället, eller inte kunde göra det av någon annan anledning.
Vid förhör med vittnen till händelsen fann man att en av dem, som observerade startförloppet från en punkt belägen nära landningsbanan ungefär mitt emot den zon där flygplan av denna klass vanligtvis lyfter noslandningsstället, hävdade att flygplanet passerade denna zon i hög hastighet, utan att lyfta den främre fjäderbenet, och vände sedan på backen.
Vid den 45:e sekunden ljuder frasen: "Stäng av", vilket kan betyda att besättningen har bestämt sig för att stoppa starten. Detta bekräftas av det faktum att efter 2 sekunder ljuder kommandot "Reverse", och efter ytterligare 1 sekund spelas ett ljud in som är karakteristiskt för att slå på motorns reversering.
Vid det här laget måste flygplanet enligt beräkningen ha en hastighet på mer än 280 km/h och befinna sig på ett avstånd av 800-900 m från banans ände. Den återstående delen av remsan räckte inte till för att stoppa inuti den. När det lämnar banan kan flygplanet, enligt beräkningar, ha en hastighet på cirka 230 km/h.
Platsen för bromsvaken, ett vittnes vittnesbörd, den angivna hastigheten (cirka 210-230 km/h) registrerad under förstörelsen av cockpiten vid tidpunkten för dess kollision, ger skäl att hävda att processen med flygplanet tar avgång skedde exakt på det sätt som den återgavs med metoderna för matematisk modellering under startvikt 74 280 kg och startmotordrift.
Karaktären av skadorna på motorernas strukturella delar och bedömningen av deras tekniska tillstånd ledde till slutsatsen att fram till ögonblicket för kollision med ett hinder var alla i drift och gav de nödvändiga lägena. De upptäckta skadorna på kraftverken var resultatet av deras kollision med hinder och inträngande av stora fasta främmande föremål i gas-luftvägarna.
Tillståndet för bromshjulen och huvudlandstället ger skäl att hävda att det inte förekom några fel i bromssystemet eller besättningsåtgärder för att bromsa, vilket skulle kunna påverka startkörningen negativt.
Det fanns således ingen anledning att anta att besättningens avslutande av starten berodde på att flygplanet inte kunde ta upp de hastigheter som krävdes för att utföra startprocedurerna i tid.
I det här fallet kan skälen till att starten avslutades vara:
Som ett resultat av simuleringen fann man att för dessa förhållanden är det omöjligt att skapa den erforderliga stigningsvinkeln när besättningen stoppar starten när flygplanets balanser är mer framåt än 12 % av MAR.
Enligt resultaten av preliminära beräkningar utförda av den ecuadorianska kommissionen fann man att flygplanets startvikt och dess centrering inte översteg de gränser som gjorde det möjligt att starta under de förhållanden som finns på Quitos flygplats.
Analytisk balansberäkning visade att med mängden kommersiell last, passagerare och besättning motsvarande den inlämnade lastningsdokumentationen, och mängden och fördelningen av bränsle ombord, kunde balansen för flygplanet överskrida den maximalt tillåtna framåt och uppgå till 18,3 % av MAR vid full last av första passagerarutrymmet och placering av bagage och last i första bagageutrymmet inom 1-3 kupéer.
Således var oöverkomlig framåtcentrering praktiskt taget utesluten.
Flygplanets styrsystems inoperabilitet kan vara förknippat antingen med dess fel eller med att besättningen inte har fullföljt alla procedurer för att få det i funktionsdugligt skick och att kontrollera dess funktion i förtid.
Inspektion av den mekaniska delen av styrledningarna visade att det inte fanns några tecken på dess frånkoppling och fastklämning på de upptäckta delarna. Inspektionen, liksom speciella laboratoriestudier, fastställde att de elektriska och hydrauliska delarna av styrsystemet inte heller hade tecken på funktionsfel som kunde leda till att det gick sönder.
Samtidigt fann man vid undersökning av delar av flygplanet att vid tidpunkten för flygplanets kollision med ett hinder var hissen i ett läge som böjdes uppåt med 20-25° och dess läge motsvarade läget registreras på dess indikator. Detta indikerar att styrsystemet var i drift vid tidpunkten för kollisionen av kabinen med ett hinder och gjorde att ratten kunde flyttas när reglagen avböjdes.
Frånvaron av några tecken på fel i hisskontrollsystemet gjorde det möjligt att hävda att avbrottet av starten av flygplanet inte orsakades av ett fel i kontrollsystemet.
Samtidigt, när man undersökte de hydrauliska och elektriska delarna av hisskontrollsystemet, fann man att GA-165 vattenkraftskranarna som styr trycktillförseln till de hydrauliska boosters från det andra och tredje hydraulsystemet var i öppet läge, och hydroelektrokranen i det första hydraulsystemet stängdes av.
Flygplanskontroll säkerställs genom att minst ett hydraulsystem ingår i boostermatningsledningen. Resultaten av studien av elementen i det längsgående styrsystemet visade att det omedelbart före kollisionen med ett hinder gav avböjningen av styrytorna. Det var dock inte möjligt att entydigt fastställa tidpunkten för påslagning av de hydrauliska boosterna (före start eller under start) enligt den information som kommissionen förfogade över.
Samtidigt kan det faktum att hydrauliska boosters inte var påslagna, åtminstone från det första hydraulsystemet, anses vara etablerat.
När det gäller standardbesättningsåtgärder som utförs i enlighet med tekniken som arbetar i Cubana de Aviación, kontrolleras funktionen av hydrauliska booster först efter start av var och en av de tre motorerna med separat anslutning av de hydrauliska boosters till motsvarande hydraulsystem när de andra två är avstängda. Sedan ansluts alla tre hydraulsystemen, skyddskåpan stängs, avstängningen av "BOOSTER"-ljuspanelen på flygteknikerns konsol kontrolleras och en allmän kontroll av kontrollsystemets funktion utförs innan uttaxning av flygplanet .
I det aktuella fallet genomfördes starten av den 3:e motorn redan vid den preliminära starten. Det är möjligt att besättningen i en sådan situation kan missa vissa operationer för att förbereda flygplanet för start. Att inkludera en av de missade operationerna kan vara operationen med att slå på de hydrauliska boosters och kontrollera styrsystemets funktion.
I detta fall kan det antas att besättningen startade startkörningen på planet, inte förberedd för start. Senare, antingen när de fattade ett beslut om att avbryta starten, eller efter att ha vänt på backen, upptäckte besättningen sitt misstag och slog på de hydrauliska boosters. Att bara slå på strömmen från det 2:a och 3:e hydraulsystemet och inte slå på det 1:a hydraulsystemet kan tjäna som ett indirekt tecken på att denna operation utfördes under tidspress.
I den slutliga rapporten om resultaten av undersökningen formulerade kommissionen för generaldirektoratet för civil luftfart i Ecuador den troliga orsaken till olyckan:
En möjlig orsak till olyckan var det sena beslutet av besättningen att börja avbryta starten, vilket ledde till att flygplanet rullade ut från banan och kolliderade med strukturer placerade i linje med bana 35.
De mest sannolika hypoteserna om orsakerna som kunde ha orsakat beslutet att stoppa startkörningen är:
1. Besättningens underlåtenhet att slå på de hydrauliska boosters före start, vilket inte tillät hissen att ta startpositionen.
2. Sen införande av hydrauliska boosters av besättningen, vilket inte tillät hissen att ta startpositionen. Kommissionens rekommendationer:
1. Generaldirektoratet för civil luftfart måste vidta följande åtgärder:
2. Kräv att alla flygbolag anger vikter för starter och landningar i sina officiella tabeller för användning av landningsbanor med medvind.
3. Kräv att flygbolagen låter sina besättningar kontrollera startvikten, med hänsyn till den faktiska vinden, temperaturen och andra komponenter som specificeras i deras flygmanualer i samband med den flygning som genomförs.
4. Att tvinga alla flygbolag som verkar i landet att hålla sina flyg- och underhållsmanualer i gott skick.
5. Att ålägga alla flygbolag att strikt följa proceduren för kontroll av flygregistratorernas funktionsläge, så att de alltid kan ge information, både vid en olycka och för att förhindra det genom att genomföra periodisk övervakning.
Commissioner for Investigation, vice ordförande i kommissionen för utredning av olyckan vid VT i Interstate Aviation Committee.
Kraschen av Flight 389 visade faran med platsen för flygplatsen Mariscal Sucre nära bostadsområden, särskilt eftersom en liknande katastrof hade inträffat redan 14 år tidigare när ett Douglas DC-8 fraktplan sladdade av banan och kraschade in i hus [5] . Som ett resultat påbörjades byggandet av en ny flygplats , som ligger utanför staden. Den 19 februari 2013 stängdes den gamla flygplatsen permanent [9] .
| |
|---|---|
| |
| |