Metadonersättningsterapi eller metadonunderhållsbehandling är en palliativ behandling för drogberoende som orsakas av användning av opioider (till exempel heroin ) genom att regelbundet förskriva metadon för att ersätta det läkemedel som missbrukaren använder.
Metadonsubstitutionsterapi stöds officiellt av Världshälsoorganisationen (WHO), FN:s kontor för droger och brott (UNODC), FN:s gemensamma program för hiv/aids (UNAIDS) och anses av dessa internationella organisationer som en av de mest effektiva metoderna för att behandla opioidberoende, samt som en metod för att minska risken för att drabbas av HIV-infektion [1] .
Substitutionsterapi med metadon utförs i alla länder i Amerika, Västeuropa, många länder i Östeuropa och de baltiska staterna [2] och i de flesta OSS-länderna, förutom Ryssland och Turkmenistan. Från och med 2009, i 106 länder där substitutionsterapiprogram genomförs, deltog mer än en miljon patienter i dem [3] .
I Ryssland är all användning av metadon förbjuden enligt lag för alla ändamål.
Substitutionsbehandling med metadon syftar i första hand till socialisering av narkotikamissbrukare, avskaffande av deras intravenösa droganvändning. Terapi utförs strikt under överinseende av den behandlande läkaren och involverar utnämning av andra nödvändiga specialister.
I underhållsbehandlingsprogram för metadonsubstitution används som regel metadon i form av en flytande substans blandad med sirap eller vatten, och tas oralt , det vill säga utan användning av injektionsutrustning: sprutor , nålar, etc., som , minskar i sin tur risken för överföring av farliga infektionssjukdomar: hepatit , HIV , etc.
Metadon är fördelaktigt på många sätt. För det första har det en låg kostnad. För det andra, trots att metadon också är ett opioidläkemedel, har det en så kallad platåtröskel, det vill säga dess dos, till skillnad från heroin, ökar inte i det oändliga. För det tredje varar dess verkan från 12 till 24 timmar, vilket gynnsamt skiljer den från gruppen av andra opioidläkemedel. När läkemedlet förskrivs i ungefär en vecka, justerar läkaren dosen där patienten kommer att känna sig tillräckligt bekväm.
Liksom alla narkotiska substanser som är förbjudna för personligt bruk, finns metadon i Ryssland på den svarta marknaden (på gatan). För gatuanvändning ges metadon intravenöst för att lindra abstinensbesvär . Men dess okontrollerade användning på gatan och oförmågan att "hitta" en ren drog utan lätt separerbara föroreningar leder mycket ofta till missbruk, vilket resulterar i stora hälsoproblem. Dessa problem är typiska för nästan alla intravenösa läkemedel: de är huvudsakligen sjukdomar i cirkulations-, hematopoetiska och kardiovaskulära system. Att injicera vilket ämne som helst kan leda till HIV-infektion, hepatit C -infektion och skador på både ytliga och, i vissa fall, djupa vener och till och med artärer.
Metadon är historiskt sett inte den första drogen som skrivs ut till narkomaner. Långt innan metadonprogrammet startade skrevs morfin och heroin ut till narkomaner - i synnerhet i USA från 1912 till 1923. År 1923 tillsatte Department of Health i England en kommission för att undersöka situationen för icke-medicinsk droganvändning; hennes rapport, publicerad 1926, konstaterade att det fanns patienter som kunde leva ett normalt liv, förutsatt att de tog konstanta doser av drogen, och att de också hade rätt att få morfin och heroin. Fram till slutet av 1950-talet fick narkomaner i England injicerbart heroin och morfin som ordinerats av allmänläkare. I Sovjetunionen på 1920-talet var narkomaner knutna till apotek och fick injicerbara opiater på recept från en läkare [4] .
1959 använde den kanadensiske läkaren R. Holliday första gången metadon för underhållsterapi, 1963 användes det först i USA för underhållsterapi av V. Dole och M. Niswander. 1967, för första gången i Europa , användes metadon som substitutionsterapi av den svenske psykiatern L. Gunne [4] .
Till en början, när man först diskuterade användningen av metadon vid behandling av opioidberoende, antog WHO:s tjänstemän att metadon inte var ett läkemedel; därefter, redan 1961, rådde det ingen tvekan om att det var samma medicinska narkotiska läkemedel som morfin; följaktligen inkluderades metadon på lista nr 1 i förteckningen över narkotiska droger i FN: s enda konvention om narkotika . [5] Användningen av metadon kritiserades initialt av läkare, andra yrkesverksamma och allmänheten i länder där metadonprogrammet infördes [6] .
Enligt årsrapporterna från ECNN (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) [7] för 2005–2009 var substitutionsbehandling med opiatagonister (metadon och buprenorfin ) den vanligaste metoden för att ge medicinsk vård för opiumberoende.
Från 1993 till 2009 var det en mer än sjufaldig ökning av antalet patienter som tog substitutionsunderhållsbehandling. Om det 1993 fanns omkring 73 000 av dem, så tog mer än 500 000 patienter i Europeiska unionen och Norge under 2009, enligt ECNN [8] , substitutionsunderhållsbehandling.
Mellan 2007 och 2009 fortsatte antalet patienter som fick substitutionsunderhållsbehandling att öka i de flesta länder. I dessa länder rådde en stabil situation med denna typ av terapi. Den största ökningen av antalet patienter med underhållssubstitution noterades i Tjeckien - 42 %, och en ökning på mer än 10 % observerades i Polen (26 %), Finland (25 %), Estland (20 %). , Sverige (19 %), Norge (15 %), samt Ungern och Österrike (11 %).
Enligt ryska kritiker av metadonsubstitutionsterapi har populariteten för metadonprogram i främmande länder minskat den senaste tiden. Ryska kritiker påpekar att i de länder där metadonprogram infördes, efter en period av alltför optimistisk inställning till dem, började de attrahera mer och mer kritik från både läkare och allmänheten, och att orsakerna till vägran till den utbredda användningen av metadon var dess relativt höga toxicitet, vilket ledde till farliga komplikationer från de inre organen, och den låga hastigheten för dess utsöndring från kroppen, vilket ledde till frekventa överdoser [9] [10] :337 .
Som svar på detta invänder en anhängare av substitutionsterapi, en välkänd psykiater och narkologen V. D. Mendelevich , att åsikten att substitutionsterapimetoder överges över hela världen är felaktig: tvärtom har det skett en ökning av antal patienter involverade i substitutionsterapiprogram, till stor del beroende på deltagande i substitutionsterapi med buprenorfin och heroin , vilket kan betraktas som ett nytt steg i utvecklingen av substitutionsterapiprogrammet, och inte ett avslag på det [10] :337- 338 .
FN:s kontor för droger och brott har officiellt uttalat att användningen av substitutionsunderhållsterapi med metadon inte är ett brott mot 1961 och 1971 års konventioner [11] . I Ryska federationen ingår metadon i "listan över narkotiska droger och psykotropa ämnen, vars cirkulation är förbjuden i Ryska federationen i enlighet med Ryska federationens lagstiftning och internationella fördrag i Ryska federationen (lista I)" .
Användningen av substitution underhållsbehandling med metadon i Ryska federationen är också förbjuden enligt den federala lagen "Om narkotiska droger och psykotropa ämnen".
Den särskilda rapportören för FN:s råd för mänskliga rättigheter om tortyr, J. Mendez, bedömer i sin rapport från 2013 att nekande av substitutionsterapi kan kränka rätten att vara fri från tortyr. [12]
Under en tid användes metadon som ersättning för heroin också i Ryssland (på 90-talet av XX-talet) , men efter att drogen inkluderades i listan över "Lista över narkotiska droger, psykotropa substanser och deras prekursorer , föremål för kontroll i Ryska federationen och förbudet mot dess cirkulation" upphörde att användas. Orsakerna till detta var nästan lika snabb utveckling av beroende av drogen, liksom dess missbruk för att få narkotiskt nöje.
Eftersom federal lag nr 3 av den 8 januari 1998 "Om narkotiska droger och psykotropa ämnen" förbjuder behandling av drogberoende med narkotiska droger (artikel 31, punkt 6), kan metadon i Ryssland inte användas i medicinsk praxis alls.
E. A. Babayan ansåg substitutionsterapi vara en maskerad legalisering av droger [13] .
I april 2014, efter annekteringen av Krim till Ryssland, slutade mer än 800 personer som genomgick substitutionsterapi att få metadon på grund av förbudet mot substitutionsterapi i Ryssland. Alla befintliga lager av metadon beslagtogs och förstördes [14] [15] . Chefen för Federal Drug Control Service, Viktor Ivanov , kritiserade de befintliga behandlingsmetoderna och uppgav att 200 patienter som fick substitutionsterapi dog på halvön på 3 år [16] .
Den 20 januari 2015 presenterade Michel Kazachkin , FN:s generalsekreterare Ban Ki-moons särskilda sändebud för AIDS i Östeuropa och Centralasien, uppgifter enligt vilka "från 80 till 100" av de 805 heroinmissbrukare som bor på Krim, som utsattes för substitutionsterapi innan de gick med i Ryssland har redan dött. Självmord och överdos angavs som de främsta dödsorsakerna [17] . Som svar på detta uttalade den officiella representanten för det ryska hälsoministeriet, Oleg Salagai, att "från 18 mars till 31 december 2014 dog tre personer som tidigare deltagit i substitutionsunderhållsterapiprogrammet i Republiken Krim, fyra människor dog i Sevastopol", och "år 2012, på Krim, dog 18 klienter av substitutionsunderhållsterapiprogram, 2013 - 14. I Sevastopol dog sex klienter av substitutionsunderhållsterapiprogram 2012 och två 2013. Enligt resultaten från 2014 ökade således inte dödligheten bland tidigare deltagare i underhållsbehandlingsprogram för substitutionsbehandling, utan till och med minskade” [18] .
Den 26 november 2019 tillkännagav Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter sitt beslut angående klagomålet från Alexei Kurmanaevsky, Irina Abdyusheva och Ivan Anoshkin, som (2010, 2011 respektive 2013) uppgav att den behandling som är tillgänglig i Ryssland för drogmissbrukare inte hjälpa dem och bad prova ersättningsterapi. Substitutionsterapi innebär behandling med hjälp av läkemedelssubstitut - läkemedel som innehåller opioider (metadon och andra). Formellt lämnade de in klagomål mot förbudet i Ryssland mot behandling med metadon och buprenorfin för behandling av drogberoende. I domen från Europadomstolen anges att eftersom sökandena inte klagade över användningen av fysiskt våld mot dem, liksom frånvaron av någon form av rehabilitering av narkotikamissbrukare i Ryssland, kränkte de ryska myndigheterna inte deras rättigheter genom sina handlingar. (särskilt det skydd som garanteras av artikel 3 i konventionen om mänskliga rättigheter från tortyr). [19] [20]
Efter offentliggörandet av Europadomstolens beslut publicerade Ryska federationens justitieministerium sitt eget uttalande. [21] Europadomstolen ansåg att statens ingripande i de sökandes rättigheter var berättigat, säger den, eftersom förbudet mot behandling av drogberoende genom substitutionsterapi syftar till att skydda medborgarnas hälsa och liv. "Efter att ha studerat de exempel som presenterats av den ryska sidan på ineffektiviteten av användningen av "substitutionsterapi" och riskerna med att använda en sådan metod för behandling av drogberoende, inklusive internationell statistik och data om dödligheten för deltagare i relevanta program i europeiska länder , har Europadomstolen inte fastställt några fördelar med "substitutionsterapi" jämfört med traditionella behandlingsmetoder som används i Ryska federationen", står det i uttalandet. Baserat på informationen från Rysslands justitieministerium om hälsotillståndet för sökandena Kurmanaevsky A.V. och Anoshkin I.V. beroenden. Europadomstolen konstaterade också att det i det aktuella fallet inte förekom någon diskriminering av sökandena, eftersom användningen av de relevanta drogerna är förbjuden på Ryska federationens territorium av alla dess medborgare, och inte bara av narkotikamissbrukare. [22]
Enligt WHO och två FN-organ är substitutionsterapi kostnadseffektiv och billigast [23] . Enligt den ryska grenen av den internationella icke-statliga organisationen ECAD är läkemedelslösningen på problemet med drogberoende i allmänhet den dyraste och minst effektiva metoden [24] (totala kostnader per metadonpatient i Sverige från och med 2003, enligt direktören för den internationella organisationen European Cities Against Drugs » av Thomas Hallberg, motsvarade 9 tusen rubel per dag [24] ).
Resolution nr 2 från FN:s diplomatkonferens 1961 slår fast att behandlingen av narkotikamissbrukare bör ske i en drogfri atmosfär [25] . Resolutionen undertecknades av 100 stater.
I olika länder används eller har buprenorfin, morfin, heroin, kodein , dihydrokodein , levacetylmetadol använts i substitutionsterapi [4] . Sålunda, i vissa länder, beslutade regeringar, efter att ha kommit till slutsatsen om kollapsen av metadonprogrammen, att återgå till att ge ut heroin till heroinmissbrukare [5] . Det noteras att diamorfin (medicinskt heroin) substitutionsterapiprogram har införts i Schweiz , Österrike och Tyskland baserat på förståelsen att metadon och buprenorfin inte kan hjälpa alla patienter att sluta injicera illegala opioider. I Tyskland, till exempel, enligt uppgifter från 2006, praktiserades följande typer av substitutionsterapi:
Nyligen har buprenorfin, en partiell μ - opioidreceptoragonist och κ-opioidreceptorantagonist , snabbt blivit det mest betydande läkemedlet i substitutionsterapi för opioidberoende [41] .
Metadon och buprenorfin har liknande klinisk effekt [42] [43] men det finns ytterligare faktorer som gynnar användningen av buprenorfin, såsom lägre risk för biverkningar och överdos jämfört med metadon, och lägre dödlighet [42] . Buprenorfin har en lägre narkotisk potential än metadon [10] [44] och kan vara mindre euforisk [44] . Till skillnad från metadon [38] orsakar det inte QT-intervallförlängning [45] [38] - en biverkning som kan leda till farliga hjärtarytmier [38] . Mindre sannolikt än metadon att orsaka erektil dysfunktion . Patienter som får buprenorfin presterar bättre på kognitiva och psykomotoriska tester än patienter som får metadon. Neonatalt abstinenssyndrom orsakat av buprenorfin är mildare och varar mindre än det som orsakas av metadon [45] . Som en partiell agonist kan buprenorfin underlätta övergången från fulla agonister (främst heroin) till opioidreceptorantagonister och fullständig avhållsamhet från användningen av psykoaktiva substanser [10] . Kliniska observationer visar att den dagliga dosen buprenorfin tenderar att minska snarare än att öka efter att en patient har behandlats under en viss tid [44] .
Buprenorfin har färre läkemedelsinteraktioner än metadon [38] . I synnerhet är fördelen med buprenorfin den låga risken för läkemedelsinteraktioner med antivirala medel som används vid behandling av HIV / AIDS [44] .