Laserkoagulering av åderbråck

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 6 juli 2019; kontroller kräver 8 redigeringar .

Endovasal (endovenös) laserkoagulation (utplåning) av åderbråck (EVLK, EVLO) är en modern metod utformad för att eliminera blodreflux i ytliga och perforerande vener med hjälp av termisk energi från laserstrålning . EVLO eliminerar behovet av snitt och kräver inte att patienten läggs in på sjukhus. Den internationella termen är EVLA (endovenös laserablation) - EVLA (endovenös laserablation).

Historik

Rapporter om de första tillämpningarna av lasrar inom flebologi går tillbaka till 1981 . Anderson RR, Parrish JA, med användning av en färglaser med en våglängd på 577 nm, orsakade skador på hudens mikrokärl. Tekniken baserades på effekten av selektiv absorption av olika komponenter i vävnader av laserenergi av en viss våglängd , vilket ledde till deras selektiva förstörelse.

På 1990-talet, med tillkomsten av nya halvledarstrukturer, blev det möjligt att tillverka kompakta lasrar med lång livslängd till en låg kostnad. 1998-1999 dök de första rapporterna om Boné C. upp om klinisk intravaskulär användning av en diodlaser (810 nm) för EVLA i VRVLE. Metoden kallas EVLT ( sv:Endovenous laser treatment ).

2001 sammanfattade och publicerade Navarro L., Min RJ, Boné C. sina data om intravaskulär injektion av en laserfiber för att leverera laserenergi till GSV. Författarna använde en diodlaser med en våglängd på 810 nm från American Society of Phlebology.

2002 publicerade Chang CJ, Chua JJ resultaten av att använda en 1,064 nm Nd:YAG-laser för EVLA av den stora saphenous venen (GSV) mellan januari 1996 och januari 2000 . Under studieperioden utfördes 252 EVLA av GSV på 149 patienter.

2002 patenterades EVLO BPV-metoden av V. Meloni et al.

År 2003 publicerades resultaten av tillämpningen av en ny teknologi i närvaro av blodreflux genom den lilla venen saphenous (SSV) (Proebstle TM, Gül D., Kargl A., Knop J., 2003). Mekanismen för trombotisk ocklusion efter termisk exponering för laserstrålning beskrevs 2002 av Proebstle TM et al.

Sedan tillkomsten av EVLA har det funnits en tendens att öka kraften hos den energi som tillförs fartyget. Tidigt arbete gjordes på 10-15 watt. Efter arbetet med Proebstle TM med medförfattare, som visade ett direkt samband mellan volymen av de bildade ångbubblorna och energin hos laserstrålning, fanns det rapporter om resultaten av EVLA med höga effektvärden, ibland nådde 30–40 W . (ProebstleTM, 2005).

I Ryssland är EVLO-tekniken av växande intresse, både bland kirurger och deras patienter. Antalet publikationer om detta ämne växer. De första monografierna och manualerna publicerades.

Trots den samlade erfarenheten är EVLO-tekniken idag fortfarande långt ifrån sin perfektion. Sökandet går i två riktningar: för det första, i den ytterligare standardiseringen av dess teknik, förtydligande av indikationer och kontraindikationer på grundval av allt mer publicerade långsiktiga resultat. För det andra finns det fortfarande tvister kring den optimala våglängden för lasern som används för EVLA, och allt är inte klart i denna fråga.

Verkningsmekanismen för laserstrålning på kärlväggen

Principen för EVLA är baserad på den termiska effekten av laserstrålningsenergi på venens inre yta. Men som fastställts[ strömlinjeformat uttryck ] många experimentella och kliniska studier påverkar laserstrålen kärlväggen indirekt. Den maximala absorptionen av laserenergi vid 1040 nm faller på blodet som finns i kärlet. Under påverkan av en ljuspuls bildas ångbubblor i blodet. Den termiska effekten på venväggen uppstår på grund av dess kontakt med dessa bubblor. I detta fall uppstår direkt skada på endotelet och koagulering av proteiner i subendotelskikten.

Det är förstörelsen av endotelet som spelar en ledande roll i behandlingens resultat. Om öar av livskraftiga endoteliocyter bevaras, kan de senare bli en källa till regenerering med efterföljande förekomst av blodflöde och utveckling av rekanalisering. För att förstörelsen av endotelet under EVLA ska vara fullständig är det nödvändigt att skapa en tillräcklig energitäthet av laserstrålning i kärlets lumen. Termisk skada på kärlets innervägg, i det här fallet, bör leda till dess "förkolning". Den svarta färgen på den förkolnade intiman börjar absorbera laserenergin så intensivt som möjligt och värms upp ännu mer. Men vid mer intensiv eller långvarig exponering kan venväggen vara perforerad. Den senaste generationen EVLA-lasrar har en våglängd på 1,94 µm. Vid denna våglängd absorberas laserstrålning mer av vattnet i blodet och venväggen. Direkt verkan på venväggen gör det möjligt att minska strålningskraften, bildningen av kol på fibern och uppvärmningen av dess strålningsyta. Mindre sannolikhet för perforering av venväggen och smärta i den postoperativa perioden. Denna våglängd är lämplig för de största venstammarna med en diameter på mer än 10 mm. Användningen av nya radiella ljusledare ökar området för laserstrålning och minskar uppvärmningen av spetsen på ljusledaren. Den cirkulära strålningsfläcken minskar risken för komplikationer och verkar främst på venväggen. Smärta efter EVLA med sådana ljusledare är minimal.

Efter EVLA fortsätter de förändringsprocesser som orsakas av brännskadan att bilda nekros i venväggen fram till slutet av den första veckan. Förutom intima kan andra lager av venväggen vara involverade i denna process. Med otillräcklig termisk exponering under 4–8 dagar kan tromboflebit uppstå med subfebrilt tillstånd , ömhet och hyperemi längs med den koagulerade venen. Detta sker vanligtvis inte om den termiska effekten har varit tillräcklig. I framtiden ersätts de beskrivna processerna av organisationsprocessen. I detta fall ersätts tromben som täpper till venens lumen av bindväv. Ett år senare, med en korrekt utförd EVLA, tar venen formen av en bindvävssträng.

Indikationer och kontraindikationer

Indikationer

Munförlängningen av BPV är inte mer än 10 mm. Vener som är bredare i lumen kan "stängas" med hjälp av EVLA, men metoderna för att utföra proceduren i dessa fall förblir fortfarande ostandardiserade, och resultaten är ofta otillfredsställande.
Ett litet antal åderbråck bifloder. Med svår åderbråck omvandling av ett stort antal saphenösa vener kan operationsvolymen öka så mycket att den skada som patienten får på grund av strippning av GSV (GSV) blir obetydlig.
Jämnt slag av BPV (MPV) pipan. Det finns situationer där huvudstammen gör en böj som inte kan passeras endovasalt med vare sig en styrtråd eller en sond eller en kateter. I denna situation kan två ljusledare sättas in under och ovanför kurvan. Men under preoperativ angioskanning bör situationen bedömas och alla för- och nackdelar med EVLA i detta fall bör vägas.
Trofiska störningar i benet . Denna indikation bör betonas särskilt för en separat manipulation - endovasal laserutplåning av perforerande vener (EVLOPV). Denna metod för eliminering av horisontell reflux i sin tillförlitlighet är praktiskt taget inte sämre än öppen ligering och endoskopisk dissektion, och skiljer sig positivt från dem i lågt trauma och möjligheten till upprepad upprepning. EVLOPV kan utföras i kombination med nästan alla typer av kirurgisk eliminering av reflux i GSV och SSV.

Allmänna kontraindikationer

Etablerad trombofili . Eftersom EVLA-metoden involverar bildandet av en tromb i omedelbar närhet av lumen i lårbens- eller poplitealvenen och aktivering av blodkoagulationssystemet, finns det hos sådana patienter risk för en trombotisk process i djupa vener och lungemboli ( PE).
Kronisk ischemi i de nedre extremiteterna (CLINK). Eftersom ett av stegen i EVLO-tekniken är obligatorisk kompression under den postoperativa perioden, hos patienter med CLCI, kan det avsevärt förvärra den befintliga ischemin.
Samtidig patologi som kräver prioriterad behandling. Det råder ingen tvekan om att förekomsten hos en patient av en sjukdom som inte är associerad med åderbråck i de nedre extremiteterna (VLVL) som kräver omedelbar behandling gör det möjligt att skjuta upp en planerad intervention för VVLV.
Omöjligheten att skapa adekvat kompression efter intervention hos överviktiga patienter är en relativ kontraindikation för EVLA. Närvaron av betydande fettavlagringar på låren, vilket ger dem en konisk form, gör det omöjligt att bära vare sig kompressionsstrumpor eller elastiska bandage på ett sätt som upprätthåller den erforderliga trycknivån på låret. Detta bör även omfatta patientens vägran (uttrycklig eller inte) att bära kompressionsstrumpor.
Oförmågan att aktivera patienten efter ingreppet. Det bästa sättet att förhindra postoperativa tromboemboliska komplikationer är tidig aktivering av patienten. Helst kräver EVLO-tekniken att patienten reser sig från operationsbordet och går en viss tid efter ingreppet. Hos patienter som av olika anledningar inte kan aktiveras tidigt är det säkrare att utföra strippning ur denna synvinkel.

Lokala kontraindikationer

Betydande expansion av stammen på GSV. I litteraturen kan man hitta indikationer för att utföra denna intervention med en vendiameter på upp till 18 mm inklusive.
Närvaron av inflammationshärdar i interventionsområdet. Små härdar av inflammatoriska sjukdomar i huden och subkutan fettvävnad under påverkan av operativ stress kan provocera utvecklingen av en sårinfektion .

Förbereder patienten för EVLA

Som regel kräver denna teknik ingen speciell förberedelse av patienten. Patienten måste genomgå standardscreening för intagning. Före ingreppet är det nödvändigt att raka lemmen.

Märkning på patientens hud utförs under ultraljudskontroll omedelbart före ingreppet. Först bestäms den nedre gränsen för återflöde enligt GSV (MSV). Som regel ligger denna gräns vid sammanflödet av en stor biflod. Denna plats är markerad. Det andra märket placeras 3-4 cm distalt från det första, på denna plats kommer en venpunktion att utföras. Sedan, längs med GSW (MSW), markeras alla platser där biflödena rinner in - detta görs för att motstå en längre exponering av laserstrålning på dessa platser under EVLA och "stänga" biflodens mynningar . Vidare är alla bifloder av åderbråck märkta, oavsett med vilken metod de kommer att tas bort.

EVLO-teknik

EVLA-metoden består av fem på varandra följande steg:

Steg 1. Punktering av huvudvenen saphena och införande av en ljusledare. Steg 2. Placering av ljusledarens arbetsdel. Steg 3. Skapande av tumescent anestesi. Steg 4. Genomförande av endovasal laserablation. Steg 5. Applicering av ett kompressionsbandage .

Funktioner av den postoperativa perioden

Omedelbart efter att ha tagit på sig kompressionsstrumpor, rekommenderas patienten att gå i cirka 40 minuter. Kontinuerlig (dygnet runt) kompression är 5 dagar. I framtiden bär patienten kompressionsstrumpor endast under dagtid. Den totala varaktigheten av att bära kompressionsstrumpor är 2 månader. Den första undersökningen utförs i 2-3 dagar. I detta fall utförs nödvändigtvis ultraljudsangioscanning med en bedömning av tillståndet för sapheno-femoral (popliteal) anastomos. Passage av en tromb in i lårbensvenen (poplitealvenen) bör uteslutas. Tillståndet hos venstammen som utsätts för EVLA bedöms också. Det är nödvändigt att se till att EVLA lyckades och att det inte finns något blodflöde i venen.

Liksom alla kirurgiska ingrepp har EVLO sin egen postoperativa period. De normala manifestationerna av den postoperativa perioden inkluderar:

Ganska sällan, främst hos patienter med låg smärttröskel, noteras smärta i den opererade extremiteten den första dagen efter EVLA. Man måste komma ihåg att ett sådant smärtsyndrom ofta inte är förknippat med en operationsskada, utan med ett felaktigt applicerat kompressionsbandage, som allvarligt kan komprimera lemmen.
Uppkomsten av blåmärken längs den koagulerade venen. Orsaken till uppkomsten av blåmärken ligger både i venperforationer under EVLA och i överdrivet utförd tumescent anestesi, när ett "krypande" infiltrat under tryck bryter de subkutana vävnaderna.
Känsla av ett "ackord" längs låret (med EVLO GSV). Med full förlängning av lemmen i knäleden känner patienten spänningar vid platsen för GSV, vilket hindrar lemmen från att helt sträcka sig. Som regel försvinner denna känsla inom 1,5 månader.
En kortvarig temperaturhöjning till subfebrila tal efter EVLA. Denna ökning beror på den pyrogena effekten av proteinnedbrytningsprodukter som bildas efter EVLA. Vid behov stoppas det genom att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
Cirka 20 % av patienterna, den 4-6:e dagen efter EVLA, kan det finnas en dragkänsla längs den koagulerade venen. Obehagliga känslor stoppas genom att ta NSAID.

Litteratur

Anderson RR, Parrish JA Selektiv fototermolys: exakt mikrokirurgi genom selektiv absorption av pulserad strålning. Vetenskap. 1983 apr 29;220(4596):524-7.
Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenös laser: en ny minimalt invasiv behandlingsmetod för åderbråck - preliminära observationer med en 810 nm diodlaser. Dermatol Surg. 2001 feb;27(2):117-22.
Chang CJ, Chua JJ. Endovenös laserfotokoagulation (EVLP) för åderbråck. Laser Surg Med. 2002;31(4):257-62.
Proebstle TM, Moehler T, Gül D, Herdemann S. Endovenös behandling av den stora saphenösa venen med en 1 320 nm Nd:YAG-laser orsakar färre biverkningar än att använda en 940 nm diodlaser. Dermatol Surg. 2005 dec;31(12):1678-83.
Sokolov A. L., Lyadov K. V., Stoyko Yu. M. Endovenös laserkoagulation vid behandling av åderbråck. - M .: Medpraktika, 2007. - ISBN 978-5-98803-082-9 .
Stoyko Yu. M., Batrashov V. A., Mazaishvili K. V., Sergeev O. G. Endovasal laserutplåning av saphenösa vener: steg för steg. guide utg. acad. Yu. L. Shevchenko. M., 2010. - 32 sid.
Shevchenko Yu. L., Stoyko Yu. M., Mazaishvili K. V. Laserkirurgi för åderbråck. - M. : Borges, 2010. - ISBN 978-5-9902607-1-9 .
Stoyko Yu.M., Mazaishvili K.V. Endovenös laserablation - Moskva: URSS, 2020, 208 s. ISBN 978-5-9710-7355-0