| myeloid sarkom | |
|---|---|
| Mikrofotografi av myeloid sarkom i muskelvävnad | |
| ICD-11 | 2A60.39 |
| ICD-10 | C 92,3 |
| MKB-10-KM | C92.30 och C92.3 |
| ICD-9 | 205,3 |
| MKB-9-KM | 205,3 [1] |
| ICD-O | 9930/3 |
| Maska | D023981 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Myeloid sarkom (föråldrade namn " klorom ", " kloroleukemi ", " granulocytiskt sarkom ", " granulosarkom ", [2] :744 " extramedullär myeloid vävnad/tumör ") är en elakartad malign tumör som består av omogna vita blodkroppar från benhjärnan , så kallade myeloblaster, liknande de som orsakar akut myeloisk leukemi . [3] . Med andra ord är myeloid sarkom ("klorom", "granulocytom") en av de extramedullära (dvs extramedullära) manifestationerna av akut myeloid leukemi. Det vill säga, det är en samling leukemiceller, karakteristiska för akut myeloid leukemi, någonstans utanför benmärgen och blodet.
Sjukdomen som nu kallas myeloid sarkom beskrevs först av den brittiske läkaren A. Burns 1811 . [4] . Emellertid användes termen " klorom " i samband med denna sjukdom först 1853 . [5] Termen härstammar från grekiskan χλωροΣ (kloros, chloros), som betyder "grönt", "blekgrönt", eftersom dessa tumörer ofta är gröna eller blekgröna till färgen på grund av närvaron av myeloperoxidas i dem . Det nära förhållandet mellan "klorom" och akut myeloid leukemi upptäcktes först 1902 av Warthin och Doc. [6] Men eftersom upp till 30 % av dessa tumörer kan vara vita, grå, rosa eller bruna istället för den "klassiska" gröna eller grönaktiga färgen, och för att mer exakt klassificera dessa tumörer histologiskt, föreslog Rappaport 1967 att de ska inte namnges efter deras färg. , och efter celltyp - termen "granulocytiskt sarkom". [7] Sedan dess har termen blivit nästan synonym med den förlegade termen "klorom". Men eftersom cellerna som utgör denna tumör fortfarande inte är mogna granulocyter , utan blastceller, och dessutom kanske inte tillhör granulocytisk, men till exempel monocytisk (vid akut monocytisk leukemi), erytroid, etc. groddhematopoiesis , i enlighet med formen av AML enligt FAB, [8] under senare år, i stället för begreppet "granulocytiskt sarkom", den mer vetenskapligt korrekta termen "myeloid sarkom".
För närvarande, enligt definitionen av termen, kan varje extramedullär (extramedullär) manifestation av akut myeloid leukemi kallas myeloid sarkom. Men enligt den etablerade historiska traditionen kallas vissa speciella leukemiskador med sina specifika namn:
Myeloid sarkom är en sällsynt sjukdom. Den exakta frekvensen av deras förekomst är okänd, men de observeras sällan även av hematologer som är specialiserade på behandling av akut myeloid leukemi.
Myeloid sarkom kan vara något vanligare hos patienter med följande sjukdomsdrag : [9]
Men även hos patienter med ovanstående riskfaktorer eller en kombination av dem är myeloid sarkom en sällsynt komplikation av AML.
Ibland kan myeloid sarkom utvecklas som den första (och för tillfället enda) manifestationen av återfall efter till synes framgångsrik behandling av akut myeloid leukemi. I överensstämmelse med det kliniska beteendet hos myeloida sarkom, som alltid är systemiska från början (begreppet "metastaser" gäller inte för dem), bör alla dessa fall betraktas och behandlas som tidiga tecken på systemiskt AML-återfall, och inte som en lokaliserad process. I en granskning av 24 patienter som efter till synes framgångsrik behandling av AML utvecklade återfall i form av isolerade myeloida sarkom, visades det att den genomsnittliga tiden från uppkomsten av myeloid sarkom till etableringen av ett tydligt återfall i benmärgen var endast 7 månader (intervall - från 1 upp till 19 månader). Och denna recension publicerades 1994 , långt före uppfinningen av moderna molekylära tekniker som kan påvisa förekomsten av "molekylärt" benmärgsåterfall mycket tidigare än det blir uppenbart histologiskt. [tio]
Myeloida sarkom kan förekomma hos patienter som diagnostiserats med myelodysplastiskt syndrom eller myeloproliferativt syndrom såsom kronisk myeloisk leukemi , polycytemia vera , essentiell trombocytos eller myelofibros. Upptäckten av myeloid sarkom av vilken lokalisering som helst hos en patient med en sådan diagnos anses de facto bevis på att dessa precancerösa eller låggradiga kroniska sjukdomar har förvandlats till akut myeloid leukemi , vilket kräver omedelbar adekvat behandling. Till exempel är uppkomsten av myeloid sarkom hos en patient med kronisk myeloisk leukemi ett tillräckligt bevis för att denna patients KML har övergått till "blast kris"-fasen. Samtidigt är förekomsten av andra tecken, såsom benmärgsblastos eller blastos i blodet, inte nödvändigt för att ange faktumet av en blastkris.
I mycket sällsynta fall kan myeloid sarkom uppträda hos en patient utan att samtidigt uppfylla kriterierna för diagnos av akut myeloid leukemi (genom benmärg och blod), myelodysplastiskt eller myeloproliferativt syndrom (inklusive kronisk myeloisk leukemi) och utan att tidigare ha lidit av dessa sjukdomar. Detta tillstånd är känt som "primärt myeloid sarkom". Diagnos i dessa fall kan vara särskilt svår. I nästan alla fall av primärt myeloid sarkom utvecklas snart klassisk, systemisk ("benmärg") akut myeloisk leukemi. Mediantiden från diagnos av "primärt myeloid sarkom" till utvecklingen av uppenbar akut myeloid leukemi är 7 månader (intervall, 1 till 25 månader). [9] Därför bör upptäckten av primärt myeloid sarkom betraktas som en tidig initial manifestation av akut myeloid leukemi, och inte som en lokaliserad process, och följaktligen tjäna som grunden för diagnosen "akut myeloid leukemi" av motsvarande histologiska form och utnämning av behandling motsvarande den histologiska formen av AML, grupprisk, cytogenetik och tumörimmunofenotyp. I synnerhet om ett myeloid sarkom bestående av promyelocyter detekteras (AML typ M3 enligt FAB, akut promyelocytisk leukemi), bör behandlingen motsvara AML M3 och inte bara och inte så mycket kemoterapi , utan framför allt användning av all-trans retinsyra (ATRA) och arseniktrioxid.
Myeloid sarkom kan förekomma i nästan alla organ eller vävnader . Emellertid är de vanligaste lokaliseringarna av processen huden (ett tillstånd som kallas "hudleukamider", engelska leukemia cutis ) och tandköttet . Hudens inblandning i en leukemiprocess uppträder vanligtvis som bleka, ibland lila eller grönaktiga, smärtfria, upphöjda plack eller knölar som infiltreras av leukemiceller (myeloblaster) vid biopsi . Kutan leukemider bör särskiljas från det så kallade "Sweets syndrom", där huden infiltreras av friska (icke-cancerösa) mogna neutrofiler, vilket är en reaktiv paraneoplastisk process. Inblandning av tandköttet i leukemiprocessen resulterar i det karakteristiska utseendet av bleka, svullna, hyperplastiska, ibland smärtsamma tandkött som lätt blöder vid tandborstning eller andra mindre trauman.
Andra organ och vävnader som kan vara involverade i den leukemiprocessen inkluderar i synnerhet lymfkörtlarna , magen , tunn- och tjocktarmen , bukhålan och mediastinum , lungorna , epidurala utrymmen, testiklarna , livmodern och äggstockarna , ögats omloppsbana . Symtom på myeloid sarkom i detta fall beror på dess anatomiska lokalisering. Myeloida sarkom kan också vara asymtomatiska och upptäcks tillfälligt vid undersökning av en patient, särskilt en patient med akut myeloid leukemi.
Det centrala nervsystemets inblandning tar oftast formen av den så kallade "meningoleukemi", eller invasion av subaraknoidalutrymmena och sådd av hjärnhinnorna med leukemiceller. Detta tillstånd anses vara separat från myeloida sarkom av extracerebral lokalisering, eftersom det kräver olika tillvägagångssätt för behandling. Sanna myeloida sarkom i CNS (dvs solida tumörer av leukemiceller i CNS) är exceptionellt sällsynta, men har inte desto mindre beskrivits i litteraturen.
En korrekt diagnos av myeloid sarkom kräver vanligtvis en biopsi av ett vävnadsprov från lesionerna. Historiskt sett, även vid framgångsrik vävnadsbiopsi, har patologisk feldiagnos varit ett mycket vanligt och betydande problem, särskilt hos patienter som inte har en tydlig tidigare historia av akut myeloisk leukemi, myelodysplastiskt syndrom eller myeloproliferativt syndrom, vilket kan vägleda patologens tänkt på rätt väg. I synnerhet, i en av serierna av publicerade observationer på patienter med initialt "icke-leukemiskt" myeloid sarkom, indikerade författarna att 47% av patienterna initialt feldiagnostiserades, och den vanligaste diagnosen var diagnosen aggressivt lymfom . [elva]
Men med intåget av moderna diagnostiska tekniker som immunfenotypning och immunhistokemi kan diagnosen myeloid sarkom idag göras mycket mer tillförlitligt än tidigare, med mindre fördröjning när det gäller att fastställa den korrekta diagnosen och med färre initiala diagnostiska fel (feldiagnostik). Sålunda beskrev Travek et al den framgångsrika användningen av en kommersiellt tillgänglig panel av monoklonala antikroppar mot myeloperoxidas- , CD68- , CD43- och CD20 -ytantigener för immunhistokemisk vävnadsfärgning för att noggrant och korrekt diagnostisera myeloida sarkom och särskilja dem från lymfom. [12] Idag, för att diagnostisera och differentiera myeloida sarkom och lymfom, används främst immunhistokemisk färgning med monoklonala antikroppar mot CD33- och CD117- antigener . Den ökande tillgängligheten och den allt mer exakta och korrekta användningen av flödescytometri har också bidragit till att förbättra den tidiga och korrekta diagnosen av dessa tumörer.
Experter är oense om det prognostiska värdet av förekomsten av myeloida sarkom hos patienter med akut myeloid leukemi. I allmänhet är det allmänt accepterat att förekomsten av myeloida sarkom innebär en sämre prognos, med sämre svar på terapi, mindre chans till remission och sämre total och sjukdomsfri överlevnad. [13] Andra experter tror dock att förekomsten av myeloida sarkom i sig är associerad med andra ogynnsamma biologiska markörer för tumören, såsom uttryck av adhesionsmolekyler, T-cellsantigener, negativa cytogenetiska abnormiteter, en stor tumörmassa (hög tumörmassa). LDH-nivå i blodet eller hög blastleukocytos), och därför ger förekomsten av myeloida sarkom i sig inte någon ytterligare prognostisk information och är inte en oberoende prognostisk faktor. [fjorton]
Som beskrivits ovan bör myeloida sarkom alltid betraktas som en annan manifestation av den systemiska sjukdomen akut myeloid leukemi, och inte som ett isolerat lokalt fenomen, och bör därför behandlas systemiskt enligt de protokoll som är avsedda för behandling av akut myeloisk leukemi. Följaktligen, hos en patient med både primärt myeloid sarkom och nydiagnostiserad akut myeloid leukemi, bör systemisk kemoterapi enligt protokoll utformade för behandling av akut myeloid leukemi (såsom 7+3 , ADE , FLAG , etc.) användas som första linjen . terapi . Med tanke på den i genomsnitt mindre gynnsamma prognosen hos patienter med myeloid sarkom jämfört med patienter med AML utan extramedullära manifestationer, kan det vara vettigt att använda mer aggressiva induktions- och konsolideringskemoterapiregimer (till exempel ADE eller HDAC istället för "7 + 3" ) och tidigt - i den första remissionen - högdos kemoterapi och allogen transplantation av hematopoetiska stamceller . Topikal behandling är i allmänhet inte indicerad och är inte nödvändig, eftersom myeloida sarkom tenderar att vara ganska känsliga för standard systemisk antileukemisk kemoterapi. Dessutom är lokal behandling (kirurgi eller strålbehandling) förknippad med risken för komplikationer (till exempel vid operation - infektioner och blödningar) och att skjuta upp starten av kemoterapi, vilket är farligt vid AML med dess snabba progression. Ett undantag är fall när den anatomiska lokaliseringen av myeloid sarkom hotar funktionen hos ett eller annat vital organ (till exempel orsakar kompression av ryggmärgen med dysfunktion av bäckenorganen eller hot om bristning av mjälten, eller tarmobstruktion). I detta fall kan akut operation eller strålbehandling av det drabbade området indikeras parallellt med tidigast möjliga start av intensiv anti-leukemi kemoterapi. Dessutom kan lokal strålbehandling eller kirurgi vara en palliativ åtgärd för dem som inte kan få kemoterapi av något slag (vilket är sällsynt - det finns alternativa behandlingar för äldre, försvagade) eller som vägrar det.
Om myeloid sarkom kvarstår (förblir på plats) efter avslutad induktionskemoterapi, bör taktiken vara densamma som för resistent (refraktär) akut myeloid leukemi - det vill säga prova andra och tredje linjens kemoterapi som inte har korsresistens med den första regim, högdos kemoterapi och allogen hematopoetisk stamcellstransplantation. Utöver eller som en palliativ åtgärd (för dem som inte kan fortsätta kemoterapin) – men endast utöver, och inte istället för, systemisk 2:a eller 3:e linjens kemoterapi, allotransplantation – kan kirurgiskt avlägsnande av myelosarkomet eller lokal strålbehandling övervägas . Ingen av de lokala metoderna ökar dock inte patienternas överlevnad. [femton]
Patienter med isolerat primärt myeloid sarkom bör också få systemisk antileukemibehandling snarare än topikal behandling, eftersom utvecklingen av den typiska "benmärgs" akuta myeloid leukemi snart (mätt i veckor eller månader) efter diagnosen primärt myeloid sarkom är nästan oundviklig, och behandling för båda tillstånden lika. Faktum är att sådana patienter i de flesta fall diagnostiseras med akut myeloid leukemi, initiala extramedullära manifestationer av motsvarande histologiska form, och inte med diagnosen primär myeloid sarkom.
Patienter som behandlas för akut myeloid leukemi och som återfaller efter behandling med isolerat myeloid sarkom bör behandlas på samma sätt som patienter med systemiskt återfall (d.v.s. linje II och III kemoterapi, allogen benmärgstransplantation). Men som med alla återfall av akut myeloisk leukemi är prognosen vanligtvis dålig, särskilt om detta inte är det första skov (ju fler skov som redan upplevts, desto svårare är det att uppnå remission med kemoterapi, desto kortare är remissionen , ju mer aggressiv tumören är och desto högre motståndskraft mot kemoterapi).
Patienter med "pre-leukemiska" tillstånd, såsom myelodysplastiskt syndrom , kronisk myeloisk leukemi , polycytemia vera och andra myeloproliferativa sjukdomar, bör behandlas som om deras sjukdom hade utvecklats till akut myeloisk leukemi (eller, vid KML, lidit av en " explosionskris"). Det vill säga, återigen, de ska få systemisk antileukemisk kemoterapi. Med hänsyn till det faktum att hos patienter med myelodysplastiskt eller myeloproliferativt syndrom i anamnesen (särskilt med KML -blasttransformation ) är prognosen alltid sämre än hos patienter med de novo AML, mer aggressiv induktion och konsolideringskemoterapi och tidig allogen kemoterapi i första remission vettigt för dem transplantation av hematopoetiska stamceller.