Sann polycytemi

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 18 september 2019; kontroller kräver 11 redigeringar .
Polycytemi
ICD-11 2A20.4
ICD-10 D 45 ( ICD-O 9950/3), D 75,1 , P 61,1
MKB-10-KM D45
ICD-9 238,4 , 289,0 , 776,4
MKB-9-KM 238,4 [1] [2]
ICD-O 9950/3
OMIM 263300
Medline Plus 000589
Maska D011087
 Mediafiler på Wikimedia Commons

Polycythemia vera (från annan grekisk πολυ-  - "mycket" + histologisk κύτος  - "cell" + αἷμα  - blod) (synonymer: primär polycytemi, polycytemi vera, erytremi, erytremi, Wakezs systemtumör) process av tumör i blodet , associerad med överdriven myeloproliferation (hyperplasi av de cellulära elementen i benmärgen ). Denna process påverkar mestadels den erytroblastiska grodden. Ett överskott av röda blodkroppar uppträder i blodet , men antalet blodplättar och neutrofila leukocyter ökar också (i mindre utsträckning) . Celler har ett normalt morfologiskt utseende. Genom att öka antalet röda blodkroppar ökar blodets viskositet och massan av cirkulerande blod ökar. Detta leder till en avmattning av blodflödet i kärlen och bildandet av blodproppar, vilket leder till försämrad blodtillförsel och hypoxi . Sjukdomen beskrevs första gången av Vaquez [3 ] 1892 . 1903 föreslog Osler [4] att sjukdomen är baserad på ökad aktivitet i benmärgen. Han pekade också ut erytremi som en separat nosologisk form. Polycythemia vera är en sjukdom hos vuxna, oftast äldre, men förekommer även hos unga och barn [5] . I många år gör sjukdomen sig inte påtaglig, den fortsätter utan symtom. Enligt olika studier varierar medelåldern för patienterna från 60 till 70-79 år [6] [7] . Unga människor blir mindre ofta sjuka, men deras sjukdom är allvarligare. Män blir lite oftare sjuka än kvinnor, förhållandet är cirka 1,5:1,0, bland unga och medelålders patienter dominerar kvinnor. En familjeanlag för denna sjukdom har fastställts, vilket tyder på en genetisk predisposition. Bland kroniska myeloproliferativa sjukdomar är polycytemia vera den vanligaste. Prevalensen är 29:100 000.

Orsak till polycytemi

Nyligen, på basis av epidemiologiska observationer, har antaganden gjorts om sjukdomens samband med transformationen av stamceller [8] . En mutation av tyrosinkinas JAK2 (Janus kinas ) observeras , där valin i position 617 ersätts med fenylalanin [9] [10] . Även om denna mutation också ses vid andra hematologiska sjukdomar , förekommer den oftast vid polycytemi.

Klinisk bild

De kliniska manifestationerna av sjukdomen domineras av manifestationer av plethora (plethora) och komplikationer associerade med vaskulär trombos . De viktigaste manifestationerna av sjukdomen är följande:

På patientens hud , särskilt i nacken, är utskjutande, vidgade svullna vener tydligt synliga. Med polycytemi har huden en röd-körsbärsfärg, särskilt uttalad på de utsatta delarna av kroppen - i ansiktet, halsen, händerna. Tungan och läpparna är blåröda till färgen, ögonen är som om blodsprängda (ögonkonjunktiva är hyperemisk). Ändrade färgen på den mjuka gommen samtidigt som den normala färgen på den hårda gommen bibehölls (Kupermans symptom). En speciell nyans av huden och slemhinnorna uppstår på grund av överflödet av ytliga kärl med blod och saktar ner dess rörelse. Som ett resultat har det mesta av hemoglobinet tid att gå in i den reducerade formen.

Patienter upplever klåda . Klåda i huden observeras hos 40% av patienterna. Detta är en specifik diagnostisk funktion för Wakez sjukdom. Klåda är värre efter att ha badat i varmt vatten, vilket är förknippat med frisättningen av histamin , serotonin och prostaglandiner .

Dessa är kortvariga outhärdliga brännande smärtor i spetsarna på fingrar och tår, åtföljd av rodnad av huden och uppkomsten av lila cyanotiska fläckar. Uppkomsten av smärta förklaras av ett ökat antal blodplättar och uppkomsten av mikrotrombi i kapillärerna. En god effekt vid erytromelalgi noteras av att ta aspirin .

Ett vanligt symptom på erytremi är en förstoring av mjälten i varierande grad. Levern kan också vara förstorad (hepatomegali). Detta beror på överdriven blodtillförsel och deltagandet av det hepatolienala systemet i den myeloproliferativa processen.

I 10-15% av fallen utvecklas ett sår på tolvfingertarmen , mindre ofta magen , vilket är förknippat med trombos av små kärl och trofiska störningar i slemhinnan, vilket leder till en minskning av dess motståndskraft mot Helicobacter pylori [11] .

Tidigare var vaskulär trombos och emboli de främsta dödsorsakerna vid polycytemi. Patienter har en tendens att bilda blodproppar på grund av ökad blodviskositet, trombocytos och förändringar i kärlväggen. Detta leder till cirkulationsstörningar i venerna i de nedre extremiteterna, cerebrala, kranskärl och mjältkärl.

Tillsammans med ökad blodkoagulering och trombos vid polycytemi observeras blödning från tandköttet och vidgade vener i matstrupen.

Många patienter (20%) klagar över ihållande artritisk smärta i lederna , eftersom det finns en ökning av nivån av urinsyra .

Patienter klagar över ihållande smärta i benen, vars orsak är utplånande endarterit , åtföljande erytremi och erytromelalgi.

När platta ben slås och tryck appliceras är de smärtsamma, vilket ofta observeras med benmärgshyperplasi.

Försämring av blodcirkulationen i organen leder till klagomål från patienter om trötthet, huvudvärk, yrsel, tinnitus, spolning av blod till huvudet, trötthet, andnöd, flyger framför ögonen, suddig syn. Artärtrycket ökar, vilket är ett kompenserande svar från kärlbädden på en ökning av blodets viskositet. Utvecklar ofta hjärtsvikt , kardioskleros .

Laboratoriefynd i polycytemia vera

Antalet erytrocyter ökar och är vanligtvis 6-8 × 10 12 /l eller mer. Hemoglobinet stiger till 180-220 g/l. Färgindikator , som regel, är mindre än en (0,7-0,6). Den totala volymen av cirkulerande blod ökar signifikant med 1,5-2,5 gånger, främst på grund av en ökning av antalet erytrocyter. Hematokritindexet ( förhållandet mellan blodkroppar och plasma ) förändras dramatiskt på grund av en ökning av röda blodkroppar och når 65 % eller mer. Antalet retikulocyter i blodet ökas till 15-20 ‰, vilket indikerar förbättrad regenerering av erytrocyter. Polykromasi av erytrocyter noteras, individuella erytroblaster kan hittas i utstryk. Antalet leukocyter ökade med 1,5-2 gånger (upp till 10-12 × 10 9 /l). Hos vissa patienter kan leukocytos nå ännu högre antal. Ökningen uppstår på grund av neutrofiler , vars innehåll ökar till 70-85%. Det finns ett stick, mer sällan myelocytiskt skifte (en förskjutning av leukocytformeln till vänster). Antalet eosinofiler ökar , mer sällan basofiler . Antalet blodplättar ökas till 400-600 × 10 9 /l, ibland mer. Blodets viskositet ökar avsevärt. ESR saktas ner (1-2 mm/timme). Nivån av urinsyra ökar.

Komplikationer av polycytemi

Komplikationer av sjukdomen uppstår på grund av trombos och emboli av arteriella och venösa kärl i hjärnan , mjälte, lever, nedre extremiteter, mindre ofta andra delar av kroppen. Mjältinfarkt, ischemisk stroke, hjärtinfarkt , levercirros , djup ventrombos i låret utvecklas. Tillsammans med trombos noteras blödning, erosion av mag- och duodenalsår och anemi . Mycket ofta utvecklas kolelithiasis och urolithiasis på grund av en ökning av koncentrationen av urinsyra, nefroskleros

Diagnostik

Av stor betydelse för diagnosen polycytemi vera är:

Det är nödvändigt att utesluta sjukdomar där det finns hypoxi och otillräcklig behandling med vitamin B 12 . För att klargöra diagnosen är det möjligt att utföra trepanobiopsy och histologisk undersökning av benmärgen.

De vanligaste indikatorerna för att bekräfta polycytemi vera är:

  1. Ökning av massan av cirkulerande röda blodkroppar:
    • för män > 36 ml/kg;
    • för kvinnor > 32 ml/kg;
  2. Ökad hematokrit: > 52 % hos män och > 47 % hos kvinnor;
  3. Ökat hemoglobin: > 185 g/l hos män och > 165 g/l hos kvinnor;
  4. Mättnad av arteriellt blod med syre mer än 92%;
  5. Förstoring av mjälten ( splenomegali );
  6. Viktminskning;
  7. Svaghet;
  8. svettas;
  9. Frånvaron av sekundär erytrocytos;
  10. Förekomsten av genetiska abnormiteter i benmärgsceller (förutom närvaron av en kromosomal translokation av Philadelphia - kromosomen eller med en omarrangerad Bcr-Abl-gen;
  11. Kolonibildning av erytroida celler in vivo ;
  12. Leukocytos> 12,0 × 10 9 /l (i frånvaro av temperaturreaktion, infektioner och förgiftningar);
  13. Trombocytos > 400 x 109 /l;
  14. En ökning av innehållet av alkaliskt fosfatas i neutrofila granulocyter > 100 enheter. (i frånvaro av infektioner);
  15. Serum vitamin B12 > 2200 ng;
  16. Låga erytropoietinnivåer ;
  17. Benmärgspunktion och histologisk undersökning av punctate erhållen genom trefinbiopsi visar en ökning av megakaryocyter .

Diagnosalgoritm

Algoritmen för att ställa en diagnos är som följer [12] :

  1. Bestäm om patienten har:
    • A. ökning av hemoglobin eller B. ökning av hematokrit;
    • B. splenomegali med eller utan en ökning av blodplättar eller leukocyter;
    • G. portal ven trombos.
  2. Om så är fallet bör sekundär polycytemi uteslutas.

Om sekundär polycytemi är utesluten, fortsätt algoritmen - om patienten har följande tre huvudkriterier eller de två första huvudkriterierna i kombination med två mindre, är en hematologkonsultation nödvändig, eftersom alla data för diagnosen polycytemi vera är tillgängligt.

Stora kriterier:

Mindre (ytterligare) kriterier:

Dessutom är det möjligt att bestämma förekomsten av tillväxt av erytroida kolonier i ett medium utan erytropoietin, nivån av erytropoietin (analyskänslighet 70%, specificitet 90%), en histologisk undersökning av benmärgspunktat,

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos utförs med sekundär (absolut och relativ) erytrocytos.

Behandling

Behandlingen baseras på en minskning av blodets viskositet och kampen mot komplikationer - trombos och blödning. Blodets viskositet är direkt relaterad till antalet röda blodkroppar, så blodutsläpp och kemoterapi (cytoreduktiv terapi), som minskar massan av röda blodkroppar, har använts vid behandling av polycytemia vera. Dessutom används symtomatiska medel. Behandling av patienten och hans observation bör utföras av en hematolog .

Blödning

Blödning (flebotomi) är den ledande behandlingsmetoden. Blodsläpp minskar blodvolymen och normaliserar hematokrit. Blodsläppning utförs med en ökning av volymen av cirkulerande blod och med en hematokrit > 55%. Håll hematokrit under 45 %. 300-500 ml blod avlägsnas med 2-4 dagars intervall tills det pletoriska syndromet är eliminerat. Hemoglobinnivån justeras till 140-150 g/l. Före blodsläppning, för att förbättra de reologiska egenskaperna hos blod och mikrocirkulation, är intravenös administrering av 400 ml reopolyglucin och 5000 IE heparin indicerat . Blodsläpp minskar klåda i huden. En kontraindikation för blodåtergivning är en ökning av blodplättar över 800 × 10 9 /l. Blödning kombineras ofta med andra behandlingar.

Erytrocytaferes

Blodsläppning kan framgångsrikt ersättas av erytrocytaferes . Erytrocytaferes är en metod för extrakorporeal hemokorrigering baserad på avlägsnande av vissa cellulära komponenter i patientens blod - erytrocyter. Indikationer för det motsvarar indikationerna för konventionell åderlåtning.

Erytrocytaferes - utförs i syfte att reokorrigering vid pletoriskt syndrom som åtföljer polycytemi, vid sekundär erytrocytos och även i syfte att förmedla avgiftning - vid hemokromatos. I detta fall leder avlägsnandet av röda blodkroppar till aktivering av erytropoes och en ökning av järnkonsumtionen i benmärgen.

De mest använda behandlingsregimerna

Behandlingsregimer väljs av en hematolog individuellt för varje patient. Exempel på ett antal system: [13]

  1. flebotomi tillsammans med hydroxikarbamid;
  2. interferon-α2b tillsammans med låga doser av trombocythämmande medel . Ropeginterferon alfa-2b godkänd 2021 [14]
  3. flebotomi med hydroxiurea och låga doser av trombocythämmande medel;
  4. flebotomi i samband med interferon och låga doser av trombocythämmande medel.

Behandling av komplikationer av polycytemi

För att förebygga trombos och emboli används disaggregationsterapi: acetylsalicylsyra i små doser (50-100 mg / dag), klopidogrel (Plavix), dipyridamol (Curantil), tiklopidin , pentoxifyllin (Trental). Samtidigt ordineras heparin eller nadroparin (Fraxiparin). Användningen av blodiglar är ineffektiv.

För att minska klåda i huden har antihistaminer (H1-histaminreceptorblockerare) använts , till exempel cetirizin (Zyrtec), loratadin ( Claritin).

För järnbrist, använd:

Med utvecklingen av autoimmun hemolytisk anemi indikeras användningen av kortikosteroidhormoner.

Antigiktmedel som allopurinol , kolchicin och febuxostat används för att sänka urinsyranivåerna.

Benmärgstransplantation används sällan för polycytemi eftersom benmärgstransplantation i sig kan leda till dåliga resultat.

Med cytopeni, anemiska och hemolytiska kriser, kortikosteroidhormoner ( prednisolon ), anabola hormoner, B-vitaminer indikeras.

Splenektomi är endast möjlig vid svår hypersplenism.

Vid misstanke om akut leukemi är operation kontraindicerad.

Exodus

Resultatet av sjukdomen kan vara utvecklingen av myelofibros och cirros i levern, och med progressiv anemi av hypoplastisk typ, omvandlingen av sjukdomen till kronisk myeloisk leukemi . Den förväntade livslängden med sjukdomen är mer än 10 år.

Prognos

Förloppet av polycytemi är kroniskt. Sedan införandet av moderna behandlingsmetoder i praktiken har sjukdomsförloppet varit godartat.

Anteckningar

  1. ↑ Databas för sjukdomsontologi  (engelska) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Vaquez LH. Sur une forme speciale de cyanose s'accompagnant d'hyperglobulie excessive et persistante. CR Soc Biol (Paris). 1892;44:384-388.
  4. ↑ Osler W. Kronisk cyanos, med polycytemi och förstorad mjälte: en ny klinisk enhet. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
  5. ↑ Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. Polycythemia vera hos unga patienter: en studie om den långsiktiga risken för trombos, myelofibros och leukemi.  (engelska)  // Haematologica. - 2003. - Vol. 88, nr. 1 . - S. 13-18. — PMID 12551821 .
  6. ↑ Berlin NI Diagnos och klassificering av polycytemierna.  (engelska)  // Seminarier i hematologi. - 1975. - Vol. 12, nr. 4 . - s. 339-351. — PMID 1198126 .
  7. ↑ Anía BJ , Suman VJ , Sobell JL , Codd MB , Silverstein MN , Melton LJ 3rd. Trender i förekomsten av polycytemi vera bland invånare i Olmsted County, Minnesota, 1935-1989.  (engelska)  // American journal of hematology. - 1994. - Vol. 47, nr. 2 . - S. 89-93. — PMID 8092146 .
  8. ↑ Adamson JW , Fialkow PJ , Murphy S. , Prchal JF , Steinmann L. Polycythemia vera: stamcell och troligt klonalt ursprung för sjukdomen.  (engelska)  // The New England journal of medicine. - 1976. - Vol. 295, nr. 17 . - s. 913-916. - doi : 10.1056/NEJM197610212951702 . — PMID 967201 .
  9. ↑ Levine RL , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert BL , Wernig G. , Huntly BJ , Boggon TJ , Wlodarska I. , Clark JJ , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee JC , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa RA , Tefferi A. , Griffin JD , Eck MJ , Sellers WR , Meyerson M. , Golub TR , Lee SJ , Gilliland DG Aktiverande mutation i tyrosinkinaset JAK2 i polycytemia vera, essentiell trombocytemi och myeloid metaplasi med myelofibros.  (engelska)  // Cancercell. - 2005. - Vol. 7, nr. 4 . - s. 387-397. - doi : 10.1016/j.ccr.2005.03.023 . — PMID 15837627 .
  10. ↑ James C. , Ugo V. , Le Cou JP , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval JL , Constantinescu SN , Casadevall N. , Vainchenker W. En unik klonal JAK2-mutation som leder till konstitutiv signalering orsakar polycytemi vera.  (engelska)  // Nature. - 2005. - Vol. 434, nr. 7037 . - s. 1144-1148. - doi : 10.1038/nature03546 . — PMID 15793561 .
  11. ↑ Torgano G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto SF , Terruzzi E. , de Franchis R. Gastroduodenala lesioner i polycythaemia vera: frekvens och roll för Helicobacter pylori.  (engelska)  // British journal of haematology. - 2002. - Vol. 117, nr. 1 . - S. 198-202. — PMID 11918555 .
  12. ↑ Stuart BJ , Viera AJ Polycythemia vera.  (engelska)  // Amerikansk familjeläkare. - 2004. - Vol. 69, nr. 9 . - P. 2139-2144. — PMID 15152961 .
  13. ↑ Tefferi A. Polycythemia vera: en omfattande recension och kliniska rekommendationer.  (engelska)  // Mayo Clinic processer. - 2003. - Vol. 78, nr. 2 . - S. 174-194. - doi : 10.4065/78.2.174 . — PMID 12583529 .
  14. ↑ BESREMI- ropeginterferon alfa-2b  injektion . DailyMed . US National Library of Medicine.
  Gå till Wikidata-objektet  Ordböcker och uppslagsverk
I bibliografiska kataloger