Semashko-systemet är en modell av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, inom vilket medicinska tjänster tillhandahålls av ett hierarkiskt system av statliga institutioner förenade i hälsoministeriet och finansierade från den nationella budgeten. Tillhandahållandet av medicinska tjänster till landets medborgare antas vara universellt, jämlikt och gratis, en särskild plats ges för att arbeta med social hygien och förebyggande av sjukdomar [1] . Systemet utvecklades och implementerades först i Sovjetunionen under ledning av N. A. Semashko och bär hans namn, olika versioner av systemet användes runt om i världen, främst i länderna i det socialistiska blocket . Erfarenheterna av att bygga Semashko-systemet studerades noggrant och användes i utformningen av ett liknande Beveridge-system som antagits i Storbritannien och några andra länder [2] . Många utvecklade länder i världen - Sverige, Irland, Storbritannien, Danmark, Italien och andra - har skapat sina egna budgethälsovårdssystem, baserat på erfarenheterna från Semashko-systemet som skapades i Sovjetunionen och Beveridge-systemet som dök upp efter slutet av andra världskriget. Semashko-systemet blev den första erfarenheten av att skapa ett enhetligt nationellt system för medicinskt stöd, och som en del av dess konstruktion skapades världens första hälsoministerium [3] . Efter förstörelsen av det socialistiska världssystemet och Sovjetunionens kollaps reformerades de nya staternas nationella hälsovårdsmodeller i riktning mot att minska centraliseringen och öka andelen betalda tjänster.
Allmänhetens medvetenhet om önskvärdheten av uppkomsten av ett enhetligt ryskt statligt hälsovårdssystem dök uppenbarligen upp i Ryssland under andra hälften av 1800-talet under påverkan av systemet för zemstvo-medicin . Etablerat omedelbart efter avskaffandet av livegenskapen blev zemstvo-medicin en framgångsrik innovation, väl anpassad till behoven i den ryska byn [4] . Organisationen av sjukvården enligt territoriell-distriktsprincipen visade sig vara mycket stabil och varade till slutet av sovjetperioden ;
Erfarenheterna från zemstvo-läkare och deras rekommendationer sammanfattades i arbetet i en speciell kommission från Rysslands inrikesministerium, skapad i slutet av 1800-talet för att "finna åtgärder för en omfattande förbättring av Ryssland." Professor S. P. Botkin blev kommissionens förste ordförande, hygienisten N. G. Freiberg var engagerad i kommissionens kontorsarbete och utarbetandet av utkast till föreskrifter . Viktiga resultat av kommissionens arbete var normerna för att ge befolkningen medicinsk vård, samt den avhandling som en ledamot i kommissionen, professor G. E. Rein , formulerade om behovet av centraliserad sjukvårdsledning genom organisation av ett relevant departement . Kejsar Nikolaj Alexandrovich svarade motståndare som pekade på frånvaron av sådana ministerier i andra länder : "Ryssland - en sjättedel av världen - kan ha ett folkhälsoministerium" [5] . Kommissionen avslutade sitt arbete med utbrottet av första världskriget [4] .
Under första världskriget, i slutet av 1916, inrättades, genom dekret av kejsar Nikolai Alexandrovich, huvuddirektoratet för folkhälsovård med professor G. E. Rein i spetsen, N. G. Freiberg ledde direktoratets kontor. Det nya direktoratet (i huvudsak ett departement) skulle i första hand syssla med offentlig hygien och sanitet . Intressekonflikten och den politiska kampen ledde dock till att dumans politiska partier och majoriteten av praktiserande läkare motsatte sig denna reform, och i februari 1917 avskaffades den nya strukturen utan att börja arbeta [5] [4] . Men idén om centraliserad förvaltning av medicin överlevde revolutionerna 1917.
Efter störtandet av den provisoriska regeringen och slutet av inbördeskriget ställdes den nya kommunistiska staten, som förklarade sin primära oro för folkets välfärd, inför frågan om att organisera ett enat universellt hälsovårdssystem . Huvudrollen i att lyfta denna fråga och det efterföljande skapandet av en modell och institution för folkhälsan spelades av läkaren och bolsjeviken Nikolai Aleksandrovich Semashko [2] . Sedan juli 1918, arbetande som den första folkhälsokommissarien i den ryska socialistiska republiken, ledde han utvecklingen av de teoretiska grunderna för hela det offentliga hälsosystemet, baserat på materialet från den mycket godkända interdepartementala kommissionen för översyn av medicinsk och sanitär lagstiftning [6] . Trots det faktum att sovjeternas land inte annonserade efterföljden och användningen av materialet från denna kommission, baserades hälso- och sjukvårdsreformen i Ryssland till stor del på kommissionens material [7] : de innehöll beräkningar av det erforderliga antalet läkare , fastställde finansieringsbeloppet, normerna för att ge befolkningen medicinsk vård och andra uppgifter [8] .
Tjänstemän från det misslyckade kejserliga huvuddirektoratet för folkhälsovård [5] var involverade i organisationen av den sovjetiska hälsovården, N. G. Freiberg spelade en stor roll i att skapa regelverket för Folkets kommissariat för hälsa [9] . De idéer som låg till grund för N. A. Semashkos modell var i många avseenden en fortsättning och utveckling av de tankar som uttrycktes under hälsovårdsreformerna i det ryska imperiet [4] . Men Semashko, som inte bara är läkare, utan också en utmärkt institutionalistisk organisatör, formulerade idéerna om gratis offentlig hälsovård i form av ett komplett system [2] . Det högsta medicinska organet 1918 var Council of Medical Colleges. Den 10 juli 1918, vid den 5:e allryska sovjetkongressen, listade RSFSR:s konstitution de nyskapade folkkommissariaten, bland vilka var Folkets hälsokommissariat. Således skapades för första gången i världen det högsta statliga organet, som tog över alla sjukvårdsgrenar i landet [8] .
"Semashko-systemet" inkluderade skapandet av en enhetlig statlig sanitetstjänst, ett nätverk av institutioner som var tänkta att ingå i det medicinska undersökningssystemet (medicinska medicinska enheter, kliniker, apotek, fabriks- och fabrikshälsocenter), reglerande dokument antogs för dess genomförande i industrier. Bildandet av sovjetisk medicinsk och sanitär lagstiftning fortsatte, och band etablerades inom området för internationellt samarbete. Under perioden av inbördeskrig och förödelse, under kampen mot allmänna epidemier (cirka 80% av de soldater som återvände från fronten var infekterade med tyfoidfeber), löstes de svåraste organisatoriska uppgifterna. Erfarenheterna från Sovjetryssland visade sig i viss utsträckning vara ett positivt exempel i skapandet av hälsoministerier i ett antal europeiska stater. Principerna och metoderna för att organisera fri medicin gick snabbt utanför vårt lands gränser och väckte stor uppmärksamhet från andra länder [10] [11] . N. A. Semashko var också initiativtagaren till skapandet av Great Medical Encyclopedia, 1927–1936 publicerades dess första upplaga [12] .
Principerna för det nya sjukvårdssystemet var enkla och tydliga:
Organisationen av hälsovården i Sovjetunionen genomfördes under ledning av Semashko själv, som ledde Folkets kommissariat för hälsa (senare omdöpt till ministeriet), och motsvarade i allmänhet den hierarkiska modell han formulerade. Den primära nivån för tillhandahållande av medicinska tjänster var FAPs och distriktsläkare , som spelade en central roll i tillhandahållandet och samordningen av medicinsk vård till befolkningen i behandlingen av de vanligaste sjukdomarna. Mer komplexa ärenden med hjälp av ett remisssystem serverades på stads-, regional-, republikansk och all-unionsnivå [14] [2] . Totalt fanns det fem nivåer av medicinsk vård inom sjukvården i Sovjetunionen [13] .
Parallellt med huvudsystemet byggdes ett specialiserat system för medicinsk vård för barn, som i princip upprepade strukturen för vuxna: från distriktsbarnläkaren i distriktets barnklinik till republikanska och fackliga barnmedicinska institutioner, såsom Morozov-sjukhuset eller Okhmatdet. För att redogöra för och behandla sociala infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar, organiserades nätverk av apotek : tuberkulos, neuropsykiatriska, dermatovenerologiska och andra [15] [2] .
Förebyggande av sjukdomar inkluderade universell vaccination, främjande av en hälsosam livsstil och fysisk utbildning, ett system med vilohem och sanatorier. En sanitär och epidemiologisk tjänst skapades för förebyggande sanitär tillsyn och kampen mot epidemier . Semashko själv förstod uppgiften att förebygga mycket bredare och inkluderade i den förebyggande av sjukdomar på medborgarnas bostadsort och till och med åtgärder för att ta itu med bostadsfrågan [2] [16] . I synnerhet på initiativ av Semashko moderniserades eller byggdes vattenfiltreringssystem i de flesta stora städer i Sovjetunionen, och de relevanta statliga standarderna antogs.
Samtidigt, trots ansträngningarna från Folkets hälsokommissariat, kunde uppgiften att centralisera alla medicinska tjänster i ett ministerium inte lösas: deras egna oberoende medicinska nätverk skapades av andra avdelningar: Folkets kommissariat för transport, folkkommissariatet av försvaret. Formellt, inom ramen för Folkets kommissariat för hälsa, fanns det faktiskt ett medicinskt nätverk oberoende av det för landets högsta ledning.
Under stagnationsperioden på 1970-talet genomgick Semashko-modellen en djupgående revidering och flyttade fokus från distriktsläkaren till specialiserad vård på distriktskliniken, vilket påverkade distriktsterapeuternas kvalifikationer negativt och ledde till att deras prestige föll, bl.a. i patienters ögon [13] . Den lokala terapeuten från en allmänläkare förvandlades faktiskt till en utsändare som hänvisade patienter till specialiserade specialister. Efter 1970-talets förändringar återstod endast ett mycket snävt spektrum av sjukdomar inom distriktsläkarens kompetens [17] . Faktum är att 1970-talets reformer tog bort uppdraget att övervaka patientens allmänna hälsa från distriktsläkaren, som är mer utmärkande för allmänläkare och husläkare, och flyttade över den övergripande bedömningen av den egna hälsan till patienten själv. Dessa reformer blev ett avsteg från Semashko-modellen för sjukvård i Sovjetunionen och en övergång till en modell fokuserad på specialiserad öppenvård [13] .
Efter Sovjetunionens kollaps valde var och en av republikerna sin egen väg för att reformera det medicinska systemet.
Reformen av det kubanska hälsosystemet började 1960 med skapandet av landsbygdens hälsovård och förstatligandet av alla hälso- och läkemedelsföretag. Det medicinska nätverket av oberoende ömsesidiga hjälpföreningar som fanns i städerna före revolutionen ( spanska: Sistema de Clínicas Mutualistas y Regionales ) förvandlades till den lägre nivån av Semashko-modellen – polikliniker som gav primärvård till befolkningen. Senare lades läkarmottagningar på landsbygden som organiserades av den nya regeringen [18] till den lägre nivån .
Det skapade systemet finansierades helt av staten och var gratis för kubanska medborgare redan från början av reformerna, men den lagstiftande konsolideringen av rätten till universell gratis sjukvård gjordes först 1983. Det verkar som om en del av denna försening kan förklaras av bristen på kapacitet att tillhandahålla allmän hälsovård på 1960-talet och den massiva utvandringen av läkare efter revolutionen. Först efter skapandet på 1970-talet av flera högre utbildningsinstitutioner med medicinsk profil var det möjligt att stabilisera situationen med kvalificerad personal inom medicin och öka antalet läkare i landet [18] .
1984, längst ner i modellen, implementerades familjeläkarprogrammet, där allmänläkare etablerade långvariga relationer med familjer, gav första hjälpen, genomförde polikliniska besök och övervakade sina patienter på sjukhus. Husläkaren bodde vanligtvis i samma område som sina patienter och betjänade i genomsnitt cirka 150 familjer (cirka 600 personer). Programmet omfattade hela landet upp till de mest avlägsna landsbygdsområdena. I slutet av 1980-talet minskade det konsekventa genomförandet av politiken för universell hälsoskydd i landet markant barnadödligheten och ökade medellivslängden nästan till standarden för utvecklade europeiska länder och USA [18] .
Bistånd från Sovjetunionen spelade en avgörande roll för att skapa en fullfjädrad medicinsk industri på Kuba . Under den aktiva reformeringen av den kubanska hälso- och sjukvården på 1960-1980-talen nådde andelen förråd av medicinsk utrustning och mediciner från Sovjetunionen mer än 90 %. Den utvecklande kubanska läkemedelsindustrin var beroende av importerade råvaror med 85 %. Sovjetunionens kollaps drabbade Kubas medicinska system hårt och på 1990-talet befann sig det i en utdragen kris. Krisen övervanns genom samarbetsprogram inom medicinsk utbildning, export av kubanska medicinska tjänster och ansträngningar för att ersätta import av farmaceutiska råvaror [18] .
Exporten av medicinska tjänster och mediciner, medicinsk turism till Kuba, billig medicinsk utbildning för utlänningar gjorde det möjligt att stabilisera situationen med finansieringen av industrin och upprätthålla gratis sjukvård och gratis medicinsk utbildning för kubanska medborgare [18] .
Semashko-systemet för första gången i världen förvandlade individuella idéer från de ledande läkarna i Ryssland och hela världen till en enhetlig statlig politik inom hälsovårdsområdet, vilket blev en prestation av civilisationsskala, vilket sedan ledde till uppkomsten av relevanta tjänster och ministerier i alla utvecklade länder [2] . Det verkar ha funnits ett brett folkligt samförstånd i Sovjetunionen om ett enda, prisvärt, gratis sjukvårdssystem som ansåg sovjetisk sjukvård vara en av det sovjetiska systemets främsta dygder [1] .
Införandet av Semashko-modellen i Sovjetunionen gjorde det möjligt under de allra första åren av sovjetmakten att minska den tidiga barndomsdödligheten , dödligheten i tuberkulos , malaria och andra farliga sjukdomar med flera gånger. Universell vaccination , klinisk undersökning , statligt deltagande i anti-epidemiåtervinning och konstruktion av vattenfiltreringssystem har minskat riskerna och omfattningen av epidemier och reducerat dem till nästan noll [19] [20] [21] .
Utvecklingen av ett nätverk av statliga högre medicinska institutioner i alla länder som implementerade Semashko-systemet försåg dessa länder med en masskvalificerad grupp läkare. Skapandet och finansieringen av statliga läkemedelsföretag och laboratorier säkerställde tillgången på läkemedel för befolkningen, minskade beroendet av deras import [20] [18] .
I maj 2020 inrättades medaljen uppkallad efter grundaren av den sovjetiska sjukvården, akademikern Nikolai Semashko. Den kommer att tilldelas läkare och de som bedriver verksamhet inom folkhälsoområdet [22] .
Implementeringen av Semashko-modellen i Sovjetunionen kritiserades för inflexibiliteten i tillvägagångssättet och för att ignorera det växande antalet kroniska sjukdomar: diabetes och hjärt-kärlsjukdomar . Samtidigt noterades att en sådan reaktion av systemet kunde orsakas av överdriven byråkratisering och stelheten i systemet som är förknippat med detta, och inte av modellens grundläggande brister [23] .
Den territoriella distriktsprincipen inom den sovjetiska hälso- och sjukvården ledde till bristande valfrihet för patienten, han kunde inte byta distriktsläkare vid misstro eller personlig konflikt [2] . Detta tillvägagångssätt gjorde det omöjligt för läkare att konkurrera om patienten, vilket i sin tur ledde till läkarens ointresse för patienten och stagnation i läkarnas professionella utveckling i allmänhet [2] . Denna brist togs i beaktande och övervanns när man organiserade ett program för familjeläkare på Kuba [18] , såväl som när man skapade ett system med familjeläkare i det brittiska NHS-systemet i Beveridge-modellen .
En av de största bristerna i hälso- och sjukvården under sovjettiden ansågs vara dess kroniska underfinansiering, vilket ledde till en brist på mediciner och modern medicinsk utrustning, samt till den utbredda praxisen med informell betalning för kvalificerad sjukvård, som blev utbredd. i slutet av sovjetperioden [2] . Vissa forskare noterade dock att underfinansiering var en konsekvens av Sovjetunionens interna politik och inte en grundläggande brist i Semashko-systemet [1] .