Central venkateter ( engelska central venös kateter ) - en kateter som används inom medicin för kateterisering av centrala vener (inre halsven , subclavia ven , femoral ven ). CVC används för snabbare administrering än nål av infusionslösningar och läkemedel, parenteral nutrition , blodprovstagning, samt invasiva förändringar i centralt ventryck.
Det finns flera typer av centrala venkatetrar: [1]
Icke-tunnelerande venkatetrar är fixerade vid deras inträde i huden, katetern penetrerar direkt huden och venväggen. En vanlig typ av icke-tunnlad CVC är Quinton-katetern .
Tunnelbara katetrar löper i en tunnel under huden, varifrån de kommer in i huden till en avlägsen plats där de kommer in i en ven. Typiskt är utgångsstället för katetern från huden i bröstområdet, vilket gör kateterns placering och dess linjer mer oansenliga än om den vore placerad i halsområdet. Att föra katetern in i hudkanalen hjälper till att minska risken för infektion och ger en starkare fixering. De vanligaste tunnlade katetrarna är följande typer: Hickman ( Hickman katetrar ), Groshong ( Groshong katetrar ) och Biometrics ( Biometrix ).
Portkatetern är helt implanterad under huden. Läkemedel injiceras i katetern genom den genomborrade huden. Vissa portkatetrar har en kammare (reservoar) som också kan fyllas genom perkutan åtkomst. Efter fyllning av kammaren släpps läkemedlet långsamt ut i blodomloppet. En portkateter är mindre synlig än en tunnelkateter och kräver betydligt mindre underhåll. Dess närvaro har mycket mindre effekt på patientens dagliga aktiviteter jämfört med perifert införda och tunnlade katetrar. Kirurgiskt implanterbara portkatetrar placeras i regionen av fossa subclavia och förs sedan till höger förmak genom en ven. Efter implantation kan venös åtkomst göras genom porten med hjälp av en icke-skärande Huber-nål, som förs in genom huden. Innan du sätter in nålen måste huden behandlas med ett antiseptiskt medel. Portkatetern kan användas för att administrera läkemedel, kemoterapi, total parenteral näring och blod. Jämfört med perifert införda och konventionella centrala katetrar är portkatetrar mycket bekvämare för hemterapi.
Portkatetrar används vanligtvis hos patienter som kräver kort venös åtkomst för långtidsbehandling. Om det finns ett behov av att utnyttja den venösa åtkomsten mer aktivt, är det bekvämare att använda katetrar med extern åtkomst.
Perifert införd centralkateter PIC-katetern är en långtidsvenös åtkomstanordning. PIC kateter är en minimalt invasiv enhet för långvarig central venös åtkomst. Katetern implanteras i den ytliga saphenusvenen i armen. Den distala änden av katetern är belägen vid kavoatrialövergången, vilket ger central venös åtkomst. Implantation av PIK-katetern utförs i enlighet med den maximala sterila barriären under obligatorisk ultraljudskontroll, följt av verifiering av kateterspetsens placering. PIR-katetern är lämplig för kort- och medellång användning (6 dagar till 6 månader, indicerat för poliklinisk och slutenvårdsbehandling. Indikationer för implantation av PIR-katetern är behovet av införande av läkemedel som skadar blodkärlen (irriterande, vesikanter, till exempel kemoterapi, antibiotikaterapi, parenteral nutrition), måttlig till långvarig behandling som kräver venös tillgång, frekvent blodprovtagning, dålig perifer venös status.
Beroende på deras syfte kan katetrar ha olika antal lumen (1, 2 och 3 lumen katetrar). Vissa katetrar kan ha 4 eller 5 lumen, beroende på avsedd användning.
Katetern är som regel fixerad med en ligatur eller häftklamrar och stängs ovanifrån med en självhäftande ocklusiv förband. Regelbunden spolning av kateterlumen med koksaltlösning eller en lösning som innehåller heparin håller kateterlumen öppen och förhindrar trombos. Vissa katetrar kan vara impregnerade med antibiotika , silver eller klorhexidin för att minska risken för infektion.
Absoluta indikationer för central venkateterisering: [2]
Relativa läsningar:
En central venkateter används vanligtvis för långvarig venös åtkomst (jämfört med andra venösa åtkomstanordningar), särskilt när TPN krävs hos kroniska patienter. Användning av tunnlade katetrar, perifert införda centrala katetrar eller portar bör övervägas för dessa patienter på grund av den lägre risken för infektion av dessa typer av katetrar. I det här fallet är det mycket viktigt att observera asepsistekniken vid införande av centrala venkatetrar, eftersom den kan fungera som en ingångsport för patogener som Staphylococcus aureus eller koagulasnegativa stafylokocker .
Det är nödvändigt att behandla huden med ett antiseptiskt medel. Venens placering bestäms av anatomiska landmärken, eller med hjälp av ultraljud. En ihålig nål förs in genom huden tills en del av blodet sugs upp. Blodets färg och blodflödets intensitet hjälper till att skilja venöst från arteriellt blod (vid en oavsiktlig punktering av artären), även om noggrannheten i en sådan bedömning inte alltid är hög. Ultraljudsstyrd placering av centralkatetrar är guldstandarden för venös åtkomst. I länderna i Nordamerika och Europa minskar frekvensen av att placera en kateter endast enligt anatomiska landmärken. [3] [4]
I många fall utförs införandet av katetern enligt Seldinger- metoden : en ledare förs genom nålen, sedan avlägsnas nålen. Vidare är en dilatator införd längs ledaren för att något expandera kanalen för införandet av en mjuk kateter. I slutskedet förs själva den centrala venkatetern in genom ledaren och ledaren tas bort. Alla lumen i katetern aspireras (för att säkerställa att de är placerade i venens lumen), varefter katetern måste spolas. Vanligtvis tas en lungröntgen efter att katetern har placerats för att bekräfta korrekt placering av kateterspetsen i den övre hålvenen och för att utesluta pneumothorax på punkteringssidan. Vaskulära positioneringssystem hjälper också till att lokalisera kateterspetsen vid införandet utan behov av röntgenstrålar, men denna teknik är ännu inte standard.
Videorna visar tekniken för att introducera CVC utan ultraljudskontroll [5] och under ultraljudskontroll. [6]
Införandet av en central venkateter kan leda till ett antal komplikationer. Det är därför det är nödvändigt att utvärdera genomförbarheten av dess införande - om fördelarna med införandet överväger risken för att utveckla potentiella komplikationer.
Pneumothorax (med introduktion av CVC i bröstområdet); dess frekvens är högre under kateterisering av subclaviavenen. Vid kateterisering av den inre halsvenen kan risken för att utveckla pneumothorax minskas avsevärt genom att använda en ultraljudsledd kateteriseringsteknik. Hos erfarna operatörer är förekomsten av pneumothorax 1,5-3,1 %. Enligt rekommendationerna från National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) bör rutinmässig ultraljudsövervakning användas vid inställning av CVC för att minska förekomsten av komplikationer. [7]
Kateterassocierade blodomloppsinfektioner (CAIC) är en grupp infektionssjukdomar som utvecklas hos människor som ett resultat av användningen av en kärlkateter för administrering av läkemedel vid tillhandahållande av medicinsk vård. CAI är en del av vårdrelaterade infektioner (HAI).
Incidensen av vaskulära kateterrelaterade infektioner i en multicenterstudie inklusive vuxna och pediatriska intensivvårdsavdelningar var flera gånger högre i utvecklingsländer (6,9-8,9 per 1 000 dagars kateterisering) jämfört med systemiska frekvenser i USA (1,5 per 1 000 dagar) . [WHO manual om handhygien 2013]
Systemet med åtgärder för att förhindra CAIK inkluderar:
För att minska förekomsten av CAIB har många länder utvecklat nationella program för kontroll av förekomsten av HCAI-patienter och standarder för vård av centrala och perifera katetrar. I Ryska federationen är de grundläggande kraven för att förhindra CAIK inskrivna på lagstiftningsnivå i SanPiN 2.1.3. 2630-10 (2010).
För en mer detaljerad beskrivning av åtgärder för att förebygga CAIC i många länder har kliniska riktlinjer tagits fram baserade på nationella standarder. Den ledande platsen i sådana kliniska riktlinjer ges till beskrivningen av aseptisk teknik under olika manipulationer i samband med en intravenös kateter. Strikt efterlevnad av uppsättningen av dessa regler kan avsevärt minska frekvensen av komplikationer.
Frekvensen av infektiösa komplikationer i samband med närvaron av en vaskulär kateter beror på:
De viktigaste rekommendationerna i protokollen för introduktion och vård av CVC är:
Om en patient med central kateter visar tecken på infektion ska blod tas från katetern och från en perifer ven. Om blodprov från en central kateter visar en snabbare tillväxt av en koloni av mikroorganismer (skillnad > 2 timmar) än blodprov från en perifer ven, är katetern med största sannolikhet en infektionskälla. Kvantitativa blododlingar är mer informativa, men denna typ av analys är inte tillgänglig överallt. [åtta]
För att förhindra utvecklingen av infektion, rekommenderas att försiktigt behandla huden med ett antiseptiskt medel när katetrar placeras. Alkoholhaltiga lösningar av povidon-jod används ofta för detta, men klorhexidinlösning har visat sig vara dubbelt så effektiv. [9] Rutinmässigt byte av katetrar minskar inte förekomsten av infektion. [tio]
För att skydda såret på kateterinloppet från kontaminering från utsidan används ett transparent självhäftande semipermeabelt bandage. Hos patienter med hög infektionsrisk (trolig långtidsanvändning av katetern, brännsåryta, försvagat immunförsvar etc.) är det lämpligt att använda ett transparent självhäftande semipermeabelt förband innehållande klorhexidinglukonat.
Närvaron av CVC hos en patient är en riskfaktor för venös trombos [11] (inklusive djup ventrombos i de övre extremiteterna). [12]
I sällsynta fall kan en liten mängd luft komma in i venens lumen som ett resultat av närvaron av negativt intratorakalt tryck och fel i tekniken för att föra in katetern. Det finns anordningar för venös åtkomst som har klaffar, vilket kan minska risken för denna komplikation. Om luft täpper till kärlets lumen utvecklas en luftemboli.
Blödning och hematombildning är vanligare med inre halsvenskateterisering än med andra CVC-ställen. [13]
Under installationen av CVC kan arytmier uppstå om ledaren kommer i kontakt med endokardiet. De försvinner vanligtvis direkt efter att ledaren har dragits ut.