Anti-NMDA-receptorencefalit är en allvarlig akut form av encefalit med risk för både död och snabb remission orsakad av autoantikroppar mot NR1- och NR2-subenheterna av NMDA-glutamatreceptorn . [1] Sjukdomen är vanligare hos kvinnor och är förknippad med teratom i äggstockarna , men tumörer finns inte i alla fall av denna encefalit. Sjukdomen kan också provoceras av herpetisk encefalit . [2] Beskrivningar av sjukdomen har funnits i den medicinska litteraturen under olika namn; 2007 fastställdes dess etiologi och dess nuvarande namn gavs. [3] Arbetshypoteser för patogenesen av schizofreni har nyligen ofta presenterat hypofunktion av NMDA-receptorn ; skada på denna receptor kan förklara den psykiatriska uppkomsten av denna encefalit. [4] [5]
2003 lades en ung kvinna med symtom på hjärninflammation in på ICU av Dr. Josep Dalmau . Analys av cerebrospinalvätskan antydde närvaron av en inflammatorisk eller autoimmun process. Efter några månaders terapi återhämtade hon sig; läkaren behöll prover på hennes likvor och serum. Några månader senare lades en patient med liknande symtom in på kliniken och några år senare fyra till. Dalmau och kollegor, efter att ha samlat in en samling av 12 prover och analyserat dem, hittade antikroppar mot NMDA-receptorn i alla fall och publicerade 2007 en artikel i tidskriften Annals of Neurology (Annals of Neurology). [6]
I en analys av 100 fall publicerade 2008 i The Lancet , anges följande siffror: 91 patienter av 100 är kvinnor, medelåldern på patienterna är 23 år (intervall 5-76 år), hos 58 av 98 undersökta patienter för förekomsten av onkologiska sjukdomar hittades tumörer, främst äggstocksteratom. [7] Alla patienter uppvisade psykiatriska symtom eller minnesproblem; 76 av dem led av kramper, 88 hade ett minskat svar på miljöstimuli (nedsatt medvetande), 86 hade dyskinesier , 69 hade instabilitet i det autonoma nervsystemet och 66 hade hypoventilation . Anticancerterapi var associerad med fler remissioner och färre efterföljande exacerbationer. 75 patienter återhämtade sig utan konsekvenser eller med mindre kvarvarande abnormiteter, för 26 var resultatet allvarlig funktionsnedsättning eller död .
En liten studie publicerad 2009 noterade att av 19 kvinnor med plötslig epilepsi av okänd etiologi hade 5 patienter antikroppar mot NMDA-receptorn, vilket, enligt författarna, tyder på att anti-NMDA-receptorencefalit kan utgöra en betydande del av oförklarade fall av epilepsi med psykiatriska symtom. [åtta]
Den exakta orsaken till sjukdomen är för närvarande inte klarlagd. Ofta diagnostiseras patologi hos unga kvinnor mot bakgrund av samtidiga sjukdomar som äggstocksteratom, schizofreni , katatoni , drogberoende . [3] Också, i mer sällsynta fall, debuterar sjukdomen med allvarlig korttidsminnesförsämring, som påminner om limbisk encefalopati . [9] På senare tid har sjukdomen diagnostiserats allt oftare hos barn och ungdomar: i en studie från 2009 sades det att av 81 personer var 32 (40 %) under 18 år, och hos yngre patienter och i manliga patienter, oftare upptäcks det inte tumörer. [tio]
Patogenesen är baserad på bildandet av autoantikroppar mot NR1- och NR2B-subenheter av NMDA-glutamatreceptorn [7] . De exakta orsakerna till autoantikroppar är för närvarande okända.
Sjukdomen börjar gradvis. Det finns följande faser som är karakteristiska för encefalit med antikroppar mot NMDA-receptorer: prodromala, psykotiska, areaktiva, hyperkinetiska och fas med gradvis regression av symtom [11] .
Den prodromala perioden varar 5-7 dagar med närvaro av SARS-liknande symtom (feber, huvudvärk, trötthet). Det psykotiska stadiet börjar med uppkomsten av neurologiska störningar, såsom apati, otillräcklighet av känslor, depression, självisolering, rädsla, störningar i korttidsminnet och svårigheter att använda elektronisk utrustning. Hörsel- och synhallucinationer, liksom andra schizofreniliknande symtom, är möjliga [12] .
14 dagar efter den psykotiska perioden uppstår areactive, vilket åtföljs av en störning av medvetandet som liknar katatoni, mutism, akinesi och bristande respons på verbala kommandon med öppna ögon. Ett antal patienter noterade närvaron av en våldsam grimas som liknade ett leende.
Utseendet av hyperkinesis indikerar början av den hyperkinetiska perioden. De mest karakteristiska manifestationerna är orolingual dyskinesi (slickning av läppar, tugga), atetoid dyskinetiska ställningar av fingrarna. Med komplikationer uppträder bisarra orofaciala dyskinesier och extremitetsdyskinesier, såsom långvariga rörelser i underkäken, kraftiga sammanbitningar av tänderna, dystoni av att öppna munnen, intermittent påtvingad bortförande eller minskning av ögongloberna och dansliknande handrörelser. Av särskild fara är hypoventilation associerad med produktionen av antikroppar mot NR1-subenheten av NMDA-receptorer.
Inom två månader kännetecknas sjukdomen av en gradvis regression av symtomen. Hyperkinetiska störningar försvinner och den neuropsykiatriska statusen förbättras.
Vid diagnosen av denna encefalit används följande instrument- och laboratoriemetoder:
Behandlingen av denna sjukdom involverar både påverkan på sjukdomens patogenes och behandling av individuella syndrom. Patogenetisk terapi inkluderar utnämningen av glukokortikosteroider och intravenösa immunglobuliner. Monoklonala antikroppar (rituximab), plasmaferes eller cytostatika (azatioprin) kan användas.
Vid behandling av anfall används fenobarbital, klonazepam och neuroleptika används för att kontrollera dyskinesier.
En viktig aspekt vid behandling av encefalit med antikroppar mot NMDA-receptorer är också det tidiga avlägsnandet av tumören som en källa som utlöser produktionen av antikroppar som korsskadar nervvävnaden.
Eftersom symtomen på anti-NMDA-receptor och herpetisk encefalit är mycket lika, fick många patienter acyklovir innan den slutliga diagnosen fastställdes [11] .
Enligt data som samlats in senast 2019 är den uppskattade förekomsten av anti-NMDA-receptorencefalit 1,5 fall per miljon människor per år, medan andelen kvinnliga patienter är cirka 80 %, andelen patienter under 18 år är cirka 37 %. [2]
Kort beskrivning av ett kliniskt fall från sammanfattningen av en artikel i tidskriften Nature Clinical Practice Neurology , 2007: [13]
En 34-årig kvinna konsulterade en läkare om huvudvärk, feber och ångest. Dessa symtom följdes snart av idéer om skada, aggressiv agitation, kramper, hypoventilation, hypertermi och allvarlig autonom instabilitet som kräver intubation och sedering. Episoder av hypotoni och bradykardi utvecklades med asystoliska perioder på upp till 15 sekunder. Med avskaffandet av lugnande medel - öppna ögonen utan att svara på yttre stimuli. Rigor rigor, frekventa ansiktsgrimaser, rytmiska sammandragningar av bukmusklerna, sparkande rörelser i benen, intermittenta dystoniska ställningar av höger hand noterades.
Namn som används i litteraturen för att beskriva komplexet av symtom före upptäckten av samband med NMDA-receptorn : [1]
| Paraneoplastiska syndrom | |
|---|---|
| Endokrin | |
| Hematologiska |
|
| neurologiska |
|
| Mukokutant |
|