| Diastasis rectus abdominis | |
|---|---|
| ICD-10 | M62.0 _ |
| ICD-9 | 728,84 |
| Medline Plus | 001602 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Diastas i rectus abdominis-musklerna är en divergens av dessa musklers inre kanter över ett avstånd på mer än 27 mm i nivå med naveln [1] , eller mer än 22 mm på en nivå av 3 cm ovanför naveln [2] ] på grund av försvagning och sträckning av den vita linjen i buken . Termen "diastas" kommer från det grekiska ordet διάστασις [K 1] , som betyder "divergens".
Rectus abdominis-musklerna är två vertikala muskler som ligger mellan kustbågen och blygdbenet. Höger och vänster rektusmuskler är sammankopplade av den så kallade vita linjen - en tunn och stark senhinna av vit färg (vilket är anledningen till att den kallas den "vita linjen"). Vit färg ger den en stor mängd hållbart fibrillärt (fibröst) kollagenprotein och frånvaron av muskelfibrer. Den vita linjen har störst bredd i den övre delen, och smalnar gradvis nedåt, där den hos vissa personer till och med saknas under naveln, medan höger och vänster rektusmuskler kan vara i nära kontakt med varandra. Enligt G. Beer är den vita linjens normala bredd vid xiphoid-processen upp till 15 mm, i nivån 3 cm över naveln upp till 22 mm och i nivån 2 cm under naveln. upp till 16 mm [2] .
I navelregionen har den vita linjen ett rundat hål med en diameter på upp till 10 mm i normen. Stora kärl passerar genom denna ring under embryonalperioden, som utplånas efter förlossningen. Navelringen är sluten av en ganska tunn navelfascia (bindvävsmembran) [3] . Om navelringen sträcks mer än 10 mm finns det risk att utveckla ett navelbråck .
Under diastas förstå försvagningen och förtunningen av den vita linjen, när den upphör att hålla rectus abdominis musklerna i rätt position, och de börjar divergera åt sidorna. Diastas på 20 mm eller mer anses vara kliniskt signifikant [4] .
Diastas i rektusmusklerna förekommer i tre kategorier av patienter.
Hos män är diastas associerad med hög ålder, viktfluktuationer, tyngdlyftning, en helt stillasittande livsstil, ärftlig svaghet i magmusklerna, kronisk eller återkommande bukutspändhet och tillstånd som kan orsaka högt intraabdominalt tryck. Diastas förekommer även hos HIV-smittade män med lipodystrofi [4] .
Det vanligaste i klinisk praxis är diastas i samband med graviditet. De flesta kvinnor har sådan diastas under graviditetens tredje trimester, den är övergående (tillfällig), och i de flesta fall går den över av sig själv under det första året efter förlossningen. Men hos cirka 30 % av dem kvarstår postpartum diastas av rektusmusklerna permanent [5] .
I detta problem är postpartum diastas hos kvinnor utan tvekan dominerande och av största praktiska betydelse.
Utvecklingen av diastas i rektusmusklerna när graviditeten fortskrider är ett naturligt och nästan fysiologiskt fenomen. Enligt litteraturen, under graviditetens tredje trimester, inträffar diastas i rektusmusklerna i 66 % till 100 % av fallen [6] [7] . En ökning av volymen hos den gravida livmodern leder till en ökning av det intraabdominala trycket och sträckning av den främre bukväggen. Dessutom underlättas utvecklingen av diastas av en minskning av styrkan hos bindvävskollagen som ett resultat av fysiologiska förändringar i en gravid kvinnas kropp. Faktum är att under graviditeten i en kvinnas kropp ökar produktionen av hormonet relaxin kraftigt [8] . Den biologiska funktionen av detta hormon är att hämma kollagensyntesen och stimulera dess nedbrytning. Som du vet är grunden för styrkan hos bindväv kollagen. Följaktligen är en minskning av mängden kollagen i vävnaderna nödvändig för att förbereda sig för förlossningen för att säkerställa maximal sträckning av födelsekanalen. Men effekten av relaxin är inte begränsad till födelsekanalens kollagenvävnader, det har en allmän effekt på kroppen [9] , inklusive vävnaderna i den främre bukväggen.
En direkt korrelation har visats mellan diastas och förekomsten av egenskaper som en kvinnas ålder, fetma , kejsarsnitt , flerbördsgraviditet , fostermakrosomi (stort foster), förekomsten av sladdriga muskler, polyhydramnios (överskottsproduktion av fostervatten ), som samt antalet tidigare graviditeter [10] .
Det har visat sig att rektusmusklernas kanter börjar divergera åt sidorna, från och med den 14:e graviditetsveckan, och denna process fortsätter fram till tidpunkten för förlossningen [11] . Minskning av diastas börjar omedelbart efter förlossningen, och fortsätter i snabb takt upp till 2 månader, varefter denna återhämtningsprocess saktar ner mycket [12] . Om diastas existerar i ett år eller mer kan naturlig självläkning inte förväntas.
För närvarande är två klassificeringar av diastas av rectus abdominis-musklerna mest kända: klassificeringen av R.P. Askerkhanov och klassificeringen av F. Nahas.
Klassificeringen av R.P. Askerkhanov [13] hänvisar till 1962 och är baserad på mätning av diastasens bredd:
F. Nahas utvecklade en allmän klassificering av aponeurotisk muskelsvaghet och utsprång i den främre bukväggen. Han klassificerar isolerad postpartum diastas av rektusmusklerna som typ A.
Nahas [14] [15] klassificering :
| Deformationstyp | Kliniska manifestationer | Kirurgisk korrigering |
|---|---|---|
| Typ A | isolerad postpartum diastasis rectus abdominis | sömnad av rektusmusklerna |
| Typ B | avslappning av den laterala och nedre bukväggen | ytterligare applikation av aponeurosen av den yttre sneda muskeln i buken |
| Typ C | för lateral förbindning av rektusmusklerna med kustbågen | konvergens av rektusmusklerna |
| Typ D | kombination av diastas recti med dålig midja | suturering av rektusmusklerna, transposition och applikation av den yttre sneda muskeln |
Trots avsaknaden av en avgörande roll för mätningar i diagnosen och valet av taktik för behandling av diastas, har många studier ägnats åt studien av denna fråga. I de flesta fall överstiger den maximala divergensen av musklernas kanter inte 5 cm [16] . Men ibland kan diastas nå extrema svårighetsgrader [K 2] [K 3] .
Vid mätning av divergensen av rectus abdominis-musklerna styrs de initialt av data om de normala parametrarna för den vita linjen. Så enligt Rath [17] är den normala bredden på den vita linjen som följer:
Under 45 år:
Över 45 år:
En annan välkänd studie, som studerade den vita linjens normala bredd, tillhör forskare från Schweiz: Gertrude Beer et al. Enligt dem [2] är bredden på den vita linjen vid xiphoid-processen normalt upp till 15 mm, på nivån 3 cm över naveln upp till 22 mm och på nivån 2 cm under navel upp till 16 mm.
Det finns olika sätt att diagnostisera diastas. I de flesta fall kan diagnosen ställas kliniskt utan att tillgripa ytterligare instrumentella metoder. I detta fall räcker det med inspektion, palpation och enkla mätningar. Ibland, särskilt för vetenskapliga ändamål, används ytterligare instrument- och hårdvarumetoder, såsom ultraljud (ultrasound) eller CT (datortomografi).
Undersökning i stående position gör det möjligt att se diastas i ljusa fall, när en kvinna inte har subkutant fett och hennes muskler är välutvecklade. I detta fall bestäms diastas visuellt i form av en vertikal defekt mellan rektusmusklerna. I det fall då patienten belastar bukpressen observeras ett kölformat längsgående utsprång i diastaszonen. Ett sådant utsprång kan särskilt ses om patienten uppmanas att höja huvudet och benen i ryggläge [K 4] .
Genom palpation kan du känna de inre kanterna på musklerna, bestämma den vertikala defekten mellan dem och, om nödvändigt, till och med mäta defektens bredd med en linjal.
Ultraljudsundersökning kan krävas i vissa fall, till exempel om patienten är överviktig, då undersökning och palpation inte ger en entydig tydlig bild. Ultraljud ser tydligt skikten av den främre bukväggen och låter dig mäta diastasens bredd exakt på olika nivåer.
CT används för diagnos av diastas extremt sällan, främst inom vetenskaplig forskning.
Diastasförloppet är gynnsamt och ger inga allvarliga komplikationer som kan hota livet. Men ganska ofta finns det funktionella störningar som är resultatet av diastas.
Faktum är att magmusklerna ger dynamisk stabilitet och kontroll över ryggraden. I detta avseende fungerar de som ett enda funktionellt system. När rectus abdominis-musklerna inte är ordentligt förbundna med varandra genom aponeurosen av linea alba, kan de inte dra ihop sig effektivt. Lemmarnas muskler i sitt arbete förlitar sig bland annat på det intraabdominala trycket som skapas av bukpressen. I närvaro av diastas arbetar musklerna okoordinerat. Samtidigt, för att utföra daglig fysisk aktivitet, tvingas kroppen att omfördela belastningen på andra avdelningar, till exempel på ryggen. I detta avseende kan problem som [18] uppstå :
Dessutom, från ytterligare funktionella störningar, kan utseendet av förstoppning noteras.
Man bör komma ihåg att diastas i rectus abdominis muskler inte är ett bråck [19] [20] . Den största skillnaden mellan diastas och bråck är att med enkel diastas finns det inga defekter (hål) i den vita linjen. Den vita linjen kan sträckas, tunnas ut, men det finns inga hål i den. Samtidigt, med ett bråck, finns det nödvändigtvis en defekt (hål) i den vita linjen. Genom detta hål under huden kan organen i bukhålan gå ut.
I fallet när diastas av rektusmusklerna kombineras med ett bråck, finns det en hernial defekt i den sträckta, försvagade vita linjen (se figur). Oftast kombineras ett navelbråck med diastas [K 5] . Förekomsten av ett bråck är en ytterligare indikation för operation, eftersom det inte finns någon chans att självläka med ett bråck. Kirurgi för diastas tar samtidigt bort åtföljande navelbråck och andra bråck [21] .
Trots den omfattande medicinska litteraturen om problemet med diastas finns det ingen enhet av åsikter i denna fråga.
Ett antal studier (ej randomiserade) drar slutsatsen att träning är effektivt för att minska avståndet mellan rektusmusklerna. [23] [24] [25] [26] [27] [28] .
Andra författare har kommit fram till att träningsterapi vid diastas inte ger tillfredsställande resultat. I en studie av Emanuelson P. et al [29] visade det sig alltså att 87 % av patienterna var missnöjda med resultatet av träningsterapiprogrammet för behandling av diastas, och efter att ha avslutat detta program bestämde de sig för att ta till kirurgisk behandling. Dessutom har kvalitativa studier (det vill säga randomiserade kontrollerade studier utförda enligt strikta biomedicinska standarder) kommit fram till att det inte finns någon effekt av träning på rectus diastas [30] .
Inte ens bland anhängarna av sjukgymnastikövningar finns det ingen gemensam syn på problemet, de kunde inte utveckla ett allmänt accepterat protokoll för användning av sjukgymnastikövningar för diastas. Det är inte klart vilka övningar som kan anses vara effektiva. De vanligaste övningarna är inriktade på att träna magen (riktade mot ändtarmen och tvärmusklerna), träna rätt teknik för rörelse och styrkelyft. Mycket uppmärksamhet ägnas åt träning av de tvärgående musklerna (Pilates, funktionell träning, Tupler-tekniken och användning av bandage och band), Noble träning (med manuell hållning av rektusmusklerna i rätt position mot bakgrund av fysisk aktivitet). Ett antal författare rekommenderar att man undviker övningar som direkt riktar sig mot rektusmusklerna och att man undviker oavsiktlig stress på dessa muskler, såsom liggande benhöjningar, tunga lyft eller svår hosta [23] [24] .
Därmed bör den synpunkt som framförts av DR Benjamin och medförfattare anses vara den mest balanserade. Baserat på en studie av omfattande litteraturdata kom de till slutsatsen att fysisk träning kan eller inte kan hjälpa till med diastas [31] .
Dessutom finns det två populära kommersiella program för träningsterapi för diastas:
I händelse av att 1 år eller mer har gått efter förlossningen försvinner inte diastasen. I det här fallet är operation det enda sättet att lösa problemet. I närvaro av ett navelbråck i samband med diastas [K 8] är operationen återigen det enda alternativet.
Operationen kan utföras om:
Alla operationer för diastas är indelade i 2 stora grupper:
Kirurgi genom snittet görs för närvarande endast i närvaro av slapphet och överskott av hud, när sådant överskott är planerat att tas bort. Operation genom snittet i de fall där borttagning av överflödig hud inte krävs är föråldrad, eftersom det inte är optimalt ur kosmetisk synvinkel (detta gäller särskilt för vertikala snitt längs mittlinjen - se bild).
I fall där det finns slapphet och överskott av hud, kombineras avlägsnandet av "extra" hud med eliminering av diastas. Denna kombinerade operation kallas " bukplastik ". Hudsnittet under denna operation kan göras beroende på den specifika situationen, oftast görs ett horisontellt snitt ovanför livmodern längs "bikinilinjen". Samtidigt görs elimineringen av diastas alltid på samma sätt - i vertikal riktning, genom att sy kanterna på rektusmusklerna. I de fall patienten har ett samtidigt bråck tas bråcket bort samtidigt.
Dessa operationer görs utan att göra ett snitt (genom punkteringar) eller genom ett snitt av minimal längd. Alla åtgärder styrs på skärmen, där bilden överförs från den medicinska videokameran. Naturligtvis är operation utan snitt mycket mer fördelaktigt ur kosmetisk synvinkel (se figur). En viktig faktor är dessutom en signifikant minskning av förekomsten av komplikationer jämfört med öppen kirurgi genom ett snitt [33] .
Endoskopiska operationer är möjliga både genom enkel suturering av rektusmusklernas kanter [K 10] och genom ytterligare installation av ett bråcknät på potentiellt svaga punkter [K 11] .