Neuropatisk smärta är en typ av smärta som, till skillnad från vanlig smärta, inte uppstår som ett resultat av en reaktion på fysisk skada, utan som ett resultat av patologisk excitation av nervceller i det perifera eller centrala nervsystemet som är ansvariga för reaktionen på fysisk skada av kroppen (normal smärta) [1] . Neuropatisk smärta kan vara förknippad med onormala förnimmelser (dysestesi) eller smärta orsakad av stimuli som normalt inte orsakar smärta ( allodyni ). Det kan vara permanent eller episodiskt. Den senare är piercing eller liknande elektriska stötar [2] . Vanliga egenskaper inkluderar sveda eller kyla, gåshud och nålar, domningar och klåda. Orsaken till neuropatisk smärta kan vara patologiska processer i det perifera och centrala nervsystemet . Det finns alltså perifer neuropati, neuropatisk smärta av centralt och blandat ursprung.
Neuropatisk smärta drabbar 7-8 % av den europeiska befolkningen och kan vara svår hos 5 % av människorna [3] .
Neuropatisk smärta är vanligtvis kronisk.
För de subjektiva egenskaperna hos NB använder patienter sådana definitioner som brännande, stickande, skjutande, skärande. Dessa smärtor kännetecknas av ett komplex av specifika sensoriska störningar som kan delas in i två grupper. Å ena sidan är dessa positiva spontana (spontan smärta, dysestesi, parestesier ) och inducerade ( allodyni , hyperalgesi , hyperestesi, hyperpati) symtom, å andra sidan negativa (hypestesi, hypalgesi) symtom på funktionsförlust hos skadade strukturer. NB kännetecknas av en kombination av positiva och negativa symtom som förändras hos samma patient under sjukdomsförloppet.
Mycket karakteristiskt för den neuropatiska typen av smärta är fenomenet allodyni - uppkomsten av smärta som svar på en stimulans som inte orsakar det hos friska människor. I sådana fall upplever patienterna svår smärta vid minsta beröring, ibland till och med med en fläkt.
Det finns termisk och mekanisk allodyni. Mekanisk är uppdelad i statisk, som uppstår när tryck appliceras på en fast punkt i huden, och dynamisk, som uppstår när stimuli flyttas (hudirritation med en borste eller finger).
Vid hyperalgesi är känsligheten för smärtstimuli betydligt högre än förväntat under normala förhållanden. Vid hyperpati är det subjektiva svaret på både skadliga och icke-skadliga stimuli överdrivet och kvarstår ofta långt efter att stimulansen har upphört. Känslor av kittlande, smärtfria stickningar och andra sådana förnimmelser kallas parestesier ; om dessa förnimmelser orsakar smärta kallas de dysestesi . Ett typiskt exempel på NB är fenomenet neuralgi (trigeminal, postherpetisk). Ett av de karakteristiska symtomen på NB är kausalgi - intensiv ihållande brännande smärta, ofta av en sprudlande karaktär, kombinerad med allodyni och hyperpati , och ofta åtföljd av vaskulära och trofiska störningar. Kombinationen av brännande smärta med allvarliga trofiska störningar, såväl som effektiviteten i vissa fall av sympatiska blockader, ledde till antagandet att det sympatiska nervsystemet är involverat i bildandet av denna smärta. Sådan smärta kallas också sympatiskt understödd smärta.
Kliniska tecken på NB är:
- frånvaron av en anledning till direkt irritation av nociceptorer i periferin (trauma, inflammation, ischemi );
- ihållande, långvarig smärta;
- ineffektivitet av smärtstillande medel för smärtlindring;
- lokalisering av smärta i zonen av en sensorisk defekt som motsvarar lesionen i någon del av nervsystemet;
- närvaron av stimulusberoende smärtfenomen - allodyni , hyperalgesi, hyperestesi, hyperpati;
- kombination med autonoma störningar i smärtområdet i form av minskat blodflöde, hyper- eller hypohidros, etc.;
- kombination med motoriska störningar;
- frekvent försämring av välbefinnandet på natten.
I klagomål från patienter anses följande definitioner vara patognomoniska beskrivare av smärta: brännande, skjutande, ryckningar, skärande eller jämförbara med känslan av att passera en elektrisk ström.
NB kännetecknas av komorbida störningar, i synnerhet sömnstörningar , humörstörningar i form av symtom på depression och ångest. Prevalensen av depressiva och ångestsyndrom hos patienter med NB är signifikant högre än i den allmänna befolkningen. Hos patienter med en kombination av kronisk smärta och depression är livskvaliteten sämre och smärtintensiteten högre. Ångest är också ett vanligt komorbidt tillstånd vid NB. Patienter med kronisk smärta upplever vanligtvis ångest som ett resultat av stressen av att leva med smärta. Smärta kan orsaka förändringar i ångestnivån, och ökad ångest kan öka smärtuppfattningen [4] .
Neuropatisk smärta av centralt ursprung observeras vid ryggmärgsskador , multipel skleros och ibland vid stroke . Förutom diabetes är de vanligaste orsakerna till smärta vid perifer neuropati herpesvirusinfektion , HIV -associerad neuropati, brist på vissa näringsämnen, effekterna av toxiner, paraneoplastiskt syndrom , immunsystemstörningar, skador på nervstammarna. Perifer polyneuropati är det vanligaste symtomet vid Fabrys sjukdom . Neuropatisk smärta är vanligt vid cancer; det orsakas av tumörens direkta påverkan på de perifera nerverna (till exempel genom kompression) eller som en bieffekt av kemoterapi , strålbehandling eller kirurgi.
Följande perifera mekanismer för neuropatisk smärta särskiljs:
1. Direkt stimulering av sensoriska neuroner (till exempel trigeminusneuralgi , som kan orsakas av komprimering av nerven av kärl i regionen av cerebellopontinvinkeln).
2. Perifer sensibilisering av nociceptorer av inflammatoriska mediatorer och biologiskt aktiva substanser (substans P, neurokinin A, kalcitoningenrelaterad peptid), vilket leder till en minskning av excitationströskeln för nociceptorer och en ökning av deras aktivitetsnivå, vilket är kliniskt manifesterad vid hyperalgesi och allodyni.
3. Onormal ektopisk spontan aktivitet av skadade nerver, vars källor är zonerna för demyelinisering och regenerering av nerven, vilket kan orsaka stickande, skottande, brännande smärtor och parestesier . Det utvecklas som ett resultat av membranpotentialinstabilitet på grund av en ökning av antalet och omfördelningen av tetrodotoxinresistenta natriumkanaler. Spontan stimulusoberoende NB förklaras av överdriven aktivitet hos primära C-afferenter.
4. Korsexcitering av angränsande fibrer på grund av den efaptiska överföringen av en elektrisk impuls. Vid punkten för elektrisk kontakt kan fibrer med olika diametrar interagera, medan signalen fortplantar sig i båda riktningarna. Denna mekanism tros ligga bakom stimulusberoende smärtsymtom och förklara den onormala uppfattningen av ofarliga stimuli vid allodyni och hyperpati.
5. Ökad aktivitet av adrenerga receptorer på axonmembran , vilket gör dem känsliga för katekolaminer och noradrenalin som frigörs från ändarna av postganglioniska sympatiska fibrer. Denna mekanism kan förklara neurogen smärtas beroende av emotionell stress och förändringar i kroppens allmänna tillstånd.
6. "Sprutningsprocess", som ett resultat av vilken sympatiska fibrer växer in i ryggmärgsgangliet och flätar kropparna av känsliga neuroner i form av korgar, vilket skapar möjligheten att överföra sympatisk excitation till ledarna av somatisk känslighet.
De centrala mekanismerna för neuropatisk smärta inkluderar central sensibilisering, deafferentation, disinhibition, aktivering av ytterligare afferenta vägar. Man tror att neuroplastiska processer inträffar i de centrala delarna av nervsystemet under betingelser av NB , som ett resultat av vilket ett tillstånd av störd balans mellan excitatoriska och hämmande processer utvecklas. Detta tillstånd beskrivs under det allmänna namnet "central sensibilisering". Det inträffar när neuronerna i de bakre hornen tar emot en kraftfull "salva" av impulser från nociceptorer och kännetecknas av tre huvuddrag: en överdriven reaktion från centrala nervceller på stimuli över tröskeln, uppkomsten av svar på stimulering under tröskelvärdet och en expansion av området för hyperalgesi bortom innerveringen av den skadade nerven. Samtidigt kan följande neurofysiologiska fenomen utvecklas i nervcellerna i de bakre hornen (kärnor i ryggradsnerverna):
- temporal och rumslig summering av excitation;
- ökande potentiering (fenomenet "avveckling"), där neuroner blir mer känsliga för efterföljande impulser. Detta fenomen medieras av NMDA-receptorer ;
- neuronernas svar på stimuli som appliceras utanför zonen för deras innervation;
— Långsiktig potentiering.
- förlängd central lindring;
- ihållande depolarisering;
- sänkning av excitationströskeln, när icke-skadliga stimuli aktiverar nociceptorer.
Ökad spontan aktivitet hos neuroner anses vara huvudmekanismen för stimulusoberoende smärta. Förekomsten av stimulusberoende fenomen (allodyni, hyperalgesi) är associerad med onormal aktivering av neuroner i de bakre hornen av A-fibrer på grund av deras groning i de yttre plattorna av det bakre hornet (sprutningsprocessen), förändringar i den neurokemiska sammansättningen, och försämrad central hämmande påverkan.
Alla förändringar i neuronal aktivitet som beskrivs ovan är karakteristiska inte bara för cellerna i ryggmärgens dorsala horn, utan också för suprasegmentella strukturer av smärtkänslighet, inklusive hjärnbarken.
Deafferentation uppstår när somatosensoriska vägar, såsom en nerv, skadas, och består i disinhibering av neuroner och ökad överföring av smärtimpulser till överliggande CNS-strukturer. Det vill säga, neuronaktivitet genereras inte i en skadad neuron, utan i neuroner av högre ordning. Exempel på denna typ av NB är diabetisk polyneuropati (DPN) och postherpetisk neuralgi.
Disinhibition är en brist på processer som hämmar överföringen av nociceptiv information. Funktionell insufficiens av nedåtgående antinociceptiva system av periaqueductal grå substans, raphe kärnor, diffus nociceptiv hämmande kontroll (på grund av opiat, serotonerg, noradrenerg mediation) kan bestämma de slutliga egenskaperna hos smärtsyndromet (intensitet, varaktighet, etc.).
Aktivering av ytterligare (eller så kallade maskerade, intakta hos en frisk person) afferenta vägar uppstår på grund av "blockaden" av det stigande smärtflödet (skada på det somatosensoriska systemet). Denna mekanism är till viss del kompenserande till sin natur, eftersom det för normal drift av antinociceptiva system är nödvändigt att upprätthålla flödet av smärtafferentation [4] .