Exsudate ( lat. exsudo "jag går utanför, sticker ut"; exsudatum från ex- "från" + sudo, sudatum "svett") [1] [2] är en vätska som frigörs i vävnaden eller kroppshålan från små blodkärl under inflammation [3] .
Utsöndring är processen för utsöndring av exsudat [3] [4] .
Termerna "utsöndring" och "utsöndring" används endast i relation till inflammation och är avsedda att betona skillnaden mellan den inflammatoriska vätskan (och mekanismen för dess bildande) från interstitiell vätska och transsudat [3] .
Mekanismen för utsöndring inkluderar tre huvudfaktorer:
Den återstående dynamiska balansen mellan dessa mekanismer säkerställs av det faktum att lungsäckens sugkapacitet hos en frisk person är nästan 3 gånger högre än dess utsöndrande kapacitet , därför finns endast en liten mängd vätska i pleurahålan .
Den ledande faktorn för utsöndring är en ökning av vaskulär permeabilitet. Det är vanligtvis bifasiskt och inkluderar en omedelbar och en fördröjd fas. Den första inträffar efter verkan av det inflammatoriska medlet, når ett maximum i flera minuter och slutar i genomsnitt inom 15-30 minuter. Den andra fasen utvecklas gradvis, når ett maximum efter 4-6 timmar och varar ibland upp till 100 timmar, beroende på typ och intensitet av inflammation. Följaktligen börjar den exsudativa fasen av inflammation omedelbart och varar mer än 4 dagar.
Vid vätskeutsläpp i inflammerade vävnader talar vi om sårexsudat ( lat. exsudo vulnerale ) [5] , och när vätska släpps ut i kroppshålan är det en exsudativ effusion ( lat. effusion ). Ofta anses termerna utgjutning och utsöndring synonyma [6] , vilket inte är helt sant, eftersom termen “utsöndring” endast gäller inflammation [3] och utgjutning inte alltid är inflammatorisk.
Enligt makroskopiska egenskaper särskiljs huvudtyperna av exsudat: serös , fibrinös , purulent , putrefaktiv , hemorragisk . Tilldela blandade former av exsudat - serös-fibrinös , serös-purulent , serös-hemorragisk , purulent-fibrinös [3] [7] . Dessutom urskiljer vissa författare, enligt makroskopiska drag, även mer sällsynta former av exsudat: slemhinne ( lat. exsudo mucosum ) [8] , slemhinna-hemorragisk ( lat. exsudo mucohaemorrhagicum ) [9] , mjölkaktig ( chylous , chyle- liknande , pseudochylös , kolesterol ) [10] [11] .
Enligt den cytologiska bilden särskiljs flera typer av exsudat: neutrofila , lymfocytiska , eosinofila och mononukleära [12] samt blandformer. För akut inflammation är dominansen av neutrofiler i exsudatet karakteristisk , för kroniska lymfocyter och monocyter , för allergiska eosinofiler .
Seröst exsudat ( lat. exsudo serosum ) [13] är en nästan genomskinlig vätska. I sin sammansättning ligger den närmast transudatet [3] . Innehåller en liten mängd (3-5%) protein (främst albumin ) och polymorfonukleära leukocyter [komm. 1] . Den har en låg specifik vikt (1015-1020) och pH 6-7 [3] [7] . Efter dess centrifugering innehåller sedimentet enkla segmenterade granulocyter [komm. 2] och desquamerade celler i de serösa membranen [7] .
Som regel bildas ett sådant exsudat vid inflammation i de serösa hinnorna (serös peritonit, pleurit, perikardit) [3] [7] , mindre vanligt med inflammation i parenkymala organ [3] . Karakteristisk för brännskada, viral eller allergisk inflammation [3] [7] .
Seröst exsudat absorberas lätt och lämnar inga spår eller bildar en lätt förtjockning av de serösa hinnorna [7] .
Fibrinöst exsudat ( lat. exsudo fibrinosum ) [13] kännetecknas av ett högt innehåll av fibrinogen , på grund av en signifikant ökning av vaskulär permeabilitet. Vid interaktion med skadade eller inflammerade vävnader omvandlas fibrinogen till fibrin , som fälls ut på ytan av de serösa membranen i form av villösa massor och på ytan av slemhinnorna - i form av filmer. [komm. 3] På grund av det höga innehållet av fibrin i sådant exsudat är dess densitet större än densiteten av seröst exsudat. [3] [7]
Fibrinös utsöndring kan uppträda under inflammation orsakad av patogener av dysenteri , tuberkulos , difteri , såväl som virus, toxiner av endogent (uremi) eller exogent (kvicksilverkloridförgiftning) ursprung [7] .
På de serösa membranen genomgår det utfällda fibrinet delvis autolys, men det mesta är organiserat [komm. 4] , i samband med vilka sammanväxningar och ärr bildas. På slemhinnorna genomgår fibrin autolys och avvisas, vilket lämnar sår, vars djup bestäms av djupet av fibrinutfällning. Med tiden läker såren [7] .
Purulent exsudat ( lat. exsudo purulentum ) [13] , eller pus [14] , är makroskopiskt en grumlig, trögflytande vätska med en grönaktig nyans. Den innehåller ett stort antal polymorfonukleära leukocyter, mestadels förstörda (purulenta kroppar), albuminer, globuliner, fibrintrådar, enzymer och produkter från vävnadsproteolys [3] [7] .
Purulent exsudat kan frigöras under inflammation i alla vävnader, organ, serösa håligheter, hud och bilda en böld eller slem [3] [7] .
Det är karakteristiskt för inflammation orsakad av stafylokocker, streptokocker, meningokocker, gonokocker, mykobakterier, patogena svampar [3] [7] .
Putrid exsudate (ichorous) ( lat. exsudo putrida ) är en smutsig grön vätska med en obehaglig lukt av indol eller skatol [15] . Den bildas om inflammationen orsakas av anaeroba bakterier . Vid sådan inflammation genomgår vävnaderna förruttnelse [3] [7] .
Hemorragiskt exsudat ( lat. exsudo haemorrhagicum ) [13] är färgat rosa eller rött. Denna färg ges till exsudatet av erytrocyterna som finns i det i stort antal , som kommer in i det med en signifikant ökning av permeabiliteten eller förstörelse av blodkärl under inflammation [3] [7] .
Ett sådant exsudat är karakteristiskt för inflammation orsakad av mycket virulenta mikroorganismer - de orsakande medlen för pest, mjältbrand, svartkoppor, giftig influensa. Dessutom observeras det vid tuberkulös pleurit, allergisk inflammation och maligna neoplasmer [3] [7] .
Slemexsudat ( lat. exsudo mucosum ) [13] skiljer sig från seröst exsudat i ett högt innehåll av mucin, pseudomucin, sekretoriska antikroppar (klass A-immunoglobuliner) och lysozym. Det bildas vid inflammation i slemhinnorna i nasofarynx, luftvägarna i lungorna och mag-tarmkanalen [16] .
Chylous exsudat liknar visuellt mjölk [17] . Den innehåller chyle ( lymf ) [komm. 5] , frigörs från lymfkärlen . Dess vita färg beror på dess höga fetthalt . När man försvarar ett sådant exsudat bildas ett övre krämigt lager bestående av fett. Dessutom innehåller den erytrocyter, lymfocyter och en liten mängd polymorfonukleära leukocyter [15] .
Chylous exsudat observeras oftast i bukhålan, men det förekommer också i pleurahålan med bristning av bröstkanalen , interkostala och pulmonella lymfkärl [15] .
Chyle-liknande exsudat ( lat. hydrops chyliformis s. adiposus ) har också en mjölkaktig färg, som chylous exsudat, vilket dock beror på förekomsten av sönderfallna degenererade celler i det. Fett finns i det mycket mindre än i kylösa exsudat, och under mikroskopi ser det vanligtvis ut som större fettkulor.
Chyle-liknande exsudat uppstår på grund av kronisk inflammation i de serösa membranen och observeras vanligtvis i bukhålan - med atrofisk cirros i levern, och i pleurahålorna - med tuberkulos, syfilis och maligna neoplasmer i pleura [15] .
Pseudo-chylous exsudat ser ut som utspädd mjölk, men till skillnad från chylous och chyle-liknande exsudat innehåller det antingen inget fett alls eller innehåller mindre än 0,15 % av det, det vill säga den mjölkaktiga färgen på detta exsudat kan inte vara på grund av fett. Orsaken till färgen på detta exsudat är inte känd med säkerhet: det kan orsakas av närvaron av proteinkroppar i det, mucoid substans, ett speciellt tillstånd av aggregation av globulinpartiklar, nukleiner och mucoider eller lecitin [15] .
Ett sådant exsudat, när det står, bildar inte ett krämigt skikt och lättas inte upp genom tillsats av eter: från osmisk syra får det bara en brun nyans eller ändrar inte sin färg alls. Det koagulerar vanligtvis inte eller producerar ens en obetydlig mängd fibrin [15] .
Förekommer vid lipoid degeneration av njurarna [15] .
Kolesterolexsudat är en tjock gulaktig eller brunaktig vätska med en pärlaktig nyans. En blandning av sönderfallna erytrocyter kan ge den en chokladton. Innehåller kolesterolkristaller [18] .
Sådant exsudat är lokaliserat i en långvarig (upp till flera år) inkapslad serös hålighet. Det bildas från vilken typ av exsudat som helst i närvaro av reabsorption från håligheten av vatten och vissa mineralkomponenter i exsudatet, såväl som i frånvaro av vätskeinflöde in i håligheten [18] .
Neutrofilt exsudat bestäms genom mikroskopisk undersökning av vätskan. Det kännetecknas av ett högt innehåll av neutrofiler . I sitt utseende kan den vara både serös och purulent. Med seröst neutrofilt exsudat, som regel, finns intakta neutrofiler i vätskan. Ett sådant exsudat bildas under den inledande fasen av suppuration och är med andra ord ett mikropurulent exsudat [12] .
I purulent neutrofilt exsudat är alla neutrofiler i stadiet av degeneration och betydande förstörelse [12] .
I eosinofilt exsudat, mikroskopiskt, når antalet eosinofiler i den serösa vätskan ibland 97 % av den cellulära sammansättningen [19] . Ibland utgör eosinofiler endast 10-20% av exsudatets cellulära sammansättning, och resten av cellerna representeras av lymfocyter. I sådana fall talar de om eosinofilt-lymfocytiskt exsudat . Tillsammans med eosinofiler och lymfocyter innehåller den histiocyter, basofiler och neutrofiler [20] .
Det kan observeras vid tuberkulos och andra infektioner, bölder, skador, flera cancermetastaser till lungorna, migration av ascarislarver till lungorna [19] .
När man mikroskopiskt undersöker ett sådant exsudat, utgör lymfocyter upp till 90 % av dess cellulära sammansättning [21] .
Det är karakteristiskt för tuberkulös pleurit [20] .
Den mononukleära typen av exsudat bestäms genom mikroskopisk undersökning av vätskan. Den består av monocyter , makrofager , mesotelceller och celler av monocytoidtyp [12] .
Närvaron av monocyter i ett sådant exsudat indikerar närvaron av en snabbt övergående fas under exudativprocessen. Makrofager och avskalat mesotel upptäcks med blödningar i kaviteten, med kylösa exsudat, i exsudat efter extrapleural pneumolys. Regenererade mesotelceller finns i neoplastiska processer, mesoteliom, pleuralcancer och cancermetastaser i lungsäcken [12] .
Vid differentialdiagnos av utgjutningar är det viktigt att skilja exsudat från transudat . Transudat bildas på grund av en kränkning av hydrostatiskt eller kolloid osmotiskt tryck, och inte inflammation. I sin sammansättning är seröst exsudat närmast transudatet [3] .
Transudatet innehåller en liten mängd protein jämfört med exsudatet. Skillnaden mellan transsudat och exsudat kan bestämmas genom att mäta vätskans specifika vikt, vilket indirekt kommer att indikera dess proteininnehåll. Dessutom kan Rivalta-testet vara användbart för att bestämma typen av en vätska .
| Jämförande egenskaper för exsudat och transudat | ||
| Karakteristisk | transudat | Exsudat |
|---|---|---|
| Anledning till utbildning | Ökat hydrostatiskt tryck, reducerat kolloidosmotiskt tryck |
Inflammation |
| Specifik gravitation | mindre än 1015 [18] | mer än 1015 [18] |
| Protein | mindre än 30 g/l [18] | mer än 30 g/l [18] |
| Förhållande: effusionsprotein/serumprotein | mindre än 0,5 [18] | mer än 0,5 [18] |
| Förhållande: effusion LDH / serum LDH | mindre än 0,6 [18] | mer än 0,6 [18] |
| Rivalta test | Negativ [18] | Positiv [18] |
| Leukocyter i 1 µl | mindre än 1000 [18] | mer än 1000 [18] |
Den biologiska betydelsen av utsöndring som en komponent av inflammation ligger i det faktum att, tillsammans med exsudatet, kommer immunglobuliner, aktiva komplementkomponenter, plasmaenzymer, kininer , biologiskt aktiva substanser, som frigörs av aktiverade blodkroppar, in i den förändrade vävnaden. När de kommer in i fokus för inflammation, tillhandahåller de tillsammans med vävnadsmediatorer opsonisering av det patogena medlet, stimulerar fagocytiska celler, deltar i processerna för lys av mikroorganismer, ger sårrengöring och efterföljande vävnadsreparation.
I exsudatet hittas metaboliska produkter, toxiner, toxiska patogenicitetsfaktorer som frigörs från blodflödet, det vill säga fokus för inflammationsfokus utför en dräneringsfunktion. På grund av exsudatet sker först en avmattning av blodflödet i fokus för inflammation, och sedan ett fullständigt stopp av blodflödet när kapillärer, venoler och lymfkärl komprimeras. Det senare leder till lokalisering av processen och förhindrar spridning av infektion och utveckling av ett septiskt tillstånd.
Samtidigt kan ackumuleringen av exsudat leda till utveckling av smärta på grund av kompression av nervändar. Som ett resultat av komprimering av parenkymceller och störningar i deras mikrocirkulation kan störningar i olika organs funktioner uppstå. När exsudat är organiserat kan sammanväxningar bildas, vilket orsakar förskjutning, deformation och patologi för funktionerna hos olika strukturer.