| Bronkopulmonell dysplasi | |
|---|---|
| ICD-11 | KB29.0 |
| ICD-10 | P 27,1 |
| MKB-10-KM | P27.1 |
| ICD-9 | 770,7 |
| SjukdomarDB | 1713 |
| Medline Plus | 001088 |
| eMedicine | ped/289 |
| Maska | D001997 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Bronkopulmonell dysplasi (BPD) är en kronisk sjukdom som utvecklas hos för tidigt födda barn på grund av konstgjord lungventilation , som är baserad på skador på underutvecklade bronkier och lungor genom tryck, volym och hög koncentration av syre, och visar sig som takypné , dyspné , hypoxemi , ihållande obstruktiva störningar och karakteristiska radiologiska förändringar.
Kriteriet för att diagnostisera BPD är syrebehovet vid 36 veckors korrigerad graviditetsålder. Det har bevisats att syrebehovet vid 36 veckors postkonceptuell ålder är en prediktor för långvarig försämring av lungfunktionen. Nackdelen med denna definition är dess inneboende subjektivitet i tillvägagångssättet för att bestämma behovet av syre, vilket möjliggör betydande variation i frekvensen av diagnostisering av BPD på olika institutioner.
Vissa författare (Michele C. Walsh et al.) har visat att det är möjligt att använda ett prov med rumsluft för att förena och mer exakt diagnostisera BPD. Diagnosen BPD föreslås ställas vid en mättnad på mindre än 90 % efter 30 minuters andningsluft i rummet. Därmed kan vi tala om verkligt syreberoende, i motsats till det subjektivt bestämda behovet av syre.
Termen BPD föreslogs av WJ Northway 1967 baserat på observation och analys av röntgenbilder och patologiska fynd av 32 för tidigt födda barn som var på mekanisk ventilation. BPD-kriterier föreslogs av E. Bankalary 1979. Initialt - barn efter respiratory distress syndrome hos nyfödda (RDS för nyfödda), efter mekanisk ventilation och inandning av 80-100% syre i mer än 150 timmar (formel A. Philip (1975): syre + tryck + tid). Definition Bankalary - mekanisk ventilation under de första 3 levnadsdagarna, DN vid 28 dagars ålder. Uppkomsten av termen "ny BPD" är en konsekvens av sjukdomens patomorfism .
1) Syreberoende BPD 2) Syreoberoende BPD
Etiologin för BPD är baserad på den anatomiska och fysiologiska omognaden i lungorna hos ett prematurt barn, tillsammans med barotrauma och den toxiska effekten av syre under mekanisk ventilation. Faktorer som samtidiga lungsjukdomar (t.ex. hyalinmembransjukdom), medfödda hjärtfel, infektioner, lungödem (inklusive på grund av överdriven infusionsbehandling), pulmonell hypertoni, genetisk predisposition och hypovitaminos A och E spelar också en roll.
De omogna lungorna hos ett för tidigt fött barn kännetecknas av en brist på ytaktivt ämne , ett naturligt ytaktivt ämne som förhindrar kollapsen av alveolerna vid utandning och är nödvändig för genomförandet av bakteriedödande mekanisk evakuering av slem genom det cilierade epitelet. Ytaktivt ämne börjar syntetiseras vid 20-24 veckors graviditet, den erforderliga produktionsnivån uppnås efter 35-36 veckor. En särskilt intensiv frisättning av ytaktivt ämne sker under förlossningen. För tidigt födda barn har både otillräcklig syntes och otillräcklig frisättning av ytaktivt ämne. Samtidigt är bristen på syntes associerad inte bara med födseln i tidiga stadier av graviditeten, utan också med hämning av syntesen av ytaktiva ämnen på grund av samtidig patologi (hypoxi, infektioner).
BPD har ett iatrogent element - mekanisk ventilation, särskilt i svåra lägen, är associerad med barotrauma i bronkiolar och lungvävnader, medan den toxiska effekten av höga syrekoncentrationer i den inhalerade blandningen också leder till skada på epitelet, utveckling av lungvävnadsödem och impregnering med protein. Som ett resultat leder båda faktorerna till en minskning av töjbarheten av alveolerna, vilket förvärrar barotrauma i en ond cirkel .
Enligt W. Norway et al. (1967) finns det 4 stadier av BPD-bildning, enligt resultaten från obduktionsstudier: det första stadiet (1-3 dagar av livet) - uttalat alveolärt och interstitiellt ödem med hyalina membran, atelektas och nekros av bronkialendotelet ; det andra stadiet (4-10 dagar av livet) - atelektas blir vanligare och växlar med områden med emfysem, områden med nekros och reparation av epitelet av bronkioler sprids, nekrotiska massor fyller luftvägarna och på en röntgen av lungorna - " luftbronkogram", pulmonella fält mörknar på sina ställen, men områden med interstitiell emfysem är också uppenbara; det tredje stadiet (11-30:e levnadsdagarna) - utbredd metaplasi och hyperplasi av epitelet i bronkierna och bronkiolerna, områden med emfysem omgivna av atelektaszoner, massiv interstitiell fibros och ödem med förtunning av basalmembranen, alveolerna, på röntgen - områden av inflammation, zoner av atelektas och utseende av cystor; fjärde stadiet (andra levnadsmånaden) - massiv lungfibros med förstörelse av alveolerna och luftvägarnas väggar (med metaplasi av epitelet), hypertrofi av muskelskiktet av bronkioler, en minskning av antalet pulmonella arterioler och kapillärer med hypertrofi av muskelskiktet av arterioler och venoler, röntgenundersökning - ki - massiv lungfibros med ödem och områden med inflammation, tätningar. Så den morfologiska grunden för BPD är utvecklingen av interstitiell och intraalveolär fibros mot bakgrund av omogna anatomiska strukturer i lungorna. Områden med interstitiell fibros detekteras på sektionen hos barn som dog av SDR, kombinerat med III-IV grad IVH, redan i slutet av den första - början av den andra levnadsveckan (Dementieva G.M. et al., 2000; Popov S.D., 2002). I framtiden blir fibrotiska förändringar i lungorna vanligare, histologisk undersökning (hos de som dog i SDR) avslöjar omfattande atelektasfält, degenerativa förändringar i alveolocyter och bronkial epitel, hyperplasi och metaplasi av bronkial epitel till ett stratifierat skivepitel i kombination med små områden av emfysem. De interalveolära septa är förtjockade och ödematösa; det finns en proliferation av fibroblastelement i interstitium med hyperproduktion av fibrösa strukturer. I vissa delar av lungorna noteras fullständig utplåning av lumen i andningssektionen av lungorna (bronkioler, alveolära kanaler, alveoler). Ofta upptäcks även hyalina membran på sektionen. I patogenesen av dessa lesioner är följande av avgörande betydelse: • omognad av lungvävnaden; • överdriven bildning av peroxidföreningar; • otillräcklig aktivitet hos antioxidantförsvarssystemet, vilket bidrar till destruktiva processer i lungorna; • lungödem under de första dagarna av livet bidrar till dessa processer. På EKG och EchoCG, när BPD fortskrider, noteras naturligtvis högerkammarhypertrofi, ökat pulmonellt vaskulärt motstånd och sedan vänsterkammarhypertrofi. Således är BPD en kronisk inflammatorisk process i lungorna av blandat ursprung. Markörer för kronisk inflammatorisk respons i BPD. Vid bronkoalveolsköljning hos barn med BPD påträffas ett ökat innehåll av neutrofiler med ökad livslängd, ökad aktivitet av elastas, fibronektin, samt inflammatoriska mediatorer som leukotriener, trombocytaktiverande faktor. I den dagliga urinen hos dessa barn under den första levnadsveckan ökar utsöndringen av desmosin, vilket indikerar en ökad nedbrytning av lungelastas. En ökning av produktionen av elastas, som förstör elastinet i alveolväggen, kan leda till en kränkning av bildningen och tillväxten av lungan, hyperreaktivitet av bronkierna och lungkärlen. En ökad koncentration av pro-inflammatoriska cytokiner (IL1, IL6, IL8, TNFa) bidrar till bronkokonstriktion och vasokonstriktion av lungarterioler, som är karakteristiska för barn med BPD, och ökad permeabilitet av alveolär-kapillärväggarna. Den avgörande rollen i bildandet och upprätthållandet av en kronisk inflammatorisk process i lungorna i BPD, enligt vår mening, spelas av aktiverade moderns lymfocyter som har kommit till barnet och orsakar cellhyperplasi av bindväven i hans lungor mot bakgrund av en speciell hormonell bakgrund. BPD är en variant av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Obstruktivt syndrom hos barn med BPD kan orsakas både av ihållande morfologiska förändringar i luftvägsväggen, hyperplasi av det muskulära lagret av bronkiolväggen, obstruktiv bronkiolit och vara funktionellt, förknippat med hyperreaktivitet - bronkospasm mot kall luft, träning, infektion och möjligen på aerosolantigener. Hos olika patienter med BPD är andelen av de nämnda komponenterna i uppkomsten av det obstruktiva syndromet naturligtvis olika.
De inledande stadierna av BPD kännetecknas av det faktum att det vanligtvis hos ett för tidigt barn, under mekanisk ventilation för SDR, inte är möjligt att "komma bort" efter en vecka från de stela parametrarna för mekanisk ventilation, "beroende" av höga FiO2-värden Inhalerad syre-luftblandning (Fio2) utvecklar andningssvikt med hypoxemi och hyperkapni. Behovet av en hög PIP beror på skador och förstörelse av luftvägarna, minskad pulmonell följsamhet på grund av fibros och förlust av elastiska fibrer. Beroende av hög Fio2 är förknippat med död, en minskning av antalet lungkapillärer och arterioler, störningar i kapillär-alveolär gasutbyte i interstitiumfibros och ödem i lungvävnaden. Bröstkorgen hos ett barn blir tunnformad, svullnad, dess anteroposteriora storlek ökas (i typ I SDR ser det ut som en "tändsticksask"), det finns indragning av de interkostala utrymmena under andning. Det finns andnöd med svårigheter att andas ut, väsande andning vid utandning; kan vara stridor. Men sömnapné med bradykardi är också typiskt för barn med BPD. Huden är vanligtvis blek med en cyanotisk nyans. Po2-värdena i blodet hos dessa barn under den första halvan av livet förblir reducerade och når ofta 45-50 Torr (mm Hg). Uppmärksamhet dras till ihållande röntgenbilden av lungorna i form av växling av områden med minskad transparens av lungvävnaden, oftare de mellersta mediala sektionerna, ett grovt interstitiellt mönster (fibros) och områden med hyperairiness. Många barn har återkommande lobar eller segmentell atelektas, och vissa barn med svår BPD utvecklar trakeobronkomalaci. När man studerar lungornas funktionella tillstånd avslöjas följande: en ökning av andningsfrekvensen, en minskning av andningsvolymen (med relativt normal minutventilation), låg dynamisk lungkompliance (lungkomplians), en ökning av restvolymen, tecken av ökad resistens i bronkioler, högt blodtryck, ökning av arterioalveolär Paco2-skillnad, hypoxemi. Allt detta leder till en ökning av andningsarbetet och kräver en ökning av kaloriinnehållet i maten. Förvärvade infektionsprocesser i lungorna, lunginflammation, orsakad inte bara av bakterier, utan också av svampar, är mycket vanliga hos barn med BPD. De har alltid allvarliga luftvägsvirusinfektioner och särskilt de som orsakas av luftvägssyncytialvirus. Ihållande pulmonell hypertoni är den mest karakteristiska manifestationen av BPD; det kan leda till högerkammarsvikt, cor pulmonale med kardiomegali, hepatomegali och vätskeretention. Vanligtvis är barn med BDD benägna att få uppstötningar, kräkningar, aspiration av matmassor, de går inte upp tillräckligt i vikt, de utvecklar undernäring såsom hypostatur. Alla barn med BPD under det första levnadsåret har upprepade attacker av bronkoobstruktivt syndrom, en hög frekvens av anemi, rakitis, och cirka 15 % av barn i åldern 3-4 år har attacker av bronkialastma (Dementieva G.M. et al., 2000).
Diagnos. Det finns inga allmänt accepterade kriterier för tidig diagnos av BPD. Följande fyra kriterier för diagnos av BPD har föreslagits: • behovet av mekanisk ventilation i minst 6 dagar (enligt vår uppfattning inom tre dagar) under den första levnadsveckan (vanligtvis med positivt utandningstryck och långvarigt högt F102) ; • Pao2 i blodet är 50 torr (mm Hg) eller mindre, och syrgasbehandling krävs för att höja den till en ålder av mer än 28 dagar. (enligt Jobe A.N. och Bancalari EH, 2001, upp till 36 veckors graviditetsålder); • kroniska andnöd (andnöd, indragning av bröstet, andningsljud som upptäcks av auskultation eller hörs på avstånd) och förekomst av tecken på uppenbar andningssvikt och tecken på periodiskt bronkoobstruktivt syndrom som varar i minst 28 dagar; • torpida röntgenförändringar — täta foci (fibroszoner) i lungfälten växlar med områden med ökad transparens, d.v.s. hyperinflation ("honeycombs"), diafragman sänks, de interkostala utrymmena vidgas, hjärtats skugga förstoras i storlek, hjärtats konturer är otydliga, suddiga. Enligt AHJobe och E.N. Bancalari (2001) finns det tre svårighetsgrader av BPD: Mild - behovet av syrgasstöd fram till den 28:e levnadsdagen och äldre, men dess upphörande före 36 veckor. gestationsålder. Måttligt ~ behovet av syrgasstöd upp till 28:e levnadsdagen och äldre, men Fio2 <0,3 vid 36 veckor. gestationsålder. Allvarlig - behovet av syrgasstöd vid 36 veckor. gestationsålder med F1O2 >0,3.
Behandling av BPD är symtomatisk och inkluderar syrgasbehandling, dietterapi, regim, farmakoterapi: användning av luftrörsvidgande medel, diuretika, glukokortikosteroider, antioxidanter.
Behandling av BPD kräver ofta mekanisk ventilation och/eller syrgas i veckor eller månader. Trycket i fläkten och syrekoncentrationen i den tillförda luften ska minskas så mycket som möjligt. Hypoxemi bör dock inte tillåtas utvecklas, eftersom låg paO2 främjar pulmonell vasospasm och kan leda till pulmonell hypertoni, cor pulmonale och högerkammarsvikt. Det är möjligt att upprätthålla PaCO2 på en nivå av 45-60 mm Hg, vid ett pH på mer än 7,25, syremättnad - 90-95%, PO2 - 55-70 mm Hg. Konst. Med torpid hypoxemi som kräver högt expiratoriskt tryck, används kurser av högfrekvent oscillerande ventilation, vilket kan minska varaktigheten av ventilation, barotrauma och frekvensen av BPD.
Det är obligatoriskt att kontrollera syresättningen av blodet och koncentrationen av syre i den inhalerade blandningen. Företräde ges åt kontinuerlig transkutan övervakning av PO2 eller indikatorer på blodsyremättnad. Efter att den mekaniska ventilationen upphört tillförs syre i en koncentration som gör att PO2 upprätthålls på en nivå av 55 mm Hg. Konst. När dessa parametrar är stabila hos ett barn i ett syrgastält med en syrehalt på mindre än 30 % är det möjligt att byta till syrgasförsörjning genom en näskateter. Längden på sjukhusvistelsen kan förkortas genom att implementera ett syrgasbehandlingsprogram i hemmet. För detta ändamål används syrekoncentratorer.
I samband med de ökade metabola behoven vid andningssvikt är det av grundläggande vikt att säkerställa ett tillräckligt kaloriintag, lika med 120-140 kcal/kg/dag. Beroende på tillståndet hos den nyfödda kan näring utföras parenteralt (med införandet av aminosyror med en hastighet av protein 2-3 g / kg / dag och fettemulsioner med en hastighet av 0,5-3 g / kg / dag) eller genom att använda en nasogastrisk sond. Tidig introduktion av kolloidala lösningar i parenteral näring (före 5-6 dagar i livet) ökar risken för att utveckla BPD. Den dagliga mängden vätska är begränsad till minimikraven - 100-120 ml / kg / dag på grund av risken för att utveckla lungödem, särskilt med ihållande ductus arteriosus.
Det är nödvändigt att säkerställa maximal vila och optimala temperaturförhållanden, hålla hudtemperaturen vid 36,5 ° C. Den farmakologiska effekten vid BPD beror på förekomsten hos dessa patienter av ihållande lungödem, bronkial hyperreaktivitet, inflammation i luftvägarna, den konstanta verkan av skadliga faktorer och förloppet av reparationsprocesser. Hos barn med BPD i neonatalperioden noteras en positiv effekt efter inhalation av salbutamol och berodual. För att förbättra bronkernas dräneringsfunktion utförs vibrations- och slagmassage av bröstet. Det är viktigt att snabbt avlägsna sputum från endotrakealtuben. För att förbättra mucociliär clearance används mukolytiska läkemedel: acetylcystein, ambroxol enteralt eller inhalerat genom en nebulisator.
Diuretika används hos barn med BPD för att förbättra lungkompatibiliteten och minska luftvägsmotståndet genom att ta bort överskott av natrium och vatten, och därigenom minska behovet av ytterligare syrgasbehandling, även om dess varaktighet kanske inte förkortas. Furosemid (1 mg/kg IV eller IM eller 2 mg/kg oralt) 1 till 3 gånger om dagen används under kort tid (upp till 1 vecka), eftersom långvarig användning orsakar hyperkalciuri och, som ett resultat, osteoporos , frakturer , nefrokalcinos.
För långvarig diuretikabehandling (upp till 2-2,5 månader) är kombinationen av hypotiazid (klortiazid) 2 mg / kg / dag och spironolakton (veroshpiron) 2 mg / kg / dag oralt i två doser mest lämplig. Dessa läkemedel orsakar mindre allvarliga elektrolytstörningar. Sedan 1980-talet har dexametason använts för att behandla BPD. Det finns flera förklaringar till effekterna av steroider som leder till förbättrad lungfunktion: bibehållande av beta-adrenerg aktivitet, stimulering av antioxidantproduktion, stabilisering av cell- och lysosommembran, hämning av aggregation av granulocyter och förbättring av lungmikrocirkulationen, hämning av syntesen av prostaglandiner och leukotriener, avlägsnande av överskottsvätska från lungorna, undertryckande av cytokininduktion av ett inflammatoriskt svar i lungvävnaden.
Biverkningarna vid förskrivning av steroider är många. Tidiga komplikationer inkluderar en ökning av frekvensen av nosokomiala infektioner, inklusive candidiasis, perforationer och blödningar i mag-tarmkanalen, arteriell hypertoni, hyperglykemi, hypertrofisk kardiomyopati, tillväxthämning, övergående undertryckande av binjurefunktion. Långtidskomplikationer inkluderar en minskning av volymen av grå substans i hjärnan med 35%, en ökning av förekomsten av cerebral pares och försämring av psykomotorisk utveckling, blindhet. Som ett resultat har användningen av dextametason för behandling av barn med mycket låg födelsevikt minskat.
Baserat på resultaten av studier om effekterna av dexametason hos barn med BPD, ger American Academy of Pediatrics följande rekommendationer: 1. Rutinmässig användning av parenteralt dexametason för förebyggande och behandling av BPD hos barn med mycket låg kroppsvikt (< 1500 g) rekommenderas inte. 2. Utanför randomiserade kontrollerade prövningar bör användningen av kortikosteroider uteslutande vara situationsanpassad, d.v.s. hos barn som behöver maximal ventilation och syrgasstöd.
Dexametason ges vanligtvis på dag 7-10 i livet när BPD har utvecklats eller det finns övertygande kliniska och laboratoriebevis för en hög risk för BPD, särskilt hos barn med en graviditetsålder på mindre än 30 veckor. Följande schema används vanligtvis: 0,5 mg / kg / dag (2 intravenösa injektioner eller oral administrering), kursens varaktighet är 7 dagar. Alternativ till systemisk dexametason för BPD inkluderar budesonid (pulmicort, benacort) och andra inhalerade steroider (flutikason, beklometason). Den dagliga dosen av inhalerade steroider är cirka 400 mcg/kg, ges i två inhalationer genom en spacer (aerochamber) eller nebulisator. En preliminär analys av resultaten från multicenterstudier visade att profylaktisk behandling med budesonid som påbörjades under de första 3 dagarna av livet hos prematura spädbarn mindre än 32 veckors graviditet med svår SDR leder till en signifikant minskning av frekvensen av BPD och en förkortning av varaktighet för mekanisk ventilation. Den vanliga terapiförloppet är 3 dagar, men hos ett antal barn förlängdes den upp till 15 dagar (Shabalov N.P., 2000).
Med tanke på den viktiga patogenetiska rollen av infektiös inflammation i utvecklingen av BPD, i närvaro av intrauterin infektion, är trakeobronkit, lunginflammation, antibiotikabehandling föreskriven. Valet av antibiotika görs med hänsyn till den påstådda patogenen: III-generations cefalosporiner, imipenems, aminoglykosider ordineras för frekvent nosokomial infektion med aeroba gramnegativa bakterier; makrolider - med atypisk etiologi för infektion.
För närvarande är alla parenterala vitamin E-preparat uteslutna från allmän praxis på grund av misslyckade resultat, troligen på grund av den membranstabiliserande effekten, och oralt vitamin E är associerat med en ökad förekomst av nekrotiserande ulcerös kolit, vilket kan bero på den höga osmolariteten hos läkemedel. Det finns inga bevis för att vitamin E påverkar frekvensen eller svårighetsgraden av BPD. Samtidigt, på vissa avdelningar, ges nyfödda som väger mindre än 1 kg eller 1,5 kg omedelbart efter födseln en enda intramuskulär injektion av 20 mg/kg av läkemedlet. Detta är mindre än den dos som används i de flesta studier. Studien av effektiviteten av vitamin A hos barn med BPD gav inte heller avgörande resultat.
På grund av det faktum att det allvarligaste tillståndet hos patienter med BPD noteras när en virusinfektion läggs till, rekommenderas att en strikt skyddsregim observeras för barnet. Med utvecklingen av symtom på akuta luftvägsvirusinfektioner ordineras interferonpreparat (viferon).
Prognos.
Efter neonatalperioden är förloppet av BPD böljande och beror på svårighetsgraden av morfologiska och funktionella störningar. Hos de flesta patienter sker en långsam men tydlig förbättring och normalisering av tillståndet efter 6-12 månader. Men hos vissa patienter kvarstår störningarna under lång tid, det bronkoobstruktiva syndromet ökar med interkurrenta luftvägsinfektioner, ofta virusinfektioner. BPD är en av orsakerna till återkommande bronkoobstruktivt syndrom hos barn.
Barn med BPD upp till 7-10 års ålder är benägna att oftare förekomma sjukdomar som uppstår med luftvägsobstruktion. Allvarliga former av BPD varar i månader och leder antingen till patientens död (i 20 % av fallen) eller till en sen debuterande klinisk förbättring med bibehållande av betydande radiologiska förändringar.
Enligt observationerna av G.M. Dementieva (1997), kvarstår patologiska förändringar i lungorna hos 16-20% av barn som skrivs ut från avdelningarna för för tidigt födda barn med diagnosen bronkopulmonell dysplasi och vid en högre ålder - vid 1-4 års ålder. liv, och hos 4% av patienterna leder bronkopulmonell dysplasi ytterligare till funktionshinder.
Förebyggande av missfall, en minskning av varaktigheten av mekanisk ventilation och en minskning av koncentrationen av syre i den inhalerade blandningen hos för tidigt födda barn som är på mekanisk ventilation.
BPD är en riskfaktor för svår respiratorisk syncytial (MS) infektion. För att förebygga svår MS-infektion i USA , EU och andra länder (mer än 60 totalt) används palivizumab , en humaniserad monoklonal antikropp mot RS-viruset , i Ryssland, läkemedlet Synagis. Eftersom läkemedlet är dyrt är barn med diagnosen BPD berättigade till kvotinjektioner.
BPD kan leda till eller bidra till utvecklingen av respiratoriska sjukdomar såsom återkommande bronkoobstruktivt syndrom (RBOS), akut bronkiolit, speciellt associerad med luftvägssyncytialvirusinfektion , kronisk andningssvikt , atelektas, kroniskt mikroaspirationssyndrom , lunginflammation . Kombinationer av BPD med kruppsyndrom , medfödda missbildningar i lungorna, omvandling till kronisk bronkiolit med obliteration (CbCO), bronkialastma , återkommande obstruktiv bronkit (ROB) beskrivs. Ätstörningar är vanliga hos barn med BPD, ofta förknippade med långvarig intubation. Det är inte ovanligt att sådana barn har oral-taktil överkänslighet (även känd som oral aversion ). [ett]