| Atlas Air Flight 3591 | |
|---|---|
| Konsekvenser av katastrofen | |
| Allmän information | |
| datumet | 23 februari 2019 |
| Tid | 12:39 CST |
| Karaktär | Krasch vid inflygning |
| Orsak | Besättningsfel |
| Plats | Trinity Bay, nära Anahuac ( Texas ), 50 km från Houston Intercontinental Airport , Houston (Texas, USA ) |
| Koordinater | 29°45′50″ s. sh. 94°42′53″ W e. |
| död | 3 (alla) |
| Flygplan | |
| Kraschade plan 9 dagar före kraschen | |
| Modell | Boeing 767-375ER-BCF |
| Flygplanets namn | Custom Air Obsession |
| Flygbolag | Atlas Air |
| Anslutning | Amazon Air |
| Avgångspunkt | Miami ( FL ) |
| Destination | Houston Intercontinental , Houston ( TX ) |
| Flyg | 5Y3591 |
| Styrelsenummer | N1217A |
| Utgivningsdatum | 21 april 1992 (första flygningen) |
| Passagerare | ett |
| Besättning | 2 |
| Överlevande | 0 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Boeing 767-kraschen nära Anahuac är en flygkrasch som inträffade den 23 februari 2019 nära Anahuac . Ett Atlas Air Boeing 767-375ER-BCF fraktplan gjorde ett reguljärt kommersiellt flyg 5Y3591 (anropssignal Giant 3591 ) för Amazon Air på rutten Miami - Houston , men när det landade på sin destination gick det in i ett dyk och kraschade in i Trinity Bay . Alla 3 personer ombord dödades - både piloter och 1 passagerare [1] [2] [3] [4] .
Boeing 767-375ER (registreringsnummer N1217A [5] , fabriksnummer 25865, serienummer 430) släpptes 1992 (första flygningen gjordes den 21 april under testnummer N6063S). Flygplanets ursprungliga kund (genom leasingbolaget GPA) var Canadian Airlines (det var redan registrerat hos det under c/n C-GCAW), men istället, den 4 november samma år, gick det in i China Southern Airlines ( styrelse B-2561) [ 6] . Den 1 januari 1997 såldes det till LAN Chile (från 23 juli 2004 - LAN Airlines), där det fick tailnummer CC-CRG; från den 1 januari 2009 till 10 september 2010 hyrdes ut till LAN Argentina ( flygning LV-BTE). Den 27 januari 2016 köptes den av Atlas Air (den ändrade tre baknummer - N258CT, N631GT och N1217A), där den konverterades från passagerare till last (Boeing 767-375ER- BCF ) och började användas för att transportera paket i Amazon Airs intresse [7] ; i augusti 2018 fick han personnamnet CustomAir Obsession [8] . Drivs av två General Electric CF6-80C2B6F turbofläktmotorer . På dagen för katastrofen gjorde han 23 316 start- och landningscykler och flög 91 063 timmar [9] [10] [11] .
Det fanns 3 personer ombord på flygplanet - 2 piloter och 1 passagerare [12] [1] .
Besättningen på flight 5Y3591 var följande:
Den enda passageraren ombord var Sean Archuleta , en 36-årig Mesa Airlines -pilot som flög hem till Houston, där han skulle börja arbeta om en vecka United Airlines 1] .
Flyg 5Y3591 avgick från Miami kl. 10:33 CST. Enligt inspelningen av röstinspelaren kontrollerade den biträdande piloten flygplanet under hela flygningen och PIC förhandlade med flygledare.
Klockan 12:30:37, när Flight 3591 var cirka 117,4 kilometer sydost om Houston och började sin inflygning på en höjd av cirka 5420 meter, informerade PIC Houston Intercontinental flygplatskontrollant om inflygningen.
Klockan 12:34:09 informerade flygledaren piloterna om väderrapporten (en stormfront med lätt och kraftig nederbörd på cirka 56 kilometer) och sände även att väderförhållandena förväntades förvärras (i samma område).
Klockan 12:36:07 sa den biträdande piloten: OK... Jag hade bara, eh... , sedan efter 3 sekunder (kl. 12:36:10) överlämnade han kontrollen över flygplanet till befälhavaren och sa: Din kontroll ; befälhavaren svarade: Min kontroll .
Klockan 12:37:07 kommenterade den biträdande piloten växlingen av flyginstrumentsystemet (EFIS) . Efter 2 sekunder (kl. 12:37:09) sa biträdandepiloten: OK, jag lämnade tillbaka den och befälhavaren sa: Nu är den tillbaka . Sedan sa styrmannen: Jag trycker på EFI-knappen, det fixar allt , PIC bekräftade detta.
Under förhandlingar med marken informerade biträdande föraren flygledaren om att landningsinflygningen skulle genomföras i riktning väster om åskfronten och bekräftade flygledarens instruktioner att påbörja nedstigningen till en höjd på 914 meter. När flygplanet fortsatte sin nedstigning applicerades de aerodynamiska bromsarna . Flygledaren instruerade piloterna på Flight 3591 att svänga vänster in på kurs 270°; PIC bekräftade kursändringen och överlämnade sedan 12:37:24 igen kontrollen till den biträdande piloten.
Piloterna började sedan sätta upp ett flygledningssystem (FMS) för att närma sig Houstons flygplats. Klockan 12:38:02 sa styrmannen Klaffar 1 och förlängde spjälorna. Enligt data från den parametriska registreringsenheten sjönk flygning 5Y3591 utan avvikelser fram till 12:38:31, då omkopplingsläget plötsligt aktiverades ; i det ögonblicket befann sig planet cirka 64 kilometer från Houston på en höjd av cirka 1900 meter.
Under de följande 6 sekunderna utfärdade flygplanets styrsystem kommandon att avancera i stigning och öka motorkraften i enlighet med kommandona i TOGA-läge, men piloterna vidtog inga åtgärder som tydde på avsiktlig aktivering av omkopplingsläget, och de gjorde inte vidta åtgärder för att stänga av automatiseringen; PIC fortsatte vid den tiden att föra förhandlingar med flygledaren.
Cirka 12:38:36 släpptes luftbromsarna och flygplanets hissar började röra sig som svar på manuella kommandon för nos down pitch. Nos-ned-vinkeln fortsatte att öka och flygplanet gick in i en brant nedförsbacke. Klockan 12:38:44 sa den biträdande piloten: Oj , sedan med höjd röst: Ah... (var) min hastighet, min hastighet... vi stannar , och sedan (kl. 12:38:51) skrek: Stanna ! . Faktum är att flygplanet inte hamnade i ett stall vid denna tidpunkt; enligt data från den parametriska registreringsenheten motsvarade inte hastigheten och stigningen för Flight 3591 de hastighets- och stigningsindikationer vid vilka den faktiskt skulle vara i stallläge. Dessutom ljöd aldrig signalen om faran för stopp i sittbrunnen.
Klockan 12:38:56 frågade PIC: Vad är det som händer? , efter 3 sekunder (kl. 12:38:59) ropade piloten-passageraren: Dra på dig! ; därefter flyttades hissarna i enlighet med den manuella klättringskontrollen och var i detta läge under flygningens sista 7 sekunder. Piloterna hade inte tid att nivellera planet och klockan 12:39:03.9 CST kraschade Flight 5Y3591 i Trinity Bay nära Anahuac och 50 kilometer från Houston Intercontinental Airport. Från nedslaget på vattnet förstördes planet helt, alla 3 personer ombord dödades [14] [15] ; kropparna av co-piloten och pilot-passageraren hittades vid haveriplatsen den 25 februari, kvarlevorna av PIC:en den 26 februari [16] .
Enligt mediarapporter sa vittnen på marken att de strax innan planet kraschade hörde ett ljud som åska [17] .
Utredningen av orsakerna till kraschen på flygning 5Y3591 genomfördes av National Transportation Safety Board (NTSB) , med deltagande av US Federal Aviation Administration (FAA) och FBI [18] .
Sökandet efter flygregistratorerna tilldelades ett dykteam i Texas Department of Public Safety (DPS) , också assisterat av dykare från Houston och Baytown polisavdelningar [19] . Båda brännarna hittades den 3 mars och skickades till NTSB för analys och tolkning [20] [21] . Avvecklingen av konsekvenserna av katastrofen tog flera månader [22] .
I november 2019 förblev orsaken till kraschen oidentifierad [23] . Vid tidpunkten för kraschen observerades åskväder nära kraschplatsen, men sådana förhållanden för Houston Intercontinental flygplats anses vara en vanlig företeelse [24] . Planets dyk sekunder innan det kraschade in i Trinity Bay fångades av Chambers County Jail's övervakningskameror [25] [26] .
Boeing , National Air Traffic Controllers Association (NATCA) , International Brotherhood of Teamsters och International Pilots Association (ALPA) [27] erbjöd sig också att hjälpa NTSB i utredningen , liksom General Electric (motortillverkaren av kraschat flygplan) [ 28] .
Efter att ha lyssnat på röstinspelarens inspelning av Flight 5Y3591, uttalade en NTSB-talesman att " besättningens samtal, vilket tyder på att kontrollen förloras, började ungefär 18 sekunder före slutet av inspelningen " [23] . Den 12 mars rapporterade en talesman för NTSB att "som svar på kontrollkolonnens avböjning nådde dykvinkeln 49 grader under de följande 18 sekunderna "; senare samma dag ändrades formuleringen till "som svar på hissavböjningen för ett dyk... " [29] [30] .
Den 19 december 2019 släppte NTSB en preliminär rapport på 3 000 sidor som innehåller all information som samlats in under utredningen. Rapporten innehöll data om flygplanets drift, en beskrivning av besättningens agerande, avkodning av färdskrivarna och en studie av ljudspektrum. Offentliggörandet av undersökningens slutrapport sköts upp på obestämd tid [31] .
Orsaken till kraschen tillkännagavs under ett offentligt möte i NTSB som hölls den 14 juli 2020. Enligt den tillhandahållna informationen inträffade kraschen på flight 5Y3591 som ett resultat av andrapilotens felaktiga handlingar för att oavsiktligt aktivera flygplanets go-around-läge . Detta ledde till att han förlorade sin rumsliga orientering (han beslutade av misstag att planet skulle gå i stall -läge ), på grund av vilket han flyttade rodret till "bort från sig själv"-läget, vilket orsakade ett skarpt och brant dyk av planet, varifrån piloterna inte kunde ta honom ut. NTSB släppte en kraschanimering som visar hela flygningen av Flight 3591 från aktiveringen av TOGA-läget till dess krasch i Trinity Bay 31 sekunder senare.
De bidragande faktorerna var:
Den slutliga rapporten från NTSB-utredningen släpptes den 6 augusti 2020.
NTSB fastställer att den troliga orsaken till denna olycka var andrapilotens otillräckliga svar på att oavsiktligt aktivera omkopplingsläget, vilket gjorde att han blev rumsligt desorienterad och nosade ner, vilket fick flygplanet att gå ner i en brant nedförsbacke som besättningen kunde inte klara av. Orsaken till olyckan var också befälhavarens oförmåga att korrekt kontrollera flygplanets flygbana och ta kontroll över flygplanet för att effektivt kunna ingripa. Detta underlättades också av systemiska brister i flygbolagsindustrins val och metoder för utvärdering av prestanda som inte tog hänsyn till svagheter relaterade till andrapilotens förmåga och felaktiga reaktioner på stress. Olyckan orsakades också av att Federal Aviation Administration misslyckades med att implementera en databas med pilotregister på ett tillräckligt tillförlitligt och i tid .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] NTSB fastställer att den troliga orsaken till denna olycka var det olämpliga svaret från förste befäl när piloten flög till en oavsiktlig aktivering av omkopplingsläget, vilket ledde till hans rumsliga desorientering och nos-down kontrollingångar som placerade flygplanet i en brant nedförsbacke som besättningen inte tog sig ifrån. Bidragande till olyckan var kaptenens misslyckande med att adekvat övervaka flygplanets flygbana och anta positiv kontroll över flygplanet för att effektivt ingripa. Bidragande var också systemiska brister i flygindustrins urvals- och prestationsmätningspraxis, som misslyckades med att ta itu med förste befälets begåvningsrelaterade brister och missanpassade stressrespons. Bidragande till olyckan var också Federal Aviation Administrations misslyckande med att implementera pilotregisterdatabasen på ett tillräckligt robust och i tid.Kraschen av Atlas Air Flight 3591 kommer att visas i säsong 23 av den kanadensiska dokumentär-tv-serien Air Crash Investigation .
| |
|---|---|
| |
| |