L-188 kraschar i Reno

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 15 november 2020; kontroller kräver 6 redigeringar .
Galaxy Airlines Flight 203

Kraschade ett plan ett år före kraschen
Allmän information
datumet 21 januari 1985
Tid 01:04 PST
Karaktär Stall efter start
Orsak Besättnings- och markhanteringsfel
Plats Reno ( Nevada , USA )
Koordinater 39°27′55″ N sh. 119°46′56″ W e.
död 70
Sårad ett
Flygplan
Modell Lockheed L-188A Electra
Flygbolag Galaxy Airlines
Avgångspunkt Cannon , Reno ( Nevada )
Destination Saint Paul , Minneapolis ( Minnesota )
Flyg GX203
Styrelsenummer N5532
Utgivningsdatum 1960
Passagerare 65
Besättning 6
Överlevande ett
 Mediafiler på Wikimedia Commons

L-188-kraschen i Reno är en stor flygkatastrof som inträffade natten till måndagen den 21 januari 1985 i den södra utkanten av staden Reno ( Nevada ). Lockheed L-188A Electra flygplan från Galaxy Airlines trafikerade ett passagerarflyg GX203 till Minneapolis ( Minnesota ), men direkt efter start rapporterade besättningen tillbaka till flygplatsen. Flygplanet kraschade sedan i marken ett par kilometer från flygplatsen och gick sönder och dödade 70 personer.

Flygplan

Lockheed L-188A Electra med serienummer 1121 släpptes i början av 1960, det vill säga det var redan ett ganska gammalt flygplan. Efter slutförandet av bygget tilldelades han registreringsnummer N6130A och överlämnades till kunden - det amerikanska flygbolaget American Airlines , som han gick in i den 12 februari och, enligt vissa rapporter, även fick namnet " Flagship San Francisco ". Den 23 april 1969 köptes N6130A av McCulloch Properties Inc, som i sin tur omvandlades till McCulloch International Airlines Inc den 10 maj 1972 (på grund av övertagandet av Vance International Airways ). Under perioden 30 september till 21 oktober 1975 drevs flygplanet kort av FGH Financial Corporation, varefter det återvände till McCulloch International, men redan den 29 oktober, det vill säga efter bara 8 dagar, köptes flygplanet av Amerikanska flygbolaget Pacific Southwest Airlines (PSA) [1] .

I PSA arbetade N6130A-styrelsen i fyra och ett halvt år och modifierades under denna period. Speciellt tillsattes 1 100 pund (500 kg) blyballast i det bakre lastutrymmet, och kabinlayouten gjordes om för att öka passagerarkapaciteten . Därefter, 1981, genomfördes vägningen av flygplanet, vilket visade att centreringen som ett resultat av en sådan modifiering förblev praktiskt taget oförändrad. Men när omvägningar genomfördes 1983 fann man att saldot på den tomma linern hade ändrats från 14,7 till 25,5 % av MAR [2] [3] .

Den 15 mars 1979 köptes N6130A av American Aircraft Sales Company, som leasade den samma dag till det amerikanska fraktflygbolaget Evergreen International Airlines . Ett halvår senare omregistrerades flygplanet, som fortsatte att trafikera i Evergreen, vilket resulterade i att tailnumret ändrades från N6130A till N5532. Den 23 april 1981 återvände flygplanet till Aircraft Sales Company. Enligt vissa rapporter leasades den 1982 av det amerikanska företaget Consolidated Components, Inc., som den 31 maj (enligt andra källor - i augusti) 1983 omvandlades till Galaxy Airlines , där det endast utförde passagerartransporter. Senare, i september 1984, hyrde flygbolaget ytterligare två Elektror (N854U och N861U) endast för godstrafik. Sålunda, i början av händelserna, opererade flygbolagets flotta tre flygplan av typen Lockheed L-188 Electra [2] [4] .

Den totala drifttiden för N5532 vid tidpunkten för olyckan var 34 148,9 flygtimmar och 33 285 start- och landningscykler. Vart och ett av dess fyra framdrivningssystem bestod av en Allison 501D13 turboprop som drevs av en Aero Products A6441FN-606 propeller [ 5] .

Besättning

Flygbesättningen (i cockpiten) bestod av två piloter och en flygingenjör [6] [7] [8] :

Tre flygvärdinnor arbetade i kabinen [7] [8] :

Kronologi av händelser

Flyg till Reno

Söndagen den 20 januari fick flygbolagets kontor i Seattle klockan 16:10 [* 1] en färdplan för N5532, som skulle genomföra fyra charterflygningar GX-201 - GX-204 (anropssignaler: "Galaxy 201" - " Galaxy 204" ) längs den totala rutten Seattle - Oakland - Reno - Minneapolis - Seattle . Enligt planen skulle avgången från Seattle vara 15:30, men tidigare på telefonen varnade huvudflygplaneraren för att avgången skulle bli försenad till cirka 20:00. Besättningen gick till jobbet klockan 18:15, varefter de tillbringade en och en halv timme i besättningsrummet på Pacific Southwest Airlines (PSA), där de tittade på TV [9] [10] .

Klockan 20:00 med 77 passagerare anlände N5532 till Seattle från Las Vegas ( Nevada ). PSA markpersonal såg flygingenjören manuellt kontrollera bränslenivån, men resten av besättningsmedlemmarna inspekterade inte flygplanet. Klockan 20:19 lyfte flygplanet från Seattle till Oakland, och efter start framförde besättningen tacksamhet till marken för en så snabb vändning (19 minuter). Klockan 22:25 landade Flight 201 i Auckland. Här gick 65 passagerare ombord och återvände från ett av Super Bowl- mästerskapsspelen [10] . Senare i Reno berättade befälhavaren för en flygbolagsrepresentant att även på ett redan sent flyg lyckades många passagerare komma för sent, vilket gjorde att de fick vänta, vilket upprörde besättningen något [11] .

En av passagerarna kom ihåg hur han gick in i cockpit och chattade med befälhavaren i cirka 20 minuter. Passageraren märkte att kabinen såg "sliten ut", men befälhavaren svarade att flygplanet trots sin höga ålder hade en relativt kort drifttid. Det noterades också att teamet hade bråttom att lyfta, som befälhavaren förklarade, efter Reno skulle de flyga till Minneapolis och sedan återvända till Seattle, där de räknar med att landa klockan 7 på morgonen den 21 januari. Piloterna själva såg utvilade ut. När utredarna frågade passageraren om han märkte något ovanligt under flygningen till Reno, svarade han att han inte märkte och märkte inte ens landningsögonblicket, eftersom han sov. Efter landning i Reno stod Flight 202 på förklädet på västra sidan av R16-banan nära dess slut [10] .

Service i Reno

Förberedelserna av flygplanet för Flight 203 (Reno-Minneapolis) utfördes av en grupp flygplanstekniker på flygplatsen bestående av 7 personer, samt en flygbolagsrepresentant som övervakade hur underhållsarbetet fortskrider på linje- och ombordstigningspassagerarna. Flygplansunderhåll i Reno inkluderade lossning och lastning av bagage, installation och borttagning av bromsbelägg under hjulen, rengöring av kabin och toalett, påfyllning av dricksvattenförråd, leverans av passagerare från flygplanet till flygplatsterminalen och tillbaka, anslutning till flygfältsström [10] . Tankning skedde med hjälp av en tankbil, som stod cirka tre meter till höger om flygkroppen och en och en halv meter bakom vingens bakkant. Tankningen leddes av en flygtekniker som med hjälp av indikatorer "med ögat" bestämde mängden bränsle i varje tank separat, och totalt hälldes 2357 liter flygbränsle ombord. Efter att ha slutfört denna procedur kopplade tankningsföraren bort slangen och satte den på bilen tillsammans med jordkablarna, när han såg att flygingenjören själv stängde luckan över den allmänna tankningsplatsen för linern, så han steg lugnt in i bilen och begav sig till nästa position [10] .

När bussar med passagerare anlände till planet visade det sig att passagerarna som hade anlänt från Auckland fortfarande var ombord, så bussarna gick till flygplatsterminalen, där de släppte av de avgående passagerarna, varefter de återvände till linjefartyget och plockade upp de ankommande passagerarna och levererade sedan återigen de avgående passagerarna till den. Totalt rymde kabinen 65 passagerare som var på väg tillbaka från en semester vid Lake Tahoe . Dessutom lastades 67 stycken bagage ombord, som på ledning av flygingenjören placerades i det bakre lastrummet. Bagage vägdes inte. Efter att lastningen var klar stängde flygplatsarbetarna den bakre lastdörren, varefter de såg flygingenjören stänga den främre lastdörren [12] .

Regler som fastställts av Galaxy Airlines krävde att besättningarna vid varje stopp lämnar en kopia av dokumenten om lastning och balans av flygplanet på flygplatsen. Men i Reno gjorde inte besättningen detta, och därför anlände inte data om lasten av Flight 203 till flygbolagets huvudkontor [10] . Senare under utredningen förhörde utredarna den överlevande passageraren om hans minnen av flygplanets kabin, vilket ledde till en ungefärlig fördelning av passagerare. Baserat på detta bestämdes den ungefärliga balansen för flygplanet till 32,8 % MAR med en maximalt tillåten akterut på 32 % MAR. En omräkning gjordes för situationen om alla passagerare satt i sätena i början av kabinen; i detta fall var anpassningen redan fastställd till 30,88 %. Linerns vikt låg ungefär på nivån 100 345 pund (45 516 kg), med en maximalt tillåtna 116 000 pund (53 000 kg), det vill säga inom det fastställda [2] .

Klockan 00:21 hölls N5532 fortfarande på att lastas och servas, när besättningen kontaktade start- och landningskontrollanten på Reno Airport, begärde ett flyg till Minneapolis vid 33 minuter (00:33), och rapporterade även att de hade läst ATIS- informationen . Till detta skickade avsändaren: Galaxy två och tre, tillstånd från Reno. Tillstånd ges att [flyga] till Minneapolis, St. Paul Airport, på Reno Seven Exit-mönstret (standardutfartsmönstret för flygplan som lyfter från vänster 16 och höger 16 körfält för instrumentflyg ) och vidare som planerat. Höjd ett tre tusen [13 000 fot (4 000  m )], förvänta dig en nio noll fem minuter efter utgången. Frekvens ett ett nio komma två [119,2 kHz]. Respondent tre tre noll fyra [10] . Enligt färdplanen som mottogs tillbaka i Seattle, skulle Flight 203, efter att ha lämnat Reno, gå först längs flygkorridor 32 och sedan längs korridor 70 till Minneapolis. Flygningen skulle ske på flygnivå 190 (höjd 19 000 fot (5 800  m )) med en flyghastighet på 320 knop. Den beräknade varaktigheten var 4 timmar med en bränslereserv på 6 timmar, Duluth [12] .

Starta motorer

För att starta motorerna fördes en vagn med nödvändig utrustning till linern, som tog den plats där tankbilen tidigare stått. Att starta motorerna på marken övervakades av senior underhållsteam John Easter ( engelska  John Easter ) [7] , som kopplade ett headset till flygplanet för att prata med besättningen på Flight 203. Men den här gången var det omöjligt att kontakta besättningen, så påsken använde vanliga manuella signaler. Som svar blinkade flygplanet med sin taxande strålkastare flera gånger, vilket innebar att besättningen bekräftade att de skulle vägledas av dessa signaler. I själva cockpiten, att döma av inspelningarna av röstinspelaren, frågade befälhavaren kl. 00:55:51 andrapiloten "Hur rapporterar man om starten?" , varpå han svarade " Lämnade Reno-området Seven Exit enligt plan . " Därefter ställde befälhavaren ytterligare några frågor om starten, varefter flygingenjören började läsa av styrkortet innan motorerna startas. Men befälhavaren svarade inte på frågorna, 10 poäng utelämnades och 6 lästes felaktigt. Dessutom lästes inte 14 poäng på mellanstadier upp. Inte heller pre-flight briefingen avslutades. Som flygbolaget förklarade hade befälhavaren själv egenskaperna hos en disciplinerad och punktlig pilot, och sådana handlingar kunde orsakas av att besättningen hade bråttom att lyfta och var i ett upphetsat tillstånd. En talesman för flygbolaget i Reno tillade också att befälhavaren var irriterad över förseningen, även om han lugnade ner sig lite när han fick reda på att schemat hade reviderats [12] [11] .

Markpersonalschefen gav en signal till besättningen, varefter motor nr 1 och 4 startades (längst till vänster respektive höger), men så såg han plötsligt att den andra besättningen inte hann koppla loss den pneumatiska startslangen , som nu var spänd. Därefter fick besättningen en signal om nödstopp av motorerna, varefter chefen för markpersonalgruppen kopplade bort slangen och återgick sedan till sitt ursprungliga läge. Det är värt att notera att efter att ha kopplat bort slangen krävdes det också att stänga dörren som täcker den pneumatiska startkontakten. Den här dörren mäter 8½" x 11" (21½" x 28 cm) och är placerad på höger sida av vingen i botten av roten. Uppskjutningschefen var säker på att han stängde den, även om han inte kunde komma ihåg detaljerna. En annan markarbetare som arbetade på luftavfyrningsplattformen sa dock att han inte såg dörren stängd eller att någon stängde den, men berättade inte för någon om det, istället satte sig i en traktor och drog bort den från linerplattformen [11 ] .

Klockan 00:58:42 gav befälhavaren kommandot att förlänga klaffarna , vilket biträdande föraren bekräftade innan den fjärde motorn startas. Inom flygbolaget var det en sådan policy när befälhavaren själv kunde bestämma när klaffarna skulle förlängas, bland annat innan taxningsstart. Även om markpersonalen inte kunde komma ihåg att klaffarna var utdragna under motorstart, eller före taxning [11] .

Stig

Cirka 00:59 begärde biträdande föraren instruktioner om att taxi för start, till vilken start- och landningsledaren (Rhino Tower) gav tillstånd att fortsätta till bana 16 höger (16R). Inledningsvis parkerat västerut, gjorde flygplanet med två fungerande motorer ( nr 1 och 4) först en vänstersväng och efter att ha kört lite söderut svängde det vänster igen och gick österut längs taxibanorna , varefter efter att ha avslutat ytterligare en vänstersväng, den stod i början av fil 16R. Klockan 01:00:34 meddelade befälhavaren att förberedelserna för start påbörjades, varefter han klockan 01:00:45 beordrade den biträdande piloten att föra ut klaffarna till startpositionen (39 % eller 10°), vilket bekräftade han. Vidare, klockan 01:01:27, instruerade befälhavaren den andra piloten att begära tillstånd från flygledaren att starta, och även att börja läsa kontrollkortet före start. Klockan 01:01:32 kontaktade den biträdande piloten start- och landningsledaren och begärde tillstånd att starta från honom, för vilken flygledaren 01:01:36 klarade starten från bana 16 höger [11] .

Klockan 01:02:44 ökades motoreffekten till start, varefter N5532 påbörjade sin startkörning. Sedan kl. 01:03:19 uppträdde plötsligt ett ljud som ett klingande eller vibration, till vilket befälhavaren kl. 01:03:23 sa "Mitt ok" . Samtidigt med början av det märkliga ljudet (01:03:19) ropade den biträdande piloten "V 1 " (beslutshastighet), då ett ljud liknande "Jin" hördes i bakgrunden , varefter klockan 01:03 :23, det vill säga nästan med befälhavarens utrop, ropade den biträdande piloten "V 2 " (säker starthastighet), då ytterligare en "Jin" hördes i bakgrunden . Klockan 01:03:26 beordrade befälhavaren andrapiloten att dra tillbaka landningsstället och tre sekunder senare frågade han flygingenjören "Vad är det här, Mark?" , varpå den senare svarade: "Jag vet inte. Jag vet inte, El . " En flygbolagsrepresentant tittade på starten och enligt hans vittnesmål lyfte flygplanet av banan lite tidigare än vanligt, men detta var normalt med relativt lätt last och under kalla luftförhållanden. Efter det gick flygbolagets representant till sitt kontor. Flygledaren observerade också starten av N5532 och sa att banan var cirka 4000 fot (1200  m ) innan linern lyfte från marken, och änden av banan passerades på en höjd av 200-250 fot (61-76 fot) m) [13] .

Katastrof

Planet vibrerade kraftigt, vilket kändes av passagerarna. Dessutom hörde alla ombord, såväl som vittnen i närheten av platsen, konstiga klick eller en metallisk ringning som kom från den högra sidan av linern [14] . Klockan 01:03:37 sa flygingenjören att denna vibration var möjlig på grund av överskridande av motorvarvtalet, till vilket befälhavaren klockan 01:03:40 beordrade honom att minska motorvarvtalet och vid 01:03:43 beordrade han att biträdande pilot för att fråga flygledaren om tillåtelse, ta en vänstersväng medvind för att återvända till flygplatsen. Klockan 01:03:45 började den biträdande piloten fråga flygledaren om tillåtelse att svänga och vid 01:03:50 sa flygingenjören till befälhavaren att tryck- och motoreffektavläsningarna såg stabila ut. Klockan 01:03:55 sa befälhavaren till andrepiloten att "Berätta för dem [kontroller] att vi har en kraftig vibration" , vilket gjordes kl. 01:03:58, och kl. 01:04:00 klarade flygledaren att göra en högersväng och utför en visuell inflygning på remsan "16 höger". Enligt flygledarens vittnesmål passerade flygplanet vid den tidpunkten bara änden av banan och befann sig på en höjd av högst 250 fot (76  m ). Därefter vände avsändaren sig bort för att göra de nödvändiga anteckningarna [13] .

Efter att ha gett tillstånd att återvända till flygplatsen frågade start- och landningsledaren också om det var nödvändigt att slå på landningsutrustningen, som befälhavaren sa "Ja" till, och sedan sände den biträdande piloten "Jag bekräftar" till marken . Avsändaren frågade hur många personer och bränsle som fanns ombord, till vilket de rapporterade från flyget: Sextioåtta och vi har fulla tankar . Planet höll redan vid den tiden att svänga höger. Klockan 01:04:13 ljöd varningssignalen för marknärhet, och klockan 01:04:18 och igen klockan 01:04:21 sa den biträdande piloten "Hundra knop" . Klockan 01:04:24 ropade befälhavaren att han skulle ställa om motorerna till maximalt läge, men klockan 01:04:30 kraschade Lockheed Electra som flög med en hastighet av 105-106 knop [15] i marken med sitt högra plan . Avsändaren i det ögonblicket bara tittade på det återvändande planet, men istället såg han bara ett enormt eldklot [13] .

Räddningsarbete

Klockan 01:05 gavs ett larm som larmade räddningstjänsten att det fanns 71 passagerare och 2 300 liter bränsle ombord [16] . En flygbolagsrepresentant från Galaxy var redan på väg hem vid den tiden och såg en ambulans rusa till flygplatsen, men då visste han ännu inte om tragedin [13] . Klockan 01:13 anlände de första brandbilarna till olycksplatsen och klockan 01:30 var branden under kontroll. Samtidigt observerade brandmännen inte en enda överlevande i branden, men sedan hittade räddningstjänsten tre överlevande passagerare. Den 29 januari (8 dagar efter olyckan) dog en av passagerarna på grund av omfattande huvudskador och den 4 februari (14 dagar efter olyckan) dog en annan passagerare. Endast 17-årige George Lamson överlevde , sittande  på plats 6B, som flög med sin far (plats 6A), med hans far som en av de två som överlevde sammanstötningen men senare dog av sina skador. Enligt den överlevande killen hade han tidigare sett filmer om flygolyckor, men trodde inte ens att poseringen som visades i dem kunde rädda ett liv vid en sidokrock. När flygplanet kraschade i marken sprack säkerhetsbältet , vilket gjorde att passageraren kastades framåt i färdriktningen och föll på motorvägen 40 fot (12  m ) från flygplanet [16] [17] .

Katastrofen inträffade vid en punkt med koordinaterna 39°27′55″ s. sh. 119°46′56″ W e. , 70 personer dog i den: 64 passagerare och alla 6 besättningsmedlemmar [14] .

Utredning

Baserat på resultaten av att studera materialet kom kommissionen till slutsatsen att besättningen hade den utbildning som krävs för att utföra flygningen. Väderförhållandena vid tidpunkten för händelsen var goda och kunde inte skapa någon nödsituation. I själva verket, under start, var det en kraftig vibration av linern, så besättningen bestämde sig för att återvända till flygplatsen. Men när man svängde på vingen skedde ett kraftigt fall i lyftkraften , varefter flygplanet tappade höjd och kraschade i marken [18] .

Vibrationskälla

När en vibration inträffade under start frågade befälhavaren den biträdande piloten "Vad är det här...?" , varpå han svarade "Jag vet inte ..." , varefter befälhavaren minskade motorläget, eftersom han bestämde att vibrationen var förknippad med motorer eller propellrar. Men undersökningen av kraftverken visade att motorerna med propellrar fungerade korrekt vid tidpunkten för sammanstötningen och inte kunde vara en källa till vibrationer [18] . Kontroll av landningsställ, klaffar och reglage visade att de inte hade något med det att göra [19] .

Sedan uppmärksammade utredarna vittnesmålet från den tekniska personalen som servade flygplanet före den dödliga flygningen. Vissa arbetare rapporterade att dörren ovanför luftstartslangens anslutning, som ligger vid roten av det högra planet, inte verkade vara stängd. Den här dörren var tänkt att vara låst i stängt läge med två spärrar. Men en av spärrarna hittades i öppet läge, och den andra spärren kunde inte återställas. Det vill säga att dörren kan öppnas under start och därigenom spela rollen som en spoiler ( aerodynamisk broms ). Experter intervjuade flygbesättningarna på Lockheed Electra-flygplan och fick reda på att sådana fall redan hade inträffat under driften av denna typ av flygplan. Samtidigt, om den här dörren öppnades, uppstod en kraftig vibration, som en av piloterna senare noterade, "som om planet började falla isär." Versionen att en öppen dörr, som spelar rollen som en broms, kan leda till en komplikation av pilotering, bekräftades inte under testerna, liksom av besättningarnas vittnesmål. Trots de kraftiga vibrationerna kunde således besättningen på Flight 203 normalt använda linern [19] [20] .

Den mänskliga faktorn

Besättningschefen karakteriserades av kollegor som en professionell inom sitt område. Men att lyssna på inspelningen av röstinspelaren visade att läsningen av checklistorna skedde med överträdelser, inklusive många artiklar, inklusive de som krävdes i mellanstadierna, och att de helt hoppades över. Efter start verkade piloterna också ha upphört att följa instrumenten, utan att kontrollera höjden och hastigheten. Oegentligheter upptäcktes även vid andra åtgärder, som i fallet med lastning av bagage, där flygingenjören sa till lastarna att placera allt i det bakre lastutrymmet. Sådana kränkningar kan påverkas av det faktum att flygningen var flera timmar efter schemat, på grund av vilket besättningen var i ett "upphetsat" tillstånd, det vill säga de var mycket irriterade och försökte välja en eftersläpning. Men utöver det ovanstående utförde besättningen i all hast inte beräkningarna för lastning och bestämde därför inte linerns inriktning, som visade sig vara bortom den bakre gränsen [20] [21] .

Efter start, när det fanns en stark vibration, ökade belastningen på befälhavaren bara, för förutom att pilotera linern var det också nödvändigt att bestämma vibrationskällan, och därför bröts övervakningen av instrumentavläsningar. Att minska motorernas kraft minskade bara vibrationerna, men eliminerade den inte. Den stressade befälhavaren glömde dock att ge kommandot att öka makten igen innan det var för sent [21] [22] .

Den biträdande piloten i denna situation var mer upptagen av förhandlingar med marken och följde praktiskt taget inte heller instrumenten. Det är möjligt att den nästan dubbla åldersskillnaden mellan piloterna också spelade in här, vilket gjorde att den unge biträdande föraren inte blandade sig i befälhavarens agerande [23] . Efter att ha upphört att följa instrumenten märkte inte piloterna hur hastigheten sjönk under det kritiska värdet, varefter ett stall uppstod på vingen med lyftförlust [24] .

Orsaker till katastrofen

Kommissionens slutsatser [25] [26]
  1. Besättningen hade de nödvändiga certifikaten och kvalifikationerna för att utföra flygningen.
  2. Flygplanet servades inte i enlighet med gällande FAA- och flygbolagsbestämmelser, men detta var inte en faktor i olyckan.
  3. Alla fyra kraftverken fungerade i det läge som bestämts av besättningen och utan avvikelser från normen.
  4. Inga bevis hittades på att det hade förekommit strukturella fel eller fel på kontrollsystemen före kraschen.
  5. Galaxy Airlines checklista för normal utrustning inkluderade inte ett parametriskt test av flygmätare , vilket resulterade i att flygplanet flög 117 timmar med färdskrivaren inoperabel.
  6. Besättningen fyllde inte i flygförberedelsedokumenten, vilket krävs enligt flygbolagets regler.
  7. Besättningen fyllde inte i checklistan före avgång. Många poster var antingen inte implementerade eller lästes upp med fel.
  8. Bestämning av flygplanets vikt och balans utfördes utan kontroll av flygbolagets representant.
  9. Det är möjligt att flygplanets tyngdpunkt gick över den bakre gränsen, men detta hade liten effekt på kontrollen.
  10. Markpersonalen kunde inte stänga dörren ordentligt över luftstartporten innan Flight 203 drog iväg från förklädet.
  11. Det är operatörens ansvar att säkerställa att driftpersonalen är korrekt kvalificerad.
  12. Federal Aviation Administration utfärdade inget separat certifikat för olika modifieringar av luftstartdörrarna på Lockheed Electra-flygplan, även om dessa modifieringar utfördes av operatörerna själva. Det fanns inte heller något separat certifikat för dessa ändringar.
  13. Befälhavaren reagerade på flygplanets vibrationer genom att minska motorläget. eftersom han trodde att saken låg i motorerna, eller propellrarna.
  14. På begäran av besättningen att återvända till flygplatsen begärde flygledaren, i enlighet med de fastställda reglerna, uppgifter om antalet personer ombord och bränsletillförseln.
  15. Den biträdande piloten arbetade ineffektivt, förhandlade med flygledaren, men kontrollerade inte hastigheten och höjden på instrumenten förrän det var för sent, och sedan gick planet i stall.
  16. Befälhavaren försökte fastställa källan till vibration och samtidigt lotsa flygplanet, vilket visade sig vara bortom mänsklig kapacitet.
  17. Flygbolaget genomförde ingen formell utbildning om interaktion inom flygbesättningen.
  18. På grund av flygplanets kraftiga vibrationer kunde piloterna inte märka arbetet med "shakern" på kontrollhjulet, varnade för en kritiskt låg hastighet och risken för stopp.
  19. Till följd av att planet slog i marken dog nästan alla ombord.
  20. Galaxy Airlines hade de nödvändiga certifikaten för att trafikera de ytterligare flygplanen
  21. US Federal Aviation Administration övervakade och övervakade inte flygbolaget Galaxy ordentligt, men detta var inte en faktor i händelsen.

Den 4 februari 1986 utfärdade National Transportation Safety Board (NTSB) slutrapporten AAR-86-01, som drog slutsatsen att kraschen berodde på ett misstag av besättningsledaren i pilotteknik under förhållanden där den andre piloten inte var i instrumentkontroll flyghastighet och höjd. Överträdelser av besättningens handlingar skapade en kraftig vibration, som plötsligt uppstod under start, vilket tvingade fram ett beslut att återvända till flygplatsen. Själva vibrationen orsakades av oegentligheter i arbetet hos flygplatsens tekniska personal, som inte stängde dörren till den pneumatiska motorstarten ordentligt, vilket resulterade i att den senare öppnades under start från påverkan av det mötande luftflödet, och sedan började fungera som en aerodynamisk broms och skapade vibrationer [27] .

Kulturella aspekter

Flight 203-kraschen refereras till i dokumentären Sole Survivor från 2013 producerad av CNN . 

Se även

Anteckningar

Kommentarer

  1. ↑ Här och nedan är Pacific Time (PST) standardinställningen .

Källor

  1. Registreringsinformation för N6130A (American Airlines) L-188 Electra-  A . planlogger. Hämtad 19 april 2015. Arkiverad från originalet 10 mars 2016.
  2. 1 2 3 Rapport , sid. elva.
  3. Registreringsinformation för N6130A (Pacific Southwest Airlines) L-188 Electra-  A . planlogger. Hämtad 19 april 2015. Arkiverad från originalet 10 mars 2016.
  4. Registreringsinformation för N5532 (Galaxy Airlines) L-188 Electra-  A . planlogger. Hämtad 19 april 2015. Arkiverad från originalet 9 mars 2016.
  5. Rapport , sid. 48.
  6. Rapport , sid. 46.
  7. 1 2 3 Rapport , sid. 47.
  8. 12 Kevin Allen . Tjänster planerade för 6 kraschoffer . Sun-Sentinel (29 januari 1985). Hämtad 19 april 2015. Arkiverad från originalet 17 september 2015.  
  9. Rapport , sid. ett.
  10. 1 2 3 4 5 6 7 Rapport , sid. 2.
  11. 1 2 3 4 5 Rapport , sid. fyra.
  12. 1 2 3 Rapport , sid. 3.
  13. 1 2 3 4 Rapport , sid. 7.
  14. 12 Rapport , sid . åtta.
  15. Rapport , sid. femton.
  16. 12 Rapport , sid . 16.
  17. Rapport , sid. 17.
  18. 12 Rapport , sid . 28.
  19. 12 Rapport , sid . 29.
  20. 12 Rapport , sid . trettio.
  21. 12 Rapport , sid . 31.
  22. Rapport , sid. 32.
  23. Rapport , sid. 34.
  24. Rapport , sid. 33.
  25. Rapport , sid. 41.
  26. Rapport , sid. 42.
  27. Rapport , sid. 43.

Litteratur

Länkar