| Progressiv multifokal leukoencefalopati | |
|---|---|
| ICD-11 | 8A45.02 |
| ICD-10 | A 81,2 |
| MKB-10-KM | A81.2 |
| MKB-9-KM | 046.3 [1] [2] |
| SjukdomarDB | 10718 |
| Medline Plus | 000674 |
| Maska | D007968 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Progressiv multifokal leukoencefalopati ( PML ) är en snabbt progressiv demyeliniserande infektionssjukdom [3] i centrala nervsystemet med asymmetrisk hjärnskada. Det orsakas av aktiveringen av humant polyomavirus 2, som bärs av cirka 80 % av den amerikanska befolkningen. [fyra]
Humant polyomavirus 2 (JC-virus) är en av de sex humana polyomavirusarterna och fick sitt namn efter initialerna för patienten (John Cunningham) i vilken det först upptäcktes 1971. [5] . Dess aktivering i människokroppen föregås av ett betydande undertryckande av immunsystemet : i de allra flesta fall är PML en manifestation av förvärvat immunbristsyndrom (AIDS) , i andra fall - efter immunsuppressiv och immunmodulerande terapi, till exempel som del av behandling med monoklonala antikroppar eller efter organtransplantation , samt vid hematologiska neoplasmer - såsom Hodgkins sjukdom , kronisk lymfatisk leukemi . [6] Sjukdomen är särskilt vanlig efter benmärgstransplantation . Problemet är förekomsten av PML hos patienter med multipel skleros som behandlas med natalizumab .
En effektiv metod för behandling av PML har ännu inte hittats [7] (förutom fall då immunsuppression uppnåddes med monoklonala antikroppar).
Före hiv- epidemin var det en extremt sällsynt sjukdom. Under de 26 åren från 1954 till 1984 beskrevs endast 230 fall av PML. Incidensen var 1:1 000 000. På 1990-talet ökade incidensen till 1: 200 000. Samtidigt, bland hiv-smittade, nådde incidensen 3,3 per 1 000 patienter. Efter införandet av högaktiv antiretroviral terapi (HAART) är förekomsten av PML cirka 1,3 fall per 1000 hiv-smittade per år. [7]
JC-virusinfektion är asymptomatisk. Infektion uppstår som regel även i barndomen, patogenen förblir i kroppen livet ut. [8] [9] En möjlig plats för viruspersistens är njurarna och/eller benmärgen. I händelse av ett försvagat immunförsvar transporteras viruset av leukocyter till det centrala nervsystemet och börjar replikeras i den vita substansen i hemisfärerna, hjärnstammen, lillhjärnan och ryggmärgen . Sjukdomen är demyeliniserande, neuropatologiskt bestämd av multipla fokus för demyelinisering, hyperkroma och förstorade kärnor av oligodendrocyter , förstorade och deformerade astrocyter . Den grå substansen i hjärnan förblir praktiskt taget opåverkad. Histopatologiskt anses sjukdomen vara bevisad i fallet med detektion av JC-proteinet som produceras av viruset (när man genomför en immunhistokemisk studie) eller detektering av JC-virusgenomet under vävnadshybridisering.
Debuten är vanligtvis subakut och tar sig uttryck i ett snabbt progressivt psykosyndrom dissocierat med fokala neurologiska symtom - främst mono- eller hemipares , talstörningar och synnedsättning - såsom hemi- och kvadrantanopi . Ataxi , yrsel , huvudvärk, känselstörningar och epileptiska anfall är mycket mindre vanliga. Psykiska störningar uttrycks i progressiv kognitiv försämring och, till skillnad från demens vid HIV-infektion , åtföljs de av fokala neurologiska störningar. [6] . Ett rent ryggradsförlopp av sjukdomen beskrevs (härdar endast i ryggmärgen) utan psykiska störningar. [tio]
Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den teknik som föredras framför datortomografi . I T2-viktade bilder definieras hyperintensiva foci - asymmetriskt fördelade i den vita substansen i de frontala och parietal-occipital regionerna, såväl som i cortex, i hjärnstammen och lillhjärnan, utan - eller med en lätt infångning av kontrastmedel; ingen ökning i vävnadsvolym observerades. I T1-viktade bilder är dessa lesioner hypointense. Hos en tredjedel av patienterna påträffas även infratentoriella lesioner, som också kan fastställas isolerat. [11] .
Förändringar i cerebrospinalvätskan är ospecifika och karakteristiska för de i sjukdomar associerade med immunbristviruset . Direkt detektering av JC-viruset genom PCR - undersökning är framgångsrik hos 74-90 %. JC-virusbelastning kan också bestämmas, liknande den för HIV . Studier har visat att minskningar av virusbelastningen eller till och med försvinnande på grund av pågående terapi är associerade med förbättrad sjukdomsprognos och total överlevnad. [12]
Elektroencefalografi : ospecifik aktivitetsnedgång.
Biopsi av hjärnvävnad: utförd för upprepad negativ PCR och progressiv sjukdom.
För den slutliga diagnosen är det nödvändigt: förekomsten av en sjukdom som orsakar immunsuppression; typiska MRI-förändringar och positiv PCR; ibland en biopsi av hjärnvävnad.
Om PML misstänks bör encefalopatier som är vanligare än PML , såsom vid toxoplasmos , kryptokokkos , uteslutas först . Vidare görs en differentialdiagnos med CNS-lymfom, HIV-demens och leukodystrofi; hos barn - med subakut skleroserande panencefalit. Om PML misstänks hos patienter med multipel skleros som går på natalizumabbehandling är det nödvändigt att utesluta nästa exacerbation av den underliggande sjukdomen – medan härdarna i MRI tar på sig kontrastmedlet.
Specifik terapi är okänd. För att bekräfta effekten av behandling med olika antivirala läkemedel finns det inte tillräckligt många randomiserade studier [13] . Den mest effektiva behandlingen är att återställa immunsystemets aktivitet. Hos patienter på immunsuppressiv behandling bör behandlingen avbrytas eller dosen reduceras om möjligt [14] . Plasmaferes är indicerat för patienter som behandlas med monoklonala antikroppar . Hos patienter som utvecklar PML efter organtransplantation måste under vissa förhållanden det transplanterade organet avlägsnas. Möjligheten att använda atypiska antipsykotika diskuteras: deras förmåga att blockera receptorer - 5-HT 2A - är känd - samma receptorer är målet för JC-viruset; Det finns ännu inga kontrollerade studier som bekräftar detta antagande. [13]
Negativ. Om inte immunförsvaret återställs eller förbättras, inträffar döden 3 till 20 månader efter diagnosen PML.