| urinvägsinfektion | |
|---|---|
| Leukocyter i urinen hos en patient med urinvägsinfektion observerade genom mikroskopisk undersökning | |
| Specialisering | urologi |
Urinvägsinfektion ( UTI eller UTI , engelska urinvägsinfektion ) är ett samlingsbegrepp som kombinerar olika infektioner av vilken del av urinvägarna som helst [1] . Som en infektionssjukdom definieras den som inflammation i urothelium som uppstår som svar på uppkomsten av patogena mikroorganismer i urinvägarna [2] . Beroende på platsen för infektionen kan inflammation involvera urinröret ( uretrit ), urinblåsan ( cystit ), urinledarna och njurarna ( pyelonefrit ) [3] .
Oftast utvecklas infektionen i urinblåsan och tar sig dit genom urinröret, medan infektionen kan spridas från urinblåsan till njurarna. Patogenernas roll spelas vanligtvis av bakterier, från vilka en frisk kropp utan patologier i de flesta fall blir av med sig själv [3] . Det vanligaste orsaksmedlet för infektion är E. coli ( lat. Escherichia coli ), som normalt lever i människans tarm och kan föras därifrån in i urinröret [4] .
En urinvägsinfektion kan inte överföras från en person till en annan, med undantag för sexuellt överförbara infektioner [4] . Ett antal faktorer ökar dock risken för infektion och försvårar behandlingen. Dessa faktorer inkluderar: inneboende kateter , urolithiasis , neurogen urinblåsa , vesikoureteral reflux , urinvägsobstruktion, graviditet , diabetes mellitus , njursvikt och immunsuppression efter njurtransplantation [2] . Risken för infektion är dock högre hos kvinnor, eftersom deras urinrör är mycket kortare än hos män, och ligger närmare anus [3] .
Infektionen är vanlig bland kvinnor, barn och äldre och diagnostiseras baserat på symtom med bekräftelse genom teststickor, såsom en urinanalys . Behandlingen är vanligtvis antibiotika , för korrekt utnämning av vilken urinodling eller mikroskopisk undersökning kan utföras . I detta fall genomförs en fullständig behandling, även om symtomen på infektionen har försvunnit [4] .
Normalt är en persons urin vanligtvis steril, och urinvägarna är utformade på ett sådant sätt att infektionen inte kan tränga uppåt mot njurarna. Därför är de flesta infektioner begränsade till urinblåsan och utgör ingen stor fara. Men om den lämnas obehandlad kan infektionen så småningom sprida sig till njurarna, vilket orsakar en allvarligare sjukdom som kräver omedelbar behandling [4] .
Urinvägsinfektion är en av de vanligaste bakterieinfektionerna bland barn och kan, om den lämnas obehandlad, leda till allvarlig sjukdom, inklusive ärrbildning i njurvävnad, vilket kan få långtgående konsekvenser [5] . Kliniska rekommendationer för hantering av sjuka barn med UVI i olika länder kan skilja sig åt och motsäga varandra [6] . En analys av några engelskspråkiga rekommendationer visade att de mest högkvalitativa och väl undersökta är de spanska rekommendationerna, rekommendationer från American Academy of Pediatricsoch rekommendationer från UK National Institute for Health and Care Excellence. Samtidigt är de överens med varandra, även om de har vissa skillnader [7] .
Asymtomatisk bakteriuri, som inte orsakar inflammation och är förknippad med barn och kvinnor i skolåldern, bör särskiljas från symtomatisk urinvägsinfektion, men kan även hittas hos små barn. UVI skiljer sig från asymtomatisk bakteriuri i närvaro av pyuri, det vill säga närvaron av leukocyter eller pus i urinen [8] . I de flesta fall går bakteriurin över av sig självt utan någon behandling inom några månader, och endast i mycket sällsynta fall kan det övergå till en symtomatisk infektion. Asymtomatisk bakteriuri föregår inte heller utvecklingen av symtomatisk infektion och är inte en markör för dess utveckling, så det är vanligt att överväga det separat [9] .
Barn i förtalsåldern har inga specifika symtom. Vanligast är feber utan fastställd orsak, men urinvägsinfektion hos barn finns i sådana fall endast i 5-7 % av fallen [10] .
Hos barn i en ålder av talutvecklingsstadiet indikeras inflammation i det nedre urinvägssystemet av urininkontinens , dysuri (smärta eller svårigheter att urinera) och frekvent urinering. Men samma symtom kan också indikera andra sjukdomar, inklusive vulvovaginit , enterobiasis (nålmaskinfektion), kristalluri (närvaro av kristaller i urinen) och funktionella urinvägsstörningar. Hög kroppstemperatur eller smärta i ländryggen kan också tyda på att inflammationen påverkar njurparenkymet [ 10] .
Hos vuxna kan en blåsinfektion indikeras av:
Spridningen av infektion till njurarna kan indikera:
Vid möjliga tecken på en njurinfektion, i synnerhet rygg- eller sidosmärta, frossa, feber eller kräkningar, rekommenderas att omedelbart konsultera en läkare [3] .
Kliniskt delas urinvägsinfektioner in i okomplicerade och komplicerade. Okomplicerade sådana förekommer hos friska individer utan strukturella eller neurologiska avvikelser. Komplicerade sådana är förknippade med nedsatt urinvägsskyddsfaktor, inklusive obstruktion, urinretention på grund av neurologiska problem, immunsuppression , njursvikt [11] , vesikoureteral reflux , neurogen urinblåsa , diabetes mellitus [2] , njurtransplantation, graviditet och förekomst av främmande kroppar i urinvägarna, inklusive stenar , inneboende katetrar och andra anordningar för att säkerställa urinflödet [11] . Kateterrelaterade infektioner har associerats med kateteranvändning, som tillsammans är en vanlig orsak till sekundär blodomloppsinfektion [11] .
Okomplicerade infektioner är vanligtvis begränsade till urinblåsan och kan behandlas med en kort antibiotikakur. Komplicerade infektioner ökar risken för behandlingsmisslyckande avsevärt, och associerade störningar kan leda till återinfektioner. Därför kan i komplicerade fall behandling av samtidiga störningar krävas [2] .
Urinvägsinfektioner kan orsakas av gram -positiva och gram -negativa bakterier, samt vissa svampar. Den vanligaste patogenen är E. coli ( Escherichia coli ), som orsakar 75 % av okomplicerade infektioner och 65 % av komplicerade [11] .
Okomplicerade infektioner orsakas oftast av [a] Klebsiella pneumoniae (i 6 % av fallen), Staphylococcus saprophyticus(6%), Enterococcus faecalis(5%), grupp B streptokocker(3%), Proteus mirabilis(2%), Pseudomonas aeruginosa , 1%), Staphylococcus aureus ( Staphylococcus aureus , 1%) och svampar av släktet Candida (1%) [11] .
Vid komplicerade infektioner, de vanligaste [a] enterokockerna (i 11 % av fallen), Klebsiella pneumoniae (8 %), svampar av släktet Candida (7 %) , Staphylococcus aureus (3 %), Proteus mirabilis (2 %). %), Pseudomonas aeruginosa (2 %) och grupp B-streptokocker (2 %) [11] .
Hos friska människor kommer de flesta uropatogener in i urinblåsan från tarmmikrofloran genom urinröret. Denna infektionsväg är känd som stigande [12] . Patogener kan fästa till urothelium och följaktligen kolonisera slemhinnorna, vilket är huvudorsaken till spridningen av infektion längs blåsslemhinnan och efterföljande uppstigning till den övre delen av urinvägarna [13] [14] . Fastsättning är möjlig på grund av närvaron på ytan av skalen av bakterier av speciella proteinfilamentösa strukturer - pili eller fimbriae. Samtidigt kan typen av trådformiga strukturer påverka graden av inflammation som orsakas i urotelet [14] .
Infektion av njurarna genom den hematogena vägen (genom blodomloppet) är ovanligt för friska människor. Hos immunsupprimerade patienter kan njurparenkymet brista av Staphylococcus aureus bakteriemi eller av närvaron av Candida i blodomloppet. I sällsynta fall kan bakterier från närliggande organ komma in i njurarna via lymfvägen (genom lymfsystemet ), till exempel vid retroperitoneala bölder eller svåra tarminfektioner [15] .
Sjukdomsförloppet kan påverkas av många faktorer, som inkluderar egenskaper hos bakterier och immunfunktion, anatomiska egenskaper, urodynamik och genetik. I detta fall är en individuell predisposition för infektioner möjlig [16] . En betydande riskfaktor är vesikoureteral reflux , på grund av vilken urin, tillsammans med patogener, kan kastas tillbaka till njurarna, vilket ökar chanserna att utveckla akut pyelonefrit även i fall av bakterier som inte har några speciella virulensfaktorer [17] .
En preliminär diagnos av en urinvägsinfektion kan ställas genom en fullständig urinanalys , mikroskopisk undersökning eller odling . I en urinanalys kan leukocytesteras- eller nitrittest indikera infektion , och ett negativt resultat i båda testerna garanterar inte frånvaron av infektion. Vid mikroskopisk undersökning indikeras infektion genom att det finns bakterier eller vita blodkroppar i urinen [18] . Bekräftelse av den preliminära diagnosen kan fungera som ett positivt resultat av den allmänna analysen av urin tillsammans med upptäckten av uropatogener i urinen [19] .
En urinodling görs ofta vid diagnos av barn, men görs vanligtvis inte när det gäller vuxna [20] . När det gäller barn menar man att diagnosen bör bekräftas, eftersom den korrekta diagnosen bidrar till att förhindra onödiga ingrepp i diagnosen, samt onödig eller felaktig behandling [21] . En urinanalys kan inte ersätta odling för att fastställa en diagnos [22] . Även om nitrittestet är mycket specifikt för infektion, är det av ringa värde hos små barn på grund av den höga urineringsfrekvensen. Dessutom omvandlar inte alla uropatogener nitrater till nitriter . Det kan dock vara en bra markör för infektion om den är positiv [23] . Leukocyter i urinen kan hittas inte bara på grund av urinvägsinfektion, utan också under olika andra omständigheter, inklusive Kagawashi-syndrom , streptokockinfektion och efter kraftig träning [8] .
Asymtomatisk bakteriuri diagnostiseras om urinprov visar närvaro av bakterier i den, men ett allmänt urinprov avslöjar inga tecken på en inflammatorisk process [8] .
En urinvägsinfektion hos barn under 2 år kan misstänkas om det finns en oförklarlig hög temperatur. Det finns rekommendationer i sådana fall att göra ett urinprov för att utesluta infektion. Hos barn äldre än 2 år är infektion sannolikt med buk- eller ryggsmärtor, feber, dysuri eller frekvent urinering eller urininkontinens. Urinanalys krävs också för att bekräfta infektion med dessa symtom [24] .
Hos små barn kan urininsamling för analys vara svår eftersom de inte kan kontrollera urinering, och hos pojkar kan mikroorganismkontamination även uppstå på grund av pemos [25] . Vilken urin som helst kan vara lämplig för urinanalys, inklusive urin som samlas upp genom en urinal, förutsatt att färsk urin analyseras [22] . När det gäller barn som kan kontrollera urinering, rekommenderas att ta ett urinprov i mitten av strömmen [26] . Odling av urin som samlats in med urinaler kan endast anses tillförlitlig om den visar frånvaro av bakterier i urinen, eftersom den vid användning av urinaler för ofta (i cirka 88% av fallen) visar falskt positiva resultat. Vid akut urinuppsamling kan kateterisering eller mer smärtsam suprapubisk aspiration användas., vilket också minskar risken för kontaminering av urinprover med mikroorganismer, men dessa metoder för urininsamling är invasiva . När de samlas upp genom kateterisering eller urinering bör de första dropparna urin inte falla i en steril behållare [25] . En uppsamling av urin med suprapubisk aspiration rekommenderas att utföras samtidigt som en ultraljudsundersökning för att öka sannolikheten för att ingreppet lyckas [26] .
Eftersom urin är en bra grogrund för bakterier, enligt vissa uppgifter, rekommenderas det att bearbeta den inom 4 timmar vid förvaring i rumstemperatur, eller att kylas omedelbart efter insamling [27] , och enligt andra bör den bearbetas inom 1 timme vid rumstemperatur eller inom 4 timmar - med kylning [22] . Vid långtidsförvaring kan speciella kemiska konserveringsmedel användas, men i detta fall kommer inte alla testresultat att vara korrekta [27] .
Behandling av urinvägsinfektion innebär att infektionen förstörs för att förhindra eventuella komplikationer [28] . Det utförs genom användning av antimikrobiella medel, baserat på patogenens känslighet, om det är känt för vilka läkemedel den är känslig [29] . Det är möjligt att använda både orala och parenterala läkemedel, och deras effektivitet är likvärdig [29] . Valet av administreringssätt görs vanligtvis utifrån omständigheterna [28] . Enligt spanska kliniska riktlinjer rekommenderas inte antibiotikabehandling till barn över 2 år om inte leukocyter eller nitriter detekteras i urinen och symtom som är specifika för infektion saknas [30] . Asymtomatisk bakteriuri kräver inte antibiotikabehandling, eftersom skadan från behandlingen i detta fall kan överstiga nyttan [8] .
På grund av spridningen av bakterier med mekanismer som gör dem resistenta mot vissa antibiotika har urinvägsinfektioner blivit ganska svårbehandlade. Av särskild betydelse är vissa typer av enterobakterier , till exempel Klebsiella pneumoniae och E. coli , som har förvärvat plasmider som kodar för utökat spektrum av beta-laktamas , vilket ger bakterier resistens mot 3:e generationens cefalosporiner . Plasmider sprider snabbt resistens mot cefalosporiner och andra antibiotika. Det finns bakterier som är naturligt resistenta mot antibiotika, till exempel är enterokocker vanligtvis resistenta mot penicilliner , trimetoprim , klindamycin och cefalosporiner och har nyligen utvecklat resistens mot glykopeptidantibiotika [31] . Behandling av symtomatiska urinvägsinfektioner med antibiotika kan också påverka mikrofloran i mag-tarmkanalen och slidan, vilket leder till uppkomsten av multiresistenta bakterier [11] .
Tranbär (vanligtvis i form av juice ) har använts i flera decennier som ett medel för att förebygga urinvägsinfektioner. En Cochrane-granskning från 2012 fann att den var ineffektiv och hade ingen statistiskt signifikant klinisk effekt jämfört med placebo [32] . Generellt sett är studier överens om att det inte finns någon effekt vid komplicerade infektioner eller vid närvaro av anlag på grund av komorbiditeter. En metaanalys från 2017 visade dock en möjlig effekt för att förebygga urinvägsinfektioner bland friska icke-gravida kvinnor, men vidare krävs större studier för att bekräfta resultaten [33] .
I fallet med urolithiasis, anses samtidiga urinvägsinfektioner vanligtvis dess komplikationer. Vissa bakterier kan också bidra till bildningen av stenar. Förekomsten av stenar kan fungera som fokus för mikroorganismer och leda till hinder, i vilket fall behandlingen bör inriktas på att minska trycket i urinvägarna [34] .
Den bästa behandlingen i detta fall är borttagning av stenar, vilket kan göras till exempel genom minimalt invasiv ureteroskopi med kontaktlitotripsi eller perkutan nefrolitotripsi. Alternativt kan en ureteral stent eller nefrostomislang placeras. Behandling av infektion i närvaro av obstruktion är ineffektiv. Kirurgi för att ta bort stenar övervägs först efter att infektionen har botats [34] .
Vesikoureteral reflux är den vanligaste komplicerande faktorn hos barn. Reflux har en gradering från I till V grad, I grad motsvarar mild reflux, och V - svår. På grund av urinvägsinfektioner kan en hög grad av reflux, d.v.s. IV eller V, leda till ärrbildning i njurarna, och därefter till njursvikt [35] .
Behandling av reflux kan innefatta antirefluxkirurgi eller endoskopisk korrigering genom att injicera en speciell gel. Kirurgi är vettigt hos patienter som utvecklar urinvägsinfektioner trots antibiotikaprofylax [35] .
En neurogen blåsa är en dysfunktion i blåsan som uppstår med vissa störningar i det centrala nervsystemet eller perifera nerver, vilket kan uppstå med ryggmärgsskada åtföljd av multipel skleros , cerebrovaskulär sjukdom eller Parkinsons sjukdom . Etiologin för neurogen urinblåsa kan vara ganska olika [36] .
Patienter med neurogen urinblåsa har en ökad risk för urinvägsinfektion och självkateterisering eller antibiotikaprofylax kan användas som profylax. Två randomiserade kontrollerade studier har visat att nitrofurantoinprofylax kan minska risken för infektion, medan en Cochrane systematisk översikt inte visade någon nytta av antibiotikaprofylax hos dem som självkateteriserade [36] .
Kateterrelaterade infektioner är bland de mest komplicerade. Urin drivs ut genom katetern, men det finns ett litet gap mellan katetern och urinröret genom vilket mikroorganismer kan komma in i urinblåsan. När kateteriseringens varaktighet ökar kan patogener också bilda en biofilm på kateterns yta, vilket kan leda till uppkomsten av antibiotikaresistens under behandlingen [37] .
Vid kateterrelaterade infektioner finns rekommendationer att inte använda systemisk antibiotikaprofylax och avlägsnande av kvarkatetern rekommenderas så snart som möjligt [37] .
Gravida kvinnor har en ökad risk för urinvägsinfektioner, särskilt de övre (njurarna), på grund av fysiologiska förändringar i kroppen. På grund av en betydande ökning av volymen av blod som passerar genom njurarna och den glomerulära filtrationshastigheten, kan expansion av bäckenet och urinledarna ske , vilket skapar förutsättningar för tillväxt och reproduktion av patogener . Under graviditeten kan bakteriuri utvecklas till pyelonefrit , så i detta fall behandlas bakteriuri med en kort antibiotikakur [38] .
Återkommande urinvägsinfektioner (UVI) definieras som symtomatiska infektioner efter en tidigare episod, vanligtvis efter avslutad behandling. Finns ofta bland unga friska kvinnor, inklusive de utan några anatomiska eller fysiologiska avvikelser i urinvägarna. När det gäller vuxna kan en klinisk diagnos ställas utan urinodling, men urinodling är avgörande för korrekt behandling. Hos kvinnor rekommenderas inte användning av masscystoskopi eller avbildning av övre urinvägar om det inte finns associerade atypiska symtom [39] .
Riskfaktorer hos kvinnor inkluderar samlag, användning av spermiedödande medel , byte av sexpartner och en historia av urinvägsinfektioner i barndomen eller hos modern. Hos postmenopausala och äldre kvinnor är riskfaktorer en historia av urinvägsinfektioner före klimakteriet, urininkontinens, atrofisk vaginit på grund av östrogenbrist , cystocele, post-void restvolymökning, kateteranvändning och sekretorisk status( ABO- antigenerfrån blodet kan hittas i andra kroppsvätskor) [40] .
En systematisk genomgång av långtidsantibiotikaprofylax hos postmenopausala kvinnor fann att profylax minskade risken för infektioner utan att öka risken för biverkningar, men potentiellt ökade risken för utveckling av antibiotikaresistens i urin och avföring , och att avbrytande av antibiotika snabbt omintetgjorde fördelen [ 41] .
Som komplikationer, ärrbildning av njurarna, deras skada eller infektion är möjliga. Sepsis är möjlig hos unga människor, äldre och de vars kroppar inte klarar av infektionen [3] .
En mycket sällsynt men potentiellt möjlig komplikation är en njurabscess, som åtföljs av långvarig feber, smärta i buken och ryggen, ökad erytrocytsedimentationshastighet och leukocytos , men urin- och blodkulturer kanske inte alltid indikerar en infektion, på grund av vilket en komplikation kanske inte omedelbart identifieras [42] .
En annan sällsynt komplikation är akut fokal bakteriell nefrit , som i sin essens representerar något mellanliggande mellan akut pyelonefrit och njurabscess. Symtomen liknar båda tillstånden och uttrycks som ett lokaliserat infektionsfokus med inflammation i den interstitiella vävnaden, men till skillnad från en abscess saknas nekros och purulent sammansmältning av vävnader vid fokal nefrit [43] .
De flesta urinvägsinfektioner kan botas. Symtom på en blåsinfektion försvinner vanligtvis inom 24 till 48 timmar efter påbörjad behandling, om infektionen sprider sig till njurarna kan behandlingen pågå i en vecka eller längre [3] .
Urinvägsinfektioner beskrevs först i det forntida Egypten i Ebers papyrus , och deras behandling utfördes med örter [44] . Hippokrates beskrev en sjukdom som verkade vara cystit, som på den tiden kunde pågå i ett år, varefter den försvann av sig själv eller förvärrades av inblandning av njurarna [45] . Romarna introducerade bruket av kirurgiskt avlägsnande av stenar från urinvägarna och urinkaterisering [44] . Araberna introducerade praktiken av uroskopi med en detaljerad klassificering och tolkning av sjukdomar i urinvägarna enligt denna analysmetod [44] . Under medeltiden skedde ingen ny utveckling på detta område [44] , men bland annat användes blodåtergivning [46] . I början av 1800-talet kom tydliga och detaljerade beskrivningar av urinvägsinfektioner, trots bristen på kunskap om deras etiologi . Innan upptäckten av infektionens bakteriella karaktär förstod folk inte de verkliga orsakerna till sjukdomen, så behandlingen syftade till att lindra smärta och inte påverka orsaken [44] . Behandlingen inkluderade sjukhusvistelse, sängläge, dieter, narkotika, örtlavemang, örtbad, blodåtergivning och blodiglar, avlägsnande av stenar, bölder och frekvent urinering [44] .
Med upptäckten av mikroorganismer som orsakar infektionssjukdomar och inflammatoriska processer i urinvägarna har läkarna försökt utveckla olika nya behandlingsstrategier. Användningen av olika antibakteriella medel som hexamin , merkurokrom och många andra har studerats i laboratorier, men trots de lovande resultaten av laboratorieexperiment visade de sig i praktiken vara en besvikelse [44] . Före användningen av antibiotika prövades olika antimikrobiella medel för att behandla infektioner, men deras effektivitet var i bästa fall minimal [46] .
| Klassificering |
D
|
|---|---|
| externa länkar |
|