| Katastrof vid ingången till Paddington station | |
|---|---|
| Tågskräp efter kollision | |
| Detaljer | |
| datumet | 5 oktober 1999 |
| Tid | 08:08 VÅTT |
| Plats | London |
| Land | Storbritannien |
| järnvägslinje | London - Bristol |
| Operatör |
"First Great Western" ( InterCity 125 ) |
| Incidenttyp | Head-on kollision av två tåg |
| Orsak | Passage av klass 165-tåget till förbudssignalen |
| Statistik | |
| Tåg | 2 |
| Antal passagerare | 554 |
| död | 31 |
| Sårad | 227 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Paddington järnvägskraschen ,även känd som Ladbroke Grove järnvägskraschen , var en tågkrasch som inträffade tisdagen den 5 oktober 1999 på linjen London - Bristol vid 3,2 km från London Paddington järnvägsstation, bredvid Ladbroke Grove . Som ett resultat av en frontalkrock av två tåg dog 31 personer, mer än 258 personer skadades [1] . Kraschen är en av de största järnvägsolyckorna i Storbritanniens historia 2 ] och den andra stora järnvägsolyckan på " Great Western Main Line " på två år (efter Southall stationskatastrofen i september 1997).
Tragedin inträffade i London klockan 8.08 lokal tid. Det första Great Westerns InterCity 125 höghastighetsdieseltåg på sträckan Cheltenham -London började sakta ner innan det gick in på terminalstationen. Samtidigt avgick Thames Trains British Rail Class 165 pendeltåg från Paddington Station mot InterCity 125. På vägen blev Class 165 röd, men den unge oerfarna föraren misstog det för gult och fortsatte att accelerera. På pilen, där spåren på två tåg korsade, skedde en frontalkrock. Tragedin vid Paddington, liksom katastrofen vid Southall, kunde ha förhindrats om det automatiska låssystemet var aktiverat , men det övergavs av ekonomiska skäl. Dessa avslöjade fakta undergrävde allvarligt den brittiska allmänhetens förtroende för ledning och säkerhet för järnvägstransporter i landet .
År 2000 inledde Lord Cullen en offentlig utredning av incidenten, som ett resultat av vilket det visade sig att det automatiska blockeringssystemet inte accepterades som för dyrt, och ersatte det utan misslyckande med ett mindre effektivt, men billigare system. Lord Cullens utredning var uppdelad i två block: i det första studerade de omständigheterna kring händelsen, i det andra letade de efter möjliga orsaker till incidenten relaterade till säkerhetssystemet på de brittiska järnvägarna. I oktober 2000 eskalerade Hatfield-tågolyckan Block II-utredningen 3] och tvingade den brittiska järnvägsledningen att radikalt ändra säkerhetshanteringen.
Höghastighetsdieseltåget InterCity 125 med åtta bilar avgick från Cheltenhams järnvägsstation till London den 5 oktober 1999 kl. 06:03 British Summer Time . Avståndet mellan dessa städer med järnväg är mer än 160 km, med alla stopp längs vägen, tåget passerar på 2,1 timmar. Många passagerare gick ombord på stationer längs InterCity 125-sträckan, och när höghastighetståget passerade alla stationer fanns det mer än 400 personer i dess bilar (några passagerare stod i vestibulerna, och när de närmade sig slutstationen började de att gå närmare tågets huvud för att spara tid på stationen). Den mest erfarna föraren, 52-årige Brian Cooper, körde höghastighetståget den dagen . Tåget bestod av åtta Mark 3 -vagnar med diesellokomotiv klass 43 på båda sidor.
Klockan 8:06 avgick ett trebils dieseltåg British Rail Class 165 som drivs av Thames Trains Paddington Station , kört av en oerfaren 31-årig Michael Hodder [ 4 ] .
Paddington station har en mycket komplex spårutveckling . Det fanns en valdel belägen 3,2 km från Paddington , utrustad med blocktrafikljus SN109 och SN120. Vid denna tidpunkt anslöts huvudspåret, längs vilket höghastighets InterCity 125:an rörde sig, av ett sidospår, längs vilket ett förortsspår gick i motsatt riktning. Separata vägar för höghastighetstrafik fanns inte. Pilen flyttades längs huvudstigen. I-formade trafikljus SN120, som var placerat längs med höghastighetstågets sträcka, var grönt. Ett pendeltåg som färdades på det angränsande spåret fick stanna framför växeln och släppa igenom IC125 eftersom det L-formade trafikljuset SN109 på klass 165-sträckan hade rött ljus vid Portobello-växeln. Framför SN109, på klass 165-spåret, fanns trafikljus SN87, som hade en gul signal, vilket betyder "tåget kan fortsätta röra sig, men du måste vara redo att stanna vid nästa signal."
Det automatiska anmälningssystemet för lokföraren var inte perfekt under dessa år. När ett tåg passerade ett rött eller gult ljus hördes ett skarpt surrande ljud i förarhytten, varefter föraren tryckte på bekräftelseknappen. Ett sådant system rapporterade dock inte vilken speciell signal som fanns vid trafikljuset, utan syftade endast till att fokusera förarens uppmärksamhet när han passerade trafikljuset. Denna brist spelade en ödesdiger roll: pendeltågsföraren Michael Hodder misstog en röd signal med en gul och fortsatte att accelerera. Avsändarens långsamhet spelade en ödesdiger roll. Enligt reglerna ska tågklareraren så snart information erhålls om att tåget har passerat förbudssignalen skicka kommandot ” NÖDSTOPP ALLA!” till föraren, varefter föraren omedelbart ska stoppa tåget utan att först klargöra skäl. Detta kommando skickades dock med lång fördröjning efter att trafikledaren märkt att tåget rusade upp. Dispatchers förväntade sig att Hodder själv skulle komma på att han hade kört mot rött ljus och stannat.
Förarna av båda tågen nödbromsade efter att ha etablerat visuell kontakt mellan sina tåg, men detta kunde inte längre förhindra katastrofen. Klockan 08:08 frontalkrockade en höghastighets InterCity 125 och en förortsklass 165 precis vid växeln med en total hastighet av 210 km/h. Det tyngre och snabbare rörliga InterCity 125-tåget hade en motsvarande större kinetisk energi . Efter kollisionen backade han det lättare British Rail Class 165-tåget och förstörde dess kropp. Omedelbart efter kollisionen skadades Klass 165:s bränsletankar, varifrån diesel sprutades ut i hög hastighet . Den antändes omedelbart, troligen från en gnista i kontaktnätet som skadats av kollisionen. Det inträffade en kraftig explosion, och de första bilarna var uppslukade av eld [5] .
Som ett resultat av katastrofen dog 31 personer på båda tågen, inklusive 23 passagerare på British Rail Class 165-tåget, 6 passagerare på InterCity 125-tåget och förarna av båda tågen. De två första klass 165-vagnarna och det drivna loket IC 125 totalförstördes. Lågorna från det brinnande vraket spred sig snabbt till de överlevande vagnarna. På några minuter brann den första bilen i höghastighetståget nästan helt ut. Av de 554 personer som var i båda tågen överlevde 523, varav 227 lades in på sjukhus med skador av varierande svårighetsgrad, de återstående 296 med lindriga skador vägrade sjukhusvård [6] . Kroppen av ingenjör Cooper flög ut ur lokomotivet efter kollisionen och hittades bakom de spårade vagnarna på hans tåg [7] . Enligt ögonvittnen flög några av passagerarna till följd av kollisionen ut genom fönstren [8] .
Efter att ha studerat vraket av tåget av klass 165 visade det sig att alla system fungerade korrekt och inga spår av terroristdåd eller sabotage hittades. Därför uteslöt utredningen automatiskt bromsfel som en möjlig orsak till kraschen. Experternas uppmärksamhet fokuserade på trafikljuset SN109, som hade formen av en spegelbild av bokstaven "L" - atypiskt för brittiska järnvägar. Vanligtvis är ett brittiskt järnvägstrafikljus en vertikal rad med fyra signaler: gul på toppen, sedan grön och en andra gul, och röd på botten. Vid SN109 fanns den röda signalen på sidosektionen [9] , men det var omöjligt att se den på långt håll på grund av den stora ansamlingen av kontaktnätselement [10] .
Utredarna studerade Hodders personakt noggrant. De kunde utesluta ryktet som cirkulerade om att Hodder kan ha begått självmord, men fann att föraren hade väldigt liten erfarenhet. Hodder kvalificerade sig som förare för bara två veckor sedan [11] och under sin utbildning upplevde han svårigheter på minst två områden: förmågan att klara av nödsituationer och upptäcka fel hos förare när de passerade trafikljus på förbjudande signaler [4] . Hodder varnades inte för att passagen av SN109 är extremt svår på grund av den svåra positionen: åtta incidenter har registrerats under de senaste sex åren, och en gång sa föraren att SN109 såg ut som en svart prick [12] . En av förarna som passerade trafikljusen klockan 7:50 på olycksdagen rapporterade att "trafikljusen brann som en julgran" [13] . Sedan 1998 har det funnits en stark efterfrågan från brittiska förare att ta bort SN109-trafiksignalen eller helt omforma den, vilket tvingar höghastighetstågsförare att ta en annan väg som inte är kopplad till SN109-signalen.
Utredningen, som också studerade väderförhållandena på morgonen den 5 oktober, fann att vädret var klart den dagen och på morgonen stod höstsolen lågt och lyste direkt på trafikljuslinsen och solens strålar reflekterades från Det. Signaleringen fungerade korrekt på Paddington station: vid trafikljuset SN87, som föregick trafikljuset SN109, var gult på, och därför borde rött ha varit på efter det, vilket varnade föraren att nästa trafikljus var stängt. Hodder, som inte var bekant med variationerna i placeringen av signaler vid trafikljusen och inte hade tillräcklig erfarenhet, på grund av den begränsade siktzonen och solen, såg ett trafikljus som inte var så mättat och ljust som det borde vara rött [ 14] . Michael Hodder misstog det för gult, varefter han fortsatte att accelerera [15] . Därefter fick Thames Trains, som ägde tåget och tränade Michael Hodder, böter för dålig förarutbildning.
Undersökningen fann att spåren från Paddington och till Paddington, där trafikljuset SN109 var placerat, var så dåligt placerade att tåg under de senaste sex åren har kört mot rött ljus vid detta trafikljus åtta gånger. Dessutom har flera andra omständigheter framkommit.
I början av 1990-talet ändrade British Rail väglayouten för att ge tvåvägstrafik [16] . De flesta trafikljusen hamnade mellan luftvägarna och det var ganska svårt att se dem, och ännu mer att förstå vilket trafikljus som hör till vilken väg [17] [18] . Trots försök att lägga till identifieringsskyltar [19] låg de ofta inte intill vägen, utan bredvid trafikljusen. Samtidigt kunde förvirring i trafikljus inte leda till katastrof, eftersom det röda ljuset tändes vid alla åtta trafikljusen på pilen samtidigt [20] .
Arrangemanget av trafiksignaler var avsett att säkerställa snabba rörelser av godståg [21] . Signalbron nr 8 var belägen högst 100 meter från järnvägsbron och inte på hög höjd, vilket gjorde att förare av tåg som lämnade Paddington Station i princip kunde se trafiksignalen. För att förare ska kunna lägga märke till trafiksignaler ännu tidigare ersattes vertikala trafikljus med L-formade, på vilka den röda signalen satt på sidosektionen, till vänster om den gula [9] . Samtidigt hade Hennes Majestäts järnvägsinspektion ännu inte gett tillstånd den dag då katastrofen inträffade [22]
Visuell kontroll av signaler försvårades av ett tätt nätverk av kontaktupphängningselement. På grund av det stora antalet luftledningar var den röda signalen från trafikljuset SN109 dåligt synlig bakom ledningarna [23] . Utredningen drog följande slutsats baserat på vittnesmålen från de förare som passerade under trafikljuset och såg signalbron nr 8 [10] :
... alla möjliga svårigheter som förarna kunde ha stött på sedan deras avgång inte var tillräckligt uppmärksammade, särskilt när det gällde att upptäcka trafiksignaler, på vilka passagerarnas säkerhet var avgörande. För det andra, när svårigheter uppstod, omarbetades inte systemet ordentligt. Det fanns ett motstånd mot att försöka svara på frågor om vad som redan hade gjorts. Kostnader, förseningar och inverkan på att uppnå mål ökade bara detta motstånd.
Originaltext (engelska)[ visaDölj] ...från början fanns det inte ett adekvat övergripande övervägande av vilka svårigheter förare skulle möta, i synnerhet när det gäller signalsyn, som resenärernas säkerhet var kritiskt beroende av. För det andra, när svårigheter uppstod gjordes det inte en adekvat omprövning av systemet. Det fanns ett motstånd mot att ifrågasätta vad som redan hade gjorts. Kostnader, förseningar och störningar av prestationsmålen ligger till grund för detta motstånd.Alla nya eller modifierade trafiksignaler [24] , liksom de trafikljus som ofta passerades genom röda ljus [25] , måste kontrolleras på nytt med deltagande av en särskild kommitté för möjligheten att känna igen signalen: fr.o.m. I april 1994 tilldelades Railtrack ansvaret för kontrollen [ . En internrevision i mars 1999 konstaterade att företaget hade vidtagit lämpliga åtgärder, men en efterföljande revision i september 1999 visade att inga korrigerande åtgärder hade vidtagits i princip 26] .
Underlåtenheten att sammankalla kommittéer för att övervaka trafiksignalerna var ihållande och allvarlig. Detta hände [...] på grund av en kombination av en faktor av inkompetent ledning [27] och olämpliga handlingar, vilket innebar att det inte fanns någon process på hög nivå för att avgöra om det fanns personer överhuvudtaget kapabla att sammankalla sådana. kommittéer eller inte [28] .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Misslyckandet med att ha sammankallat signalövervakningskommittéer var ihärdigt och allvarligt. Det berodde ... på en kombination av inkompetent ledning och otillräcklig process, den senare bestod i avsaknaden av en process på högre nivå för att identifiera om de som var ansvariga för att sammankalla sådana kommittéer gjorde det eller inte.Med tiden har ett stort antal förslag och rekommendationer dykt upp för att hantera riskerna i samband med visningen av trafiksignaler på Paddington Station, men inget av förslagen övervägdes [29] . Fakta om att passera en förbudssignal vid trafikljus SN109, som skedde i augusti 1998, borde också ha varit en varning, men ingen åtgärd vidtogs. Efter utredning om korsningar på förbudssignal i februari 1998 utarbetades rekommendationer om samma SN109 om riskhantering vid detta trafikljus, som reglerade trafiken på huvudvägen i båda riktningarna, men ingen uppmärksammade någon av dessa rekommendationer [ 30] . En av de anställda på företaget, som formellt var ansvarig för att spåra handlingar, fick överhuvudtaget höra: han är befriad från allt ansvar så snart någon accepterar den inkommande ordern, och det sträcker sig inte till att kontrollera om motsvarande order verkställdes [ 31] .
Från februari 1998 fram till händelsen fanns det fyra separata grupper som syftade till att minska antalet passager på förbud mot trafiksignaler. Samtidigt korsade både plikter och medlemskap i var och en av grupperna varandra [32] . En järnvägschef berättade för utredarna att han i oktober 1998 frågade sig själv: "Varför gör så många bra människor så få bra saker?" Enligt hans uppfattning tilldelades människor flera typer av uppgifter samtidigt, som de helt enkelt inte klarade av på grund av komplexitet och på grund av felaktig prioritering; också, människor var inte i sina positioner, inte hade de lämpliga kompetenserna, utan i allmänhet "företagskulturen har stannat på samma plats i många år" [32] . Railtracks vd talade om en kultur av självgodhet och inaktivitet som speglade några av British Rail- anställdas vanor :
Kultur är när beslut kommer nerifrån och upp, men det har varit lite bemyndigande. Människor styrde, som regel, enligt en reaktiv princip, och inte en proaktiv. Standardprincipen för "planera-göra-analys" blev mindre märkbar ju längre ner i organisationen vi kom [33] .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Kulturen är en där beslut delegeras uppåt. Det har varit lite egenmakt. Människor har tenderat att hantera reaktivt, inte proaktivt. Den grundläggande ledningsdisciplinen "plan-göra-revision" saknas ju längre ner i organisationen man kommer.Den brittiska järnvägsoperatören Thames Trains tog över förarutbildningsprogrammet [34] , men i februari 1999 hade det genomgått ett antal stora förändringar, som ett resultat av vilka en oberoende verifiering av programmet krävdes, vilket ledde till att Följande slutsatser drogs [35] :
Instruktörerna följde inte kursens läroplan och stödmaterial eftersom de ansåg att de var "utan syfte" och att vissa pass fick en olämplig tid. Avsnittet Dragkraft och introduktion till hantering av kursen har utökats och den sex veckor långa ruttkursen har blivit ett extra praktiskt pass.
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Utbildarna verkade inte följa kursplanen och stödanteckningarna eftersom de ansåg att dessa var "olämpliga för ändamålet" med olämpliga tidstillägg för vissa pass. Avsnittet för dragkraft och introduktion till körning av kursen har utökats och den sex veckor långa väginlärningssessionen används som ytterligare praktisk hantering.Michael Hodder gick en 16 veckor lång lokförarkurs under ledning av en instruktör som hävdade att han inte kom för att lära ut rutter, utan ordentlig tågkontroll, men denna information nådde inte kursledningen [36] . Instruktörerna skulle få information om vilka trafikljus förarna passerade genom förbjudande signaler och informera eleverna om detta, men inget av detta gjordes [37] ; i Hodders träning rapporterades det inte alls vad som exakt hände med SN109 [36] . Utbildningen och testningen av studenter var ostrukturerad och ostandardiserad: det fanns helt enkelt inga tydliga kriterier för godkänd/underkänd och godkänd/underkänd tentamen [38] . På British Railways var utbildningen mer seriös, eftersom eleverna inte bara ägnade mer tid åt teori och praktisk körning - dessutom fick de inte köra tåget på den ödesdigra vägen från Paddington och till Paddington förrän de hade erfarenhet av mindre svåra avsnitt kommer inte att nå två år [39] . Hodder, som tjänstgjorde i marinen, blev officiellt maskinist 13 dagar före olyckan, utan erfarenhet av järnvägstransportsystemet, men kursarrangörerna ignorerade denna punkt [40] . Hodors träningsrapport angav: [41]
Det ska medges att [förarens] utbildning inte motsvarade de uppgifter som han förberedde sig för. De mycket bifallande kommentarerna som lärarna gjorde om hans framsteg måste ses i sammanhanget att lärarna hade en mindre än perfekt läroplan.
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Det måste därför dras slutsatsen att [förarens] utbildning inte var tillräcklig för den uppgift som han förbereddes för. De mycket positiva kommentarerna om hans framsteg av hans olika lärare måste ses mot bakgrund av att hans lärare arbetade med ett mindre än perfekt utbildningsprogram.BR Class 165-tåget var utrustat med British Automatic Warning System (AWS), som varnade föraren när han närmade sig ett trafikljus som var antingen gult eller rött (systemet kunde inte specificera vilket). ATP autoblockeringssystemet kunde ha förhindrat tåget från att passera genom rött ljus : i det här fallet skulle bromsarna ha fungerat. Rekommendationer för att installera ett ATP-system på alla tåg följde efter Clapham Junction-katastrofen 1988 , men detta övergavs eftersom säkerhetsåtgärderna inte ansågs tillräckliga för att motivera de medel som spenderades på dem [42] . Senare initierade Thames Trains en kostnads-nyttoanalys som ledde till exakt samma slutsatser [43] . Efter olyckan ifrågasattes klokheten i dessa beslut, men Lord Cullens utredning bekräftade att kostnads-nyttoanalysdokumenten inte innehöll några rekommendationer till stöd för ATP-systemet [44] .
Vid inflygningarna till Paddington Station fanns inget system med så kallat "sidoskydd" ( eng. flankskydd ), som skulle överföra tåget bakom stoppljuset till andra spår för att förhindra en eventuell kollision. Utredningen ansåg att möjligheten att installera ett sådant system borde ha övervägts vid projekteringen av stationen och spåren, men sådana förslag lämnades inte. Om ett sådant system funnits borde det ha varit garanterat att sätta tåget på ett säkert spår [45] . Orsakerna till frånvaron av ett sådant system har inte fastställts, men utredningen konstaterade att tidigare analyser borde ha gett förslag om obligatorisk installation av ett ATP-system [46] .
Enligt instruktionerna från Railtrack kontrollrum , beläget i staden Slough , i händelse av att ett tåg passerade vid ett förbjudet trafikljus, fick föraren en motsvarande varning, och meddelandet "Emeregency all stop" var sänds till föraren via radio med det analoga Cab Secure Radio- systemet (CSR) [47] . Enligt kontrollanterna skickade de meddelandet först när Thames-tåget redan hade passerat 200 m förbi trafikljuset SN109, men utredningen uttryckte stora tvivel inte bara om föraren reagerade på signalen, utan om meddelandet överhuvudtaget skickades [ 48] . Chefen för kontrollrummet hävdade att de bara väntade på att föraren skulle inse sitt misstag och stanna [49] . Dispatchers var inte utbildade i användningen av CSR-systemet och använde det aldrig i händelse av att ett tåg körde mot rött ljus [50] . Undersökningen kom till följande nedslående slutsatser [51] :
Det övergripande intrycket var att det rådde en trög och självbelåten atmosfär där kontrollanterna inte förstod vare sig de potentiella katastrofala konsekvenserna av att skicka en förbudssignal eller vilka åtgärder som skulle vidtas för att hantera sådana situationer.
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Den allmänna bilden som framträdde var av en slapp och självbelåten regim, som inte var uppmärksam på de potentiellt fruktansvärda konsekvenserna av en SPAD eller av det sätt på vilket signalgivare kunde vidta åtgärder för att hantera sådana situationer.UK Occupational Safety and Health Authority , som då verkade under Her Majesty's Railway Inspectorate , kritiserades för bristande efterlevnad av inspektioner. Den tillförordnade chefen för myndigheten, när han tillfrågades, uppgav att myndigheten själv var oroad över flera saker: hur lång tid det tog för trafikljussystemet i Paddington att godkännas och svaret på att köra mot rött ljus; Railtracks och inspektionens långsamma framsteg när det gäller att lösa problem; fel i riskanalys. Fel i arbetet tillskrevs tre allvarliga orsaker: [52]
Två veckor före katastrofen meddelade arbetarskyddsförvaltningen sin avsikt att göra tågskydds- och varningssystemet ( ) obligatoriskt senast 2004. Detta system är en vidareutveckling av AWS: det kunde automatiskt stoppa tåg i hastigheter upp till 112 km/h, som passerade genom ett rött ljus. Till en mycket lägre ägandekostnad gav TPWS en effektivitet motsvarande cirka två tredjedelar av AWS. En vecka efter Paddington-olyckan meddelade myndigheten att installationen skulle göras obligatorisk 2003 "på grund av den tunga offentliga kritiken mot järnvägsledningen " .
En studie av problemet på nationell nivå ledde till följande slutsats: ATP- och AWS-system, som har varit i drift sedan 1958, visade sig ha mycket allvarliga problem när det gäller tillförlitlighet, och deras teknologi erkändes som föråldrad och oförenlig med EU:s standardiseringsförfaranden och med införandet av det europeiska tågtrafikledningssystemet (ETCS). Inom ett år efter Paddington-olyckan blev järnvägsindustrin intresserad av att anta TPWS-systemet. Trots de uttryckta "significant reservations about the effectiveness of TPWS" ( engelska significant reservations about the efficiency of TPWS ) visade resultaten av undersökningen en tydlig beredskap att anta detta system.
Den gemensamma utredningen bedömde också att allmänhetens reaktion på järnvägsolyckor måste beaktas vid eventuella beslut som rör trafiksäkerhet. Slutsatserna av undersökningen stämde dock inte överens med kostnads-nyttoanalysen . Eventuella tågskyddssystem som installerades resulterade i kostnadsökningar som var mångdubbelt högre än vad som redovisades i kostnads-nyttoanalysen. På ett eller annat sätt erkändes installationen av TPWS och implementeringen av ETCS-systemet som obligatoriska, och alla ekonomiska konsekvenser kan hädanefter endast övervägas av den brittiska regeringen och Europeiska kommissionen .
Undersökningen fann att efter privatiseringen av British Rail och dess omvandling försämrades inte järnvägssäkerhetsstatistiken, men det fanns inga bevis för att privatiseringen genomfördes korrekt och spelade en viktig roll för att upprätthålla säkerhetsnivån [53] . Ett antal påståenden har gjorts:
Utöver rekommendationer för att förbättra säkerhetssystemet genererade utredningen även en lista med rekommendationer för utvecklingen av hela strukturen inom järnvägsbranschen. Det primära ansvaret för säkerheten tilldelades nominellt Railtrack, nämligen ansvaret för att varje järnvägsoperatör vidtar säkerhetsåtgärder och för att upprätta enhetliga säkerhetsstandarder. Väldigt många operatörer var missnöjda med sådana rekommendationer, eftersom extra kostnader ledde till en minskning av små operatörers redan små nettovinst [57] . Lord Cullen rådde Occupational Safety and Health Administration att fatta beslut om godkännande av säkerhetsstandarder, medan ett nytt organ borde ta över hanteringen av säkerhetsstandarder för järnvägstrafik [58] .
1996 initierade ScotRail processen att skapa ett säkerhetsvarningssystem (CIRAS), utvecklat av University of Strathclyde . Andra företag och privatpersoner som är intresserade av att förebygga framtida katastrofer har också gått med i utvecklingen av system. Efter kraschen nära Paddington beordrade vice premiärminister John Prescott att alla brittiska järnvägar skulle implementera ett nytt system kallat Confidential Incident Reporting & Analysis System ( CIRAS - "Confidential Incident Reporting and Analysis System") [59] . För närvarande säkerställer CIRAS-systemet säker förflyttning av järnvägstransporter i England, Skottland och Wales [60] [61] .
Järnvägsinspektionen ansvarade för alla rekommendationer och inspektioner inom området järnvägssäkerhetsfrågor och var även huvudutredningsorgan för utredning av järnvägsolyckor och olyckor. Lord Cullen lade fram ett förslag om att inrätta ett separat specialiserat organ för utredning av katastrofer, som enligt hans åsikt borde bli verkligt oberoende [62] .
Det drivna loket (s/n 43011) och de första vagnarna i InterCity 125-tåget totalförstördes i kraschen. Efter avslutad utredning i juni 2002 skrotades tågets vrak [63] . De två första bilarna i tåget av klass 165 förstördes också, och den sista överlevande skickades till reservbasen.
Rekommendationerna från Lord Cullens utredning ledde till sammankallandet av Rail Safety and Standards Board 2003 och Railway Accident Investigation Unit vid HM Railway Inspectorate 2005 [64] [65] . Följaktligen, i enlighet med flygindustrins mönster, skedde en uppdelning av olycksutredningsuppgifter, normgivnings- och förändringsuppgifter och ledningsuppgifter.
Den 5 april 2004 befanns Thames Trains skyldig till ett säkerhetsbrott som ledde till tragedin och fick böter på 2 miljoner pund för att ha misslyckats med att utbilda besättningsmedlemmar på ett tillfredsställande sätt. Hon ålades också att betala £75 000 i rättegångskostnader [66] .
I februari 2006 återupptog trafikljuset SN109 sitt arbete - redan som ett standardtrafikljus med halogenlampor och en parabolisk reflektor som säkerställde uppfattningen av alla signaler [67] .
Den 31 oktober 2006 befanns English Railways operativa bolag Network Rail (efterträdare till Railtrack som installerade trafikljuset SN109) skyldig till överträdelse av Occupational Safety and Health Act 1974 och bötfälldes med böter på 4 miljoner pund den 30 mars 2007. att betala rättegångskostnader till ett belopp av 225 tusen pund sterling [68] .
En minnesträdgård ( 51°31′30″ N 0°12′58″ W ) anlades nära olycksplatsen för att fira de döda.
Det automatiska varningssystemet har förbättrats. Nu, vid rött ljus, stannar tåget automatiskt, vilket helt eliminerar den mänskliga faktorn.
En av katastrofens överlevande, Pam Warren , skrev boken From Behind the Mask , där hon citerade sina minnen av katastrofen, hennes rehabilitering och hur hennes liv förändrades efter kraschen [69] .
Den 20 september 2005 sände BBC One en och en halv timmes dokumentär Derailed , tillägnad tragedin . Järnvägstidningar kritiserade filmskaparna, och Rail magazine redaktör Nigel Harris kallade det "en skräp av subjektiv återberättelse av vad som hände" 70] . Författarna till filmen uppgav att för att klargöra vissa punkter var de tvungna att ändra kronologin för händelserna och uppfinna flera scener.
Den 19 september 2011 sände den amerikanska TV-kanalen National Geographic , som en del av dokumentärserien " Seconds to Disaster ", en berättelse om Paddington-olyckan, som innehöll intervjuer av flera passagerare från de krockande tågen, såväl som ögonvittnen till krasch, som ringde brandkåren och organiserade ett fältsjukhus.
Den 19 mars 2018 släppte James Nebsbitt: Disasters That Changed Britain ett avsnitt på History Channel om Paddington Station - katastrofen .
| ← 1998 • Järnvägsolyckor och tillbud 1999 • 2000→ | |
|---|---|
| |
| Krascher med 50 eller fler döda är kursiverade. | |