Wada-test eller Wada -test , lateraliserande intrakarotid-amobarbitalt Wada-test - ett förfarande för att tillfälligt inaktivera en av hjärnhalvorna genom att injicera anestetikumet amytalnatrium i höger eller vänster halspulsåder för att fastställa lateraliseringen av kognitiva funktioner som tal och minne . Metoden publicerades först av den japansk -kanadensiske neurologen Jun Wada 1949 [1] . Det används för närvarande i planeringen av neurokirurgiska ingrepp för att förutsäga möjliga postoperativa funktionella störningar . Wada-testet ger en unik möjlighet att studera effekten av tillfällig unilateral cerebral inaktivering på kognitiva och beteendemässiga funktioner [1] .
År 1861 upptäckte Paul Broca "centrum för motoriska bilder av ord" ( Brocas område ), beläget i den bakre tredjedelen av den nedre frontala gyrusen till vänster, eller mitten av talartikulationen [2] . Han gjorde ett stort bidrag till frågan om interhemisfärisk asymmetri och formulerade regeln enligt vilken motorisk afasi är förknippad med skador på hemisfären kontralateralt till den dominerande handen. A. R. Luria var en av de första som påpekade felaktigheten i påståendet om sambandet mellan vänsterhänthet och den högra hjärnhalvans dominans i tal [3] . Senare undersöktes fall av korsafasi orsakad av en cerebral lesion ipsilateralt till den dominerande handen upprepade gånger. Typen av inbördes samband mellan talcentra och den dominerande kontralaterala handen definierades som "typen av spegelbild", det omvända fallet - "onormal typ" [4] .
Forskning av Brenda Milner [5] visade att representationen av talfunktioner av höger hjärnhalva utan tidig (före det första levnadsåret) skada på vänster hjärnhalva är sällsynt. Skador på vänster hjärnhalva i en så tidig period, motsvarande den snabbaste takten av hjärnförändringar [6] , är tydligen anledningen till att den högra hjärnhalvan intar en dominerande roll. Hos de flesta patienter med hemisfärskada efter det första levnadsåret förblir den vänstra hjärnhalvan dominant [6] . Milner och kollegor avslöjade också möjligheten till en bilateral fördelning av språkfunktioner, främst hos vänsterhänta och ambidexter [5] Sådana studier motbevisade den klassiska doktrinen som presenterades av Brocas teori. Handdominans verkar vara en viktig men inte helt tillförlitlig faktor för att förutsäga den dominerande hemisfären i tal [6] . Det var Wada-testet som gjorde det möjligt att direkt bestämma lateraliseringen av talfunktioner.
På 1940-talet utvecklade den amerikanska neurokirurgen W. D. Gardner och J. Wada oberoende metoder för selektiv cerebral anestesi. Båda använde denna procedur för att lokalisera tal- och språkfunktioner hos patienter, men deras metoder och initiala kliniska mål skilde sig från varandra [1]
W. D. Gardners tillvägagångssättGardner använde hemispherektomi , avlägsnande av en av hjärnhalvorna, vid behandling av cerebrala gliom [1] , som åtföljdes av en hög risk för blödning, infektioner, chock och iatrogena talstörningar vid resektion av den dominerande hemisfären. Han var intresserad av skillnader i lateralisering av talfunktioner hos personer med "medfödd" och "förvärvad" (på grund av skador i tidig ålder) vänsterhänthet [7] . För anestesi injicerade han patienter med prokainhydroklorid direkt i ett borrat hål i den frontotemporala delen av hjärnan [7] .
W. Gardners arbete blev ett förebud om den utbredda användningen av det lateraliserande intrakarotida amobarbitaltestet, men spelade konstigt nog ingen roll i dess utveckling. Till skillnad från Gardner, när han utvecklade sin metod, hade Wada inte som mål att lokalisera de områden i hjärnan som ansvarar för talfunktioner.
J. Wadas tillvägagångssättFör behandling av psykisk ohälsa på 1930- och 40-talen användes aktivt den då utvecklande elektrochockterapin (ECT) tillsammans med metoder som till exempel insulinchock vid behandling av schizofreni [8] . Biverkningar av detta tillvägagångssätt var generaliserade konvulsiva anfall, störningar i tal- och minnesfunktionerna. I önskan om att minimera kognitiva och beteendemässiga avvikelser, samtidigt som den terapeutiska effekten bibehålls, efterlyste J. Wada installation av elektroder under proceduren på den icke-dominanta hemisfären, vilket skonade hjärnfunktioner. Han använde en 10% natriumamytallösning [9] för att bedöva en halvklot. En av hans första patienter var en japansk pojke som tjänstgjorde som kock i den amerikanska arméns läger två år tidigare, när en viss G, som var berusad, slog vad om att han kunde slå hatten av kockens huvud med ett skott [ 8] . Pojken fick en skada på vänster sida av hjärnan, monopares i höger fot, led av sekundära generaliserade partiella anfall . Införandet av bedövningsmedel orsakade ett tillfälligt upphörande av attacken, hemiplegi och stumhet. Patienten genomgick därefter en framgångsrik operation. Denna händelse fick Wada att ytterligare studera behandlingen av ensidiga epileptiska anfall, publicerade en artikel 1949 som beskrev en ny metod och övervägde tillämpningen av denna procedur på alla patienter som behöver kirurgiskt ingrepp. I de flesta fall har kandidater för kirurgiskt ingrepp temporala eller frontotemporala epileptogena foci, vilket ökar risken för att utveckla iatrogena störningar av tal och minnesfunktioner. Wada-testet, som en del av en neuropsykologisk undersökning, hjälper till att minska denna risk genom att identifiera preoperativa områden som är kritiska för högre mentala funktioner , inklusive tal och minne [1] .
I början av 1950-talet fanns det ett kliniskt behov av att utvärdera minnesfunktionen efter administrering av amytalnatrium hos patienter som genomgick främre temporallobektomi när det blev uppenbart att det fanns en risk för allvarlig minnesstörning (lobektomi involverade större delen av hippocampus och parahippocampus gyrus ) hos patienter med redan befintliga skador på detta område i den motsatta hemisfären [10] . Drivkraften kom från fallet med Brenda Milners patient H.M. som led av svår anterograd amnesi efter bilateral resektion av de mediala tinningloberna på grund av lokaliseringen av epileptiska foci i dessa områden. Sådana operationer förbjöds, vilket tyder på att Wada-testet anpassas till studien av minneslateralisering, och på så sätt screenar man bort patienter för vilka det planerade kirurgiska ingreppet medför risk att utveckla sjukdomar. Hypotesen var att efter en ensidig injektion av natriumamytal skulle inget minnesbrist observeras om inte hippocampusområdet på den motsatta hemisfären redan var skadat. Om sådan skada har ägt rum, bör inaktivering av den friska hemisfären genom läkemedlets verkan tillfälligt orsaka ett amnestiskt tillstånd, karakteristiskt för patienter med bilaterala mediala lesioner i tinningloberna.
I Milners studier gjordes efter en injektion av ett anestesimedel (några minuter senare) taltestning, därefter gavs minnesmaterial (linjeteckningar), varefter patienten presenterades för en mellanuppgift som distraktion (t.ex. räknar baklänges). Minnet testades två gånger, efter en mellanliggande uppgift och efter det relativt snabba slutet av läkemedlet [10] . Frekventa fel avslöjades i reproduktionen av det presenterade materialet under proceduren, även i fallet med inaktivering av halvklotet ipsilateralt till det skadade området. En liknande effekt observeras under den operativa separationen av hemisfärerna (dissektion av den främre kommissuren och corpus callosum ), medan förmågan att lösa igenkänningsproblem bevaras.
Resultaten av många studier har förblivit motstridiga. Förmodligen är minnesfunktioner fördelade mellan hippocampi och möjligen även kortikala regioner, så att tillskriva minnesfunktion till en unilateral hippocampus är problematiskt. Ett viktigt hinder i sådana studier är att den huvudsakliga blodtillförseln till strukturerna i den mediala temporalloben kommer från den bakre cerebrala artären , som inte bedövas under testet. Detta problem kan lösas genom selektiva injektioner av den bakre cerebrala artären. I detta fall leder effekten av bedövningen till försämrade minnesfunktioner [11] .
Före ingreppet görs ett cerebralt angiogram för att kontrollera att det inte finns några hinder för testet och för att bedöma cerebralt blodflöde. En röntgenapparat tar bilder av kontrastmedlet som strömmar genom artärerna som förser hjärnan med blod. Ämnet injiceras i en av de inre halsartärerna genom en kanyl eller kateter placerad i lårbensartären. När ett kontrastmedel kommer in i blodomloppet upplever de flesta patienter en känsla av värme, tryck och ibland smärta. En metallisk smak kan uppstå i munnen, som försvinner efter proceduren [12] . Ett bedövningsmedel injiceras sedan genom katetern. Vanligtvis uppmanas patienten, som har legat ner hela denna tid, att höja sina händer och börja nedräkningen. Med början av narkosen uppstår hemiplegi , en halvklot "somnar" i upp till fem minuter. Reaktionen på läkemedlet är individuell (tårar, högt humör), svaghet och oförmåga att tala direkt efter injektionen försvinner efter ett par minuter [12] . Lite tid ges för att utföra kognitiva tester, eftersom effekten av narkosen upphör snabbt (på 5-10 minuter). En neurolog ber patienter att utföra en rad enkla åtgärder (till exempel peka på en viss bild), en neuropsykolog ger uppgifter för att känna igen bilder, föremål, ord. Efter slutet av verkan av natriumamytal måste patienten reproducera de tidigare presenterade stimulierna .
Under åren har förfarandet för att genomföra testet förändrats. Tidigare utfördes testet på olika dagar, en hemisfär avlivades i taget. Dosen av läkemedlet varierade i olika studier (i genomsnitt från 100 till 200 mg). På senare tid har Wada-testet använts mer sällan, förutom andra metoder. Invasiva neurodiagnostiska metoder ersätts av neuroimaging , högupplöst strukturell MRI låter dig studera i detalj hjärnstrukturerna hos patienter före operation. Bilddata används i allt högre grad i samband med detaljerade neuropsykologiska bedömningar av strukturen och funktionen hos patienters kontralaterala påverkade medial-temporallob för att bedöma risken för postoperativ minnesförsämring [13] .
Wada Lateralization Index kvantifierar den relativa dominansen av hemisfären. WLI (Wada index) = (PL − PR) , där PL och PR är procentandelen (av det totala antalet) av lösta uppgifter för den testade högra och vänstra hjärnhalvan under anestesi av motsatt hemisfär, respektive [14] . En liknande formel beräknades för att fastställa lateralisering med användning av fMRI , där nivåerna av aktivering av var och en av hemisfärerna beräknades. De erhållna uppgifterna visade sig vara likvärdiga [14] . Detta förklarar det faktum att Wada-testet används mindre och mindre med tillkomsten av icke-invasiva metoder, men ofta kommer som ett tillägg. Funktionell magnetresonanstomografi i kombination med EEG , neurologisk, neuropsykologisk undersökning och Wada-testet är den optimala kombinationen för preoperativ utvärdering av patienter med epilepsi [15] .
På grund av dess invasivitet har Wada-testet begränsningar (t.ex. svårigheter att upprepa) och risker. Möjliga komplikationer inkluderar: dissektion (dissektion) av artärerna, trombbildning (risken för stroke är 0,6-1%) [16] , känslighet för kontrastmedel och lugnande medel, blödning [12] . Att utföra kognitiva tester efter injektionen kan vara svårt, eftersom vissa patienter somnar och inte kan utföra uppgifter. På grund av korsande cerebralt blodflöde blir resultaten från enskilda patienter otolkbara (vissa EEG -data har visat att anestesi påverkar båda hemisfärerna med ensidig injektion) [11] . Besvären beror också på att effekten av läkemedlet går oerhört snabbt, tiden för bedömning av kognitiva funktioner är begränsad. Läkemedel kan orsaka överexcitation eller beteendefördröjning, vilket stör insamlingen av testdata.
Med införandet av fMRI i medicinsk praxis har Wada-testet använts allt mindre. Detta bekräftar en undersökning från 2008 som visar en kraftig nedgång i användningen av Wada-testet vid preliminär operationsplanering hos patienter med temporallobsepilepsi under de senaste 25 åren [13] .
Inte desto mindre har införandet av denna metod och minskningen av kirurgisk risk blivit en viktig händelse i neurokirurgisk praktik. För närvarande är Wada-testet fortfarande ett viktigt verktyg för att diagnostisera enskilda patienter som lider av epilepsi .