Systematisk desensibilisering är en av de första metoderna för beteendepsykoterapi av Joseph Wolpe , baserad på den systematiska gradvisa minskningen av en persons känslighet för föremål, händelser eller människor som orsakar ångest och fobier . Grundprincipen för metoden är att den reaktion som är antagonistisk mot rädsla, som kan bildas under verkan av stimuli som orsakar rädsla, gradvis undertrycker dess reaktioner. Metoden för systematisk desensibilisering rankas bland de mest använda metoderna för beteendepsykoterapi. Det uppskattas att mer än en tredjedel av publikationerna om beteendepsykoterapi är på något sätt relaterade till denna metod [1] .
Begreppet "desensibilisering" (från latin "desensibilisering") är lånat från fotografi , där det användes för att hänvisa till processen att reducera ljuskänsligheten hos fotografisk film. Termen används också inom medicin , där den används allmänt för behandling av allergier som en metod för att minska eller eliminera kroppens överkänslighet mot introduktion av allergener.
Wolpe själv karakteriserade sin metod som "en gradvis eliminering av neurotiska vanor av rädsla" [2] , dvs. en gradvis minskning av emotionell mottaglighet för vissa objekt eller situationer. Med neuros förstår Wolpe den betingade (d.v.s. inlärda) rädslan som orsakar de flesta former av missanpassat beteende. Om det är möjligt att hitta sätt att minska eller helt undertrycka neurotisk rädsla, leder att bli av med den också till eliminering av dess vanliga beteendemanifestationer, d.v.s. till ett botemedel. Wolpe gör ingen skillnad mellan rädsla och ångest, eftersom de ur en psykofysiologisk synvinkel är identiska [3] .
Metoden för systematisk desensibilisering involverar uppkomsten av en antikonditioneringsmekanism, under vilken en icke-rädslaproducerande stimulans släcker den tidigare reflexen . I djurförsök är matning en sådan antikonditioneringsstimulans, men hos människor är avslappning ett av de effektiva stimuli som är motsatsen till rädsla . Därför, om en patient får lära sig djup avslappning och i detta tillstånd uppmuntras att frammana stimuli som först orsakar en mindre och sedan en ökande grad av ångest, kommer patienten också att bli okänslig för verkliga stimuli eller situationer som orsakar rädsla. Således kan rädsla och ångest undertryckas genom att kombinera rädslaproducerande stimuli med rädsla-antagonistiska stimuli. För att förklara begreppet förkonditionering introducerade Wolpe ett mer allmänt koncept: "ömsesidig hämning" - en term som först användes av Sherrington för att beskriva ryggmärgens reaktioner . Wolpe utökade det till högre neurofysiologiska processer, det vill säga situationer där uppkomsten av ett visst svar kan orsaka en försvagning av det samtidiga svaret. Han antog att om, efter den motsatta reaktionen, impulsen minskar, måste den föregående reaktionen genomgå betingad hämning. Wolpe beskrev ett antal motsatta reaktioner på rädsla och utvecklade flera tekniker relaterade till principen om ömsesidig hämning. Av de många beteendemässiga reaktioner som anses vara motsatsen till rädsla, är den mest använda i terapi den muskulära responsen. Det är grunden för "systematisk desensibilisering" av symptom associerade med rädsla [4] .
Metoden för systematisk desensibilisering utvecklades av den sydafrikanske terapeuten Joseph Wolpe baserat på I. P. Pavlovs experiment på klassisk konditionering. Psykologen utgick från antagandet att med en fobi inträffar generalisering av affekt , och den känslomässiga upplevelsen av rädsla är förknippad med de initialt neutrala tecknen på de situationer där rädsla föddes. På grund av detta formuleras ett psykoterapeutiskt mål - att uppnå utsläckningen av en betingad reflex , vilket är upplevelsen av rädsla till objektivt neutrala stimuli, genom att koppla dessa stimuli med en behaglig förstärkning [5] .
Under andra världskriget var J. Wolpe officer i den sydafrikanska arméns medicinska tjänst. Han tjänstgjorde på ett psykiatriskt militärsjukhus, vars några patienter led av den så kallade "militära neurosen", idag känd som posttraumatisk stressyndrom . Dr. Wolpe och hans kollegor har provat läkemedelsbehandling för att hjälpa patienter att hantera traumatiska kampminnen, men resultaten har generellt sett varit dåliga. Det var dessa misslyckanden som sporrade Wolpe att leta efter nya behandlingar för ångestsyndrom . Under efterkrigsåren studerade Wolpe modellen för ångestneuros hos katter. Försöksdjuret utsattes för en elektrisk ström i kombination med starka ljus- och ljudstimuli tills djuret utvecklade en ihållande panikreaktion på blotta närmandet till buren. När fobin väl hade bildats kunde effektiviteten av olika behandlingar undersökas. Det visade sig att det mest pålitliga sättet att bli av med fobin var den gradvisa och systematiska presentationen av rädslaframkallande stimuli när man matade djur. Först matades en katt med fobi i rummet där buren var placerad, på ett visst avstånd från den senare. Sedan ställdes matskålen lite närmare buren, sedan ännu närmare, sedan inne i buren... Tillslut "lärde sig" djuret och kunde känna sig ganska lugnt i samma bur som nyligen orsakat panik. Således blev principen om ömsesidig hämning grunden för terapeutiska åtgärder. Efter hand tappade katterna all känslighet för elektriska stötar, vilket tidigare orsakat dem uppenbar oro. Sedan föreslog Wolpe att ångest och osäkerhet kan behandlas genom att ersätta rädsla i en social situation med en annan känsla eller beteende som är oförenligt med rädsla [3] . Psykoterapeuten bevisade att "om ett ångestdämpande svar kan produceras i närvaro av ångestproducerande stimuli, kommer det att försvaga sambandet mellan dessa stimuli och ångestsvaret." Med andra ord kan rädsla elimineras om den ersätts av ett tillstånd som är motsatt rädsla. Som ett resultat av sin forskning kom Dr. Wolpe sedan till slutsatsen att för vuxna är det bästa sättet att bilda ett tillstånd som är motsatsen till rädsla och spänning Jacobsons neuromuskulära avslappning [6] .
Hämning av rädsloreaktioner utförs i tre steg:
Under förpassen utförs muskelavslappningsträning, vanligtvis med en förkortad Jacobson-teknik, som består av att spänna och slappna av enskilda muskelgrupper och utföra övningar för att känna igen förnimmelserna i samband med tillstånd av muskelspänningar och avslappning. Vanligtvis uppmanas patienten att träna avslappning hemma mellan sessionerna. Det finns skillnader i metoderna som framkallar avslappning. Vissa använder hypnotisk suggestion eller en form av autogen träning [4] .
I det sista skedet spelar patientens tilltro till terapeuten, känslan av trygghet som upplevs i hans närvaro, en viktig roll, eftersom de senare är motkonditionerande faktorer som ökar motivationen att möta rädslaproducerande stimuli. Därför är tekniken mer effektiv om det finns god kontakt mellan psykoterapeuten och patienten, och det slutliga resultatet av desensibilisering är direkt beroende av kvaliteten på avslappningen [7] . Wolpe själv tillämpade inte bara tekniken för ömsesidig substitution i sin terapi ; hans relation till patienten var alltid vänlig och empatisk ; han studerade noggrant patientens livshistoria; han gav tolkningar; han använde förslag och övertalning och sa till patienten att om han gick igenom en serie avslappningar skulle han börja må bättre. Således var de integrerade komponenterna i hans psykoterapeutiska sessioner: kognitiv inlärning, korrigerande känslomässiga upplevelser, den empatiska karaktären hos relationen mellan patienten och terapeuten, modellering och upprepning [8] .
Med enkla fobier utförs vanligtvis 4-5 sessioner, i komplexa fall - upp till 12 eller fler. Vid multipla fobier utförs desensibilisering i tur och ordning, i förhållande till varje fobi. Det rekommenderas inte att desensibiliseringssessioner överstiger 30 minuter [9] .
Metoden för systematisk desensibilisering används vanligtvis om:
I arbetet med barn använder psykoterapeuter ofta metoden för kontaktdesensibilisering, vars essens är att i det andra steget, förutom att förmå patienten till kroppskontakt med ett föremål som orsakar rädsla, tillkommer även modellering (en annan patient som gör det inte uppleva denna fobi utför åtgärder enligt sammanställd lista). Ett annat alternativ för desensibilisering för att behandla barn är känslomässig fantasi. Denna metod använder barnets fantasi för att enkelt identifiera sig med favoritkaraktärer och agera ut situationer där de möter barnets rädsla.
Imaginär desensibilisering har vanligtvis administrerats som en individuell terapi. Senare beskrev Lazarus gruppterapi av patienter med denna metod. Patienter med samma fobi presenterades med samma hierarki för desensibilisering. Patienter med olika fobier under gruppterapi fick situationsblad från sin egen hierarki. Paul och Shannon, såväl som Kondas, har använt gruppdesensibilisering för individer med en fobi för att tala inför publik och prov. Migler och Wolpe introducerade begreppet automatisk desensibilisering som används för att behandla patienter med fobi för att tala inför publik. Instruktioner om avslappning och desensibilisering spelades in på en bandspelare av patienten själv. Patienten tog med sig bandspelaren hem och genomförde desensibiliseringssessioner själv. Wolpe rapporterar att Lang behandlade många med en fobi för ormar med hjälp av en bandspelare [4] .
Vissa terapeuter har använt farmakologiska medel antingen i stället för Jacobsons ursprungliga metod eller som adjuvans. Wolpe föreslog användning av meprobamat och klorpromazin , samt kodeinfosfat. Rahman använde dolantin och skopolamin i sin behandling . Lazarus använde amytal och fenylglykodal för att behandla barn . Friedman använde snabbverkande barbiturater - natriumsaltet av metoxietan i subnarkotiska doser. Fördelarna med den senare metoden är snabbhet, brist på dåsighet efter sessionen, förmågan att kontrollera graden av avslappning och införa ytterligare doser vid behov. Muskelavslappning, med eller utan medicinering, är den vanligaste motåtgärden. Mer sällsynta tekniker är att visa bilder som väcker de önskade känslorna. Lazarus använde matsmältningsreaktioner vid behandling av barndomsfobier. Lazarus och Abramovitz undersökte möjligheten att använda teckningar som väcker positiva känslor [4] .
Länge ansågs desensibilisering vara den bästa metoden för att hantera ångest och fobier. Men för närvarande används Wolpes idéer om de tre stadierna av hämning av rädslareaktioner ganska isolerat, och teknikerna för att arbeta med ångest har förändrats något. Till exempel har tekniken att konfrontera med undertryckandet av en orolig reaktion blivit utbredd. Konfrontation innebär att försätta patienten i en skrämmande situation. Vanligtvis har patienten en uttalad rädsla reaktion, åtföljd av undvikande beteende. Enligt inlärningsteorin förstärktes undvikandebeteendet av negativ förstärkning, eftersom det ledde till en minskning av rädslareaktionen. Huvudsyftet med denna metod är att förhindra undvikande reaktionen. Förbudet mot undvikande kan till exempel vara i form av ett kontrakt med patienten om att genomföra ett experiment, vars syfte är att försäkra sig om att den egna farhågan är ogrundad. Du kan till exempel erbjuda en patient med social rädsla och förväntan på fientliga reaktioner från andra att fråga förbipasserande som går mot gatan vad klockan är. När ett sådant experiment genomförs och huvuddelen av svaren är välvilliga eller lugnt likgiltiga, blir patienten övertygad om grundlösheten i sina rädslor (rädslans reaktion får ingen förstärkning) och hans spänning på gatan avtar, dvs. som ett resultat av en konfrontation med en skrämmande situation förändras beteendet: förväntningar och förväntningar förändras, lärande sker [5] . Det antas att när man tvingar fram rädsla kommer reaktionerna spontant att upphöra. När man mättar med stimuli konfronteras en patient som lider av till exempel ormfobi målmedvetet och överdrivet växelvis med levande ormar och en intensiv idé om ormar. Det finns många typer av sådan "kavalleriladdningsterapi", vars användning är mycket omfattande ( Stampfls implosionsterapi , etc.) [2] .
Judd Marmor , professor i psykiatri vid University of California kritiserade Wolpes idéer om att skapa en enhetlig psykoterapeutisk vetenskap baserad på ett beteendemässigt förhållningssätt och ett förkastande av dynamisk psykoterapi. Marmor ifrågasatte Wolpes tro på det optimala beteendets tillvägagångssätt och hans övertygelse om att alla neuroser kan läkas med dess hjälp, samt statistiken enligt vilken, hos en skicklig beteendeterapeut, förbättras 80 % av patienterna efter i genomsnitt 26 sessioner. [8] . Arnold Lazarus och Isaac Marx pekar också på de begränsade möjligheterna med ett rent beteendemässigt förhållningssätt .
| Psykoterapi | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vägbeskrivning |
| ||||||||
| Metoder |
| ||||||||
| Närmar sig |
| ||||||||
| människor |
| ||||||||