Hjärndöd

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 22 januari 2022; kontroller kräver 11 redigeringar .

Hjärndöd är ett tillstånd där hjärndöd inträffar, medan hjärtfunktionen , blodcirkulationen och andningsaktiviteten artificiellt upprätthålls med hjälp av återupplivningsåtgärder , vilket skapar liv. För närvarande förstås "hjärndöd" som ett patologiskt tillstånd associerat med total nekros av hjärnan, såväl som de första cervikala segmenten av ryggmärgen , samtidigt som hjärtaktivitet och gasutbyte bibehålls, med hjälp av kontinuerlig konstgjord ventilation av lungor .

Hjärndöd kan bero på många orsaker, inklusive hjärnskada, berusning, hjärnödem på grund av andra orsaker.

Nekros av de första livmoderhalssegmenten beror på att blodcirkulationen upphör genom systemet av vertebrala artärer.

En verklig synonym för hjärndöd är begreppet " transcendental koma ", vars behandling är meningslös. En patient som har diagnostiserats med hjärndöd är faktiskt ett "levande lik ". I praktiken av patologer används ibland termen "respiratorisk hjärna". Tillståndet måste skiljas från ett kroniskt vegetativt tillstånd .

Kriterier för hjärndöd

Ryssland

Enligt order från Rysslands hälsoministerium [1] indikerar följande tecken hjärndöd:

Amerikas förenta stater

Enligt rekommendationerna från den amerikanska presidentkommissionen [ 2] tyder följande tecken på hjärndöd:

Oftalmisk undersökning
  • "fasta pupiller": brist på pupillreaktion på ljus.
  • Frånvaro av hornhinnereflexer .
  • Brist på oculocephalic reflex ("docka ögon").
  • Avsaknad av sväljreflex .
  • Frånvaro av oculovestibulär reflex (kaloritest med isvatten). Den yttre hörselgången på ett öra tvättas med 60-100 ml isvatten (utförs inte om trumhinnan är skadad) med huvudet höjt 30 ° över sängens horisontella plan. Hjärndöd är uteslutet om ögongloberna, som svar på sköljning med iskallt vatten, vänder sig mot det sköljda örat. Proceduren upprepas på andra sidan minst 5 minuter efter föregående undersökning.
  • Apnétest : frånvaron av spontana andningsrörelser när patienten kopplas bort från ventilatorn (för att fastställa funktionen hos medulla oblongata). En ökning av partialtrycket av CO 2 i arteriellt blod leder till en ökning av det intrakraniella trycket, vilket i sin tur kan orsaka hjärnbråck och vasomotorisk instabilitet , så detta test bör utföras sist när orsakerna till hjärndöd är uppenbara.
  • PaCO 2 bör vara över 60 mmHg, och frånvaron av andning bekräftar diagnosen hjärndöd. Testet är inte avgörande för patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom och kronisk hjärtsvikt .

Hypoxemi under testet bör uteslutas (på grund av risken för att utveckla hjärtarytmi och hjärtinfarkt ). För detta:

  • före proceduren ventileras lungorna med 100 % syre i 15 minuter.
  • Före testet förs patienten över till konstgjord lungventilation som håller PaCO 2 > 40 mmHg (detta förkortar testtiden och gör det möjligt att undvika hypoxemi med större säkerhet).
  • Under testet bör passiv inandning av syre med en hastighet av 6 l/min genom en sugkateter från en trakeostomislang utföras .
  • Det börjar med normokapni , den genomsnittliga tiden för att nå nivån av PaCO 2 \u003d 60 mmHg är 6 minuter (vilket motsvarar den klassiska ökningstakten av hyperkapni -3,7 +/-2,3), ibland är det nödvändigt att vänta upp till 12 minuter. Testet måste avbrytas om:

Om patienten inte andas skickas arteriellt blod för blodgasbestämning med vanliga intervall, oavsett orsakerna som ledde till att testet avslutades. Om PaCO 2 > 60 mmHg och patienten inte andas anses testet vara positivt. Om patientens tillstånd är stabilt, bestämningen av blodgaser tar några minuter och PaCO 2 < 60 mmHg, kan testet fortsätta.

Brist på motorisk respons på svår, djup central smärta
  • Förekomsten av dekoration eller decerebrata ställningar, såväl som anfall, utesluter diagnosen hjärndöd.
  • Närvaron av ryggradsreflexer (buk- och cremasteriska reflexer kan observeras med hjärndöd).
Frånvaro av komplicerande diagnoser och tillstånd som simulerar hjärndöd
  • Hypotermi: Kärnkroppstemperaturen måste vara högre än 32°C.
  • Data om potentiellt reversibla endogena och exogena förgiftningar, inklusive läkemedel och metaboliskt ursprung ( barbiturater , bensodiazepiner , meprobamat , metakvalon , trikloretylen , förlamande läkemedel, hepatisk encefalopati , hyperosmolär koma ). Om det finns några tvivel är en laboratoriestudie av blod och urin för innehållet av läkemedel nödvändig.
  • Chock (systoliskt blodtryck måste vara högre än 90 mmHg) och anoxi .
  • Omedelbart efter återupplivning (fixerade och vidgade pupiller kan orsakas av atropin ).
  • Patienter efter barbiturisk koma (innehållet bör inte överstiga 10 mcg / ml).
  • Bekräftelse av diagnosen hjärndöd ( EEG , cerebral angiografi , cerebral isotopangiografi, hjärnstammens auditivt framkallade potential produceras inte, men kan anses lämpligt av en konsulterande terapeut).
  • Med omfattande hjärnskador på grund av irreversibla patologiska processer (massiv hjärnblödning , etc.), kan vissa experter fastställa en diagnos av hjärndöd baserat på en enda undersökning och bekräftelse av kliniska bekräftande tester.
  • Med otvivelaktigt irreversibla, kliniskt etablerade tillstånd och användning av kliniska bekräftande tester efter 6 timmar.
  • För otvivelaktiga irreversibla, kliniskt etablerade tillstånd och i avsaknad av kliniska bekräftande tester efter 12 timmar.
  • Med felaktig klinisk diagnos och i avsaknad av kliniska bekräftande tester - 12-24 timmar.
  • Med anoxisk hjärnskada som orsak till hjärndöd - 24 timmar, men observationsperioden kan minskas vid bestämning av upphörande av cerebralt blodflöde.

Kliniska bekräftande studier

Cerebral angiografi

Det används nu sällan på grund av höga kostnader, behovet av transport till röntgenavdelningen, inblandning av högutbildade arbetare, slöseri med tid och den potentiella faran för skador på organ avsedda för transplantation. Visualisering av frånvaron av cerebralt blodflöde som är oförenligt med hjärnans liv på angiografi av 4 cerebrala kärl är guldstandarden för hjärndöd.

Elektroencefalografi - EEG

Kan utföras vid patientens säng [3] . Kräver deltagande av en kvalificerad specialist - en tolk. Detekterar inte hjärnstamaktivitet. Elektrocerebral tystnad (ECS) utesluter inte möjligheten av reversibel koma. Det är nödvändigt att fortsätta att övervaka patienten i minst 6 timmar efter att ECS har bestämts. EEG kan användas för att klargöra diagnosen hjärndöd hos patienter som på ett tillförlitligt sätt har uteslutits: drogförgiftning, hypotermi eller chock. Definitionen av elektrocerebral tystnad på EEG är baserad på frånvaron av elektrisk aktivitet > 2 mikrovolt under följande förhållanden:

  • Registreringselektroderna från hårbotten och de neutrala (referens-) elektroderna bör vara på ett avstånd av mer än 10 cm
  • Inspelningen gjordes med 8 elektroder på hårbotten och en på örat
  • Motstånd mellan elektroder mindre än 10 000 ohm (eller impedans mindre än 6 000 ohm) men mer än 100 ohm
  • Känslighet 2 µV/mm
  • Tidskonstanter för en del av inspelningen 0,3-0,4 sek (tidskonstanter för en del av inspelningen)
  • Brist på svar på stimuli (smärta, buller, ljus)
  • Inspelning över 30 minuter
  • Omprövning i tveksamma fall
  • Utbildad tekniker och elektroencefalograf med erfarenhet av intensivvårdsavdelningar
  • EEG-överföring via telefon är inte tillåten.

Cerebral Radionuclid Angiography (CRAG)

Kan göras i sängen med en konventionell scintillationskammare med en lågenergikollimator. Kan vara ineffektivt i närvaro av minimalt cerebralt blodflöde, särskilt i hjärnstammen, därför rekommenderas att fortsätta observationen i 6 timmar om det inte finns några tydliga bevis på massiv hjärnskada (trauma, blödning) och andra komplikationer. Undersökningen görs av en erfaren tolk.

Kan användas för att diagnostisera hjärndöd under följande tillstånd:

  • I närvaro av tillstånd som komplicerar diagnosen - hypotermi, drogförgiftning (patienter återhämtade sig från en barbiturisk koma), metabola störningar.
  • Hos patienter med massivt ansiktstrauma, när oftalmisk undersökning är svår eller tveksam.
  • Hos patienter med svår kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller kronisk hjärtsvikt (CHF) där ett apnétest inte kan anses tillförlitligt.
  • För att förkorta observationstiden, särskilt när det är fråga om organtransplantation .

Metod:

  • Scintillationskammaren placeras över huvudet och halsen i en anterior-posterior vy.
  • 20-30 mCi 99m Tc-märkt albumin eller perteknetat injiceras i en volym av 0,5-1,5 ml i en perifer eller central ven, följt av införandet av 30 ml saltlösning.
  • En serie dynamiska ögonblicksbilder tas med 2-sekunders intervaller i 60 sekunder.
  • Sedan utförs statistisk analys av bilder för 400 000 räkningar i anterior-posterior och sedan i lateral projektion.
  • Om undersökningen behöver upprepas på grund av tveksamma resultat eller inkonsekvens med diagnosen hjärndöd, är detta möjligt efter ett 12-timmarsintervall som krävs för att avlägsna isotopen från det cirkulerande blodet.

Studien bekräftar att hjärndöd visar frånvaron av blodflöde i halspulsådrorna vid skallbasen, bristen på fyllning av poolerna i de mellersta och främre cerebrala artärerna (fördröjd och sann visualisering av bihålorna i dura mater kan observeras vid hjärndöd). Frånvaron av "kandelabereffekten" indikerar frånvaron av cerebralt blodflöde över hjärnans bas.

Hjärndöd och transplantation

Att bestämma ögonblicket för hjärndöd är extremt viktigt för transplantation , eftersom det först efter det uppstår rätten att ta bort organ och (eller) vävnader för transplantation. Samtidigt, sent, efter 30-40 minuter, bidrar registrering av dödsfall till det faktum att utvecklingen av autolytiska och hypoxiska processer gör den avlidnes organ och vävnader olämpliga för transplantation, vilket kan rädda en annan persons liv. Å andra sidan är oärligt beteende av återupplivningspersonal i maskopi med transplantatologer också möjligt.

I Ryssland uppmärksammades detta problem på ett brottmål som inleddes den 11 april 2003 av brottsbekämpande myndigheter mot läkare vid Moskvas organdonationskoordineringscenter P. Pyatnichuk och B. Shagdurova, läkare vid Moskva City Clinical Hospital nr. 20 I. Lirtsman och L. Pravdenko om det faktum att ett njuranfallsförsök från A. Orekhov, vars död inte fastställdes korrekt. Som ett resultat av detta fann domstolen att det inte fanns någon corpus delicti i handlingar av de läkare som anklagades för mord. Orekhov upplevde klinisk död tre gånger , och varje gång väckte läkarna honom tillbaka till livet. Och först när han dog började transplantologer, efter att ha väntat en halvtimme, förbereda sig för avlägsnande av organ för transplantation. Två gånger upphävde Judicial Collegium for Criminal Cases vid Ryska federationens högsta domstol frikännandet och skickade tillbaka målet till en ny rättegång. Till slut, i början av november 2005, frikände Moskvas stadsdomstol läkarna för andra gången. Sedan, den 11 oktober 2006, upphävde presidiet för Ryska federationens högsta domstol beslutet från det rättsliga kollegiet för brottmål vid Ryska federationens högsta domstol av den 29 mars 2006 och överförde brottmålet till en ny kassation hörsel. I slutändan fastställde kassationsbeslutet från Ryska federationens högsta domstol den 21 december 2006 frikännandet av Moskvas stadsdomstol [4] [5] .

Hjärndöd och religion

Hjärndöd i kristendomen

Den katolska kyrkan anser att hjärnbarkens aktivitet upphör som ett kriterium för att fastställa en persons död [6] .

I den ortodoxa kyrkan finns det ingen entydig uppfattning om huruvida hjärnans död, förutsatt att andra kroppssystem fungerar, är grunden för att fastställa faktumet av en persons död. Döden i ortodoxin på grundval av den heliga Skrift förstås som separationen av själen från kroppen ( Ps.  145:4 ; Luk.  12:20 ). Således skriver teologen V. V. Zenkovsky att "förstörelsen av kroppen tar bort grunden för dess liv från själen (det finns ingen hjärna, nervsystem genom vilket själen får material för livet)" [7] . Därför anses artificiellt underhåll av organismens vitala aktivitet endast lämpligt när det finns hopp om fortsättningen av organismens liv och funktion som helhet [8] . Av denna anledning, när hjärnan är död, är det tillåtet att stoppa artificiell ventilation av lungorna [9] .

Hjärndöd i islam

I många islamiska länder används begreppet hjärndöd som ett kriterium för att bestämma faktumet av kroppens död, och efter det är det tillåtet att stoppa intensiv terapi [9] . Detta beslut är baserat på resultaten av arbetet från den tredje internationella konferensen för islamiska jurister ( 1986 ) och den fjärde sessionen i Islamic Academy of Jurisprudences råd ( 1988 ), som gjorde det möjligt att avlägsna organ från en person efter hjärndöd .

Hjärndöd i judendomen

Det finns ingen konsensus i judendomen i denna fråga. Det finns många synpunkter, av vilka de tre huvudsakliga är [10] [11] [12] :

  1. Åsikten att allt handlar om hjärtats aktivitet. Enligt denna synvinkel kan en hjärttransplantation vara ett mord på både givaren och mottagaren, eftersom det bankande hjärtat tas bort från dem. Det är nu tillåtet att ta emot organdonationer [13] [14] .
  2. Åsikten att allt liv finns i hjärnan, så tills det är uppenbart att hela hjärnan har förfallit kvarstår möjligheten att en person är vid liv.
  3. Döden av hjärnstammen erkänns som hjärndöd, motsvarande Talmudic-casus av omedelbar död vid halshuggning [15] . Det israeliska rabbinatet stödde denna synpunkt, och ett lagförslag håller på att utarbetas om att hjärndöd ska fastställas av en kommission bestående av läkare, advokater och specialutbildade representanter för rabbinatet för rabbinsk tillsyn, oberoende av transplantation. .

Behandling för hjärndöd

Behandling av hjärndöd i detta skede av utvecklingen av medicin är omöjligt. 2016 började amerikanska forskare forskning om återställande av hjärnaktivitet efter hans död, med hjälp av modern biomedicinsk teknik [16] .

Ibland är det möjligt att återhämta sig från ett tillstånd av djup koma, vars anamnes på många sätt liknar hjärndöd. Med hjälp av hjärnstimulering med elektriska impulser övervägs ett behandlingsalternativ för sådana tillstånd [17] .

Anteckningar

  1. ↑ Order från Ryska federationens hälsoministerium daterad 25 december 2014 nr 908n ∙ Officiell publicering av rättsakter ∙ Officiell internetportal för juridisk information . publication.pravo.gov.ru . Hämtad: 19 augusti 2022.
  2. ↑ Presidentens kommission för studier av etiska problem inom medicin; Riktlinjer för fastställande av dödsfall . "JAMA" 246:2184-6,1981.
  3. ↑ Videodemonstration "Bekräftelse av hjärndöd med EEG" , youtube.com
  4. ↑ Fastställande av dödsögonblicket i fall av påstått avlägsnande av organ och vävnader för deras transplantation
  5. ↑ "Fallet med transplantationsläkare": akt tre
  6. ↑ Vatikanen förklarar vad som menas med "döden" (otillgänglig länk) . Hämtad 25 mars 2010. Arkiverad från originalet 20 oktober 2010. 
  7. ↑ Zenkovsky V. Apologetik
  8. ↑ Grunderna i den ryska ortodoxa kyrkans sociala koncept Arkiverad den 24 augusti 2013.
  9. ↑ 1 2 Synpunkter från världens största religioner om beslut om att avsluta livet på intensivvårdsavdelningen
  10. ↑ Encyclopedia of Jewish Medical Ethics, MD Avraham Steinberg
  11. ↑ "Determining the Moment of Death", en samling artiklar på hebreiska från tidskriften Assia vid Institutet för medicinsk etik vid Shaare Zedek-sjukhuset (otillgänglig länk) . Hämtad 25 mars 2010. Arkiverad från originalet 16 april 2010. 
  12. ↑ Jewish Medical Ethics-serien (2 volymer) avsändare : Rabbi Mordechai Halperin , MD, Prof. Shimon Glick , MD, och Rabbi David Fink , PhD, Determining the Moment of Death  (eng.) (länk ej tillgänglig) . Hämtad 25 mars 2010. Arkiverad från originalet 30 mars 2010. 
  13. ↑ "Zitz Eliezer", sid. E. Waldenberg
  14. ↑ "Minchat Yitzhak", R. Yitzhak Yaakov Weiss
  15. ↑ Åsikt r. Moshe Feinstein i " Igrot Moshe ", avslöjad av författarens svärson r. Moshe av David Tendler.
  16. ↑ Amerikanska bioteknologer lär sig att återuppväcka människor från de döda
  17. ↑ Vegetativt tillstånd. Behandling " Neurologisk portal :: Stor medicinsk portal

Länkar