| Tarmobstruktion | |
|---|---|
| ICD-10 | K 31,5 , K 56,0 , K 56,1 , K 56,3 , K 56,7 , P 75 , P 76,1 |
| MKB-10-KM | K56.69 , K56.60 och K56.609 |
| ICD-9 | 537.2 , 560.1 , 560.31 , 777.1 , 777.4 |
| MKB-9-KM | 560,9 [1] [2] och 560,89 [2] |
| SjukdomarDB | 6706 |
| Medline Plus | 000260 |
| Maska | D007415 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Tarmobstruktion ( lat. ileus ) är ett syndrom som kännetecknas av en partiell eller fullständig störning av rörelsen längs matsmältningskanalen och orsakad av en obstruktion eller kränkning av tarmens motoriska funktion .
Predisponerande faktorer för mekanisk tarmobstruktion:
Orsakerna kan vara godartade och maligna tumörer i olika delar av tarmen, vilket leder till obstruktiv obstruktion. Obturation kan också uppstå på grund av komprimering av tarmröret av en tumör utifrån, som kommer från närliggande organ, samt förträngning av tarmens lumen till följd av perifokal, tumör eller inflammatorisk infiltration. Med nederlag av tre till fem lymfkörtlar i tarmens mesenterium och tumöruppkomsten av tarmobstruktion, är botemedlet 99 procent. Exofytiska tumörer (eller polyper) i tunntarmen, såväl som Meckels divertikel, kan orsaka intussusception.
För andra typer av obstruktion fungerar förändringar i tarmens motilitet i samband med förändringar i kosten ofta som provocerande faktorer:
Oftast uppstår paralytisk ileus, som utvecklas som ett resultat av trauma (inklusive operationssalen), metabola störningar ( hypokalemi ), peritonit .
Alla akuta kirurgiska sjukdomar i bukorganen, som potentiellt kan leda till peritonit, uppträder med symtom på tarmpares . En minskning av den peristaltiska aktiviteten i mag-tarmkanalen noteras med begränsad fysisk aktivitet (sängvila) och som ett resultat av långvarig svårbehandlad gall- eller njurkolik.
Spastisk tarmobstruktion orsakas av lesioner i hjärnan eller ryggmärgen (metastaser av maligna tumörer, dorsala tabes , etc.), förgiftning med salter av tungmetaller (till exempel bly), hysteri.
Humorala störningar är förknippade med förlust av stora mängder vatten, elektrolyter och proteiner. Det finns en förlust av vätska med kräkningar, dess avlagring i den ledande delen av tarmen, ansamling i den ödematösa tarmväggen och mesenteriet, den finns i bukhålan i form av exsudat.
Under förhållanden med icke-likviderad obstruktion kan vätskeförlusterna under dagen nå 4,0 liter eller mer. Detta leder till hypovolemi och vävnadsuttorkning, hemokoncentration, mikrocirkulationsstörningar och vävnadshypoxi. Dessa patofysiologiska ögonblick påverkar direkt de kliniska manifestationerna av detta patologiska tillstånd, som kännetecknas av torr hud, oliguri , arteriell hypotension , hög hematokrit och relativ erytrocytos .
Hypovolemi och uttorkning ökar produktionen av antidiuretiskt hormon och aldosteron . Resultatet av detta är en minskning av diuresen , natriumreabsorption och en betydande utsöndring av kalium i urinen och kräkningar. Detta orsakar intracellulär acidos, hypokalemi och metabolisk extracellulär alkalos. En låg nivå av kalium i blodet är fylld med en minskning av muskeltonus, en minskning av myokardial kontraktilitet och hämning av intestinal peristaltisk aktivitet. I framtiden, på grund av förstörelsen av tarmväggen, utvecklingen av peritonit och oliguri, uppstår hyperkalemi (vilket kan leda till kaliumhjärtstopp) och metabolisk acidos.
Tillsammans med vätska och elektrolyter försvinner en betydande mängd protein (upp till 300 g/dag) på grund av svält, kräkningar, svettningar in i tarmens lumen och bukhålan. Förlusten av plasmaalbumin är särskilt signifikant. Proteinförluster förvärras av förekomsten av katabolismprocesser.
Av detta är det tydligt att för behandling av patienter med akut tarmobstruktion är det nödvändigt att inte bara transfusera vätska (upp till 5,0 liter på den första dagen av behandlingen), utan också att införa elektrolyter , proteinpreparat och normalisera syran -bastillstånd.
Endotoxicos är en viktig länk i patofysiologiska processer vid tarmobstruktion. Innehållet i den ledande delen av tarmen (mat chyme , matsmältningsjuicer och transudat ) sönderfaller snabbt och ruttnar. Detta underlättas av reproduktionen av mikroflora i stillastående tarminnehåll. Med förvärvet av den dominerande rollen för symbiotisk matsmältning i tarmkymmen ökar mängden produkter av ofullständig hydrolys av proteiner - olika polypeptider (representanter för gruppen av toxiska molekyler av medelstorlek). Under normala förhållanden absorberas inte dessa och liknande föreningar genom tarmväggen. Under förhållanden med cirkulatorisk hypoxi förlorar tarmen funktionen av en biologisk barriär och en betydande del av de giftiga produkterna kommer in i den allmänna cirkulationen, vilket bidrar till tillväxten av berusning.
Samtidigt bör mikrobiell erkännas som huvudfaktorn i patogenesen av endogen förgiftning. Vid akut tarmobstruktion störs det normala mikrobiologiska ekosystemet på grund av stagnation av innehållet, vilket bidrar till snabb tillväxt och reproduktion av mikroorganismer, såväl som på grund av migrationen av mikrofloran som är karakteristisk för de distala tarmarna till de proximala, för vilket det är främmande (kolonisering av tunntarmen av kolonmikroflora). Frisättningen av exo- och endotoxiner, kränkning av barriärfunktionen hos tarmväggen leder till translokation av bakterier till portalblodströmmen, lymfa och peritoneala exsudat. Dessa processer ligger till grund för det systemiska inflammatoriska svaret och abdominal kirurgisk sepsis som är karakteristisk för akut intestinal obstruktion. Intestinal nekros och purulent peritonit är den andra källan till endotoxicos. Apoteosen av denna process är förvärringen av vävnadsmetabolismstörningar och förekomsten av multipel organdysfunktion och insufficiens , karakteristiskt för svår sepsis.
Brott mot tarmens motoriska och sekretorisk-resorptiva funktion . I det tidiga skedet av obstruktion ökar peristaltiken , medan tarmen, med sina sammandragningar, verkar försöka övervinna det hinder som har dykt upp. I detta skede förkortas de peristaltiska rörelserna i adduktorslingan i längd, men blir mer frekventa. Excitation av det parasympatiska nervsystemet samtidigt som obstruktionen bibehålls kan leda till uppkomsten av antiperistalsis. I framtiden, som ett resultat av hypertonicitet i det sympatiska nervsystemet, inträffar en fas av betydande hämning av motorfunktionen, peristaltiska vågor blir sällsynta och svagare, och i de senare stadierna av obstruktion utvecklas fullständig förlamning av tarmen. Detta är baserat på den ökande cirkulationshypoxin i tarmväggen, som ett resultat av vilket möjligheten att överföra impulser genom den intramurala nervapparaten gradvis förloras. Sedan kan inte muskelcellerna själva uppfatta impulser att dra ihop sig till följd av djupa metabola störningar och intracellulära elektrolytstörningar. Störningar i metabolismen av tarmceller förvärras av ökande endogen förgiftning, vilket i sin tur ökar vävnadshypoxin.
Ett uttalat smärtsyndrom uppstår ofta med obstruktiv och strypande tarmobstruktion på grund av kompression av nervstammarna i mesenteriet . Detta stöder störningar i central hemodynamik och mikrocirkulation, vilket bestämmer det allvarliga förloppet av detta patologiska tillstånd.
I alla fall, när diagnosen akut mekanisk tarmobstruktion fastställs eller misstänks, bör patienten akut läggas in på ett kirurgiskt sjukhus.
Akutkirurgi efter en kort preoperativ förberedelse (2-4 timmar) indikeras endast i närvaro av peritonit, i andra fall börjar behandlingen med konservativa och diagnostiska (om diagnosen inte är slutgiltigt bekräftad) åtgärder. Aktiviteterna syftar till att bekämpa smärta, hyperperistalsis, berusning och homeostasstörningar, befria de övre delarna av matsmältningskanalen från stillastående innehåll genom att placera en magsond, sifonlavemang.
I avsaknad av effekten av konservativ behandling är kirurgisk behandling indicerad. Konservativ behandling är endast effektiv i fall av försvinnande av smärta i buken, uppblåsthet, upphörande av kräkningar, illamående, adekvat utsläpp av gaser och avföring, försvinnande eller kraftig minskning av stänkljud och Vals symptom, en signifikant minskning av antalet horisontella nivåer på röntgenbilder, liksom en tydlig progression av bariumkontrastmassan i tunntarmen och dess utseende i tjocktarmen efter 4-6 timmar från studiens början, tillsammans med upplösningen av koprostasfenomen mot bakgrund av lavemang.
Efter att ha utfört en laparotomi , utförs en revision av bukhålan , innan det rekommenderas att utföra en novokainblockad av mesenteriet i tunn- och tjocktarmen. Revisionen startar från duodenojejunal-övergången och närmar sig gradvis den ileocekala vinkeln. Orientering utförs längs tarmslingorna, svullna av gas, som är belägna ovanför hindret. Med svullnad av hela tunntarmen uppstår ett antagande om lokaliseringen av obstruktion i tjocktarmen. Under revisionen bestäms tarmens livskraft, obstruktionens etiologi. Särskild uppmärksamhet ägnas åt "typiska" platser: vinklade segment (lever- och mjälthörn av tjocktarmen), platser där inre bråck uppträder (inre inguinal- och lårbensringar, obturatorforamen, fickor i Treitz-ligamentet, Winslows foramen, öppningar i diafragman).
Reglerna för att bestämma tarmens livskraft är universella: Efter uppvärmning av tarmen med servetter indränkta i en "het" isotonisk natriumkloridlösning i 10-15 minuter, och även efter införande av 20-40 ml av en varm 0,25% lösning av novokain in i mesenteriet
Huvuduppgiften för kirurgiskt ingrepp är att återställa passagen genom tarmarna: dissektion av vidhäftningar, uträtning av vridning, knutar av slingor, disinvagination, avlägsnande av tumören). Det finns flera regler:
Ofta är operationsstadiet för tarmobstruktion dekompression av mag-tarmkanalen (tarmintubation) med en elastisk sond (8-9 mm tjock) med många hål (2-2,5 mm i diameter). Dekompressionsmål:
Nasogastrisk dekompression används oftare, mindre ofta - retrograd (från aboral till oral tarm), genom en gastrostomi, cekostomi, blindtarmstomi och andra. Sonderna tas vanligtvis bort på den 3-6:e dagen (med en uttalad vidhäftningsprocess - på den 7-10:e dagen). Långvarig vistelse på sonden kan predisponera för utveckling av decubitussår. Kriterier för borttagning av sond:
Driftshandboken kompletteras med sanitet och dränering av bukhålan - de tvättas med antiseptiska lösningar, elektriska sugpumpar ("atmos"), torkas med servetter.