Den psykiatriska reformen i Italien är en reform av psykiatrin i samband med antagandet av Basaglia-lagen i Italien 1978 och som kulminerade 1998 med det fullständiga avskaffandet av systemet med offentliga psykiatriska sjukhus [1] .
I mitten av 1900-talet baserades systemet för psykiatrisk vård i Italien på lagstiftningen från 1904, som hade sina egna särdrag, okaraktäristiska för psykiatrin i ett antal andra europeiska länder: baserat på denna lag var det psykiatriska sjukhuset i huvudsak hade en laglig, inte en medicinsk status och var främst avsedd att upprätthålla allmän säkerhet, skydda samhället från stötande och farliga inslag. Lagen från 1904 tilldelade psykiatriska sjukhus två funktioner: förmyndare-repressiv (skydd av samhället från galningar) och humanitär-sanitär (genomförande av förmynderskap och behandling av personer med psykiska störningar), och den första funktionen var dominerande [2] :67 .
Psykiatriska sjukhus drevs av inrikesministeriet och var underställda polisen. Psykisk ohälsa ansågs uteslutande i termer av fara för samhället, lagen tog inte hänsyn till mångfalden av former av psykisk ohälsa och deras graderingar. Enligt lagen krävde sjukhusvistelse med nödvändighet en rättslig utredning och rättslig åtföljande av behandling liknande den som föreskrivs vid behandling av brottslingar, och innebar förlust av medborgerliga friheter - patientens oförmåga . Den lagligt föreskrivna strukturen för behandling och underhåll av patienter på ett psykiatriskt sjukhus liknade den i ett fängelse [2] :67-68 .
Enligt en av lagens punkter var chefen för ett psykiatrisk sjukhus personligt straffrättsligt ansvarig för sina patienter - i synnerhet var han ansvarig inför lagen för deras eventuella socialt farliga handlingar efter utskrivningen. Av denna anledning skrevs patienter motvilligt ut och psykiatriska sjukhus förvandlades till i huvudsak fängelser med långa eller livstidsstraff [2] :68 . Det var inte svårt för en läkare att förklara att en person var problematisk eller farlig, varefter han kunde hållas mot sin vilja i trettio dagar på en observationsavdelning. Om patienten efter denna period fortsatte att erkännas som ohälsosam, flyttades han till avdelningen för kroniskt sjuka, där han kunde tillbringa resten av sitt liv. Patienten kunde lämna sjukhuset endast genom domstolsbeslut. Om han släpptes kunde han inte arbeta på statliga institutioner, och hans namn fanns med på en särskild polislista [3] .
Förhållandena för internering i mitten av 1900-talet på många psykiatriska sjukhus i Italien lämnade mycket övrigt att önska, och personalen valdes till största delen ut bland otillräckligt utbildade läkare som inte kunde hitta ett bättre jobb för sig själva [4] :14 . Som professor S. S. Johl, specialist i psykiatrins historia vid University of Sheffield, noterade, var psykiatrins tillstånd vid den tiden, med moderna standarder, vidrigt . De psykiskt sjuka hölls tillsammans med handikappade på stora sjukhus. Antalet slutenvårdande patienter på dessa anstalter steg från 32 000 1904 till 150 000 1965 [3] . Behandlingen skilde sig mycket från moderna metoder. Metoden för malariaterapi var föråldrad vid den tiden, men det fanns ingen effektiv ersättning för den. Bromsalter (som lugnande medel) och barbiturater användes som mediciner . Metoder för påverkan på patienter syftade främst till uppgiften att undertrycka aggression. För detta ändamål användes i stor utsträckning insulinkomatterapi , korazol och elektrokonvulsiv terapi , som uppfanns 1938 av italienaren Hugo Cerletti . För fall som inte var mottagliga för sådan behandling rekommenderades psykokirurgi [4] :20 .
På 1950-talet, under inflytande av förändringar inom psykiatrin i Storbritannien och USA , började även Italien känna behov av reformer. Åren 1951 och 1953 lämnades förslag till det italienska parlamentet om att revidera 1904 års lag, som dock inte fick stöd, och behandlingen av dem sköts upp. 1964 anordnades den nationella konferensen för psykiatriker "Provisionen av det psykiatriska sjukhuset", under vilken behovet av förändringar i det psykiatriska systemet påpekades, olika sätt att reformera det föreslogs; särskild uppmärksamhet ägnades särskilt åt den territoriella modellen för organisationen av den psykiatriska tjänsten. 1968 gjordes en ändring i lagen om frivillig psykiatrisk vård och möjlighet till öppen psykiatrisk service, men det fanns fortfarande inga utsikter till egentliga förändringar [2] :69 .
Reformen syftade till att gradvis avskaffa psykiatriska sjukhus och föreskrev skapandet av en heltäckande, enhetlig och pålitlig offentlig mentalvårdstjänst [5] :665 .
Målet med den offentliga sjukvården och socialhjälpen är att förändra den praxis att isolera psykiskt sjuka på stora institutioner, vilket länge ansetts acceptabelt, för att främja deras integration i samhället, skapa förutsättningar för dem som stimulerar deras sociala aktivitet och på samtidigt hjälpa till att inte utsätta dem för alltför betydande sociala influenser [5] .
Grundaren av reformerna , Franco Basaglia , definierade deras mål på följande sätt: "Humaniseringen av livet på ett psykiatriskt sjukhus sågs inte som ett mål i sig, utan som bara ett första steg: det slutliga målet var att eliminera det psykiatriska sjukhuset. sig. Detta projekt syftade inte till att bara "förbättra funktionen" av det psykiatriska sjukhuset, utan att lägga grunden för dess likvidation" [6] .
Avinstitutionaliseringen av psykiatrin i Italien började i Trieste [7] och genomfördes sedan i nationell skala. Inspiratören och författaren till den italienska psykiatrireformen var den italienske psykiatern Franco Basaglia [5] :664 . Redan innan Basaglia började reformen i Trieste, omorganiserade han det psykiatriska sjukhuset i Gorizia , vilket gjorde det till en terapeutisk gemenskap [2] .
Sedan 1961, chef för det psykiatriska sjukhuset i Gorizia [2] :217 , började Basaglia att omorganisera det, initialt baserat på Johns Maxwells idéer om den terapeutiska gemenskapen. Han riktade sina ansträngningar mot avskaffandet av systemet med påtvingad isolering, undanröjandet av traditionella barriärer mellan mentalt friska människor och psykiskt sjuka, och utvecklingen av samhällstjänster som säkerställer att patienter bor utanför sjukhuset. Symboler för detta initiativ på sjukhuset var avskaffandet av uniformer för medicinsk personal och upphörande av användningen av nycklar. Som ett resultat av detta förvandlades sjukhuset till en öppen anläggning [8] :71 .
Livsvillkoren för patienter på det psykiatriska sjukhuset i Gorizia har förbättrats, det har skett en humanisering av personalens attityd. Utsatt från elektrokonvulsiv behandling, reducerad eller noggrant kontrollerad läkemedelsbehandling. Åtgärder för fysisk fasthållning avbröts, varje patient fick sin egen garderob där han kunde förvara personliga tillhörigheter. Ett café öppnades, där patienter arbetade och som blev en mötes- och samlingsplats. Kvinnor började använda kosmetika, män rakade inte längre sina huvuden, och tillsammans med ett välvårdat utseende återvände deras värdighet till patienterna. Patienter kommunicerade med läkare på lika villkor, började organisera intressegrupper: de gjorde hantverk, handarbete, idrottade [2] :233-234 .
På förslag av Basaglia fick patienternas arbete inne på sjukhuset betalt. Dessutom började många av patienterna på sjukhuset att arbeta utanför det (de bodde bara på sjukhuset). Allmänna möten för personal och patienter hölls dagligen, där aktuella problem löstes och reformens framsteg diskuterades. Till en början var mötena kaotiska och förvirrande, alla var ivriga att säga ifrån och patienterna var ivriga att säga ifrån om sina personliga problem. Ibland hördes till och med galna uttalanden. Men gradvis, istället för personliga problem, började politiska och sociala problem diskuteras, och det var vid dessa möten som de flesta beslut fattades om reformens fortsatta förlopp, och dess tidigare skeden utvärderades [2] : 235-236 .
År 1968 hade sjukhuset i Gorizia blivit en terapeutisk gemenskap, och antalet patienter, tack vare utskrivningen av de som tillfrisknat, halverades [2] :236 .
Trots det kom Basaglia fram till att den här typen av gemenskap bara är en mild version av ett psykiatriskt sjukhus. Sjukhusets struktur, själva väggarna, hämmade fortfarande patienternas aktivitet och förhindrade deras sociala anpassning. Det öppna dörrsystemet påminde bara de sjuka om deras fängelse och avvisande av samhället. Ytterligare försök från Basaglia att fortsätta experimentet väckte motstånd från den lokala organisationen och därför gick Basaglia gradvis bort från reformen och lämnade Gorizia [2] :237 .
ParmaHan blev kort 1971 chef för det psykiatriska sjukhuset i Colorno på inbjudan av Mario Tommasini, chef för hälsovården i provinsen Parma , Basaglia, med stöd av Tommasini, och upprepar sitt experiment där med några innovationer. Här stod Basaglia inför det akuta problemet att återintegrera tidigare patienter i sina egna familjer. Vanligtvis anpassade sig anhöriga till patienter mycket olämpligt till en familjemedlem som återvände från sjukhuset, även om det fanns förändringar till det bättre i hans psyke och beteende. Basalier och hans team insåg behovet av att arbeta med familjer till patienter [2] :238 .
Det visade sig vara extremt svårt att åstadkomma omvandlingar i Colorno på grund av administrativa hinder från vänsterjuntan , som hade bildats i provinsen Parma, och som inte stödde processen för avinstitutionalisering [9] . 1971 lämnar Basaglia Parma. Vid den här tiden höll redan en anti-institutionell psykiatrisk rörelse på att utvecklas i Italien. I Parma, efter Basaglias avgång, fortsatte Tommasini reformen: i synnerhet organiserade han kommunala hus för tidigare patienter på sjukhuset, innehållande cirka 250 lägenheter, en gård, arbetarkooperativ - allt som var nödvändigt för att säkerställa integreringen av patienter i samhället [2] : 238 .
Reggio nel EmiliaChefen för det psykiatriska sjukhuset i Reggio nel Emilia, Giovanni Jervis, genomförde reformer i en fundamentalt annan riktning än Basaglia: han gjorde inga grundläggande förändringar på sjukhuset, eftersom han trodde att organisationen av en terapeutisk gemenskap eller arbetarkooperativ för patienter skulle i slutändan förvandlas till samma institutionella struktur... Tvärtom ansåg han att det var viktigast att förhindra sjukhusvistelse, så allt arbete koncentrerades utanför det psykiatriska sjukhuset [2] :238-239 .
Med stöd av den lokala administrationen samlade Jervis ett team av likasinnade runt sig, som inkluderade revolutionära psykiatriker, psykologer , socialarbetare ; många av dem kom från andra områden i Italien eller från andra länder. Han rekryterade också medicinskt utbildade lokala invånare. Teamet delades in i sex grupper enligt territoriell princip och i den sjunde, som specialiserade sig på barnpsykiatri och arbetade med skolor. Uppmärksamhet ägnades inte bara till patienterna själva, utan framför allt till deras sociala miljö. Grupperna besökte de sjukas anhöriga, deras grannar, kollegor och chefer. Mycket uppmärksamhet ägnades också åt förebyggande av psykiska störningar: i synnerhet besökte gruppaktivister fabriker och växter, diskuterade problemen med ångest, spänningar, rädsla, arbetströtthet, och förhindrade därigenom deras tillväxt till störningens omfattning [2] :239 .
Jervis-teamet verkade från 1969 till mitten av 1970-talet, men från omkring 1973 gjorde interna förändringar i lokal administration att stödet för experimentet upphörde. Själva experimentet avslutades gradvis [2] :239 .
ArezzoI staden Arezzo , med stöd av den lokala administrationen, genomfördes reformerna av Agostino Pirella, som lyckades kombinera reformerna inom och utanför det psykiatriska sjukhuset. Tidigare patienter fick jobb och sjuksköterskor deltog aktivt i de grundläggande förändringarna inom sjukhuset. Parallellt utbildades medborgarna, som gradvis började förstå patienternas svåra situation. Ett socialt centrum öppnades i Arezzo och det psykiatriska sjukhuset stängdes gradvis. Patienter som skrevs ut från sjukhuset drabbades dock av bostadsbrist och var tvungna att återvända till byggnaden de lämnat. De organiserade ett slags hushåll och uppfostrade djur, skapade en golfklubb och ett kafé som gick med vinst; värd för filmvisningar. Golfklubben erkändes snart officiellt som en idrottsförening [2] :239-240 .
PerugiaFrån och med 1965 började avinstitutionaliseringen och humaniseringen av attityder till patienter att genomföras på det psykiatriska sjukhuset i Perugia . Mötesmodellen som redan testats av Basaglia i Gorizia lånades; både gemensamma möten för patienter med personalen på sjukhuset och möten för sjukhusets invånare med stadsbor började organiseras. Nio mentalvårdscentraler öppnades, men så småningom övergick avinstitutionalisering till återinstitutionalisering. Reformteamet ansåg att psykisk ohälsa har sina särdrag och kräver ett specifikt bemötande, så många psykiatriker fortsatte reformerna genom att organisera psykoanalytiskt inriktat grupparbete [2] :240 .
Reform i TriesteI augusti 1971 blev Franco Basaglia chef för det provinsiella psykiatriska sjukhuset St. John i Trieste [7] . Med en grupp unga läkare som ännu inte exponerats för traditionell psykiatri, såväl som psykologer, studenter och volontärer , lanserade han en skarp kritik av teorierna och praktiken vid det psykiatriska sjukhusinstitutet [7] . På dagen för hans första framträdande på det psykiatriska sjukhuset var antalet slutenvårdande patienter 1182 personer, och för 840 av dem var behandlingen ofrivillig [9] . Sjukhuset administrerades av den provinsiella administrationen, representerad av en junta från mitten- vänstern ledd av Michele Zanetti ( italienska: Michele Zanetti ) [9] . Zanetti föreslog och började ge fullt stöd till projektet som lades fram av Basaglia för att avveckla sjukhuset och organisera öppen psykiatrisk vård [9] .
När han närmade sig Zanetti bad Basaglia att få bilda sitt eget team och presenterade en plan för att omorganisera den lokala psykiatriska vården, kombinerat med en betydande nedskärning av sjukhuset genom att öppna det och omorganisera avdelningarna [9] . Han försökte göra sig av med dess slutna värld skild från staden och försökte utöka den på bekostnad av det omgivande territoriet [9] . Efter att ha fått seriös erfarenhet i Gorizia och Parma insåg Basaglia att experimentet på modellen med terapeutiska gemenskaper inte är tillräckligt: det är nödvändigt att främja ett politiskt projekt som inte skulle begränsas till att humanisera miljön på ett psykiatriskt sjukhus och helt enkelt förändra processen av dess interna funktion, men skulle ifrågasätta själva existensen av dessa totala institutioner [9] . Sjukhuset i Trieste borde ha stängts [9] . Ett nätverk av öppenvårdstjänster borde också ha etablerats för att förhindra en flod av nya sjukhusinläggningar och säkerställa att personer som skrivs ut från ett psykiatriskt sjukhus har tillgång till psykiatrisk vård efter deras behov [9] .
Från 1971 till 1974 var Franco Basaglias och hans grupps ansträngningar inriktade på att förändra de principer och regler som institutionen leds efter, ifrågasätta lämpligheten av hierarkin, förändra relationen mellan personal och patienter, etablera nya relationer, skapa lokaler med nya möjligheter. , samt att återlämna frihet och rättigheter till slutenvårdspatienter [7] . När sjukhuset förändrades, ersattes tillsynen för vård, institutionell avvisning till fullt ansvar för patienten och hans tillstånd, och förakt för individen, förknippat med idén om sjukdomen som en fara, av en attityd där var och ens personliga öde började ges värde och betydelse [7] .
Chockterapi och alla former av fysisk fasthållning förbjöds , nät och barriärer på avdelningarna togs bort, portar och dörrar öppnades, istället för ofrivilliga sjukhusinläggningar blev frivilliga kvar, livslånga sjukhusinläggningar avbröts och därmed återlämnades medborgerliga och politiska rättigheter till patienterna [7] .
Arbetet utfördes i två riktningar: å ena sidan syftade åtgärderna till att återställa patienten, som låg på sjukhuset under lång tid, i rättigheterna som person och som person; å andra sidan, att avbryta spiralen av kronisk utveckling av sjukdomen som ledde till nya sjukhusinläggningar genom snabbast möjliga avhospitaliseringar, samt till krisingripande för att undvika separation av en person från hans familj, arbete och sociala miljö [7 ] .
För de som släpptes från sjukhuset men fortfarande inte kunde hitta ett boende självständigt i staden eller fortfarande behövde vård eller bara bostad innan de återvände till sin sociala miljö skapades en ny administrativ roll - "besökaren" [7] ("gäst", italiensk ospite [2] :242 ). Några av "besökarna" arbetade i staden men återvände till sjukhuset för att övernatta, andra var äldre eller i behov av vård. För alla "besökare" var sjukhuset ett riktigt hem, de kunde arbeta och äta utanför det, men de kom alltid för att övernatta [2] :242 .
Prioriteringen var att förändra och förbättra patienternas bostadsrum (med heminredning, inredning skapad efter individuell smak, etc.) och gemensamma utrymmen (vardagsrum, barer, klubbar); separata rum, kosmetika och individuation speglade tidens trender [7] . Vardagliga föremål som speglar, skärverktyg, skosnören och kammar blev vardag igen, och sjukhusrockar byttes ut mot vanliga [7] .
Arbetsregister för besökare återställdes så att de kunde få arbetspension, åtgärder vidtogs för att ordna social- och sjukpensioner, och tilldelningen av medel till patienter som släpptes från ett psykiatriskt sjukhus utökades och förbättrades för att "förebygga nya sjukhusinläggningar eller negativ utveckling av sjukdomen” (Provinsförvaltningens resolution 1972 år ) [7] .
Promenerande patienter i staden uppmuntrades, medan frekventa diskussioner uppstod bland lokalbefolkningen som kritiserade idén om ett "öppet" sjukhus [7] . För att ge stöd och förhindra nya sjukhusinläggningar återupprättades relationerna med patienternas familjer och hembesök organiserades till dem som hade blivit utskrivna från det psykiatriska sjukhuset [7] .
För patienter som var på sjukhuset under lång tid och släpptes från det organiserades de första permanenta vistelsegrupperna (i de tidigare kontoren för direktören, chefschefen, överläkaren på det psykiatriska sjukhuset, såväl som i staden) [ 7] . De togs om hand av personal och sjuksköterskor, som till följd av detta också ”befriades” från sjukhusavdelningarna [7] .
Periodiska möten med patienter började, liksom dagliga möten för sjukhuspersonalen och allmänna möten för hela gruppen med Franco Basaglia [7] . Basaglias team har etablerat samarbete med målare, skulptörer, musiker, konstnärer, filmskapare [2] :243 . För att bryta alienationens barriär och väcka allmänhetens önskan att besöka sjukhuset anordnades fester, konserter och föreställningar av kända kulturpersonligheter [7] , filmvisningar, teaterföreställningar och konstutställningar på dess territorium . Många arbetade tillsammans med de boende på sjukhuset. Graffiti slogans dök upp på väggarna , som "Psykiatri är en maskin av fredliga brott!", ironiska teckningar med tilltalande eller kränkande inskriptioner (till exempel "Kom och få din elektriska stöt med oss, som Pinochet testamenterade") [2] : 243 .
Tidigare patienter på sjukhuset skapade tillsammans med skådespelarna en dockteatertrupp, som satte upp föreställningar på torg och gator i staden och berättade om sjukhusets historia och reformprocessen [2] :243 .
Basaglias team kritiserade arbetsterapi - en praxis som avpersonifierar en person - och övergången till användningen av arbetskraft för fast anställda slutfördes i december 1972 med skapandet av en arbetskooperativ förening med cirka 60 jobb [7] . Patienterna, som nu var medlemmar i kooperativa föreningen, fortsatte att städa avdelningarna, arbeta i köket, i tvättstugan, i färdtjänsten enligt ett permanent kollektivavtal och inte längre för terapins skull, där "de var upptagna" som slutenvårdspatienter utan några rättigheter [7] . Som ett steg mot att sluta använda patientarbete i form av "arbetsterapi" fick arbetskooperativet, den första arbetarföreningen, som till en början inkluderade slutenvårdspatienter på ett psykiatriskt sjukhus, och senare konsumenter av psykiatriska tjänster och många andra, slutligen lagligt erkännande 1973 . Samma år erkändes Trieste som den bästa regionen i Italien enligt resultaten av övervakningen av psykiatriska tjänster i Europa av Världshälsoorganisationen [9] .
I allmänhet var processen att omvandla institutet komplex och svår och ägde rum i en miljö fylld av många svårigheter [7] . Det uppstod problem inom sjukhuset, särskilt med fackföreningar och sjuksköterskor som inte kände sig tillräckligt skyddade på arbetsplatsen och upplevde allvarliga svårigheter att överge den traditionella rollen som "väktare", som var nödvändig för att skaffa sig och visa yrkesegenskaper [7] . Utanför sjukhuset uppstod konflikter med patientskyddsorganisationer och med åklagarmyndigheten i samband med att patienter släpptes från sjukhuset, modifiering av tvångsinläggningar och avskaffande av livstidsstraff på sjukhuset [7] . Konflikter uppstod också med lokalbefolkningen som för första gången tvingades till kontakt med lidande, olycka, olikheter och avvikelser, tidigare gömda tack vare och inom det psykiatriska sjukhuset [7] . Men i Trieste, tillsammans med konfrontationen, började en process som inte längre kunde ignoreras eller avbrytas [7] .
Från 1975 till 1980 , medan sjukhuset fortsatte att arbeta med genomförandet av förändringar och frisläppandet av patienter, började personalen visa behovet av att lämna institutionens väggar och ge socialt stöd till patienter som tillbringat lång tid i institutionen. sjukhus, stödja dem i vardagens bekymmer, underlätta deras återkomst till stad, familj, social struktur och institutioner, lindra deras lidande i samband med sjukdomen i samhället där den bildas och manifesteras [7] .
Från 1975 till 1977 inrättade personalen sju "observationsposter" i provinsen Trieste - center för psykiatrisk vård. De låg i olika delar av staden och var designade för ett servicetäckningsområde på cirka 40 000 personer. Som en slags utkik i samhället, skapad för att möta behoven hos patienter som släpptes från sjukhuset, var de institutioner som var ett alternativ till sjukhuset för att "bära bördan" och ge vård till alla människor med psykiska problem [7] . För akuta patienter skapades en särskild avdelning, som inte var administrativt relaterad till sjukhuset [2] :242 .
1975 hölls val till lokala regeringar, där mitten-vänsterblocket besegrades. 1976 förvärrades den politiska situationen klart och försöket att avskaffa det psykiatriska sjukhuset fick alltmer kritik. Försämringen berodde på den administrativa och politiska krisen, som ledde till att juntan Zanetti avsattes, som, eftersom han var i minoritet, tvingades avgå. Vid en gemensam presskonferens i januari 1977 meddelade Zanetti och Basaglia att det psykiatriska sjukhuset skulle stängas i slutet av 1977 [9] [10] :66 . Även om 32 patienter och 433 besökare fortfarande befann sig på sjukhuset vid tidpunkten för detta tillkännagivande, och avdelningen för akutmottagning och sjukhusvistelse fortfarande fungerade, har arbetet med att avveckla sjukhuset intensifierats. Det var alltså nödvändigt att stödja en process som inte längre kunde vändas [7] .
I februari samma år inrättades en 24-timmars jourtjänst bestående av en läkare och två sjuksköterskor vid det allmänna sjukhusets akutmottagning [7] . Dess mål är att minska antalet tvångsinläggningar, förbättra kris- och akutinsatser och hänvisa det ständigt ökande antalet människor i behov av hjälp direkt till mentalvårdscentraler, förbi det psykiatriska sjukhuset [7] .
Andra städerAvinstitutionaliseringsrörelsen utvecklades också i Neapel , Ferrara , Pordenone och andra städer i Italien, men den stod inför många problem som den inte kunde övervinna vid den tiden. Redan 1978, enligt vissa rapporter, utvecklade 10 av 20 italienska provinser terapeutiska gemenskapsstrategier inom området psykiatrisk vård [2] :240 .
Nedgången i antalet slutenvårdspatienter i Italien under ett antal år hade följande dynamik [11] :
| 1968: 4633 | 1972: 3385 | 1976: 2684 |
| 1969: 4508 | 1973: 3037 | 1977: 2492 |
| 1970: 4054 | 1974: 2937 | 1978: 2176 |
| 1971: 3634 | 1975: 2834 | 1979:1710 [11] |
Sedan 1973 har frågan om psykiatrireformen diskuterats upprepade gånger i riksdagen, men frågan gick aldrig utöver diskussionen. I början av 1977 började det radikala partiet , allmänt känt för sin kamp för mänskliga rättigheter, samla in namnunderskrifter för en nationell folkomröstning för att upphäva vissa delar av 1904 års lag om mental hälsa. I juni samma år lämnades över 700 000 namnunderskrifter till parlamentet (500 000 räckte för en folkomröstning). Eftersom att hålla en folkomröstning, som kunde leda till risk för växande missnöje mot det styrande partiet, var ytterst ofördelaktigt för regeringen, började regeringen i all hast utarbeta ett utkast till en ny lag. Under 1977 lämnade de flesta partier sina förslag till parlamentet om att reformera den italienska sjukvården [2] :248 .
Ett utkast till en ny lag om psykiatrisk vård (lag 180) infördes i parlamentet i april 1978 och antogs den 13 maj med minimal diskussion och utan kontrovers; dess antagande stöddes av alla riksdagspartier [2] :248 . Övergången från lagen "om psykiatrisk vård" från 1904 - där en person med en psykisk sjukdom definierades genom begreppen "fara för sig själv och andra" och "offentlig skandal" och föreskrev skapandet av en social institution för psykiatri. sjukhus för att eliminera, lokalisera denna fara - till den reformistiska lagen 180 från 1978, som bekräftade rätten för en person som lider av en psykisk sjukdom till frivillig hjälp i samhället, präglades inte bara av en förändring i lagstiftningen, utan av en förändring i teori och praktik. Och den präglades av vägran att likställa psykisk ohälsa med social fara, genom att ge en person med psykisk ohälsa möjlighet att inta en fullvärdig medborgares sociala ställning och ett förbud mot att bygga nya psykiatriska sjukhus [7] .
De viktigaste bestämmelserna i lag 180 var följande [8] :
Tvångsinläggning på sjukhus är förbjuden så länge ingen lag bryts [13] ; vistelsetiden på psykiatriska avdelningar vid vanliga multidisciplinära sjukhus överstiger inte två veckor, därefter bedrivs psykiatrisk behandling i samhället [14] .
Lagen var av rådgivande karaktär och insisterade endast på att psykiatriska sjukhus gradvis skulle överges, utan att de skulle avskaffas samtidigt, och en gradvis övergång till ett nätverk av psykiatriska vårdcentraler. Därför skedde reformen i olika provinser i Italien på olika sätt och vid olika tidpunkter [2] :253 ; Hastigheten för genomförandet av lagen varierade också över landet eftersom varje region hade sitt eget lokala politiska system som påverkade den lokala hälso- och folklivspolitiken. Resultatet av detta var (och är fortfarande) förekomsten av standarder med olika kvalitet på de tjänster som tillhandahålls patienter, beroende på var de bor [8] .
Processen för genomförandet av lagen komplicerades av behovet av att vidta åtgärder samtidigt i två riktningar: å ena sidan mot en gradvis nedläggning av psykiatriska sjukhus och öppnande av psykiatriska avdelningar på allmänna sjukhus, och å andra sidan mot skapandet av nya kommunala mentalvårdscenter. Situationen i vissa regioner var paradoxal: öppnandet av nya psykiatriska avdelningar på allmänna sjukhus åtföljdes inte av skapandet av nya tjänster i samhället på grund av bristande politisk vilja [8] . Enligt British Medical Journal stängde genomförandet av Basaglia-lagen de flesta psykiatriska sjukhusen, där omkring 60 000 personer hölls, men samtidigt anslogs otillräckliga medel för deras behandling i lokalsamhällena. Enligt författaren till en artikel i British Medical Journal kördes ofta patienter helt enkelt ut på gatan, där de gick med i raden av lösdrivare , eller skickades till familjer som inte ville acceptera dem [15] . Under tiden, enligt det italienska centralinstitutet för statistik, från 1978 till 1983 minskade antalet bäddar på psykiatriska sjukhus med i genomsnitt 4 140 enheter årligen, vilket var i linje med europeiska trender. Siffror från det italienska nationella forskningsrådet visar en 58,9 % minskning av tvångsintagningar mellan 1977 och 1979 och en 32 % ökning av frivilliga antagningar [2] :254–255 .
I verkligheten finns det väldigt lite konkreta uppgifter om ödet för patienter som släpps ut från psykiatriska sjukhus. I synnerhet, enligt officiell statistik, är det känt att i provinsen Veneto levde 60% av dem i en familj, 74% arbetade eller fick pension, 54% fick regional social trygghet, 84% fick psykotropisk terapi, cirka 1 % begick självmord [2] :255 . Samtidigt hävdar en artikel publicerad i Psychiatric Bulletin att resultatet av reformen "var förutsägbart: kaos rådde" och att den italienska psykiatrireformen ledde till en ökning av självmord och dödsfall till följd av svält, uppkomsten av en ny klass av vagabonds: abandonati [16] .
Mellan 1979 och 1997 minskade antalet sängplatser på psykiatriska sjukhus med 62,5 %, från 85 741 till 32 126 000 patienter, 1997 över 137 000 [17] .
Brottsstatistiken bland personer med psykiska störningar visade ingen ökning: från 1976 till 1978 ökade antalet patienter på rättspsykiatriska sjukhus endast med 3,5 % och från 1980 till 1985 minskade det med 5,6 %, med en total ökning av fångarna med 32 % [2] :255 .
Stängningen av psykiatriska sjukhus ledde till att man behövde rehabilitera, eller med andra ord avinstitutionalisera, personalen (både junior- och mellannivåpersonal och läkare med MD-examen) på psykiatriska sjukhus, som var mycket ovilliga att acceptera förändringarna i samband med arbeta på kommunala mentalvårdscentraler. Av dessa skäl har kommunala mentalvårdscentra försenats under lång tid, särskilt i södra Italien , på grund av att processen med att stänga sjukhus har varit långsam [8] .
Medan lagen i norra Italien antogs ganska aktivt, genomfördes den i söder antingen inte, eller så fungerade psykiatriska tjänster i allmänhet i motsats till den. Åren 1978-1979, enligt statistik från det nationella forskningsrådet, fanns det 564 territoriella mentalvårdscentra i Italien, varav endast 80 var belägna i de södra provinserna. De städer där rörelsen för avinstitutionalisering höll på att utvecklas redan innan lagen antogs, genomförde reformen mest försiktigt och framgångsrikt [2] :254 .
Även om lagen syftade till att bland annat komma över stigmatiseringen av personer med psykiska störningar och utveckla en mer tolerant attityd gentemot dem från samhällets sida, och även om ett omfattande förarbete utfördes i vissa provinser, bestod fördomarna mot personer med psykiska störningar. I synnerhet på allmänna somatiska sjukhus, där patienter med psykiska störningar nu kunde läggas in på sjukhus, vägrade laboratoriepersonal att analysera dem och hålla ihop deras blod med vanliga patienters blod [2] :253 .
Sedan lag 180 antogs 1978 har den italienska lagstiftningen om mental hälsa varit föremål för intensiv debatt, där dess positiva aspekter bedöms och dess negativa kritiseras, såväl som sociopolitiska aspekter diskuteras [13] . Men den internationella diskussionen har aldrig väckt frågan om vad som gjordes under lag 180 för att lindra svårigheterna för psykiskt sjuka människor som begår brott [13] . Den italienska erfarenheten visar hur svåra frågor kan kringgås när inga lämpliga lösningar kan föreslås [13] . Italiensk lag delar in psykiatrisk vård i två typer: som en förtroendekredit ger den laglydiga personer som lider av psykiska störningar rätten att vägra behandling och gör det omöjligt för alla ytterligare sjukhusvistelser av sådana psykiskt sjuka patienter; samtidigt medger den placering av psykiskt sjuka personer som bryter mot lagen på specialiserade institutioner under ett fängelsestraff med obestämd tid, som ett resultat av vilket de berövas alla medborgerliga rättigheter [13] .
Det fullständiga avskaffandet av systemet med offentliga psykiatriska sjukhus i Italien går tillbaka till 1998, när genomförandet av lagen om psykiatrireformer slutfördes [1] .
TriesteI november 1979 tog Franco Rotelli [7] , Basaglias efterträdare [18] :17 , över ledningen av tjänsterna i Trieste . I mars 1980 började psykiatriska vårdcentraler (MPC) att fungera permanent - 24 timmar om dygnet, 7 dagar i veckan [7] . Varje center hade 8 bäddar, vilket möjliggjorde dygnet-runt-mottagning och service av patienter som var här och besökte boende i respektive område [7] . Centrumen fungerade i kontakt med den diagnostiska och terapeutiska psykiatriska avdelningen som inrättades enligt lag 180 på det allmänna sjukhuset [7] . Det dök först upp i Trieste i form av en sjukhusrådgivning, samt en akutsjukvårdsavdelning, där det fanns 8 bäddar för kortare eller övernattningar [7] .
I april 1980, genom en resolution från den lokala förvaltningen, erkändes och godkändes upphörandet av driften av det psykiatriska sjukhuset officiellt och auktoriserade samtidigt organisationen av nya offentliga tjänster (psykiatriska vårdcentraler), den diagnostiska och terapeutiska psykiatrin. avdelning på allmänna sjukhuset, och på det tidigare psykiatriska sjukhuset - tjänster för långtidsvistelse av äldre patienter [7] . Då var färre än 400 besökare på det tidigare psykiatriska sjukhuset, där deras rehabilitering och frigivning fortsatte [7] .
En grupp läkare, psykologer, socialsekreterare och sjuksköterskor baserade på mentalvårdscentraler har i samarbete med andra samhällstjänster genomfört intensiv öppen- och hemvård för personer med psykiska problem och deras familjer [7] . Varje mentalvårdscentral hade en matsal för inlagda och dagpatienter, ett socialt stöd, ett apotek, en plats för möten och kommunikation samt för rehabilitering och integration i samhället [7] .
Under dagen var mentalvårdscentraler öppna från 8:00 till 20:00, och vem som helst kunde komma in där utan att följa några byråkratiska procedurer eller krav [7] . På natten tillhandahöll centren mottagning för nattbesökare och betjänades av två sjuksköterskor [7] .
Personer som behövde psykiatrisk vård nattetid remitterades till psykiatrin på allmänna sjukhuset [7] . Dagen efter skickades deras journaler vid behov till deras lokala mentalvårdscentral [7] .
Från 1980 till idag har syftena med gruppens arbete i Trieste varit: att nå en större och bättre matchning med lokalbefolkningens behov av sjukvård; att stärka förbindelserna med alla befintliga tjänster i regionen, både offentliga och privata; förbättra de tjänster och projekt som erbjuds; öka antalet kontakter med lokala institutioner och skapa nätverk av tjänster kopplade till dem [7] .
Med hjälp av kulturpersonligheter, lärare inom humaniora och specialister skapades också avdelningar för rehabilitering, utbildning och demonstration av arbete [7] . När nya sociala kooperativa föreningar skapades i staden för psykiatriska och ungdomar, blev det också ett växande fokus på arbetsträning och sysselsättning [7] .
Rehabiliteringen och frigivningen av besökare från det tidigare St. Johns psykiatriska sjukhuset fortsatte att använda singel- och delade boenden, och senare byggdes det ursprungliga området om och gick tillbaka till staden för andra ändamål [7] .
I Trieste ledde processen för avinstitutionalisering till fullständigt återställande av rättigheterna för en person med psykisk sjukdom, vilket gav honom möjligheten att ta den sociala positionen som en fullvärdig medborgare och öppnade ytterligare möjligheter för honom, för dem som arbetar med honom, och i slutändan för hela samhället [7] .
Detta har resulterat i en förskjutning av folkhälsan från övervakning och isolering – det vill säga från institutionen för ett psykiatrisk sjukhus – till stöd som hjälper till att bära bördan av lidande och sjukdom och återställa hälsan i samhället [7] .
Den praxis av våld och tvång som finns i det psykiatriska sjukhuset har ersatts av praxis som bygger på samtycke, ansvarsdelning och samexistens, alla delar som ligger till grund för mentalvården. Likgiltighet, likgiltighet och brist på mellanmänskliga relationer ersattes av intimitet och delaktighet [7] .
Arbetsobjektet för dem som är inblandade inom området psykisk hälsa är inte längre en sjukdom, utan en person som upplever och uttrycker en traumatisk situation i sin sociala miljö [7] . Social fara är inte längre automatiskt förknippad med sjukdom; istället ses den sociala miljön och bristen på bemötande från tjänsterna som hot mot det psykiska välbefinnandet [7] . Kronisering är inte längre en inneboende egenskap hos en psykiskt sjuk patient, utan är en historisk artefakt förknippad med oacceptabel servicepraxis och etablerade procedurer för att placera en person på ett psykiatriskt sjukhus [7] .
I den psykiatriska praktiken värdesätts alltmer individuella skillnader, utvecklingen av sociala kontakter och kontakter och program för sociala kooperativa föreningar [7] . Idag inkluderar Department of Mental Health (DPP) ett nätverk av följande tjänster [7] :
Psykvården omfattar 29 bostadsstrukturer [7] . De tar emot cirka 140 besökare [7] . Det är patienter som tidigare varit utsatta för långvarig sjukhusvistelse, och de klienter på mentalvårdscentraler som behöver stöd i sin dagliga verksamhet eller en individuell behandlings- och rehabiliteringskurs [7] .
Dagcentrets avdelningar för hantverk, lärande, självständigt boende och arbetsdemonstration är integrerade strukturer för kulturaktiviteter, umgänge, utbildning, lärande och utvecklande av självständiga färdigheter [7] . Genom att delta i smågruppsaktiviteter som hålls här får människor färdigheter, arbetsförmåga, kommunikationsförmåga och delvis återställer hälsan och förmågan att bygga relationer med andra [7] .
4 sociala kooperativa föreningar arbetar i nära kontakt med avdelningen inom olika verksamhetsområden [7] . De har över 200 arbetande medlemmar, varav mer än 50 % är i riskzonen eller är klienter på mentalvårdscentraler som genomgår yrkesutbildning [7] . Yrkesutbildning och sysselsättningsaktiviteter är en viktig del av utvecklingen av självförsörjningsförmåga [7] .
Sedan början av 80-talet av 1900-talet har tjänsten, som inkluderar anställda vid mentalvårdscentret, varit verksam i det lokala fängelset [7] . Syftet är att säkerställa kontinuiteten i den terapeutiska processen för patienter som behöver det, att svara på nya stämningar som lämnats in av fängslade medborgare, att utmana och avbryta remisser till psykiatriska sjukhus där rättspsykiatriska undersökningar utförs och att främja uppkomsten av alternativa åtgärder till fängelse [7] .
Tre föreningar samarbetar med Institutionen för psykiatrisk vård - föreningar av frivilliga , anhöriga och ömsesidig hjälp, bedriver särskilt arbete inom området för att bekämpa utvecklingen av social utslagning och för att bekräfta människor som lider av psykiska störningar i medborgerliga rättigheter [7] .
Basaglias reform ledde till följande konkreta resultat:
Hittills har Italien presenterat det enda exemplet på en nationell policy och det enda exemplet på en specifik lag om mental hälsa där samhällspsykiatri har antagits som grund för mental hälsovård [23] :94 .
Giovanna Russo och Francesco Careli påpekar att Basaglias reform 1978 troligen inte kunde genomföras fullt ut, eftersom samhället inte var förberett för ett så innovativt och avantgardistiskt begrepp inom psykiatri [24] . Trettio år senare har det blivit mer uppenbart att denna reform speglar konceptet modern hälso- och sjukvård och modern socialvård för patienter med psykisk ohälsa [24] . Det italienska exemplet banade väg för avinstitutionalisering av psykiskt sjuka och gav modellmodeller för innovativa och effektiva tjänster [24] . Arbetet i Italien är dock fortfarande oavslutat [24] . På grund av organisatoriska och politiska hinder har en omfattande samhällspsykiatrisk första hjälpentjänst inte etablerats överallt [24] .
En rapport som utarbetats efter resultaten av Världshälsoorganisationens europeiska konferens (januari 2005 ) konstaterade att efter antagandet av lag 180 har patienterna större möjligheter att ta en direkt del i samhället [25] .
Keith Tudor särskiljer två separata processer i den italienska psykiatrireformen - avinstitutionalisering och avhospitalisering , och noterar att avinstitutionalisering föregick avhospitaliseringsprocessen [6] :100 . Tudor betonar att processen från avinstitutionalisering till avhospitalisering inte var relaterad till administrationens eller tjänstemännens handlingar [6] :101 , vilket Dr Giovanna Del Giudice från Department of Psychiatric Care i Trieste vittnar om:
Administrationen och ledningen i Trieste har alltid följt verkliga förändringar, och stängningen av sjukhuset berodde inte på tjänstemäns agerande, utan på gemensamma ansträngningar från patienter, psykiatriker, sjuksköterskor och sjuksköterskor och allmänheten. De arbetade alla tillsammans för att uppnå frigörelsen och reproduktionen av dessa förändringar i samhället, genom att använda mer eller mindre möjligheter, så långt som arbetsavtalet tillät dem . Detta var just skillnaden mellan avinstitutionaliseringen av Reagans ekonomiska politik och avinstitutionaliseringens praxis och projekt som syftade till att liberalisera mänskliga resurser, arbetskraften, individen och oberoende [6] :101 .