| Erdheim-Chesters sjukdom | |
|---|---|
| ICD-11 | XH1VJ3 |
| ICD-10 | C96.1 |
| MKB-10-KM | D76.3 |
| ICD-9 | 202,3 |
| MKB-9-KM | 277,89 [1] |
| SjukdomarDB | 29792 |
| Maska | D031249 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Erdheim-Chesters sjukdom (eller syndrom) är en sällsynt sjukdom relaterad till icke- Langerhans histiocytos . Sjukdomens ursprung är okänt. Oftast drabbar medelålders personer (främst män), i sällsynta fall barn. Först beskrevs av Jacob Erdheim och William Chester 1930. [2]
Erdheim-Chesters sjukdom kännetecknas av en onormal spridning av en speciell typ av vita blodkroppar, histiocyter (även kallade bindvävsmakrofager ), vilket leder till infiltration av bindväv , särskilt benmärgen i tubulära ben . [3]
ECHB är en sällsynt sjukdom som inte alltid är möjlig att upptäcka i tid. Noggranna uppgifter om orsakerna som provocerar utvecklingen av syndromet har ännu inte hittats. [fyra]
Hypoteser om sjukdomens ursprung:
Det visade sig att hos de flesta patienter med ECHP bär infiltrerande (det vill säga penetrerande) histiocyter en mutation i BRAF -proto-onkogenen , som orsakar ersättning av glutaminsyra med valin vid position 600 av BRAF -proteinet (V600E). Samma mutation hittades i 57 % av de studerade proverna tagna med Langerhans cell histiocytosis .
De förfinade resultaten som erhölls visade att BRAF (V600E)-mutationen detekteras i biopsiprover och i cirkulerande monocyter från patienter med ECP, vilket bekräftar det klonala ursprunget till ECP. BRAF är ett serin-treonin -proteinkinas involverat i den mitogenaktiverade proteinkinas-signalvägen (MAPK) som reglerar cellproliferation och överlevnad. Det är naturligt att BRAF (V600E) är ett mutationsställe med onkogen potential vid melanom , papillär sköldkörtelcancer och hårcellsleukemi. BRAF (V600E) är involverad i mekanismen för onkogeninducerat åldrande (OIS), en grundläggande anti-onkogen försvarsmekanism som leder till cellcykelstopp och induktion av pro-inflammatoriska molekyler. Dessutom finns markörer för onkogeninducerat åldrande på BRAF-muterade histiocyter och pro-inflammatoriska mediatorer associerade med åldrande uttrycks . Tillsammans stödjer dessa data den centrala rollen för BRAF (V600E) i patogenesen av ED och antyder att onkogeninducerad åldrande är en möjlig länk mellan den onkogena mutationen och den identifierade aktiveringen av inflammation. Följaktligen har vemurafenib , en selektiv BRAF (V600E)-hämmare , visat sig vara mycket effektiv vid behandling av ED.
Eftersom histiocyter kan tränga in i alla vävnader och system är ECHP-kliniken mångfacetterad.
Kliniska tecken på förekomsten av ECHB:
De kliniska manifestationerna av ECHP i olika åldersgrupper har sina egna egenskaper: till exempel hos äldre personer med utvecklad eller utvecklande diabetes insipidus är lesioner i hjärtat och lungorna vanligast.
Skelettskada är en vanlig manifestation av ECHB och diagnostiseras hos nästan hälften av patienterna. Först och främst påverkas de nedre extremiteterna, andra foci är belägna i skelettet av bålen , övre extremiteterna och huvudet . Ett vanligt symptom är mild, ihållande och icke-begränsande smärta.
En skelettskada, asymtomatisk eller kliniskt uppenbar, diagnostiseras med hjälp av radiologiska undersökningsmetoder. Typiska och nästan patognomiska tecken inkluderar bilateral, symmetrisk osteoskleros i benhinnan på diafys- och/eller metafysiska delar av de distala delarna av de nedre och övre extremiteterna, upptäckt på planerade röntgenbilder, och symmetrisk kontrastering av de tubulära benen i de nedre extremiteterna. med teknetium (Tc-99m) under osteoscintigrafi . Förekomsten av typiska tecken på skelettskada gör det svårt att diagnostisera ECHP. Differentialdiagnos av ECHP och Langerhans cellhistiocytos utförs genom att bestämma mönstret av skelettskador som involverar skallen och underkäken.
För närvarande krävs magnetisk resonanstomografi (MRT) för att bekräfta diagnosen . Planerad röntgen och benscintigrafi är de viktigaste metoderna för att bedöma graden av benvävnadsskada och ställa en diagnos.
Skador på nervsystemet är en av de viktigaste manifestationerna av ECHP och diagnostiseras hos nästan hälften av patienterna. Anses också vara en oberoende förutsägelse av döden.
En av dess manifestationer är exophthalmos . Det är oftast bilateralt, outtryckt och åtföljs ibland av kompression av de extraorbitala musklerna och synnerven , vilket resulterar i dubbelsidighet eller minskad synskärpa. Postorbital infiltration svarar inte bra på medicinsk behandling och kan kräva kirurgiskt ingrepp. Ytterligare neurologiska manifestationer inkluderar pyramidala och cerebellära syndrom, såsom ostadig gång och ataxi. Det finns också kända fall av radikulopati , kramper, huvudvärk, dysartri , störningar i kranialnervernas funktioner och den kognitiva sfären. Även om nervsystemet vanligtvis påverkas kliniskt har också asymtomatiska fall beskrivits. På grund av det centrala nervsystemets dominerande inblandning, vid diagnos av nya fall av ECHB, bör systemisk MRT och CT (datortomografi) med kontrast användas.
Kliniska tecken på endokrin involvering i ECD kan bero på infiltration av hypofysen , hypotalamus eller binjurarna . Ett av de vanligaste tecknen på skador på det endokrina systemet är diabetes insipidus, som uttrycks i polyuri och polydipsi .
Om diabetes insipidus inte uppträder i början av sjukdomen hos patienter med ECHD, utvecklas den aldrig. Sällsynta endokrina manifestationer inkluderar hyperprolaktinemi , gonadotropinbrist och insulinliknande tillväxtfaktorbrist . Nederlaget för binjurarna leder till deras ökning och till utveckling av funktionell insufficiens.
Hos ungefär en tredjedel av patienterna är det ledande symtomet vid ECP retroperitoneal infiltration, som ofta feldiagnostiseras som idiopatisk retroperitoneal fibros (IZF). Inklusive urologiska symtom kan utvecklas: kompression av urinledarna följt av ureterohydronefros. Med hot om att utveckla njursvikt eller ineffektiviteten av läkemedelsbehandling utförs stenting av urinledarna. Andra manifestationer inkluderar renal vaskulär hypertoni , vars behandling kräver stentning av njurartärerna, såväl som ryggsmärta. När man ställer en diagnos är det viktigt att göra en differentialdiagnos med IGF, noggrant analysera bilderna. Kännetecknet för IHF är involvering av den nedre hålvenen och urinröret i bäckenet , vilket aldrig ses i ECHP.
Hos ungefär hälften av patienterna är den karakteristiska egenskapen för ECHP på datortomografi av bukhålan "njurhårighet".
Ungefär en femtedel av patienterna med ECHP klagar över feber, viktminskning, svaghet eller ökad trötthet. Konstitutionella symtom är sällan det främsta besväret, och hos vissa patienter kan de åtfölja återfall av ECHP.
Lungpåverkan i ECHP är ett sällsynt men kliniskt signifikant symptom som signifikant försämrar prognosen för sjukdomsförloppet. De huvudsakliga symtomen är andnöd, hosta och obehag i bröstet, inklusive exsudativ pleurit och pneumothorax .
En typisk egenskap är interstitiuminfiltration , på grund av vilken lungfibros utvecklas i de senare stadierna av sjukdomen. Interstitiuminfiltrat och fibros, oftare med perilymfatisk och subpleural lokalisering, detekteras enligt röntgen och CT av bröstet. Lungfunktionstester visar vanligtvis måttlig restriktion med normal eller reducerad kolmonoxiddiffunderande kapacitet (DLCO). Vanligtvis kan den normala gassammansättningen i blodet förändras med utvecklingen av sjukdomen.
Hos mer än en femtedel av patienterna är ett av symptomen på ECHD en hudskada. De vanligaste formerna är: xanthelasma och xantom (tydligt definierade, gulaktiga, subkutana fettavlagringar som kan uppstå över hela kroppens yta). Mindre vanliga är kliande utslag och papulonodulära lesioner.
Kombinationen av kardiovaskulär, lung- och nervsystemets engagemang är ett dåligt prognostiskt tecken. Vid ECHP utvecklas skador på det kardiovaskulära systemet hos ungefär en fjärdedel av patienterna, medan risken för sjukdomen ökar med åldern. Det främsta tecknet på skada på det kardiovaskulära systemet i ECHB är ackumuleringen av exsudat i brösthålan. Denna process fortsätter oftast utan uttalade symtom, men i en liten del av fallen är dess förlopp komplicerat och kan leda till hjärttamponad . Histiocyter kan också infiltrera hjärtvävnaden och orsaka pseudotumor-neoplasmer, vanligtvis belägna i höger förmak eller i atrioventrikulär sulcus. Mot denna bakgrund kan diastolisk hjärtsvikt eller restriktiv kardiomyopati utvecklas . I vissa fall involverar den patologiska processen hjärtklaffapparaten med bildandet av aorta- och mitralinsufficiens. Med ECHB kan även skador på aortan och dess huvudgrenar utvecklas. Bildandet av ett karakteristiskt mönster av membranet med cirkulär infiltration av bröst- eller bukaorta kan detekteras under en CT-skanning med kontrast. I vissa fall kan infiltration runt kranskärlen orsaka hjärtinfarkt [5] .
Den kliniska bilden av ECHB är väldefinierad. Vissa av tecknen på ECHP (symtom på skelettskada, tecken på brott mot konstitutionen eller till och med neurologiska symtom på nervsystemet) kanske inte uttrycks korrekt, och det krävs mer tid för en korrekt diagnos.
Några radiologiska tecken på sjukdomen:
Histologiska studier krävs för att ställa en diagnos av ECHB. Typiska histologiska tecken på ECHB inkluderar polymorfa xanthogranulom lokaliserade längs områden med fibros , bestående av CD68+, CD1a-, S100-skummande histiocyter. Med Langerhans cell histiocytosis presenteras histiocyter av klasserna CD68+, CD1a+.
Differentialdiagnos bör göras med Langerhans cell histiocytos, metabola störningar (dvs Gaucher och Niemann-Picks sjukdomar ), neoplasmer och sarkoidos . Hos en liten del av patienterna förekommer ECHD och Langerhans cell histiocytos i kombination. Med tanke på sällsyntheten hos dessa sjukdomar överstiger frekvensen av deras samtidiga utveckling slumpmässiga hastigheter, vilket indikerar ett möjligt patogent förhållande mellan dem.
Hittills har många tillvägagångssätt för behandling av ECP utvecklats, men organisationen av medicinsk vård för denna sjukdom är en klinisk uppgift, vars lösning kräver organisation av ett integrerat, multidisciplinärt tillvägagångssätt. Tidigare behandlingar har inkluderat steroider, cellgifter, strålbehandling och autolog hematopoetisk stamcellstransplantation, men den kliniska effekten av dessa metoder har varit begränsad och inkonsekvent.
Därefter, efter den första rapporten om effekt vid behandling av ECHP 2005, blev interferon-a (IFN-a) förstahandsläkemedlet . Den ursprungliga rekommenderade dosen var 3 miljoner enheter tre gånger i veckan. Effektiviteten av dess användning beror dock på lesionen. I vissa multisystemiska former av EHP (med CNS och kardiovaskulär påverkan) är den rekommenderade dosen 9 miljoner enheter tre gånger i veckan, kontinuerligt. Vanliga biverkningar av denna behandling är depression och trötthet. PEGylerade former av IFN-a tolereras vanligtvis bättre.
Efter identifieringen av ett komplext nätverk av kemokiner och cytokiner som kontrollerar rekryteringen av histiocyter till ECHB-härdar, visades tillfredsställande resultat med experimentell användning av biologiskt aktiva substanser, såsom IL-1- blockeraren anakinra . Antikroppen infliximab har nu visat lovande effekt hos två patienter med hjärtsjukdom. De antiproliferativa läkemedlen imatinib och kladribin har också visat sig vara effektiva , men har inte bevisats i studier utförda på ett stort antal patienter.
Grunden för utvecklingen av en ny strategi för behandling av ECP var upptäckten av närvaron av BRAFV600E-mutationen hos en betydande andel av patienterna med ECP. BRAF-hämmaren vemurafenib , som används vid behandling av melanom och hårcellsleukemi , har visat signifikant klinisk nytta hos ett begränsat antal patienter med svår ECP . Användningen av vemurafenib är en oöverträffad strategi för behandling av EBRD, men dess allvarliga hud- och blodbiverkningar begränsar användningen vid livshotande tillstånd eller interferonintolerans. [6]
ECHP är en kronisk sjukdom med en karakteristisk progressiv infiltration av vävnader av patologiska histiocyter. Det finns en ökning av värdet av inflammationsindikatorer, men deras fluktuationer är inte en tillförlitlig indikator på sjukdomsaktivitet. Radiologisk medicinsk undersökning är den ledande metoden för att ställa en diagnos, såväl som ett sätt att bedöma svårighetsgraden och aktiviteten av ECHB. På grund av det faktum att ett system med indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad ännu inte har utvecklats, bör en radiologisk undersökning vid uppföljning utföras var sjätte månad. MRT-undersökning av centrala nervsystemet och ögonbanorna, datortomografi av buk- och bröstorganen samt MR av hjärtat rekommenderas. Positronemissionstomografi (PET) rekommenderas under uppföljningsperioden för ECHP . Med PET-undersökning är det också möjligt att bedöma det kardiovaskulära systemets tillstånd i dess helhet, och känsligheten hos denna metod för att bestämma förändringar i foci i det centrala nervsystemet under behandling överstiger MRT.
ECHP är en sällsynt och ofta försummad sjukdom. På senare år, på grund av ökad uppmärksamhet från det medicinska samfundet , har vissa framsteg gjorts när det gäller att förstå patogenesen av ECHD och utveckla effektiva terapeutiska metoder. Speciellt har antiinflammatoriska, immunmodulerande och antiproliferativa läkemedel visat sig vara effektiva vid behandling av sjukdomen etc. Mer detaljerade studier av denna sjukdom och dess ursprung krävs dock för att möta de akuta kliniska behoven hos patienter med ECHD.