| USAir Flight 5050 | |
|---|---|
| Konsekvenser av katastrofen | |
| Allmän information | |
| datumet | 20 september 1989 |
| Tid | 23:21 EST |
| Karaktär | Avbruten start, bana överskriden |
| Orsak | Besättningsfel |
| Plats | East River Strait , 7 m efter startbanan på LaGuardia Airport , New York ( USA ) |
| Koordinater | 40°46′57″ N sh. 73°52′44″ W e. |
| död | 2 |
| Sårad | 21 |
| Flygplan | |
| Boeing 737-401 USAir, identisk med den kraschade | |
| Modell | Boeing 737-401 |
| Flygbolag | USAair |
| Avgångspunkt | LaGuardia , New York |
| Destination | Charlotte/Douglas , Charlotte ( North Carolina ) |
| Flyg | AWE 5050 |
| Styrelsenummer | N416US |
| Utgivningsdatum | 9 december 1988 (första flygningen) |
| Passagerare | 57 |
| Besättning | 6 |
| Överlevande | 61 |
Boeing 737-kraschen på LaGuardia flygplats är en flygolycka som inträffade onsdagen den 20 september 1989 . USAir Boeing 737-401 gjorde ett nödflyg AWE 5050 på rutten New York - Charlotte (ersätter det inställda reguljära flyget AWE 1846 New York- Norfolk ), men under accelerationen längs banan lyfte den inte utan rullade ut från Landningsbanan och svängde in i East River 7 meter efter banans slut. Från nedslaget på vattnet och inflygningsljusstället kollapsade planet i tre delar, av de 63 personerna ombord (57 passagerare och 6 besättningsmedlemmar), 2 dödades och 21 skadades.
Olyckan orsakades av många besättningsfel - PIC tillät biträdandepiloten att starta startkörningen längs en kort våt bana, även om han aldrig hade lyft på en Boeing 737 och inte flugit de senaste 39 dagarna [1] [ 2] [3] [4] [5] .
Boeing 737-401 (registreringsnummer N416US, serienummer 23884, serienummer 1643) släpptes 1988 (första flygningen gjordes den 9 december). Den 23 december samma år köptes den av Piedmont Airlines , från vilken den överfördes till USAir den 5 augusti 1989 . Drivs av två CFM International CFM56-3B2 turbofläktmotorer . På dagen för katastrofen gjorde han 1730 start- och landningscykler och flög 2235 timmar [6] [7] .
Underhållsloggen visar att den 28 augusti 1989 byttes noshjulsdäcken på grund av normalt slitage. Flygplanets startvikt är 48 942 kilo, den högsta tillåtna vikten är 58 785 kilo. Den vanliga starthastigheten var 231,5 km/h [8] .
Flygplanet flögs av en erfaren besättning, vars sammansättning var som följer:
Fyra flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin :
Den 20 september 1989 kl. 14:00 [* 1] rapporterade PIC Martin och andrepiloten Kleissas till USAir-cheferna på Baltimore/Washington International Airport att de var redo att flyga till LaGuardia Airport med flyg AWE 1846 på Boeing 737-401 ombord N416US. Avgångstiden var planerad till 15:10, men flygledningscentralen försenade starten till 19:35 .
Planet, som hade väntat på avgång i 1,5 timme på taxibanan, återvände till terminalen för att fylla på det flygbränsle som behövs för flygningen. Flight AWE 1846 anlände till Gate 15 på LaGuardia flygplats klockan 20:40. Vädret runt flygplatsen gjorde att de flesta flygen blev inställda och försenade i flera timmar. Medan planet var på marken, lämnade befälhavaren på uppdrag för USAir och återvände sedan till planet för att flyga till Norfolk , Virginia . Men USAirs flygledare bestämde sig för att ställa in flyget till Norfolk, sätta av passagerarna och skicka planet tomt. Men några minuter senare berättade flygledaren för befälhavaren att planet inte skulle flyga på en färjeflygning till Norfolk, utan skulle transportera passagerare till Charlotte, North Carolina, på oplanerat flyg AWE 5050. Enligt en representant för passagerartjänsten upprörde denna nyhet befälhavaren, som uttryckte oro för att gå ombord på passagerare, eftersom denna operation kommer att ta lång tid, och han och den biträdande piloten kan överskrida gränsen för arbetstid. Medan passagerare bordades gick PIC:en till USAirs ATC-center för att fråga hur flyg- och passagerarbesluten togs [3] .
Under befälhavarens frånvaro stannade den biträdande piloten i cockpit. Under tiden gick PIC från Pan American , som var på detta flyg för att spara pengar som passagerare i hoppsäten, in i cockpit och satte sig bakom PIC:s säte. Sedan kom en arbetare från USAir och gav andrapiloten en väderrapport. Flera andra personer gick också in i cockpiten vid olika tidpunkter före flygningen [11] .
Så snart den sista passageraren var ombord återvände befälhavaren till sittbrunnen och ytterdörren stängdes. Efter att stegarna tagits bort sa en representant från USAir till befälhavaren genom det öppna cockpitfönstret att dörrarna kunde öppnas och fler passagerare kunde sättas på planet. Men han vägrade, och klockan 22:52 drog AWE Flight 5050 iväg från Gate 15 (piloterna beskrev senare start och taxi som "tyst" under det första NTSB-förhöret). Befälhavaren sa att 6-8 flygplan stod framför dem på taxibanan i kö för att lyfta. Två minuter efter avgång från gaten sa markkontrollanten till besättningen på Flight 5050 att svänga in på närmaste körfält, men PIC kunde inte svänga in på den och klockan 22:56 fick modifierade taxiinstruktioner från flygledaren. Befälhavaren flög planet från Baltimore till New York och beslutade att överföra kontrollen över flygningen från New York till Charlotte till den biträdande piloten (federala regler anger inte vilken pilot som ska flyga planet). 2 minuter senare sa den biträdande piloten, medan han gjorde en checklista med startkontroller: Förläng klaffarna . PIC svarade: Klar , och rättade sig sedan med orden: Släpp flikarna, jag glömde svara. Klart för start . USAirs checklistprocedur för Boeing 737-300/400 gav rätt svar Redo för start , så befälhavarens ord Extend flaps var valfria. Därefter, under den offentliga utfrågningen, sa PIC att han inte kom ihåg sina ord om flikarna, men sa att ett sådant svar var normalt för honom. Den biträdande piloten sa under förhandlingen att han inte kontrollerade klaffinställningarna när han utförde checklistan före start. USAirs procedurer kräver inte detta [11] .
Den sista punkten på startchecklistan var det automatiska bromstestet. När biträdande piloten ringde honom svarade befälhavaren: Funktionshindrad , och biträdande piloten sa att planet var klart för start.
Alla nödutgångar , förutom dörrarna L-1 och L-2, användes för evakuering . Chefsflygvärdinnan kunde inte öppna L-1-dörren. R -1 utgångsrutschbanan var utplacerad, R-2 utgångsslidens frigöringsmekanism stängdes av innan dörren öppnades, eftersom flygvärdinnorna trodde att den skulle flyta upp och blockera utgången. L-2-dörren var öppen, men stängdes sedan eftersom vatten började komma in i kabinen. Alla fyra vingutgångarna användes framgångsrikt för evakuering.
Ett 20-tal passagerare (inklusive en kvinna med ett 5-årigt barn och en 8-månaders bebis) stod på vänster vinge, som var ovanför vattnet, och höll i vingkablarna medan de väntade på att bli räddade. Den främre delen av höger vinge låg också ovanför vattnet och passagerarna höll även fast i kablarna [13] .
När nödutgångarna i golvnivå öppnades började vatten rinna in i kabinen och flera personer kunde simma ut ur planet. Besättningen kastade livbojar och flytvästar till drunknande människor och överlämnade dem även till de passagerare som fortfarande var ombord, av vilka några inte kunde simma. Några personer klagade senare över att de inte kunde hålla sig flytande med varv och västar. Vissa höll fast vid högar av belysningsarmaturer och flytande skräp. Några passagerare svalde flygbränsle som läckte från flygplanets vrak i vattnet.
Flera personer klagade därefter på att vågorna från båtarna och de starka vindarna som genererades av räddningshelikoptern gjorde det svårt för dem att hålla sig flytande och hålla huvudet ovanför vattnet. En passagerare sa att kvinnan fick en bruten höger fotled och skärsår i armen när livbåten simmade över henne [14] .
De sista passagerarna som satt på sätena 21F och 22A släpptes cirka 1 timme och 30 minuter efter kraschen.
Av de 57 passagerarna på flyg AWE 5050 dog 2 - Betsy Brogan ( eng. Betsy Brogan ) och hennes svärmor Ayles Brogan ( eng. Ayles Brogan ); de satt på den plats för planet där stjärtsektionen hade lossnat från flygkroppen. 15 andra passagerare skadades, 1 skadades allvarligt [15] .
Utredningen av orsakerna till kraschen på flygningen AWE 5050 genomfördes av National Transportation Safety Board (NTSB) .
Under utredningen hittade NTSB:s utredare många problem i samordningen mellan de båda piloterna som bidrog till kraschen:
En analys av den parametriska flygmätaren visade att rodret för noslandningsstället var i extremt vänsterläge vid den tidpunkt då flygplanet befann sig vid flygplatsterminalen. Eftersom brännarens ström var avstängd när den var parkerad kunde NTSB inte ta reda på vad som fick rodret att gå hela vägen ut. Det felaktiga roderläget borde ha upptäckts under startförberedelserna, men förarna flyttade inte rodret till neutralläget. Befälhavaren lyckades inte heller upptäcka att pedalerna var olika placerade (på olika nivåer) och att rodret vreds 4° åt vänster under flygplanets rörelse från terminalen till startbanan [17] .
När rodret är i neutralt läge, som krävs för start, är pedalerna placerade så att PIC:ens fötter är på samma nivå. Med denna position av pedalerna under taxning kommer flygplanet inte att försöka svänga.
NTSB:s utredare kunde inte förstå varför befälhavaren misslyckades med att upptäcka roderskifte (vilket framgår av onormal pedalväxling och en tendens att fortsätta att försöka svänga vänster) när Flight 5050 taxade in på banan.
Säkerhetsfrågorna som diskuteras i rapporten hänför sig till utformningen och layouten av nosväxelns kontroller på Boeing 737-400, samordning mellan flygbesättningsmedlemmar under start och överlevnadsförmåga i nödsituationer. Säkerhetsrekommendationer som relaterar till dessa frågor har lämnats till Federal Aviation Administration och New York och New Jersey Department of Transportation [18] . Originaltext (engelska)[ visaDölj] Säkerhetsfrågorna som diskuteras i rapporten är utformningen och placeringen av rodertrimkontrollen på Boeing 737-400, flygbesättningens koordination och kommunikation under starter, besättningsparning och kraschöverlevnadsförmåga. Säkerhetsrekommendationer som behandlar dessa frågor skickades till Federal Aviation Administration och hamnmyndigheten i New York och New Jersey.International Pilots Association (ALPA) , facket vars medlemmar var piloter på Flight AWE 5050, gömde piloterna och vägrade att avslöja deras plats tills någon drog- och alkoholkontroll var meningslös. Detta gjorde NTSB:s utredare så upprörda att ett mycket ovanligt och kraftfullt uttalande inkluderades i utredningens officiella rapport:
Säkerhetsrådet är ytterst bekymrat över att federala utredare inte fick prata med piloterna på Flight 5050 på nästan 40 timmar efter kraschen. Specifika förfrågningar till USAir och ALPA om att intervjua piloterna och tillhandahålla de nödvändiga toxikologiska testerna gjordes först 10 timmar senare och återigen 20 timmar efter kraschen. USAir-tjänstemän sa att de inte visste var piloterna var gömda. Representanter från International Pilots Association sa inledningsvis att de inte heller visste var piloterna befann sig och sa sedan att deras plats var dolt så att de inte kunde hittas i media. Detta komplicerade utredningsprocessen i hög grad. Att sätta piloter i karantän under en så lång tidsperiod gränsar till att störa en federal utredning på många sätt och är oförlåtligt [19] .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] Säkerhetsstyrelsen är ytterst oroad över att inga federala utredare fick tala med piloterna på flight 5050 förrän nästan 40 timmar efter olyckan. Specifika förfrågningar till USAir och ALPA om att intervjua piloterna och att få dem att lämna toxikologiska prover gjordes cirka tio timmar och igen cirka 20 timmar efter olyckan. Företrädare för USAir uppgav att de inte visste var piloterna var sekvestrerade. Företrädarna för Air Line Pilots Association uppgav till en början att de inte heller visste var piloterna befann sig, men uppgav senare att deras plats undanhölls så att de inte kunde hittas av media. Detta komplicerade utredningsprocessen i hög grad. Att beslagta piloterna under en så lång tidsperiod gränsar i många avseenden till inblandning i en federal utredning och är oförlåtlig.FAA förberedde en stämning för piloterna för att tvinga dem att rapportera till NTSB:s utredare när piloterna äntligen dök upp 44 timmar efter kraschen. FAA suspenderade omedelbart deras licenser. FAA-tjänstemän sa att piloter har rätt till hjälp av en advokat, men detta är en regel som de var tvungna att fastställa omedelbart efter kraschen.
Piloter ombads ge blod- och urinprover. På inrådan av sin advokat vägrade de att lämna några blodprov, men lämnade urinprov. ALPA-tjänstemän vägrade svara på frågor från mediareportrar. Lokala poliser försökte ta reda på vad PIC sa till polisen efter kraschen, men de fick höra att han mumlade och agerade extremt irrationellt . Men de kunde inte hitta vittnen för att bekräfta dessa rykten [5] [20] .
FAA övervakade upphävandet av båda piloternas licenser efter att de äntligen dök upp [4] .
Slutrapporten från NTSB-utredningen släpptes den 3 juli 1990.
Enligt rapporten var orsaken till kraschen på flyg AWE 5050 följande:
National Transportation Safety Board meddelade att den troliga orsaken till denna olycka var befälhavarens oförmåga att utöva sin befogenhet att vägra start i tid, eller att ta tillräcklig kontroll över flygplanet för att fortsätta starta. Anledningen var också att befälhavaren inte hittade några kränkningar i noshjulsrodrets läge före start [18] .
Originaltext (engelska)[ visaDölj] National Transportation Safety Board fastställer att den troliga orsaken till denna olycka var kaptenens underlåtenhet att utöva sin kommandobefogenhet i tid för att avvisa starten eller ta tillräcklig kontroll för att fortsätta starten, som inleddes med ett felrimmat roder. Också orsaken var att kaptenen inte kunde upptäcka det feltrimmade rodret innan startförsöket.
| |
|---|---|
| |
| |