| Flyg 821 Aeroflot-Nord | |
|---|---|
| Flight 821 minnesmärke | |
| Allmän information | |
| datumet | 14 september 2008 |
| Tid | 05:09 YEKT (23:09 UTC ) |
| Karaktär | Krasch vid inflygning |
| Orsak | Besättningsfel |
| Plats | Industridistrikt ( Perm II - Bakharevka delen av Sverdlovsk järnvägen ) , 11 km från Bolshoe Savino flygplats , Perm ( Ryssland ) |
| Koordinater | 57°58′17″ N sh. 56°12′41″ E e. |
| död | 88 (alla) |
| Sårad | 0 |
| Flygplan | |
| Kraschade plan 3 månader före kraschen | |
| Modell | Boeing 737-505 |
| Flygbolag | Aeroflot-Nord |
| Anslutning | Air China |
| Avgångspunkt | Sheremetyevo , Moskva |
| Destination | Bolshoe Savino , Perm |
| Flyg | SU821 |
| Styrelsenummer | VP-BKO |
| Utgivningsdatum | 22 augusti 1992 (första flygningen) |
| Passagerare | 82 |
| Besättning | 6 |
| Överlevande | 0 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Boeing 737-kraschen i Perm är en stor flygkatastrof som inträffade söndagen den 14 september 2008 . Boeing 737-505 från Aeroflot -Nord gjorde en reguljär reguljär flygning SU821 på rutten Moskva - Perm (för moderflygbolaget Aeroflot under ett gemensamt transportavtal), men kraschade till marken 11 kilometer från Perms flygplats under landning . Alla 88 personer ombord dödades - 82 passagerare och 6 besättningsmedlemmar [1] [2] [3] [4] .
De främsta orsakerna till katastrofen var besättningens förlust av rumslig orientering på grund av svår trötthet, dålig interaktion mellan piloterna och besättningschefens alkoholförgiftning.
Kraschen av Flight 821 var den största kraschen i Boeing 737-500-flygplanets historia (efter kraschen nära Mokpo ), den näst största flygkraschen 2008 (efter MD-82 kraschen i Madrid ), liksom den första kraschen Boeing 737 kraschar i Ryssland.
Det finns också en konspirationsteori att på Sheremetyevo flygplats kapades planet av terrorister som skulle skicka det till ett oljeraffinaderi i Perm . Enligt konspirationsteoretiker sköts planet ner av det ryska flygvapnet för att förhindra en terrorattack.
Boeing 737-505 (registreringsnummer VP-BKO, fabrik 25792, serienummer 2353) släpptes 1992 (första flygningen gjordes den 22 augusti). Drivs av två CFM International CFM56-3C-1 turbofläktmotorer . Flygplanet ägdes av ARN 737 Limited ( Bermuda ). Drivs av flygbolag:
Den 29 maj 2008 hyrdes den av flygbolaget Aeroflot-Nord för perioden 28 juli 2008 till 21 mars 2013, där den fick svansnummer VP-BKO. Hyresvärden var Pinewatch Limited ( Irland ) [5] . På dagen för kraschen genomförde det 16-åriga flygplanet 35 104 start- och landningscykler och flög 44 533 timmar [6] [7] [8] [9] .
Besättningen på flight SU821 var följande [10] :
Fyra flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin :
| Medborgarskap | Passagerare | Besättning | Total |
|---|---|---|---|
| Ryssland | 61 | 6 | 67 |
| Azerbajdzjan | åtta | 0 | åtta |
| Ukraina | 5 | 0 | 5 |
| Belarus | ett | 0 | ett |
| Frankrike | 2 | 0 | 2 |
| Lettland | ett | 0 | ett |
| Tyskland | ett | 0 | ett |
| Italien | ett | 0 | ett |
| Kina | ett | 0 | ett |
| Uzbekistan | ett | 0 | ett |
| Total | 82 | 6 | 88 |
Bland passagerarna ombord fanns:
Totalt fanns det 88 personer ombord på flygplanet - 6 besättningsmedlemmar och 82 passagerare (inklusive 7 barn) [3] [11] [12] .
5 passagerare som missade flight 821 fördes av flygplatspersonal till Yaroslavsky-järnvägsstationen och skickades till Perm med tåg [13] .
Flight SU821 lyfte från Moskva klockan 01:12 lokal tid. Härefter anges Yekaterinburg-tiden - YEKT, och på väg mot Perm fanns det sex besättningsmedlemmar och 82 passagerare ombord [14] . Flygningen skedde på natten i molnen.
Klockan 04:49, när man närmade sig Perm, började besättningen gå ner. Efter rapporten om passagen av Mendeleevo -kontrollpunkten instruerades besättningen att fortsätta sjunka till 2700 meter enligt standardmönstret MN 4B, som ger möjlighet att flyga på en kurs på 112° tills den fjärde svängen på bana nr på kurs 3 °; med tillgång till tredje sväng för att närma sig bana nummer 21. Detta beslut togs för att säkerställa start av Airbus A319- flygplan från Lufthansa airlines (flyg LH3209 Perm - Nizhny Novgorod - Frankfurt am Main ) från bana nummer 03. Detta orsakade förvirring i besättningen, när han förberedde sig för att närma sig med hjälp av ett annat, kortare MH 4A-mönster, som matades in i FMS-flygkontrollsystemet.
Klockan 04:51, på begäran av PIC: Ge kursen! , svarade inflygningskontrollanten: På väg mot körningen , och avbröt faktiskt sitt beslut att närma sig enligt MH 4B-mönstret. Samtidigt specificerade flygledaren inte på vilken bana besättningen då skulle behöva landa flygplanet. Besättningen fortsatte att flyga en tid på en kurs på 85°, enligt MH 4A-schemat, och ändrade sedan den till 108°. Faktum är att befälhavaren själv tilldelade ett inflygningsschema som inte motsvarade något av de etablerade scheman.
Fortsatt nedstigningen tog besättningen en höjd av 2700 meter och övergick i riktning av avsändaren till planflygning. I detta ögonblick nådde felet vid bestämning av den aktuella platsen av FMC:s omborddator 4,5 kilometer på grund av felaktig inmatning från biträdande piloten som förberedelse för start av koordinater i tröghetsnavigeringssystemet (IRS) , systemdriftsfel och omöjlighet att korrigera bestämningen av de aktuella koordinaterna. Den faktiska flygvägen skilde sig från dess indikering på navigationsdisplayen.
Därefter instruerade flygledaren att utföra en högersväng på en kurs motsatt den landande, utan att ange på vilken inflygningskurs och nedstigning till 2100 meter. Detta flygplan hade en "gaffel" i läget för gasreglaget (med samma läge på spakarna var dragkraften på motorerna annorlunda) mer än vad RLE tillåtit och gjorde flygningar med denna defekt under lång tid. Under svängen inträffade autothrottle-avstängningen när skillnaden i dragkraft på motorerna blev mer än 700 pund och spoilerns avböjning var större än 2,5 °. I framtiden flyttades gasreglagen manuellt av biträdande piloten synkront. Kontrollen över antalet varv för LPC-motorerna utfördes inte av besättningen, det gjordes inga försök att utjämna varven. Detta skapade betydande krängnings- och vändningsmoment i vissa skeden av flygningen. Efter att ha kommit in på 30°-banan började besättningen sjunka till cirkelns höjd. I processen att sjunka fick besättningen tillstånd att utföra den tredje svängen när de var redo och fortsatte till den när flygplanet var 750 meter över cirkelns höjd på 600 meter. På grund av ett fel i indikeringen av flygbanan var flygplanet 4,5 kilometer närmare banan.
Under svängen förlängde besättningen landstället och klaffarna med 15° och utökade dem ytterligare med 30°. Sedan tog planet höjden av cirkeln. Krängningsmomentet till vänster på grund av skillnaden i motorernas dragkraft och när besättningen inte använde rodret för att eliminera vridmomentet översteg autopilotens förmåga att parera det och flygplanet började rulla åt vänster, men det gjorde besättningen märker inte detta. När banken nådde 32° parerade den biträdande piloten den med en avböjning av oket. Genom att agera på ratten växlade han omedvetet autopiloten till det kombinerade rullnings- och stigningsläget, och linern gick i stigning. Den biträdande piloten använde, kanske av misstag, manuell stabilisatortrim, vilket inaktiverade autopiloten. I framtiden gjorde besättningen inga försök att slå på den och kontroll utfördes i styrläget. På kommando av PIC att öka flyghastigheten flyttade den biträdande piloten synkront gasreglaget nästan till startläge. Flight 821 klättrade till 900 meter och fortsatte klättringen en bra bit över glidbacken.
En och en halv minut före kraschen, klockan 05:07, instruerade flygledaren att svänga till en 360° kurs och gå ner till cirkelns höjd. Befälhavaren inledde förhandlingar med flygledaren om möjligheten att landa utan återinträde och uppfyllde inte kommandot ens efter tre repetitioner. Vid denna tidpunkt störde han två gånger kontrollen, oproportionerlig rörelse av ratten till höger, vilket skapade en rulle på 17 ° och 50 °. Efter att ha återvänt till planflygning började flygplanet återigen klättra med en hastighetsförlust. Sedan började den vänstra rullen utvecklas, men inom 25 sekunder registrerades inte en enda påverkan på kontrollerna, det vill säga att ingen kontrollerade flygplanet. Samtidigt förnekade besättningen att det fanns problem ombord [3] [15] .
När den vänstra stranden nådde 30° och flyghöjden var 1200 meter bad biträdande piloten PIC att ta kontrollen. Befälhavaren med en skarp rörelse av ratten till vänster ökade rullen till 76 °. Den biträdande piloten reagerade på sitt agerande med ett utrop: Tvärtom, åt andra hållet! och förde planet ur rullen, men sedan gjorde linern en " pipa " och gick in i ett okontrollerat dyk. Klockan 05:09:25 kraschade flight SU821 med en hastighet av 467 km/h i marken på gränsen till industri- och Sverdlovsky- distrikten i Perm, nära slutet av Soviet Army Street , mittemot dess korsning med Karpinsky Street , 200 meter från närmaste bostadshus. Linjen totalförstördes, alla 88 personer ombord dödades.
För 2022 är detta den största katastrofen i Boeing 737-500-flygplanets historia.
Linern kraschade på den dubbelspåriga etappen Perm II - Bakharevka på Sverdlovsk-järnvägen , vilket resulterade i att cirka 100 meter av spårets övre struktur och cirka 500 meter av kontaktnätet förstördes delvis . Dessutom skadades cirka 400 meter av den optiska huvudkabeln för EMTSSS RZD och den normala tågtrafiken på den transsibiriska järnvägen avbröts .
I samband med sökarbetet på haveriplatsen sköts restaureringen av järnvägsspåret upp. Det var möjligt att reparera endast fiberkabeln, vilket återställde kommunikationen med de ryska järnvägarna innan sökarbetet började (under de första timmarna) [16] [17] . Rörelsen av tåg genomfördes på en omväg genom Chusovskaya- stationen . Tågtrafiken var helt återställd klockan 19:52 [18] .
Den 15 september 2008 förklarades en sorgedag i Perm-regionen [19] . De avlidna identifierades genom DNA- analys [20] .
En undersökning av orsakerna till kraschen på flight SU821 genomfördes av Interstate Aviation Committee (IAC) .
En regeringskommission skapades också, som inkluderade:
Alexander Bastrykin , chefen för utredningskommittén under åklagarmyndigheten , Grigory Rapota , presidentens befullmäktigade sändebud till Volga Federal District [21] , och Vladimir Klevno , chefsexpert för rättsmedicin vid Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling , gick till haveriplatsen .
Den 30 oktober 2008 uttalade den nya chefen för Federal Air Transport Agency (Rosaviatsia), Gennady Kurzenkov , under konferensen " Safety of the Air Transport Complex " [23] [24] att orsakerna till katastrofen var " bristen ". av interaktion i besättningen och bristerna i hela systemet för dess förberedelse för flygningar ."
Den 10 februari 2009 tillkännagav MAC att utredningen slutförts.
Den omedelbara orsaken till olyckan var förlusten av rumslig orientering av besättningen, i första hand PIC , som aktivt lotsade flygplanet vid flygningens slutskede, vilket ledde till att flygplanet välte över vänster vinge, dess inträde i en intensiv nedstigning och kollision med marken. Förlust av rumslig orientering inträffade när man flyger på natten, i moln, med autopiloten och autogasreglaget inaktiverade. Den faktor som bidrog till förlusten av rumslig orientering och oförmågan att återställa den var den otillräckliga nivån på yrkesutbildning av besättningen när det gäller pilotteknik för flygplan, resurshantering och förvärvande av färdigheter för att återhämta sig från komplexa rumsliga positioner av flygplanet med en direkt indikering av konstgjorda horisonter installerade på utländska och moderna inrikesflygplan. Denna indikation skiljer sig från den indikation som används på flygplanstyper som tidigare bemästrats av besättningsmedlemmar (Tu-134, An-2) .
... Den systemiska orsaken till denna olycka, identifierad bland annat av resultaten av inspektioner utförda av Rostransnadzor och Federal Air Transport Agency efter olyckan, var den otillräckliga organisationsnivån för flygningen och den tekniska driften av Boeing 737-flygplan i flygbolaget .
Brister i den tekniska driften av flygplanet ledde till att flygningar utfördes under lång tid med "gaffeln" [* 1] i gasläget större än den maximalt tillåtna manualen för den tekniska driften av flygplanet och fel på den tekniska personal att utföra de åtgärder som föreskrivs i manualen för teknisk drift för att eliminera denna defekt. Närvaron av en "gaffel" i gasreglagets position ökade arbetsbelastningen på besättningen under landningsinflygningen .
… Baserat på resultaten av en rättsmedicinsk undersökning utförd vid den statliga hälsovårdsinstitutionen av en speciell typ "Perm Regional Bureau of Forensic Medical Examination", konstaterades det faktum att det fanns etylalkohol i PIC:s kropp innan döden. Arbetssättet och resten av PIC under perioden före olyckan bidrog till ansamlingen av trötthet hos honom och överensstämde inte med gällande regleringsdokument .
- IAC slutsatsBåda flygregistratorerna för det kraschade flygplanet överlämnades till IAC för dekryptering och utredning. Deras tejpmekanismer var avsevärt skadade, men det var möjligt att läsa journalerna för båda enheterna [25] . Trots vittnesmål från ögonvittnen som såg planet påstås "brinna" [26] fungerade båda motorerna i det kraschade planet ordentligt tills det träffade marken, det fanns ingen eld eller explosion ombord på linern [27] .
Videorekonstruktion av katastrofen på YouTube
Registrering av förhandlingarDen 23 september dök en obekräftad utskrift av kommunikationen mellan flygledaren och besättningen upp i hectop live journal [10] [28] [29] . Därefter bekräftades det med undantag för ett antal mindre felaktigheter. Baserat på inspelningsdata från kontrolltornet och flygregistratorn (de senare offentliggjordes endast för videorekonstruktionen av de senaste 5 minuterna och 30 sekunderna), är inspelningen av besättningens konversationer som följer:
Använda förkortningar
| Minskning | Dekryptering |
|---|---|
| FAC | Flygplansbefälhavare - Rodion Mikhailovich Medvedev |
| 2P | Co-pilot - Rustam Rafailovich Allaberdin |
| DP | Area Manager Perm Approach (frekvens 127,1 MHz) |
| DC | Avsändare för uppskjutningskontrollcentret på Bolshoe Savino flygplats (frekvens 124,0 MHz) - Irek Indusovich Bikbov |
| LH3209 | Airbus A319 pilot från Lufthansa flygbolag (flyg LH3209 Perm—Nizjnij Novgorod—Frankfurt am Main) |
| ILS | Instrumentinflygningssystem |
| VOR/LOC | Autopilotläge - VOR eller lokaliserare (LOC) signalutgång |
| Extern kommunikation | Förhandlingar med flygledaren eller mellan flygledaren och andra flygplan |
| nrzb | Sluddrigt tal |
Utskrift av förhandlingar
| Tid ( UTC ) | ||
|---|---|---|
| 22:49:30 | 2P | Perm approach, god natt, Aeroflot 821! 5100, går ner 4500 [* 2] . (Extern länk) |
| 22:49:35 | DP | Aeroflot 821, Perm-approach, god natt! Flight of Mendeleevo [* 3] Jag bekräftar, går ner 2700 enligt schemat Mikhail Nikolai 4 Boris [* 4] . (Extern länk) |
| 22:49:43 | 2P | 2700 enligt schemat ... Mendeleevo 4 Alpha . (Extern länk) |
| 22:49:55 | DP | Aeroflot 841 , gå ner enligt Mendeleevo 4 Boris! (Extern länk) |
| 22:50:00 | 2P | 4 Boris, Aeroflot 821. (Extern kommunikation) |
| 22:50:37 | DP | Aeroflot 821, räkna inflygningen genom drevet. För information - på direktionen för avgång var vinden ... går inte över med en kurs på 213 ... 12 [* 5] . (Extern länk) |
| 22:50:53 | FAC | Aeroflot 8-2-1, vänta lite! (Extern länk) |
| 22:50:57 | FAC | Aeroflot 8-2-1, av ... säg mig, vilken typ av vind har du? (Extern länk) |
| 22:51:02 | DP | Aeroflot 8-2-1, vind 50 grader, 6 meter. Godkänd ... 5.7 . (Extern länk) |
| 22:51:09 | FAC | Aeroflot 8-2-1, vi har ... (nrzb) tillåter inträde. (Extern länk) |
| 22:51:14 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. Jag gav dig kommandot att i styrelsen för avgång. Vinden går inte förbi honom, så han lyfter med kurs 032 [* 6] . (Extern länk) |
| 22:51:29 | FAC | Aeroflot 8-2-1, ge kurs! [*7] . (Extern länk) |
| 22:51:34 | DP | Aeroflot 8-2-1, på väg ... till enheten. (Extern länk) |
| 22:51:37 | FAC | Aeroflot 8-2-1, kurskörning, fick det. (Extern länk) |
| 22:54:06 | FAC | Aeroflot 8-2-1, kommer planet att lyfta? (Extern länk) |
| 22:54:12 | DP | Aeroflot 821 lyfter just nu. (Extern länk) |
| 22:54:20 | FAC | Aeroflot 8-2-1, jag förstår dig, på kommando till 3: an är inflygning 2-1-2 klar ... med tryck ... 9-9-7! (Extern länk) |
| 22:54:31 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. För nu, följ 2700, på väg mot enheten. (Extern länk) |
| 22:54:35 | FAC | 2700, kurskörning, Aeroflot 9…. (Extern länk) |
| 22:54:45 | LH3209 | Avresa, god morgon. Lufthansa 3-2-0-9, passerar högt tre nio meter och klättrar till tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:54:57 | DP | Lufthansa 3-2-0-9, Perm Approach, god morgon. Du identifierade, klättra till flygnivå ett tusen åttahundra meter, via Mike November One avgång . (Extern länk) |
| 22:55:07 | LH3209 | Lufthansa 3209, via Mike November En avgång och klättring till tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:55:24 | 2P | Aeroflot 821st, 2700 tog. (Extern länk) |
| 22:55:29 | DP | Aeroflot 821, fick det, följ 2700. (Extern länk) |
| 22:55:32 | 2P | Jag behåller 2700, 8-2-1. (Extern länk) |
| 22:56:02 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, når tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:56:07 | DP | Lufthansa 3-2-0-9, fortsätt klättra för flygnivå i tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:56:11 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, klättrar nu i tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:57:20 | DP | Aeroflot 821, gör en högersväng på motsatt kurs till landning, gå ner 2100. (Extern kommunikation) |
| 22:57:30 | 2P | Aeroflot 821, till höger på returvägen, 2100. (Extern kommunikation) |
| 22:58:00 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, når nu flygnivå för tusen åttahundra meter . (Extern länk) |
| 22:58:06 | DP | Lufthansa 3209, fortsätt klättra till flygnivå femtusen i hundra meter. På en passerande femtusenhundra meter kontakta Perm-Control på 135.1 . (Extern länk) |
| 22:58:17 | LH3209 | Lufthansa 3209, klättrar på flygnivå fem tusen i hundra meter och passerar fem tusen hundra meter, kontakta Perm-Control på 135.1, hejdå ! (Extern länk) |
| 22:58:33 | DP | Auf Wiedersehen ! (Extern länk) |
| 23:01:14 | DP | Aeroflot 821, fall 600, tryck 9-9-7 hektoPascal. (Extern länk) |
| 23:01:20 | FAC | Aeroflot 8-2-1, jag sjunker 600, 9-9-7 och... ILS inflygning. (Extern länk) |
| 23:01:27 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade, räkna ILS-metoden. (Extern länk) |
| 23:01:30 | FAC | Aeroflot… 8-2-1… räknar. (Extern länk) |
| 23:03:00 | DP | Aeroflot 821, för noll vind 50 grader, 5 meter; passerar 4,8 meter per sekund. (Extern länk) |
| 23:03:07 | FAC | Aeroflot 8-2-1, jag förstår dig ... Tillåter inträde. (Extern länk) |
| 23:03:12 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. (Extern länk) |
| 23:03:15 | FAC | På ditt kommando, redo ... till det fjärde området. (Extern länk) |
| 23:03:18 | DP | Aeroflot 8-2-1, radiell 16, lateral 10. Går du ner? 1800 visar mig. (Extern länk) |
| 23:03:25 | FAC | Aeroflot 8-2-1, jag går ner 600, jag förstår. (Extern länk) |
| 23:03:53 | FAC | Aeroflot 8-2-1, får jag gå till höger, till boardinggate? (Extern länk) |
| 23:03:59 | DP | Aeroflot 8-2-1, ställde du in trycket till 9-9-7 hektoPascal? (Extern länk) |
| 23:04:03 | FAC | Aeroflot 9-9... förlåt , eh..., Aeroflot 9-2-1, 9-9-7 är inställd, jag går ner 600 och till höger för landning. (Extern länk) |
| 23:04:14 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. Radiell 20, lateral 10. Trea i beredskap. (Extern länk) |
| 23:04:22 | FAC | Aeroflot 8-2-1, gå ner 600 och gör det tredje. (Extern länk) |
| 23:04:29 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. (Extern länk) |
| 23:04:49 | FAC | Kort sagt, vi kommer för jävla att komma till den här punkten just nu, och kort sagt, vi måste jävlas och växla ner och det är allt ... gör allt för jävla skit! |
| 23:04:57 | 2P | Växlar ner, klaffar 15 . |
| 23:05:06 | FAC | 115, check. |
| 23:05:10 | 2P | Jäklar, jäkla fart, farten stiger igen, (nrzb) . |
| 23:05:14 | FAC | 150, vad la du in? 150, det är allt (nrzb) . |
| 23:05:19 | FAC | Se, vi går högre... |
| 23:05:28 | DP | Aeroflot 8-2-1, vilken kurs följer du? (Extern länk) |
| 23:05:30 | FAC | Aeroflot 8-2-1, med tanke på vinden ... vi närmar oss den fjärde, på väg 1-7-0. (Extern länk) |
| 23:05:41 | DP | Aeroflot 8-2-1, jag förstår, det är 6 kilometer till landningen, med den här banan närmar du dig den 10: e kilometern . (Extern länk) |
| 23:05:47 | FAC | Aeroflot 8-2-1, fattade. (Extern länk) |
| 23:05:51 | 2P | Lägg den där lite, du måste flytta den därefter. |
| 23:05:53 | FAC | Svängde till vänster. (Extern länk) |
| 23:05:58 | FAC | Aeroflot 8-2-1, eh... mekaniseringen har släppts, vi kommer att tillhandahålla inträde. (Extern länk) |
| 23:06:04 | 2P | Klappar trettio ! |
| 23:06:05 | DP | Aeroflot 8-2-1, fattade. Ta bort 17, arbeta med Start 124.0. (Extern länk) |
| 23:06:07 | 2P | Klappar trettio! Klappar trettio! |
| 23:06:10 | FAC | 24.0, Aeroflot 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:06:11 | FAC | Vad? |
| 23:06:12 | 2P | Klappar trettio! |
| 23:06:14 | FAC | Ah, det är det, trettio, fart ... gör allt det här, fan, kom igen... 24.0, eller hur, sa han? |
| 23:06:20 | 2P | Ja. |
| 23:06:26 | FAC | Gör det själv, kom igen! |
| 23:06:27 | 2P | Vad behöver du? |
| 23:06:32 | FAC | Perm-landning, eh... god natt, Aeroflot 8-2-1. Låt oss gå till 4:an, på 600 meter. (Extern länk) |
| 23:06:44 | DC | Aeroflot 8-2-1, Perm-Start, god morgon ... Radering 13.5; till höger om 3000. (Extern anslutning) |
| 23:06:52 | FAC | Aeroflot 8-2-1, öh... kan du berätta för mig väderförhållandena för landning? (Extern länk) |
| 23:06:57 | DC | Aeroflot 8-2-1, sikt 10 kilometer, underkant 240, regn. (Extern länk) |
| 23:07:02 | FAC | Aeroflot 8-2-1, förstår, tack. (Extern länk) |
| 23:07:06 | 2P | Fart. |
| 23:07:08 | GPWS | Ljudlarm "AUTOPILOT DISCONNECT", varaktighet 7 sekunder [* 8] |
| 23:07:10 | DC | Aeroflot 8-2-1, borttagning 13, närma dig glidbanan. (Extern länk) |
| 23:07:14 | FAC | Aeroflot 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:07:18 | DC | Aeroflot 8-2-1, närma dig banan. (Extern länk) |
| 23:07:20 | FAC | 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:07:23 | 2P | Knulla! |
| 23:07:24 | FAC | VOR/LOC armerad, VOR/LOC . |
| 23:07:27 | FAC | Lägg till! |
| 23:07:34 | FAC | Så, flaps 30, vad fan hastighet ska vi ha? |
| 23:07:39 | 2P | 140… 133. |
| 23:07:40 | DC | 8-2-1, enligt mina uppgifter anger du den här höjden 900, bekräfta. (Extern länk) |
| 23:07:45 | 2P | Knulla! |
| 23:07:48 | FAC | Aeroflot 8-2-1, eh... Jag bekräftar uppsättningen... Jag går ner. (Extern länk) |
| 23:07:55 | DC | Aeroflot 8-2-1, sväng höger... rubrik 360, gå ner 600. (Extern länk) |
| 23:08:04 | FAC | Kurs 360, går ner 600, Aeroflot 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:08:08 | FAC | Titta på variometern , fan! |
| 23:08:09 | DC | 8-2-1, count re-entry, HUD 21 och vektoring till fjärde tur count. (Extern länk) |
| 23:08:10 | 2P | För helvete, Rodion! Var fan är han? |
| 23:08:18 | FAC | Aeroflot 8-2-1, om du inte har något emot... vi fortsätter vår strategi. (Extern länk) |
| 23:08:19 | GPWS | Ljudlarm " BANK ANGLE!" ”, varaktighet 4 sekunder |
| 23:08:21 | 2P | E! Vart ska du? Vad gör du? |
| 23:08:26 | DC | 8-2-1 rubrik 360, släpp 600! Överväg återinträde. (Extern länk) |
| 23:08:35 | FAC | Kurs 360, går ner 600, Aeroflot 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:08:37 | DC | 8-2-1, är du okej i besättningen? (Extern länk) |
| 23:08:42 | FAC | Aeroflot 8-2-1, jag bekräftar. (Extern länk) |
| 23:08:46 | DC | 8-2-1, fattade det, följ sedan kommandona strikt och beräkna vektoreringen tills fjärde sväng. Högersväng rubrik 360, nedför 600. (Extern länk) |
| 23:08:52 | FAC | Jag går ner 600, på väg 360, Aeroflot 8-2-1. (Extern länk) |
| 23:08:53 | 2P | Ta det! Ta det! Ta det ! |
| 23:08:56 | FAC | Va fan, ta det, jag kan inte heller! |
| 23:08:58 | GPWS | Ljudlarm "BANK ANGLE!", varaktighet 11 sekunder |
| 23:09:00 | 2P | Tvärtom, åt andra hållet [* 9] ! |
| 23:09:03 | 2P | Fan din mamma! |
| 23:09:05 | FAC | Kör... i... |
| 23:09:08 | 2P | Jävla i munnen! |
| 23:09:09 | FAC | Väl?! |
| 23:09:10 | 2P | Vad fan gör vi [* 10] ? |
| 23:09:18 | DC | 8-2-1, arbeta med Approach 127.1. (Extern länk) |
| 23:09:20 | 2P | Fan din mamma! |
| 23:09:22 | FAC | Fucked up! |
| 23:09:23 | GPWS | Ljudlarm " SÄNKHASTIGHET!" DRA UPP! HUPP!… » |
| 23:09:24 | FAC | (ropa) (Extern länk) . |
| 23:09:25 | Kollision med träd och vidare med jorden, slutet på flygmätarna | |
| 23:09:32 | DC | 821, 600 behåll. (Extern länk) |
| 23:09:39 | DC | Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Extern länk) |
| 23:09:44 | DC | Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Extern länk) |
| 23:09:51 | DP | Aeroflot 821 - Perm Approach! (Extern länk) |
| 23:09:57 | DP | Aeroflot 821 - Perm Approach! (Extern länk) |
| 23:10:05 | DP | Aeroflot 21 - Perm Approach! (Extern länk) |
Chefen för Federal Air Transport Agency , Yevgeny Bachurin, sa att " flygplanet var tekniskt sunt: luftvärdighetsbeviset utfärdades den 23 maj 2008 och var tänkt att avslutas den 22 maj 2009. Den sista kontrollen godkändes på Vnukovo Aircraft Repair Plant No. 400 den 7 september i år ” [30] .
Representanter för flygbolaget Aeroflot-Nord uppgav omedelbart efter katastrofen att besättningen på flygplanet var erfaren [31] , men i själva verket fanns det problem med besättningens beredskap för en nattflygning. Den första indikatorn för en pilot är jämförbar med den årliga flygtiden för ett flygplan, och den andra uppfyller inte den europeiska standarden för att erhålla ett linjepilotcertifikat, vilket är 300 timmar. Deras kunskapsnivå i engelska var otillräcklig för att styra ett flygplan som endast hade teknisk dokumentation på engelska [32] . Genom att analysera piloternas agerande drog IAC slutsatsen att de inte hade grundläggande flygfärdigheter på flermotoriga flygplan med åtskilda motorer [32] .
Båda piloterna kom ut från semestern den 11 september 2008 och, innan de hann komma in i flygform, fick de i uppdrag att utföra nattflygning SU821 [10] . Under de 3 dagarna som föregick flygningen genomförde befälhavaren 6 flygningar (3 av dem på natten) och berövades ordentlig vila [32] .
Den 2 februari 2009 fann experter höga alkoholhalter i musklerna på Flight 821-chefen, vilket kan tyda på att piloten var berusad under flygningen [32] [33] [34] . IAC-rapporten nämner ett SMS-meddelande som skickats från planet av en av passagerarna till hennes vän i Storbritannien: hon skrev att hon var väldigt rädd, eftersom befälhavarens röst låter som rösten för en " helt berusad person " [32 ] . Den detekterade koncentrationen av alkohol i pilotens muskelvävnad kan dock vara orsakad av obduktionsprocesser i vävnaderna, så ingen officiell slutsats har gjorts om PIC:s berusningstillstånd.
Enligt utredningen förvirrade befälhavaren hela tiden nivåerna, frekvenserna och sin anropssignal, vilket var resultatet av en kombination av trötthet och förekomst av alkohol i blodet [32] . Aktiv lotsning av flygplanet utfördes av den biträdande piloten. Besättningens tal " var fylld av obscent språk med extremt hårda ogrundade kommentarer om flygvärdinnorna och flygplatsens ATC - tjänst, såväl som långa argument som inte var direkt relaterade till lösningen av aktuella uppgifter, vilket inte tillät dem att ordentligt fokusera på att lösa problemet. brådskande uppgifter för flygplanskontroll " [32] .
Dessutom noterade IAC att flygledaren ändrade landningsinriktningen, vilket kunde desorientera besättningen och öka deras nivå av psyko-emotionell stress.
Den slutliga rapporten från MAC-utredningen publicerades den 29 maj 2009.
På dagen för katastrofen inleddes ett brottmål enligt artikel 263 i den ryska federationens strafflag . Den 15 mars 2010 bekräftade Ryska federationens utredningskommitté att den hade avslutat brottmålet med formuleringen " i samband med den misstänktes död ." Utredningen höll med tekniska kommissionens slutsatser om flygbefälhavaren Rodion Medvedevs fel [35] , men redan i april samma år avbröts detta beslut och ärendet skickades för ytterligare utredning för att verifiera agerandet av tjänstemän inblandade i kraschen [36] [37] .
I juli 2012 lades brottmålet återigen ned på grund av att den straffskyldige avlidit. Förutom befälhavaren för flight 821, Rodion Medvedev, som dog i en flygkrasch, avslöjade utredningen inte andra förövare [38] . I september 2013 blev det känt att brottmålet hade återupptagits på begäran av offrens anhöriga [39] , men i mars 2014 meddelade Ryska federationens utredningskommitté att ärendet hade avslutats igen. En ytterligare undersökning bekräftade återigen Rodion Medvedevs skuld i olyckan med PIC-flyg 821. Nära släktingar till befälhavaren gick med på att brottmålet mot honom skulle avslutas på icke-rehabiliterande skäl i samband med hans död [40] .
Den 18 januari 2011 godkände Permsky District Court ett förlikningsavtal om kravet från anhöriga till ett av offren. Det totala betalningsbeloppet uppgick till 6,5 miljoner rubel [41] .
Försäkringsbolaget som servar flygbolaget Aeroflot betalade ut upp till 2 000 000 rubel per person till offrens familjer. Från staten fick offrens familjer 27 600 (1 minimilön - 2 300 per den 1 september 2007) ersättningsrubel [4] .
Flygbolaget Aeroflot har meddelat att det överger praxisen med gemensamma flygningar med Aeroflot-Nord och förbjuder det från att använda Aeroflots flotta för sina egna flygningar [42] . Från och med den 15 september 2008 ska Aeroflot-Nord inte använda varumärket Aeroflot på grund av att Aeroflot-Russian Airlines återkallar dess varumärke [43] .
Då uppgav dock flygbolagets representanter att de vägrade att följa detta beslut [44] . Den 1 december 2009 bytte flygbolaget namn till Nordavia - Regional Airlines. I själva verket fortsatte driften av Aeroflot-Nord-flygplan (senare Nordavia) på Aeroflot-flygningar fram till försäljningen av flygbolaget till Norilsk Nickel och övergången till vinterschemat 2011/2012. Driften av Nordavia-flyg som en del av code-share- flygningar med Aeroflot fortsatte till 2014.
Dessutom skickade Aeroflot en kommission för att kontrollera det tekniska skicket på flygplanet från dess andra dotterbolag, Aeroflot -Don [45] .
Som ett resultat av en intern utredning avskedades Nordavias flygdirektör Nikolai Kholopov från sin tjänst. Ingen av ledarna för flygbolaget straffades, eftersom deras fel i kraschen inte kunde fastställas som ett resultat.
| |
|---|---|
| |
| |