Boeing CT-43A kraschar nära Dubrovnik

USAF Flight 21

Konsekvenser av katastrofen
Allmän information
datumet 3 april 1996
Tid 14:57 CET
Karaktär CFIT (kraschade in i ett berg)
Orsak Dåligt väder, besättningsfel
Plats berget Stražišče, 3 km från Dubrovniks flygplats , Dubrovnik ( Kroatien )
Koordinater 42°35′ N. sh. 18°15′ tum. e.
död 35 (alla)
Sårad 0
Flygplan
Kraschade flygplan 2 år och 5 månader före kraschen
Modell -43A
Anslutning USAF
Avgångspunkt Zagreb ( Kroatien )
Mellanlandningar Tuzla ( Bosnien och Hercegovina )
Destination Dubrovnik ( Kroatien )
Flyg IFO-21
Styrelsenummer 73-1149 (31149)
Utgivningsdatum 27 mars 1974 (första flygningen)
Passagerare trettio
Besättning 5
Överlevande 0
 Mediafiler på Wikimedia Commons

Boeing T-43-kraschen nära Dubrovnik  är en flygolycka som inträffade onsdagen den 3 april 1996, 3 kilometer från Dubrovniks flygplats . US Air Force Boeing CT-43A militära transportflygplan (tillhörde 76th Air Transport Squadron av 86th Air Transport Wing ) flög IFO-21 på rutten Zagreb - Tuzla - Dubrovnik . Ombord fanns 30 passagerare och 5 besättningsmedlemmar; USA:s handelsminister Ronald Brown [1] [2] var bland passagerarna .

Flygningen skedde i låg sikt och kraftigt regn [2] . Under landningen på Dubrovniks flygplats avvek planet från kursen och kraschade in i berget Strazhishche [3] . Alla 35 personer ombord dödades - en flygvärdinna överlevde kraschen och upptäcktes av räddare, men dog av sina skador på väg till sjukhuset [3] . Kraschen av flight 21 när det gäller antalet dödsfall var den tredje i Kroatiens historia (med hänsyn till dess vistelse i Jugoslavien ) [3] [4] .

NTSB-utredningen visade att flera faktorer bidrog till kraschen, varav " ledningsfel, besättningsfel och en otillräckligt utvecklad inflygningsprocedur " angavs som de viktigaste . I synnerhet visade det sig att IFO-21-flygningen inte hade rätt att landa på Dubrovniks flygplats i dåligt väder på grund av relevanta order från det amerikanska flygvapnet, samt på grund av bristen på lämplig utrustning för att ta emot flygplan på flygplatsen . Emellertid ignorerades alla förbud av befäl från den enhet som flygplanet tilldelades [6] .

Flyg 21 detaljer

Flygplan

Boeing CT-43A, som var en militär modifiering av Boeing 737-200 [7] (registreringsnummer 73-1149, serienummer 20696, serienummer 347), släpptes 1974 och gjorde sin första flygning den 27 mars. Den 11 april samma år överlämnades den till US Air Force - i synnerhet tillhörde den 76th Air Transport Squadron av 86th Air Transport Wing , baserad på Ramstein Air Base ( Ramstein -Miesenbach , Tyskland ). ) [1] . Flygplanet drevs av två Pratt & Whitney JT8D-9A [8] [9] turbojetmotorer .

Flygplanets kapacitet var 53 personer (efter modifieringen som genomfördes 1992). Sedan den senaste kontrollen och inspektionen har den genomfört 48 start- och landningscykler och har flugit 103,5 timmar, vilket slutfört 98,6 % av uppgifterna [10] .

Besättning

Besättningen för flight IFO-21 var följande:

Tre flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin :

Ombord fanns också en servicepassagerare - 29-årig flygmekaniker och stabssergeant Gerald Aldrich ( eng.  Gerald Aldrich ) [13] .

Från februari till mars 1996 (under 60 kalenderdagar) gjorde personalen på den 76:e flygtransportskvadronen 80 flygningar. Skvadronchefen och chefen för eskaderns operationsavdelning utvärderades som erfarna ledare som visste hur de skulle utföra de tilldelade uppgifterna att leverera passagerare och last; Davis och Schafer beskrevs som "de bästa piloterna i världen" [14] .

Passagerare

En betydande del av passagerarna var tjänstemän från det amerikanska handelsdepartementet och stora affärsmän som flög till Dubrovnik för att förhandla med den kroatiska regeringen om återupprättandet av den nationella ekonomin [6] .

USA:s handelsdepartement [13] Affärsmän [13] Andra personer [13]

Ombord fanns också två medborgare i Kroatien - översättaren Dragica Lendic-Bebek ( Cro . Dragica Lendić Bebek ) och fotografen av tidningen " Slobodna Dalmacija " Niksha Antonini ( Cro . Nikša Antonini ) [3] [13] .

En komplett lista över flygets passagerare var ursprungligen tänkt att förvaras på operationscentret för US Air Force Command i Europa, men den hittades inte där. Som ett resultat återställdes den endast med hjälp av den amerikanska ambassaden i Zagreb [15] [16] .

Medborgarskap Passagerare Besättning Total
 USA 28 5 33
 Kroatien 2 0 2
Total trettio 5 35

Kronologi av händelser

Förbereder för avresa

Passagerarna på Flight IFO-21 var medlemmar av en delegation från USA:s handelsdepartement ledd av sekreterare Ron Brown . Delegationen anlände på ett officiellt besök i Kroatien för att diskutera återställandet av regionens ekonomi, undergrävd av inbördeskrigen i Kroatien och Bosnien och Hercegovina [6] . Inom tre dagar var det meningen att delegationen skulle besöka flera städer i Kroatien och Bosnien och Hercegovina, och flygningen från Zagreb till Dubrovnik var den fjärde av fem planerade [5] . Deras flyg var ursprungligen planerat till den 1 april och Dubrovnik ingick inte som destination i den ursprungliga resplanen [5] , särskilt eftersom piloterna på Flight 021 (Commander Davis och Assistant Commander Schafer) aldrig hade landat på Dubrovniks flygplats tidigare [17] . Boeing CT-43A-flygplanet var tänkt att göra en serie flygningar under en åttadagarsperiod från 27 mars till 5 april 1996: förutom handelsminister Ron Brown, skulle flygplanet leverera USA:s försvarsminister William Perry och USA:s första dam Hillary Clinton till olika punkter, antal VIP-passagerare. Tidigare, i november 1995, transporterade besättningsbefälhavaren Davis cheferna för Kroatien, Jugoslavien och Bosnien och Hercegovina ombord på detta flygplan till Sarajevo efter undertecknandet av Dayton-avtalet , även om han misslyckades med att landa i Sarajevo första gången [14] .

Den 1 april klockan 19:45 [a] informerades ledningen för 76:e flygtransportskvadronen om förändringarna i rutten och införandet i listan över stopp i Dubrovnik, men det var inte säkert känt om piloterna fick samma meddelande den dagen; Därefter berättade änkan efter assisterande befälhavare Shafer för utredarna att befälhavare Davis ringde sin man och bad att få komma till besättningsplatsen tidigt [18] . På morgonen den 2 april förberedde besättningen på Flight 21 vid basen av sin skvadron för ett flyg till Zagreb. Han begärde att det skulle göras ändringar i resplanen och att besättningen skulle få återvända till Zagreb medan den amerikanska delegationen var i Sarajevo . Ändringar gjordes, och besättningschefen begärde också en färdplan till Dubrovnik [19] . Klockan 12:32 lokal tid lyfte planet med besättningen från flygbasen Ramstein och landade i Zagreb klockan 14:00 och en timme senare (kl. 15:00) bosatte sig besättningsmedlemmarna på ett av hotellen. Deras flyg förväntades starta tidigt på morgonen den 3 april, mellan 03:30 och 04:00. Boeing CT-43A flight 73-1149, ombord på vilken det var planerat att leverera passagerare, flög från Kairo [20] .

På kvällen den 2 april klockan 22:00 kontaktade assisterande befälhavare Shafer flygbasen och bad om information om de senaste ruttändringarna; senare påstods att han informerades om förändringarna muntligen, och när han faxade ett detaljerat dokument med detaljerad information fick han endast dess omslag. Efter den fjärde ändringen blev IFO-21-flygvägen följande: Zagreb - Tuzla - Split - Tuzla - Dubrovnik - Zagreb; Anledningen till att Split inkluderades i listan över stopp var parkeringsplatsen av otillräcklig storlek i Tuzla, som inte tillät planet att hålla de nödvändiga 7 timmarna och 20 minuterna före avgång till Dubrovnik. Som ett resultat erbjöds besättningen, vid ankomsten till Tuzla, att lämna passagerarna där och flyga till Split, och sedan återvända till Tuzla för passagerare och flyga till Dubrovnik [20] [21] . I Tuzla skulle planet landa på SFOR -basen [3] , och i Dubrovnik - på bana nr 12 på det lokala Cilipi-flygfältet [5] . Besättningen på flygplanet som flög från Kairo visste inte om dess "ersättare" var medvetna om förändringarna i färdplanen, men var redo att ge all nödvändig hjälp [20] .

Befälhavaren för besättningen på flygplanet som flyger från Kairo utarbetade för sina kollegor en plan för tre av de fem flygningarna (inklusive från Tuzla till Dubrovnik), och samlade också in information för att säkerställa kommunikation med trafikledare och tog till och med fram ark från katalogen som beskrev förfarande för att landa flygplanet i Dubrovnik, med avsikt att överlämna allt detta till kollegor i Zagreb. Klockan 23:20 landade flight 73-1149, som flög från Kairo, i Zagreb, och dess besättningsbefälhavare, mellan 00:30 och 01:00, gick redan in på hotellet den 3 april, hittade rummet för biträdande befälhavare Shafer och gav honom all nödvändig information. Kommendör Davis uppmärksammade i ett samtal med Schafer att landning i Dubrovnik krävde en sikt på minst 4800 meter. Klockan 03:30 samlades besättningsmedlemmarna vid hotellet och kontaktade Ramstein Air Base klockan 04:00, efter att ha fått muntliga instruktioner om den senaste ruttändringen [22] [23] .

Klockan 04:03 skickades ett fax till dem med väderförhållandena i Tuzla, Dubrovnik och Zagreb på avresedagen, även om det inte är känt med säkerhet om besättningsmedlemmarna bekräftade det mottagna faxet [22] [24] . I synnerhet rapporterades vädret i Dubrovnik enligt följande: vindriktning 140 ° [b] , hastighet 10 knop (18,5 km/h), sikt utan restriktioner, molnighet på 762 meters höjd, molnigt väder på 2400 meters höjd , temperatur +12 °C, risk för regn, atmosfärstryck 751.33 mmHg Konst. När det gäller väderförhållandena i de områden över vilka flygningen skulle äga rum rapporterade faxen möjlighet till åskväder på höjder upp till 10675 m, möjlighet till isbildning av flygplanet på en höjd av upp till 5490 m och lätt turbulens vid en höjd på upp till 3050 m. Väderrapporter den dagen rapporterade ett stort område med lågt atmosfärstryck i Medelhavsområdet och kraftig molnighet åtföljd av regn (i vissa regioner med åskväder). Europeiska vädersatellitbilder visade kraftigt molntäcke i de flesta av länderna i före detta Jugoslavien, och i vissa områden antydde molnens uppkomst att det skulle kunna bli åskväder. På flygdagen rapporterade besättningen till den meteorologiska tjänsten vid US Air Force Command i Europa om samma väderförhållanden som i faxen (de noterade kraftig molnighet, regn och möjlighet till åskväder) [25] .

Flyg från Zagreb till Tuzla

Den 3 april 1996 klockan 04:40 kontaktade besättningen på Boeing CT-43A (flyganropssignal IFO-21), som anlände till flygplanet, den meteorologiska tjänsten vid US Air Force Command in Europe via radio och fick från dem väderinformation i Tuzla och Dubrovnik. Klockan 06:24 lyfte flight IFO-21 från Zagreb med en amerikansk delegation från det amerikanska handelsdepartementet ombord, bestående av 28 personer (inledningsvis skulle planet lyfta klockan 06:00, men avgången var försenad på grund av att ledamöterna i delegationen blev försenade) [26] ; det var den första dagen av hennes vistelse i Kroatien [5] . Den första delen av rutten (Zagreb-Tuzla) passerade utan incidenter, men samtidigt avvek piloterna, strax före landning, kraftigt från den inställda kursen och begärde en justering, och innan landningen gjorde de en hel 360 ° sväng för att "gå ner ett par tusen fot" ( eng.  förlora ett par tusen fot ). Flight 21 landade i Tuzla klockan 07:15 (flygningen varade i 51 minuter), varefter alla 28 passagerare lämnade brädet. Efter 37 minuter (kl. 07:52) lyfte planet från Tuzla (32 minuter tidigare än planerat) och styrde mot Split [26] [24] .

Klockan 08:32 landade planet i Split för tankning och avgick 11:56 (4 minuter tidigare än planerat), men den efterföljande flygningen till Tuzla varade 11 minuter längre än planerat (51 minuter istället för 40) på grund av att flygvägen gick genom slutet luftrum och på grund av detta visade sig flygplanets avstånd vara 167 kilometer längre. Klockan 12:47 landade flight IFO-21 i Tuzla, där ytterligare två kroatiska medborgare gick ombord på den, och förenade sig med de 28 medlemmarna i den amerikanska delegationen [26] . Hela flygningen var i allmänhet händelselös [24] , men i extremt dåligt väder (kraftigt regn) och mycket låg sikt [2] , vilket resulterade i att piloterna tvingades använda navigationsutrustning för att hitta banan på Dubrovniks flygplats [6 ] .

Klockan 14:04 fick piloterna Davis och Shafer varningar om möjlig dimma i området kring Dubrovniks flygplats [26] . Flygplatsen var mycket dåligt utrustad: det fanns bara den enklaste navigationsutrustningen [2] , med vilken anställda kunde ta emot radiovågor inom mätarområdet (VHF), men inte i decimetern (UHF) [27] . Tidigare hade Dubrovniks flygplats ett kursglidbanasystem , en rundstrålande azimutfyr och tre radiofyrar för orientering under landning, men under kriget förstördes eller stals nästan all utrustning [28] , och endast två radiofyrar fanns kvar där [29] . Den enda landningsbanan med en längd på 3500 m sträckte sig från öst till väst [30] . Några månader före IFO-21-flygningen genomfördes en inspektion på denna flygplats, som ett resultat av vilket, i februari 1996, tillät det amerikanska flygvapnets kommando sina piloter att landa där endast under dagen i klart väder [2] . Det amerikanska flygvapnets befäl hade oro för att piloterna under landningsproceduren riskerade att få felaktig information om flyghöjden, vilket kunde leda till katastrof. Besättningen på Air Force 73-1149 hade dock ingen annan möjlighet att landa, eftersom de ofta landade på liknande dåligt utrustade flygfält i Östeuropa [6] .

Avgång från Tuzla och flyg till Dubrovnik

Klockan 13:55 lyfte IFO-21 från Tuzla [24] med en höjd av 4880 meter, och besättningen bad Tuzlas flygledare att signalera att de skulle svänga vänster för att undvika åskvädret. Med start klockan 14:02 eskorterades Flight 21 av Natos flygledare i Zagreb och ett Boeing E-3 Sentry luftburet tidig varningsflygplan (anropssignal MAGIC), som ansvarade för radiointelligens och hotvarningar i luftrummet i Kroatien och Bosnien och Hercegovina. Klockan 14:06 tillät flygledare Flight 21 att nå FL190 (5795 meter) och sedan FL250 (7625 meter); radiokontakt med MAGIC upprätthölls konstant [26] . Besättningen på flight IFO-21 begärde information om det förväntade vädret i landningsområdet kl. 14:40 (beräknad landningstid). Han fick följande information: vindriktning 110°, hastighet 12 knop (22 km/h); molnigt på en höjd av 152 meter, molnigt väder på en höjd av 610 och 2440 meter; atmosfärstryck 758,19 mm. rt. Art., barometrisk höjd 186 meter; lufttemperatur +11°C; regn, sikt upp till 8000 meter. I allmänhet rapporterades kraftigt molntäcke och små områden där skurar med åskväder planerades [31] [32] .

När de rörde sig i Bosnien och Hercegovinas luftrum mot Kroatien fick besättningen på flygplan 73-1149 flera varningar från Boeing E-3 om att de avviker från kursen och går utanför den tillåtna flygkorridoren. I Bosnien och Hercegovina fanns det bara tre korridorer, som var och en endast öppnades för flyg vid vissa tider. Piloterna på Flight 21, när de planerade en rutt till Dubrovnik, valde initialt BEAR-korridoren för passage, men denna korridor stängdes under flygningen. Besättningen bad Natos flygledare i Zagreb att börja vektorera för att komma in i den auktoriserade korridoren, men efter att ha fått den första informationen fortsatte de längs BEAR-korridoren, vilket tog dem ytterligare 15 till 16 minuter. När de nådde det kroatiska luftrummet fortsatte flygplanet att flygas från marken av de civila flygledaren på Zagrebs flygplats, vilket gjorde att besättningen kunde gå ner till en höjd av 6405 meter på ett avstånd av 46 kilometer till Split [31] . Flight 73-1149 var upp till 15 minuter efter schemat på grund av trafik längs BEAR-korridoren [33] , och när det anlände till Dubrovnik hade eftersläpningen överskridit 20 minuter [32] .

Klockan 14:34 gick flygplan 73-1149 in i Splits luftrum och fick tillstånd att sjunka till 4 270 meter (14 000 fot) och sjunka till 3 050 meter (10 000 fot) senast 14:39. Efter det tog personalen på Dubrovniks flygplats upp flygplanet från marken - eftersom det inte fanns någon radar på deras flygplats, sändes alla instruktioner till besättningen på flight 21 av flygledaren på basis av vertikal, horisontell och lateral separation . Klockan 14:46, efter förhandlingar med flygplatsen, tilläts piloterna på Flight 21 följa med i riktning mot radiofyren på ön Kolochep (15,9 kilometer från radiofyren nära Cavtat ), och efter att ekelonerna släppts , fick flygplanet sjunka till 1525 meter. Flygplanets nedstigning började antagligen vid en markering av 3050 meter på ett avstånd av 30 kilometer från Kolocep och skedde med en hastighet av 414 till 450 km/h (cirka 250 knop) [31] [32] .

Från 12:00 till 14:00 regnade det i Dubrovnik-området, även om det förväntade åskvädret inte ägde rum: ingen från flygfältets kontrolltorn såg reflektioner av blixtar eller hörde åska. Mellan klockan 14.30 och 15.00 registrerades bara två eller tre åska i Dubrovnik-området, vilket tydde på att åskväder inte förväntades i stadsområdet. Samtidigt bekräftades väderprognosen som fick flygets piloter av ögonvittnesskildringar av tungt molntäcke, starka vindar och kraftigt regn. Vädret försämrades avsevärt efter 16:00, när planet redan hade försvunnit från radarskärmarna: vindhastigheten ökade till 16 knop (30 km/h), sikten minskade till 1 km på grund av regn och molnen var redan på höjd på 300 m. Under de följande timmarna förblev väderförhållandena nästan oförändrade. Baserat på resultaten av observationer vid stationen i Brindisi , erhölls följande vinddata i Dubrovnik-området: på en höjd av 33,5 m, en vindriktning på 130 ° och en hastighet på 13 knop (24 km/h) registrerades , på en höjd av 121,92 m - en riktning av 150° och hastighet 21 knop (39 km/h), på en höjd av 915 m - riktning 160° och hastighet 25 knop (46 km/h), på en höjd av 1525 m - riktning 170° och hastighet 24 knop (44 km/h). Skillnaden i observationsdata var associerad med terrängen runt Dubrovnik. Ingen vindskjuvning upptäcktes vid observationer från Brindisi [34] .

Enligt US Air Force Instruction nr. 11-206 som antogs vid den tiden kunde landning på Dubrovniks flygplats endast utföras när man flyger enligt visuella regler och endast under idealiska väderförhållanden: höjden på molnen måste vara minst 458 m, och sikt - upp till 5 km. Formellt var väderförhållandena den dagen mycket sämre än väntat. Samtidigt tillät de interna dokumenten från den 86:e operativa gruppen landning på flygfältet även med en sikt på 4800 m [35] .

Landningsinflygning

Klockan 14:50 kontaktades besättningen på flight IFO-21 av piloten på ett kroatiskt flygplan som hade landat en timme tidigare på Dubrovniks flygplats. Detta flyg tog USA:s ambassadör till Kroatien Peter Galbraith och Kroatiens premiärminister Nikica Valentić . Piloten rapporterade att väderförhållandena på flygplatsen hade försämrats så mycket att de knappt uppfyllde den lägsta tillåtna landningen och bad piloterna på flyg IFO-21 att svara på en frekvens på 123,47 MHz (en frekvens som skiljer sig från den som besättningen kommunicerade med Dubrovniks styrenhet) [ 36] [32] . Vid den tiden, enligt medlemmar av den kroatiska delegationen som väntade på Browns ankomst, regnade det kraftigt i Dubrovnik, vilket ledde till att varken start eller landning av flygplan på Cilipi-flygfältet var möjlig [37] , och lokala invånare sa . att sådana regn inte fanns på ett sekel [30] . Piloten på samma flyg som landade i Dubrovnik informerade besättningen på flight IFO-21 om det var omöjligt att landa på bana 12, gå mot Split, göra en cirkel och försök att landa på bana 30 på Dubrovniks flygplats [32] . Ett liknande förfarande tillhandahölls för landning på bana 30, på vilken planet landade med Galbraith och Valentich ombord, men inte för landning på bana 12 (väderkraven för landningar på någon av dessa banor var desamma). Hela samtalet varade enligt piloten inte mer än 20 sekunder. Han visade sig ha ringt Flight 21 två gånger. Huruvida Flight 21 svarade denna pilot om landningsproceduren med en cirkel över flygplatsen har dock inte fastställts [36] .

Klockan 14:52 informerade besättningen på Flight 21 flygfältsledaren på Cilipi att deras flygplan befann sig 30 kilometer från flygfältet. Flight 21 godkändes för att sjunka till 1 220 meter (4 000 fot) men ombads rapportera att de passerade en radiofyr på Kolochep Island. Flygplan 73-1149 nådde en höjd av 1250 meter (4100 fot) genom att passera radiofyren [38] , men dess hastighet var fortfarande tillräckligt hög för att påbörja förberedelserna för flygplanets nedstigning och landning [31] . Att landa på bana nr 12 på Chilipi-flygfältet var acceptabelt med en minsta nedstigningshöjd på 656 meter och en sikt på minst 4,8 kilometer. Besättningen kunde navigera med radiofyrar, varav den ena var belägen på ön Kolochep och fungerade som kontrollpunkt innan nedstigningen började, och den andra (nära Cavtat) tillät dem att följa banan tills de landade på den önskade landningsbanan . Tidtagningsmetoden kunde inte användas som huvudmetod för att bestämma landningsplatsen, men rekommenderades om huvudmetoderna inte hjälpte till att bestämma detta [39] .

Katastrof

Klockan 14:53 passerade flygplanet radiofyren på Kolochep Island. Enligt Boeing E-3 rekognoseringsflygplan var den horisontella hastigheten för Flight 21 210 knop (389 km / h), enligt Zagrebs flygplatsradar - 230 knop (426 km / h). Justerat för vind – riktning 180°, hastighet 30 knop (56 km/h) – borde det ha varit mellan 209 och 228 knop (387 till 422 km/h) [40] [38] . Samtidigt borde den rekommenderade flyghastigheten ha varit lägre med 30 knop (med 56 km/h) [5] . Efter att ha sjunkit till en höjd av 1251 meter började flygplanet sjunka och landa, även om landningstillstånd inte gavs. Flygledaren bad piloterna att stanna över ön, men denna vädjan gjordes på kroatiska, vilket ledde till att piloterna inte kunde förstå honom. Samtidigt begärde ett annat flygplan väderinformation från Dubrovniks styrenhet och fick följande svar: vindriktning 120°, hastighet 12 knop (22 km/h), sikt 8 kilometer, molnighet på 492 meters höjd, molnigt väder kl. en höjd av 1169 meter , atmosfärstryck 757 mm Hg, lufttemperatur +12°C, daggpunkt +11°C [41] [38] .

Piloternas meddelande om passagen av radiofyren på Kolochep Island var det sista som sändes från IFO-21 [38] . Landningstillstånd gavs av flygledaren kl. 14:54. Vid inflygning tog flight IFO-21, efter att ha passerat radiofyren, inte den planerade kursen 119°, utan kursen 110°, som den höll fast vid till sista stund [40] . Under flygningens sista sträcka fungerade motorernas anti-isningssystem, landningsstället var inte förlängt [31] , och klaffarna låg i vinklarna från 0 till 10° (trots att de under landning måste förlängas i en vinkel på 30°). Under nedstigningen nådde flygplanet en höjd av 671 m, trots att minimihöjden för start av landningsproceduren var 656 m. Piloterna minskade farten till 150 knop (278 km/h), men i enl. landningsanvisningarna borde minskningen ha nått 133 knop (246 km/h) [40] . Enligt utredarnas slutsatser sträckte besättningen ut klaffarna till en vinkel av 30° under flygningens sista sekunder och förlängde samtidigt landningsstället [38] , men själva flygplanet fick en högra bank vid en vinkel på 11° [42] .

Klockan 14:57, på en höjd av 662 m [43] , kraschade flight IFO-21 in i sluttningen av berget Stražišće , vars höjd nådde 701 m över havet [5] . Olyckan inträffade 3,1 km från mitten av banans mittlinje och 3,3 km norr om banan [40] . Planet träffade en sten med sin högra vinge, varefter det vände, och det kraschade nos mot bergssidan med sådan kraft [30] att det helt smulades sönder av nedslaget - nästan hela flygkroppen brann ner [42] , bara svansen del överlevde [5] [c] . Skräpet var utspritt över ett område som var 219 meter långt och 141 meter brett; vid katastrofens epicentrum fanns den brända centrala delen av flygplanet, resterna av flygkroppen på vänster vinge och ingångsdörren till cockpit [42] . Stjärtenheten hittades uppför sluttningen i förhållande till olycksplatsen, på väg 90° (söder) och kollapsade mot babords sida; en 3,4 meter lång sektion av den vänstra flygeln upptäcktes i närheten. Även höger vinge och motor nr 2 (höger) på flygplanet kastades uppför sluttningen. Klaffar, spoilers och skevroder brändes ut nästan helt [44] . Placeringen av flygplanets huvudsakliga strukturella komponenter bland ruinerna motsvarade flygplanets magnetiska kurs på 120° [45] .

Sök- och räddningsoperation

Sökningar nära öarna Kolocep och Lopud

Under de kommande fyra minuterna försökte flygledaren i Dubrovnik utan framgång få kontakt med flight IFO-21, varefter han bad om hjälp från Dubrovniks stadspolis, representanter för den kroatiska försvarsmakten och Dubrovniks hamnmyndigheter. Sedan den sista etappen av IFO-21-flygvägen passerade över vatten började sökandet efter det saknade flygplanet till havs [46] . Klockan 15:20 informerade civila flygledare på Zagrebs flygplats Natos flygledare om försvinnandet av flight IFO-21, och 10 minuter senare överfördes denna information till NATO Joint Air Operations Centre i Vicenza , Italien [d ] . Centret närmade sig besättningarna på flera Nato-plan som kryssade i området för att försöka komma i kontakt med den försvunna flygningen IFO-21, men även dessa försök misslyckades [40] . En delegation av hälsar väntade på amerikanerna på flygplatsen i tre timmar tills kraschen blev känd [30] .

Ungefär klockan 16:00 kontaktade Joint Center helikopterenheten för de franska flygstyrkorna i Ploce som närmast platsen för flygplanets försvinnande - denna helikopterenhet begärde i sin tur tillstånd i Mostar , fick det på mindre än en timme och började leta. Anledningen till att centret vädjades till de franska piloterna var det faktum att kroaterna helt enkelt inte hade specialutrustade helikoptrar för sådana operationer [40] , och fransmännen hade liknande helikoptrar av typen SA-330 [46] . Cavtat-polisen började söka med deltagande av en patrullbåt och undersökte området mellan ön Kolocep och Dubrovniks kust fram till flygplatsen. Senare informerade flygledare från Zagreb Nato om att en lokal medborgare kunde ha sett flygkraschen nära ön Lopuds södra kust (3,7 kilometer från där själva kraschen inträffade). Tre franska helikoptrar höjdes klockan 16:55 och avgick till Dubrovnik-området, där deras besättningar vid ankomsten informerades om att Koločep-området redan hade kontrollerats. På grund av lågt molntäcke (från 61 till 91 meter) kunde helikoptrarna inte se toppen av ön, som var höljd i dimma [40] .

Därefter undersökte fransmännen ön Lopud, 3,7 kilometer från Kolocep och sundet mellan dem, och sedan den sista delen av rutten längs vilken det saknade planet skulle flyga. På grund av dimman som höljde bergen kunde de franska helikoptrarna inte upptäcka någonting; inga signaler eller meddelanden mottogs från platsen för den påstådda kraschen [47] . Två amerikanska helikoptrar MH-53J [37] och en tanker av typen MC-130 sändes för att hjälpa dem och lyfte från italienska Brindisi , som låg en timmes flygresa från Dubrovnik [46] . Fram till upptäckten av vraket trodde amerikanerna att ett Beechcraft T-34 enmotorigt träningsflygplan hade kraschat . Information om vad som var flygbanan för det kraschade flygplanet lämnades inte till amerikanerna; senare sa en av piloterna att om de fick veta att det kraschade planet skulle landa i Dubrovnik skulle det underlätta deras uppgift. Helikoptrarna själva anlände till Dubrovniks kust kl. 18:30 [47] .

Signal från en nödsignal

Klockan 17:35 mottog det militära flygplan som ansvarade för räddningsinsatsen en svag signal från nödlägesfyren [e] med en frekvens på 243 MHz utan att ange varifrån denna signal kom, och sände denna information till det gemensamma centrumet. Samma signal, men av större kraft, upprepades kl 17:55 och mottogs av samma flygplan, och snart togs även denna signal emot av en av de amerikanska sök- och räddningshelikoptrarna; inga delar av terrängen hindrade mottagningen av denna signal av piloterna på en helikopter. Besättningen på en annan helikopter fick samma signal i förvrängd form på grund av hinder mellan signalkällan och själva helikoptern. Men på grund av dåligt väder kunde ingen av helikoptrarna flyga upp till berget där signalen kom ifrån. På Dubrovniks flygplats fanns det heller ingen utrustning för att ta emot VHF-vågor, på vilken denna signal sändes [27] . På grund av språkbarriären mellan räddare och kroatiska avsändare, såväl som motstridiga rapporter om kraschen, försenades sökoperationen [46] .

Klockan 18:45 fick polisen i Dubrovnik ett meddelande från en lokal invånare som bodde i ett hus vid foten av berget Stražišče. Han sa att han vid 15:00-tiden hörde ljudet av ett annalkande flygplan och sedan ljudet av en explosion, men på grund av mycket låg sikt (högst 10 meter) kunde han inte se exakt vad som hände; först bestämde han sig för att antingen flög ett Nato-plan förbi med ett sådant ljud, eller så exploderade en granat. Det var inte förrän runt 18.00 som han kunde se efterdyningarna av katastrofen, och sedan körde han i 30 minuter från sitt hus längs en smal bergsväg i kraftig dimma och regn för att ta sig fram till polisen. Klockan 19:20 rapporterade fem lokala poliser, efter 15-20 minuters lång resa i mörker och på ojämn mark, till högkvarteret om upptäckten av flygplanets vrakdelar [27] [f] . Således, bara 4,5 timmar efter katastrofen, lyckades den kroatiska polisen , ledd av polischefen i Dubrovnik, Vitomir Bayats (Cro . Vitomir Bayats ), ta sig till olycksplatsen [37] .

Sök efter överlevande

Kroppen av 4 personer hittades nära flygplanets bakdel, som var nästan oskadad från utsidan. Huvuddelen av flygplanet (näsan med sittbrunnen, den centrala delen och båda vingarna tillsammans med motorerna) kollapsade nästan helt och brann ner, vilket resulterade i att polisen initialt beslutade att alla passagerare och besättning ombord dödades . De begärde dock hjälp av brandmän och ambulansen för att fortsätta insatsen. Klockan 19:48 landade båda amerikanska helikoptrarna i Dubrovnik för tankning – med låga moln (31 meter) och kraftigt regn med åskväder förespråkade en av besättningarna att operationen skulle stoppas tills väderförhållandena förbättrades, men Joint Center avslog detta förslag. Efter tankning fick besättningarna koordinaterna för haveriplatsen, men de kunde inte flyga till berget Strazhishche på grund av att det fortfarande var höljt i dimma och moln. Samtidigt lättade dimman en kort stund, och de märkte att ambulanser redan var i tjänst på berget [27] [48] . Sök- och räddningsoperationen komplicerades också av möjligheten till minor i området kring kullarna där planet kraschade [30] .

Mellan 19.50 och 20.10 klättrade ytterligare 90 poliser upp på berget, satte upp en avspärrning och fortsatte att söka efter överlevande. Vid 20:30-tiden lyckades den kroatiska polisen, trots den rasande branden, ta sig till vraket av den centrala delen av flygplanet. I svansen på planet hittade de ytterligare två kroppar, översållade med skräp. En av poliserna, som kollade pulsen på båda, kände ingenting, men klockan 21:30 hörde en av räddarna en suck i området kring flygplanets stjärtsektion och hittade den överlevande och fixade sin svag puls [27] [48] . Det visade sig vara den 36-åriga flygvärdinnan och sergeant (tekniker-sergeant) Shelly Kelly, som satt i svansen på planet och blev den enda som överlevde flygkraschen direkt [3] . Hon fick diagnosen en fraktur på ryggraden, en allvarlig benskada [42] och många skador på inre organ [48] , men hon väntade på att räddarna skulle komma, trots regnet [6] . Räddningsmän gav henne första hjälpen, men under lång tid kunde de inte bestämma sig för om de omedelbart skulle ta henne till sjukhuset, eftersom dåligt väder inte tillät dem att gå ner och köra till sjukhuset med bil. Försöken att få Kelly till sjukhuset med helikopter misslyckades, för på grund av dimma och moln kunde helikoptern, som lyfte från Dubrovnik klockan 22:36, inte landa tillräckligt nära räddningsmännen och tvingades återvända till basen. Räddningsmän lyckades sänka den svårt skadade flygvärdinnan nerför berget och förde henne till sjukhuset i Dubrovnik [42] , men läkarna hann inte ge henne någon hjälp - Shelly Kelly dog ​​av sina skador på väg till sjukhuset [6] . Dubrovnik sjukhus läkare registrerade hennes död klockan 23:55 [42] [48] .

Sökningarna med hjälp av amerikanska helikoptrar fortsatte hela natten och först natten mot den 4 april vid 01:45-tiden, 11 timmar efter kraschen, lyckades en av helikoptrarna landa tillräckligt nära för att tre personer skulle klättra till toppen - de var två militära räddare och en kommando- och kontrollofficer från Special Tactics Squad [48 ] .  Med en sikt på mindre än 3 m tog det alla tre fighters 45 minuter att klättra [42] . Runt 04:00 närmade sig amerikanska soldater berget med marktransporter, satte upp ett litet tältläger och etablerade kommunikationer innan de fortsatte sök- och räddningsoperationen [48] . Under dessa förhållanden var sikten högst 6 m, vilket ledde till att det tog 1 timme och 15 minuter att ta sig från lägret till olycksplatsen och det var inte möjligt att se flygplanets svans utan att komma nära Det. Vid 04:50 hittade räddningspersonal kropparna av ytterligare 20 döda och inga överlevande. De dödas kroppar fördes till bårhuset i Dubrovnik inom 24 timmar [42] .

Med undantag för flygvärdinnan Shelley Kelly, som överlevde kraschen och dog på väg till sjukhuset, visade sig alla 34 andra personer (4 besättningsmedlemmar och alla 30 passagerare) ha dött omedelbart. Undersökningen visade att personer ombord på flygplanet vid tidpunkten för nedslaget på bergssidan utsattes för en minimibelastning på 50 till 100 G [6] : i fronten av flygplanet upplevde människor en belastning på 100 till 150 G, och i stjärtsektionen - från 50 upp till 80G [10] . Enligt slutsatsen från US Armed Forces Institute of Pathology fick alla 34 personer (med undantag av flygvärdinnan Kelly) skador som var oförenliga med livet vid tidpunkten för kraschen [42] . Inga spår av alkohol, droger eller mediciner hittades i piloternas kroppar [25] .

Utredning

Inledande versioner

Den 5 april 1996 utsåg befälhavaren för det amerikanska flygvapnet i Europa brigadgeneral Charles Coolidge, Jr. till chef för utredningsgruppen, som var tänkt att fastställa orsakerna till kraschen av Flight 73-1149. I utredningsgruppen ingick experter från National Transportation Safety Board , US Federal Aviation Administration och flygplanskomponentföretagen Boeing och Pratt & Whitney . Innehållet i transportsäkerhetsutredningen skulle förbli konfidentiellt och var endast avsett för personal från det amerikanska flygvapnet, medan resultaten av utredningen om orsaken till kraschen skulle offentliggöras [49] .

I början av utredningen dök flera versioner upp om förutsättningarna för katastrofen, bland annat konflikten mellan befälhavaren för 86th Air Transport Wing av US Air Force, William Stevens, och den tidigare befälhavaren för 76th Air Transport Squadron , Överstelöjtnant James Albright , som  var ansvarig för kraschade sidounderhåll 73-1149. 5 dagar före katastrofen lämnade Albright sin post; pressen försökte senare koppla hans avgång till katastrofen, men detta bekräftades inte [2] . Under tiden började en konspirationsteori dyka upp i den "gula pressen" , enligt vilken Ronald Browns död arrangerades av USA:s president Bill Clinton [4] . Enligt denna teori ska Brown ha blivit skjuten i ett flygplan som kraschade in i ett berg medan han följde en förutbestämd kurs; den överlevande flygvärdinnan Kelly under kraschen ska ha klarat sig undan med blåmärken, repor och en bruten näsa, hon kunde gå till räddningshelikoptern på egen hand, men dog av ett sår i låret, som enligt uppgift öppnade 3 timmar efter kraschen ( kvinnan ska ha en skadad lårbensartär). Vissa inspelningar av röstinspelare nämndes som bevis på denna version (det fanns faktiskt inga på sådana flygplan), en ljudinspelning av flygledarens samtal med flygplanet och till och med en röntgenbild av Browns skalle, som snart påstås försvinna utan ett spår [3] [4] . År 2008 uppgav Index.hr-publikationen att Barack Obama , i händelse av sin seger i det amerikanska presidentvalet , hade för avsikt att på allvar dubbelkolla undersökningskommissionens slutsatser och fastställa om det fanns någon kriminell komponent i kraschen av flyg IFO-21 [ 3] .

Flygplanets tekniska skick

Enligt flygplanets underhållsregister under de 12 månaderna före olycksdagen har inga allvarliga funktionsfel eller problem i driften av flygplanet registrerats. Samtidigt hittades resterna av dokument daterade den 2 och 3 april 1996 på haveriplatsen - det första dokumentet talade om problem med flygingenjörens intercom och det andra dokumentet om problem med belysning i cockpit. Ombord på flygplanet fanns dokument med information om underhållet av flygplanet från 29 mars till 3 april, men de flesta brann ner under kraschen. Flygplansunderhållsdata vid Ramstein Air Base indikerar att alla flygbasanställda hade lämpliga kvalifikationer och hade tillräcklig erfarenhet av att underhålla och reparera flygplan av denna typ [10] [50] .

Enligt resultaten av inspektionen av flygplanet, som genomfördes i februari 1996, byttes tryckregulatorn och det vertikala gyroskopet ut. I mars 1996 upptäckte företaget som servade flygplanet ytterligare 7 avvikelser, som, som utredningen senare upptäckte, inte hade något med katastrofen att göra. En inspektion av båda motorerna i det kraschade planet visade att de båda var i gott skick och inte gick på tomgång: det fanns inga tecken på brand eller att fåglar ätit sig. Samtidigt visade tillståndet för motorerna, som gick i höga hastigheter, att besättningen före kollisionen antingen försökte gå runt, eller försökte ta sig ner för att se landningszonen, eller försökte svara på systemets varning om markens närmande [51] [50] .

Elektronisk utrustning

Boeing T-43 flygplan, till skillnad från deras civila version av Boeing 737-200, var aldrig utrustade med färdskrivare och hade inga andra liknande inspelningsenheter ombord [7] . Boeing T-43 (som är ett flygplan som användes av den amerikanska regeringen) var inte heller föremål för US Federal Aviation Regulations , enligt vilka den måste vara utrustad med brännare utan misslyckande. I detta avseende berövades utredningen många möjligheter att ta reda på vad som exakt hände ombord på IFO-21-flygningen under de sista minuterna före kollisionen med berget Strazhishche [10] . Det var dock säkert känt att besättningen inte skickade nödsignaler [30] . Bland den elektroniska utrustningen i flygplanet fanns en nödsökningsfyr , som fungerade vid en frekvens av 243 MHz och sänder en signal över ett avstånd av 148 kilometer; för att bestämma riktningen från vilken denna signal kommer, måste mottagarflygplanet befinna sig inom en radie av 93 kilometer [27] . Det var denna fyr som hjälpte räddarna att fastställa de exakta koordinaterna för det kraschade flygplanet: fyren var fäst vid den vertikala delen av flygplanets svans, även om den lossade svansen till följd av kollisionen hamnade i en sådan position att fyrsignalen blockerades i alla riktningar, förutom nordväst och sydost [11] .

Som ett resultat av en brand som bröt ut brändes FPC-75 Ground Proximity Warning System (GPWS) transceiver (tillverkad av Rockwell-Collins) från insidan så att data om flygets sista minuter försvann oåterkalleligt. Genom att studera resterna av elementen i systemet genomförde Rockwell-Collins ingenjörer en serie datorsimuleringar med givna förhållanden (horisontell flygplanshastighet och flyghöjd). Som ett resultat av simuleringsprocedurer fann de att ens teoretiskt kunde inget av systemets sex funktionssätt och ingen av typerna av marknärhetsvarning fungera, eftersom det under flygningen inte fanns några villkor som var nödvändiga för driften av någon av de sex lägena [52] [50] . Den kombinerade flyghastighets- och Mach-talindikatorn, höjdmätare (inklusive en radiohöjdmätare), två tröghetsnavigeringssystem (ett var helt förstört) och andra instrument skadades också allvarligt: ​​i samband med detta, en betydande del av informationen om de sista minuterna av flygplanets flygning kunde inte extraheras [53] . Det förekom inga avvikelser i driften av kurs- vertikalen , som var ansvarig för driften av den konstgjorda horisonten, den planerade navigationsanordningen, den radiomagnetiska indikatorn och kursindikatorerna för azimutavståndet för flygplanschefen och sam- pilot under året före olyckan. Attitydindikatorn vid tidpunkten för kollisionen visade en högra bank i en vinkel på 5 °, och en planerad navigationsenhet visade en kurs mellan 115 ° och 119 °. Den radiomagnetiska indikatorn förstördes nästan helt av kollisionen och branden, men utredarna drog slutsatsen, baserat på pilarnas tillstånd, att den kunde indikera antingen 115° eller 295° av flygplanets kurs [54] [45] . Information utvunnen från den förstörda kompassadaptern, som tog emot digitala signaler från den konstgjorda horisonten och tröghetsnavigeringssystemet, vittnade om flygplanets kurs, som låg i intervallet 116,1 - 116,4 ° [55] [50] . Det överlevande tröghetsnavigeringssystemet, enligt utredarna, fungerade i 1 timme och 12 minuter före kollisionen [45] .

Piloterna hade två högfrekventa sändare /mottagare ombord , vilket gjorde att de kunde kommunicera samtidigt med kontrolltornet och piloten på ett annat flygplan (till exempel stående på marken på Dubrovniks flygplats) [31] . Landningshjälp till besättningen på Flight 21 skulle tillhandahållas av en radiofyr på Kolochep Island [39] , använd som extra navigationsutrustning [56] : ombord på Boeing CT-43A fanns en automatisk riktningssökare , vilket gjorde det möjligt för piloterna att hitta denna radiofyr och börja gå ner för landning [6] . Flygplanets radioriktningssökare fungerade med en frekvens på 316 kHz, radiofyren på Kolochep - med en frekvens på 318 kHz, men skillnaden mellan frekvenserna var obetydlig för att ta emot signaler av flygningen [55] . Under omständigheterna kunde piloterna endast använda radiofyren som landningsreferens [28] . På andra sidan flygplatsen, nära staden Cavtat , fanns en andra radiofyr, som var tänkt att varna piloterna om de avvek från landningsbanan [39] . För att samtidigt ta emot signaler från både Kolocep och Cavtat behövdes en andra radioriktningssökare, men det fanns ingen andra riktningssökare ombord på det kraschade planet [28] [57] . I detta avseende antogs att piloterna var tvungna att utföra flera uppgifter samtidigt under tidsbegränsningar, inklusive när det gäller att ta emot signaler från radiofyrar [37] . Möjligheten övervägdes också att signalerna från Kolocep och Cavtat på grund av terrängen mottogs i förvrängd form och detta kunde leda till fel i den automatiska riktningsvisarens funktion, men förklarade inte flygplanets avvikelse från kursen. Versionen om inverkan av elektromagnetisk strålning på flygplanet som orsak till katastrofen uteslöts av utredningen: varken blixtnedslag eller någon strålning associerad med markbaserade TV- eller radiosändare hade något att göra med kraschen [58] [59] .

Underlåtenhet att följa US Air Force order

Landningen på banan kunde utföras av besättningen uteslutande enligt de metoder som godkändes av det amerikanska försvarsdepartementet och National Oceanic and Atmospheric Administration - detta krav fanns i US Air Force Instruction No. 11 -206 ( eng.  Air Force Instruction 11-206 ) [60] . En teknik som inte listades av Department of Defense och National Oceanic and Atmospheric Administration var tvungen att klara en preliminär kontroll för att uppfylla kraven i USAF och få peer review innan den listades som godkänd teknik och kvalificerad för användning av besättningen. Sådana åtgärder vidtogs på grund av det faktum att inte alla landningsprocedurer uppfyllde militärens säkerhetskrav, och det fanns inga regelbundna kontroller av funktionsdugligheten hos navigationshjälpmedel och relevansen av den information som användes för landning. Som ett undantag kunde landningstekniker som inte ingår i listan över tillåtna landningar endast användas under visuell flygning och i närvaro av lämpliga väderförhållanden på flygplatsen [56] .

Utan godkännande från försvarsministeriet och National Oceanic and Atmospheric Administration, fick besättningen på den kraschade flygningen inte landa i Dubrovnik med hjälp av radiofyrar, särskilt om flygningen inte följde visuella flygregler. Samtidigt, 1995, kompletterades instruktion nr 11-206 med ett annat undantag som föreslagits av US Air Force Command i Europa. Enligt denna bestämmelse kunde all landningsteknik som inte fanns på listan över tillåtna och som experterna ännu inte hade godkänt användas av flygplansbesättningen om molnen låg på 457 m höjd i landningsområdet och sikten var från 5 km. Efter införandet av ett sådant undantag hade flygplanet i den 86:e Air Transport Wing enligt lag inte längre rätt att landa på de flygfält där de landade tidigare: väderförhållandena där ansågs redan inte uppfylla kraven i instruktionen [61] . De nya bestämmelserna trädde i kraft i november 1995, och för piloterna i den 86:e lufttransportflygeln innebar detta en betydande minskning av flygningarna till ett antal dåligt utrustade flygplatser i Europa och Afrika: under de nya förhållandena var landningar på sådana flygplatser redan förbjudet [60] . Undersökningens gång bekräftade att besättningen på flight IFO-21, på grund av bestämmelserna i instruktion nr 11-206, var förbjuden att landa i Dubrovnik under de dåvarande väderförhållandena, men besättningen hade inget annat alternativ att landa och bära ut uppdraget: ledningen för den 86:e flygtransportflygeln ignorerade faktiskt förbudet uppifrån, utan att vidta några åtgärder för att kontrollera transporten vid Ramstein-flygbasen (inklusive de flygplan som hypotetiskt kunde landa i Dubrovnik). Det antogs att kommandot ansåg möjligheten att skicka flygplan från Ramstein-flygbasen till Dubrovnik som låg [2] .

Långt före flygningen till Dubrovnik vände sig befälhavaren för den 86:e insatsstyrkan, överste John E. Mazurowski ,  [ 62] till chefen för operationsavdelningen för US Air Force Command i Europa och förklarade i ett e-postbrev komplexiteten av situationen och begärde att den 86:e lufttransportflygeln skulle beviljas officiellt tillstånd att inte följa vissa bestämmelser i instruktion nr 11-206 relaterade till landningsförhållanden. En representant för US Air Force Command i Europa kontaktade Air Force Flight Standards Agency per telefon och fick muntligt tillstånd från dem och vidarebefordrade det han hörde till representanter för kommandot för den 86:e arbetsstyrkan, som omedelbart utfärdade ett dokument som tillåter personlig sammansättning av 86th Air Transport Wing att flyga till flygfält, förbi instruktionerna från US Air Force nr. 11-209 [63] . Företrädare för Flight Standards Authority förnekade dock både det faktum att ta emot en sådan begäran och svaret på den, och angav att sådana förfrågningar endast bör överföras skriftligen, och att svar på dem endast kan vara skriftliga, och muntliga uttalanden har inga juridiska tvinga. I januari 1996 skickade det amerikanska flygvapnets högkvarter ett meddelande till företrädare för det amerikanska flygvapnets kommando i Europa, där det stod att muntliga förfrågningar inte var juridiskt giltiga [64] . En skriftlig begäran om undantag för den 86:e flygtransportvingen skickades i sin helhet först den 2 januari 1996 till det amerikanska flygvapnets högkvarter [65] .  

Mazurovsky lyckades dock, i en av diskussionerna med skvadroncheferna, som begärde en lista över alla metoder som kräver inbördes granskning, övertyga alla andra om att efterlevnad av instruktion nr 11-206 inte är obligatorisk. Han motiverade detta med det faktum att så länge säkerhetsproblem inte uppstår finns det inget behov av att följa de relevanta bestämmelserna om otillåtligheten av landning på vissa flygplatser under vissa väderförhållanden [65] . Ingen av de närvarande vid detta möte uttryckte sina invändningar mot att ignorera denna instruktion. Utredarna fann att i ledningskedjan, genom vilken information om fattade beslut och givits order, var alla inte bara medvetna om initiativet från befälhavaren för den 86:e operativa gruppen, utan störde inte heller honom på något sätt [35] . Mazurovsky förklarade sina handlingar med sin rädsla för att om piloter endast fick flyga till specifika flygfält och endast under specifika förhållanden, skulle detta allvarligt kunna begränsa förmågan hos hans enhet att utföra viktiga uppdrag. Trots det formella förbudet fortsatte flygningar till "förbjudna" flygplatser [37] .

Mazurovskys misstag var följande: besättningarna på enheten använde instruktioner och procedurer som utarbetats av Jeppesen och formellt betecknades som "säkra" vid landning, men företaget som utfärdade dem varnade att de inte kunde göra någon bedömning av säkerheten för var och en av procedurerna eller instruktioner. Endast försvarsdepartementet och National Oceanic and Atmospheric Administration kunde göra utvärderingen, och Jeppesen spelade formellt rollen som ett "förlag" som utfärdade sådana instruktioner [60] [66] . I februari 1996 tillkallade representanter för det 17:e flygvapnet chefen för den 86:e operationsgruppen för standardisering och utvärdering och påminde honom om att 86:e lufttransportflygeln fortsatte att flyga i strid med instruktionerna och krävde att en sådan praxis skulle stoppas tills vidare. Som praxis har visat ignorerades kraven, och på olycksdagen landade besättningen på Dubrovniks flygfält i strid med de relevanta bestämmelserna i instruktion nr 11-206 [67] .

Besättningens kvalifikationer och åtgärder under resan

Enligt befälhavaren för 76:e skvadronen, 1994, hade Davis, som utbildade sig till besättningsbefälhavare, inte tillräckliga kvalifikationer för detta, vilket var anledningen till att Davis misslyckades med att bli officiellt befälhavare det året. Samtidigt, i officiella rapporter om pilotutbildning, nämnde inte skvadronchefen Davis brister och misslyckanden. Fram till februari 1996 hade Davis instruktör, som flugit med honom sedan han kom till skvadronen, inte noterat några problem med Davis när det gäller avancerad utbildning. Samtidigt slutförde den biträdande piloten Shafer inte formellt kurserna för flygplansbefälhavaren, som han var tvungen att klara från 3 till 5 april 1996 för att erhålla lämplig kvalifikation. Men vid tiden för den dödliga flygningen hade både Davis och Schaefer redan alla kvalifikationer som var nödvändiga för att flyga flygplanet [68] .

Två år före katastrofen trädde en annan US Air Force-instruktion nr 36-2243 i kraft kallad  " Cockpit / Crew Resource Management ", enligt vilken alla US Air Force-besättningar måste utbildas i relevanta färdigheter under lämpligt CRM-program ( hantering av cockpit/besättningsresurser ). Trots det faktum att denna instruktion var obligatorisk, implementerade det amerikanska flygvapnet i Europa den inte fullt ut: kontrollen och genomförandet av detta direktiv anförtroddes till 76:e flygtransportskvadronen [69] . Det visade sig att IFO-21-flygpersonalen inte fullföljde sin utbildning under detta program, och Davis flög inte Boeing CT-43A på 10 månader före kraschen, efter att ha gjort endast en flygning vid rodret innan dess. Tidigare flög han främst Lockheed C/EC-130 flygplan . Således, i närvaro av de nödvändiga kvalifikationerna, hade besättningen helt enkelt inte erfarenhet av att flyga på sådana flygplan [14] . Utöver de rättsmedicinska experternas slutsats att det inte fanns några spår av alkohol och droger i piloternas kroppar, visade vittnesmålet också att ingen av piloterna visade tecken på stress, depression eller överdriven trötthet före flygningen. Innan de lyfte från Ramstein Air Force Base fick båda piloterna en god natts sömn, även om de natten innan flygningen fick två samtal med meddelanden om en förändring av flygvägen [68] .

Enligt uppgifterna från spaningsflygplanet under anropssignalen MAGIC 51, som följde flygvägen för flygningen IFO-21, under de sista 20 kilometerna av dess bana, avvek brädet 73-1149 från kursen till Chilipi-flygfältet och flög mot bergen; vid något tillfälle nådde denna avvikelse 7°. I samma skede rätades plötsligt nedstigningsbanan ut; det antas att piloterna skulle kunna överge det obekväma navigationssystemet med radiofyrar till förmån för det gamla tröghetsnavigeringssystemet, som använde gyroskop för att registrera flygplansmanövrar. Varje sväng av flygplanet kan öka det totala felet något, vilket så småningom kan nå flera grader och leda till en allvarlig avvikelse från kursen [37] . Av de två installerade tröghetsnavigeringssystemen överlevde bara ett, vilket fungerade 1 timme och 12 minuter före kollisionen, men informationen som registrerades om flygplanets koordinater gick också oåterkalleligt förlorad till följd av en brand [55] .

När det gäller behovet av att använda två radioriktare för att ta emot två signaler samtidigt under landningsinflygningen, tilldelades ansvaret för att fastställa alla faktorer som bidrar till eller hindrar landningsproceduren på flygplanets besättning. Det var piloterna som var skyldiga att kontrollera tillgängligheten av all nödvändig utrustning ombord och kontrollera inflygningsproceduren de utförde. Utredningen kunde inte ta reda på hur besättningen förväntade sig att fastställa omgångspunkten , men antog att de försökte tajma den för att vänta på det nödvändiga ögonblicket . På olycksplatsen hittades flygplansbefälhavarens klocka, som indikerade tiden 5 minuter 50 sekunder: enligt utredare försökte flygplanets befälhavare beräkna tidpunkten för omkörning på detta sätt. Det antogs att det förflutit 4 minuter från den sista inflygningsfixeringen till kollisionen, och klockan startades innan fixeringen passerades [28] .

Om det var nödvändigt att använda data från tröghetsnavigeringssystemet vägleddes piloterna på Boeing CT-43A av information från kartan över Kroatien. Enligt denna karta var minimihöjden från vilken besättningen var tvungen att se Dubrovniks flygplats och från vilken det skulle vara möjligt att börja sjunka och landa 640 meter. Men enligt amerikansk standard skulle minimihöjden för nedstigning i ett bergsområde som Dubrovnik vara 850 meter. Om besättningen inte såg flygplatsen från denna minsta höjd var de tvungna att omedelbart avbryta landningen [37] . Undersökningen fann att det inte var möjligt för piloterna att bestämma omgångspunkten med hjälp av tröghetsnavigeringssystem, eftersom positionen för enskilda strömbrytare på instrumentbrädan inte motsvarade motsvarande information som visas på displayen [59] . Enligt resultaten av datorsimulering med data från Kolocep-radiofyren och ICAO -kriterierna visade det sig också att den lägsta nedstigningshöjden för flygplanet borde ha varit 860 m, och baserat på data från radiofyren från Cavtat - 790 m. Kroatiska beräkningar visade en mycket lägre höjd enligt jämfört med de beräkningar som utförts enligt ICAO-kriterierna [56] .

Under de sista 16,09 km (10 mi) skulle piloterna gå ner till 609 m (2 000 fot), förlänga landningsstället, bromsa tillräckligt för att skjuta ut klaffarna till 30°, utföra en fullständig systemkontroll, övervaka signalen från Kolocep och välja en omgångspunkt. Med en hastighet av cirka 241 km/h var detta ganska uppnåeligt, och på ett avstånd av 6,4 km från flygplatsen, med landningsställen utdragna och klaffarna nere, kunde planet redan göra en lugn landning [38] .

Slutliga resultat av undersökningen

Den totala volymen av materialet i utredningen av flygkraschen nära Dubrovnik uppgick till 7174 sidor, vilket motsvarade 22 volymer dokument [16] . De slutliga resultaten av undersökningen publicerades den 7 juni 1996, tillkännagav vid en briefing vid Pentagon av stabschefen för det amerikanska flygvapnet, general Ronald Fogleman [6] . I undersökningens slutrapport angavs att en kombination av kommandofel, flygbesättningsfel och en rad överträdelser under landningsproceduren på Dubrovniks flygplats ledde till kraschen av flight IFO-21 [15] . Enligt General Coolidge, Jr., om åtminstone en av dessa tre faktorer kunde neutraliseras, kunde katastrofen ha undvikits [70] . Vid själva briefingen angavs följande fakta [6] :

Bland de misstag som besättningen gjorde nämnde rapporten en felaktigt upprättad färdplan, en felaktig flygrutt och en felaktig inflygningsprocedur. Svårigheterna för besättningen kan delvis bero på fyra ändringar som gjorts i den ursprungliga färdplanen. På grund av en flygförsening på 15 minuter orsakad av utgången från korridoren i Tuzla-området kunde piloterna göra efterföljande nedstigningar och landningar i ett förhastat tillstånd och göra ett antal fel. I synnerhet började de sin nedstigning utan tillstånd från Dubrovniks flygplatskontrollant, och de gjorde det i för hög horisontell hastighet. En viss roll spelades också av bristen på utrustning för att ta emot en signal från Kolochep Island [71] [70] . Även om landningen genomfördes i dåligt väder, bestämde utredningen att väderförhållandena inte kunde vara den avgörande faktorn som ledde till katastrofen [16] .

Det huvudsakliga felet hos besättningen var att piloterna inte kunde korrekt bestämma go -around-punkten och därmed göra den andra cirkeln före den planerade landningen. Eftersom de under förhållanden med dålig sikt inte kunde se banan, var de tvungna att åka runt [33] . Om besättningen hade lyckats fastställa omgångspunkten korrekt hade de enligt utredningen kunnat undvika en kollision med berget [70] . Den tänkta omkörningspunkten var 1,9 kilometer från olycksplatsen [33] . Resultaten av datormodellering och beräkningar enligt ICAO-metoder, utförda på grundval av information från båda radiofyrarna, ledde till följande slutsatser: om den minsta nedstigningshöjden inte var 655 m, vid vilken besättningen flög före kollisionen, men 790 eller 860 m, då skulle piloterna ha lyckats undvika en kollision [56] [60] även om flygningen avviker 9° från den förutbestämda kursen [33] [70] .

Konsekvenser av katastrofen

Efter tillkännagivandet av de slutliga resultaten av undersökningen berömde USA:s president Bill Clinton det arbete som utförts av de amerikanska flygvapnets utredare, som ganska hårt, men ärligt, påpekade de misstag som ledde till katastrofen [6] . Befälhavarna för de amerikanska flygvapnets enheter som tjänstgör i Europa informerades återigen om behovet av att kontrollera flygfält där amerikanska militärflyg kunde landa (inklusive i Bosnien och Hercegovina, där den fredsbevarande kontingenten var stationerad, och i länderna i fd Sovjetunionen) . Tidigare mottog Pentagon förfrågningar från befälhavare om att befria dem från dessa uppgifter, men katastrofen nära Dubrovnik uteslöt möjligheten att de skulle avbrytas [2] . Den 4 april, redan nästa dag efter kraschen, meddelade det amerikanska flygvapnet att alla förfrågningar om undantag från instruktion nr 11-206 angående landning på olämpliga flygfält slutligen hade avslagits [14] [70] .

Kommandot för den 86:e flygtransportflygeln i det amerikanska flygvapnet hölls ansvarigt för felaktiga ledningsbeslut som ledde till kraschen. I detta avseende, den 31 maj 1996, förlorade vingbefälhavaren brigadgeneral William E. Stevens, som hade tjänstgjort som vingbefälhavare sedan juni 1995, sina poster , vice befälhavare överste Roger W. Hansen ( engelska  Roger W. Hansen ) och befälhavaren. av den 86:e insatsstyrkan, överste John Mazurovsky. En högt uppsatt US Air Force-officer, som bad att inte bli namngiven, sa att om vingkommandot hade tagit hänsyn till resultaten från inspektionen av Dubrovniks flygplats för några månader sedan, kunde katastrofen ha förhindrats [62] [2] . Ronald Fogleman meddelade sin avsikt att genomföra en ytterligare utredning, som ett resultat av vilket det var nödvändigt att besluta om alla tre skulle ställas inför en militärdomstol [6] . Totalt ställdes två generaler och 14 officerare inför rätta [33] : i synnerhet fick chefen för operationsavdelningen och ställföreträdande befälhavaren för den 86:e flygtransportflygeln stränga tillrättavisningar [70] . Čilipi flygfältskontrollant Niko Jerkuić (Cro . Niko Jerkuić ) begick självmord genom att skjuta sig själv i bröstet med en pistol. Polisen hittade hans kropp 3 dagar efter olyckan och den rättsmedicinska undersökningen bekräftade versionen av självmord [4] [3] . Chilipis flygfält utrustades därefter med all nödvändig radarutrustning [37] .  

För att undvika ytterligare katastrofer förknippade med frånvaron av någon viktig elektronisk utrustning bildades en speciell flygvapengrupp kallad Tiger  Team , som ansvarade för att installera och testa ett antal viktiga system ombord på varje militärt transportflygplan och uppskattade kostnaden. av installationen. Framför allt var flygregistratorer (röstregistratorer och flygdataregistratorer), luftburna kollisionsundvikande system (TCAS) och GPS -navigatorer nu obligatoriska installerade på transportflygplan . C-130- och C -17- flygplanen var dessutom utrustade med ett mobilt mikrovågslandningssystem ( MMLS  / Mobile Microwave Landing System ) [70] .

Minne

Den 6 april 1996, vid Dover Air Base nära staden med samma namn i delstaten Delaware , landade ett plan som levererade kropparna av döda amerikaner: en minnesceremoni hölls med deltagande av USA:s president Bill Clinton [72] .

Ett kors av rostfritt stål restes på toppen av berget Stražišče, på platsen där katastrofen ägde rum. Vägen till denna topp fick sitt namn efter den avlidne i olyckan, Ronald Brown - "Ronald Brown Path" [73] . Också i Dubrovnik, i Ronald Browns husmuseum, var ett rum utrustat med porträtt av alla 35 offren för katastrofen och en gästbok [74] .

Kulturella aspekter

Flygkraschen nära Dubrovnik visas i den fjärde säsongen av den kanadensiska dokumentär-tv-serien Air Crash Investigation i serien The Disappearance of Flight 21 [37] .

Anteckningar

Kommentarer

  1. Nedan kallad Centraleuropeisk sommartid - CEST.
  2. Här är den aeronautiska vindriktningen sydost, den meteorologiska riktningen är nordväst.
  3. Det påstås att planet kraschade på toppen av kullen Sveti Ivan ( kroatiska Sveti Ivan ) [30] .
  4. Enligt andra källor fick Joint Centre även informationen kl. 15:20 lokal tid [46] .
  5. En analog till en nödfyr installerad på civila flygplan [46] .
  6. Enligt andra källor hände detta klockan 19:40 [48] .

Källor

  1. 12 David Hughes . USAF, NTSB, Kroatien Probe 737 Crash  // Aviation Week & Space Technology  . - 1996. - 8 april.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Philip Shenon. Flygvapnet avskjuter 3 från uppdrag i brunt fodral . New York Times (31 maj 1996). Hämtad 22 april 2020. Arkiverad från originalet 6 november 2020.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Najpotresnije zrakoplovne nesreće u hrvatskoj povijesti  (Cro . ) Index.hr (22 augusti 2008). Hämtad 4 juli 2022. Arkiverad från originalet 3 juli 2022.
  4. 1 2 3 4 Avionom je, ipak, najsigurnije  (kroatiska) . Slobodna Dalmacija (9 september 2008). Hämtad 4 juli 2022. Arkiverad från originalet 24 augusti 2022.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 Flight Safety Digest, 1996 , sid. ett.
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Crash of Browns jetplan var månader på att göra rapport från flygvapnets fördelningsansvar  . Baltimore Sun (8 juni 1996). Hämtad 10 juni 2022. Arkiverad från originalet 10 juni 2022.
  7. 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 278.
  8. US Air Force 73-1149 (Boeing 737 - MSN 20696  ) . airfleets.com. Arkiverad från originalet den 13 november 2016.
  9. REGISTRERINGSUPPGIFTER FÖR 73-1149 (USA:S LUFTVAPET) 737-  T43A . PlaneLogger. Arkiverad från originalet den 12 november 2016.
  10. 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , sid. elva.
  11. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. femton.
  12. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 16.
  13. 1 2 3 4 5 6 7 Utrikesdepartementet släpper en lista över  kraschoffer . CNN (4 april 1996). Hämtad 4 juli 2022. Arkiverad från originalet 2 juni 2021.
  14. 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 23.
  15. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 24.
  16. 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 294.
  17. Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 279.
  18. Flight Safety Digest, 1996 , s. 1-2.
  19. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 279-280.
  20. 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 2.
  21. Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 280.
  22. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 3.
  23. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 280-281.
  24. 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 281.
  25. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 17.
  26. 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , sid. fyra.
  27. 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 9.
  28. 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 19.
  29. Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 289.
  30. 1 2 3 4 5 6 7 Alena Miklashevskaya. Flygkrasch i Kroatien. St John in the dark  // Kommersant . - 1996. - 9 april ( nr 57 ). - S. 15 .
  31. 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 5.
  32. 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 282.
  33. 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 25.
  34. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 17-18.
  35. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 22.
  36. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , s. 5-6.
  37. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Serienummer: Letadlo s ministrem obchodu USA havarovalo, chybovala především armáda  (tjeckiska) . iDNES (23 mars 2010). Hämtad 10 juni 2022. Arkiverad från originalet 24 augusti 2022.
  38. 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 284.
  39. 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , s. 6-7.
  40. 1 2 3 4 5 6 7 Flight Safety Digest, 1996 , sid. åtta.
  41. Flight Safety Digest, 1996 , s. 7-8.
  42. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Flight Safety Digest, 1996 , sid. tio.
  43. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 7.
  44. Flight Safety Digest, 1996 , s. 10-11.
  45. 1 2 3 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 287.
  46. 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 285.
  47. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , s. 8-9.
  48. 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 286.
  49. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 286-287.
  50. 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 288.
  51. Flight Safety Digest, 1996 , s. 11-12.
  52. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 12.
  53. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 13.
  54. Flight Safety Digest, 1996 , s. 12-13.
  55. 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , sid. fjorton.
  56. 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , sid. tjugo.
  57. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 289-290.
  58. Flight Safety Digest, 1996 , s. 18-19.
  59. 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 290.
  60. 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 291.
  61. Flight Safety Digest, 1996 , s. 20-21.
  62. 12 Press Briefing . USA:s försvarsdepartement (31 maj 1996). Hämtad 22 april 2020. Arkiverad från originalet 31 augusti 2020.
  63. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 292-293.
  64. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 21.
  65. 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 293.
  66. Flight Safety Digest, 1996 , sid. 19, 21.
  67. Flight Safety Digest, 1996 , s. 22-23.
  68. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , sid. 15-17.
  69. Walters, Sumwalt, 2000 , s. 293-294.
  70. 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , sid. 295.
  71. 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , s. 24-25.
  72. Dover AFB:s militära ankomstceremoni (Clinton Presidential Library)YouTubes logotyp 
  73. ↑ Ronald Brown Path  . Dubrovnik online. Arkiverad från originalet den 12 mars 2014.
  74. Ronald Brown  minnesmärke . Absolut Kroatien. Hämtad 3 april 2014. Arkiverad från originalet 3 juli 2022.

Litteratur

Länkar