En intressekonflikt inom psykiatrin är en situation där en psykiater är onödigt starkt påverkad av alla omständigheter som är sekundära till hans yrkesverksamhet (till hans patienters välbefinnande; till utvecklingen av vetenskapen, om han är forskare; till utbildning av elever, om han är lärare) [1 ] . Denna definition finns i artikeln av Mario Maya, en berömd psykiater, senare - ordförande för World Psychiatric Association [2] .
Ekonomisk intressekonflikt , enligt M. May, är en konflikt mellan intressen relaterade till patientens välbefinnande eller vetenskapens utveckling, och sekundära intressen relaterade till önskan att få ekonomiska fördelar för sig själv eller sin institution. Ämnet ekonomisk konflikt har ofta övervägts i auktoritativa källor, och det är främst de varianter av denna konflikt som uppstår som ett resultat av psykiatrikers interaktion med läkemedelsföretag som beskrivs. [ett]
M. May nämner också fall av förekomsten av en ekonomisk konflikt av annat slag: källorna till ekonomiska konflikter i dessa fall är inte psykiatrikers förhållande till läkemedelsföretag , utan deras (återigen betalda) förhållande till olika offentliga eller privata myndigheter: till exempel en advokatbyrå . M. May pekar också på förekomsten av icke-finansiella intressekonflikter : forskarens hängivenhet till den typ av behandling som han är engagerad i, eller till exempel närvaron av ett intresse som återspeglar en psykiaters politiska förkärlek. . [ett]
Mycket auktoritativa källor om evidensbaserade standarder för behandling av depression och andra psykiska störningar har citerat frågor som:
Mario Mai noterar:
Under de senaste åren har jag stött på uppenbarligen partiska kliniska riktlinjer och partiska recensioner och ledare; Jag känner till flera fall av publiceringsbedrägerier (d.v.s. publicering av forskningsrapporter, bokkapitel eller ledare undertecknade av forskare men faktiskt utförda av läkemedelsföretag), och jag har hört talas om flera fall av selektiva attityder till publicering av forskningsresultat. [ett]
Enligt uttalanden från statliga utredare och målsägandenas advokater (i rättegångar mot läkemedelsföretag) var många artiklar - forskning om antipsykotika (antipsykotika) genomtänkta i läkemedelsföretagens marknadsföringsavdelningar , skrivna av litterära "svarta" och sedan undertecknat av kända läkare - och detta skapade illusionen, att läkare utförde sin forskning oberoende ( The New York Times , 2010 ). [6]
Den berömda amerikanska läkaren M. Angellnoterar att när vissa stater antog publicitetslagar som kräver att läkemedelsföretag rapporterar alla betalningar som gjorts till läkare, visade sig psykiatriker få mer pengar från läkemedelsföretag än läkare inom någon annan specialitet. Ungefär en femtedel av American Psychiatric Associations finansiering kommer från läkemedelsföretag. [7]
Bland orsakerna till detta tillstånd, som är namngivna av M. Angell (liksom D. Karlat, vars bok "The Madman" Angell hänvisar till), är följande: [7]
Som M. Angell skriver får psykiatriker ofta uppmärksamhet och generös ersättning från läkemedelsföretag – individuellt och kollektivt, direkt och indirekt: gåvor, tillhandahållande av gratisprover, betalning för arbete vid anställning av psykiatriker som konsulter och talare, leverans av mat till psykiatriker, betalning för deltagande i konferenser och tillhandahållande av "pedagogiskt" material. Läkemedelsindustrin sponsrar möten med American Psychiatric Association och andra psykiatrikonferenser. [7]
I ett brev från 1998 till American Psychiatric Association (APA) president Rodrigo Muñoz , sade Lauren Mosher , en amerikansk psykiater, schizofreniexpert och grundare av Soteria Project:
Vid denna tidpunkt i historien har, enligt min mening, psykiatrin köpts nästan helt av läkemedelsföretagen. APA skulle inte kunna fortsätta att existera utan det stöd som läkemedelsföretagen tillhandahåller för möten, symposier , seminarier , påkostade företagsluncher , tidningsannonser, obegränsade utbildningsbidrag , etc., etc. [åtta]
Lauren Mosher, Richard Gosden och Sharon BederObservera att APA-möten har många utställningar, mat, dryck och annan underhållning som musikuppträdanden, allt finansierat av läkemedelsföretag. Dessa författare påpekar också att läkemedelsföretag ger stöd till nästan alla organisationer som är involverade i mentalvården [9] .
Enligt L. Mosher, R. Gosden och S. Beder är det mest framgångsrika marknadsföringsverktyget för läkemedelsföretag förmodligen den direkta personliga kontakten mellan läkare och läkemedelsdistributörer (säljare). Samtidigt förses läkarna med noggrant filtrerad information, reklammaterial och prover på produkter tillverkade av företag. Läkemedelsföretagen ger också stöd till universitetsforskning och utan detta stöd skulle förmodligen många psykiatriavdelningar inte kunna existera. Med data från kliniska prövningar finansierade av företagen själva bestämmer läkemedelsföretagen vilken av dessa data som ska publiceras, väljer författare, skriver allt åt dem och granskar dessa artiklar för att presentera informationen på det mest fördelaktiga sättet [9] .
För att utföra motkritik, som påpekats av L. Mosher, R. Gosden och S. Beder, anställs framstående representanter för det akademiska samfundet och vetenskapsmän, som är svårare att misstänka för partiskhet än anställda i läkemedelsföretag. Författare som kritiserar läkemedelsföretagens verksamhet misskrediteras och förföljs av sina kollegor, som på ett eller annat sätt får ersättning från företag för detta. Finansiering av publikationer som ger ut material som är ogynnsamt för läkemedelsföretagen stoppas. Det har förekommit fall av stämningar mot forskare som publicerat negativa recensioner av resultaten av kliniska prövningar som betalats av dessa företag [9] .
Direktör för sektionen för lag, etik och psykiatri vid Columbia University Paul Appelbaum, en före detta ordförande för American Psychiatric Association, påpekade vid APA:s årsmöte att 94 % av blivande psykiatriker vid sitt tredje år på läkarutbildningen får "små, icke-akademiska gåvor eller middagsinbjudningar" från läkemedelsföretag. [tio]
Många metaanalytiska översiktsstudier nämner möjligheten av forskningsbias till förmån för atypiska antipsykotika . S. Ahmer, P. Arya analyserade resultatet av RCTs beroende av antipsykotikas effektivitet på finansieringskällor och fann att i studier finansierade av läkemedelsföretag var det betydligt mer sannolikt att resultaten gynnade ett nytt läkemedel. [11] Det är också vanligt att undertrycka de negativa resultaten av atypiska antipsykotika. [12]
2006 publicerades en artikel i American Journal of Psychiatry , vars författarna (S. Heres, J. Davis, K. Maino, E. Jetzinger m.fl.) analyserade 42 publikationer om data från randomiserade kontrollerade studier som jämförde de atypiska antipsykotika. aripiprazol , amisulprid , klozapin , olanzapin , quetiapin , risperidon , sertindol och ziprasidon . Av dessa 43 prövningar finansierades 32 helt eller delvis av läkemedelsföretag. Studien fann ett samband mellan sponsring och resultaten av publikationens sammandrag; i 90 % av fallen drog publikationerna slutsatsen att läkemedlet som producerades av företaget som finansierade försöket var överlägset andra läkemedel. Som ett resultat har olika jämförelser av samma antipsykotiska läkemedel lett till motstridiga slutsatser beroende på sponsring av studierna. Som författarna noterade kan resultaten av prövningarna påverkas av skillnader i läkemedelsdoser och dosökningar, kriterier för att registrera patienter i prövningar och andra egenskaper hos kliniska prövningar som leder till partiska resultat [13] .
Samma år publicerades en artikel i Psychological Medicine, vars författarna (RE Kelly, LJ Cohen, RJ Semple, P. Bialer, etc.), granskade data från kliniska prövningar för alla publicerade läkemedel som används vid behandling av psykiska störningar i fyra peer-reviewed psykiatriska tidskrifter från 1992 till 2002 (det fanns 542 av dessa publikationer), fann att andelen forskning sponsrad av läkemedelsföretag ökade från 25 % 1992 till 57 % 2002. Det visade sig också att positiva resultat var betydligt vanligare i studier som sponsrades av tillverkarna av prövningsläkemedel än i studier som inte finansierades av läkemedelsföretag eller finansierade av konkurrenter till läkemedelsbolag som tillverkar prövningsläkemedel. I studier sponsrade av tillverkarna av prövningsläkemedlen erhölls positiva resultat i 78 % av fallen, i studier som inte finansierades av läkemedelsföretag – i 48 %, och i studier finansierade av konkurrenter – i 28 % av fallen [14] .
Ett annat exempel ger B. Vastag, reporter för The Washington Post , i sin blogg på tidningens hemsida. För att få godkännande för användning av åtta atypiska antipsykotika genomfördes 24 studier - men fyra av dessa studier publicerades inte i facktidskrifter och alla fyra var inte positiva till läkemedlen. Tre av de opublicerade studierna visade att de nya läkemedlen inte gjorde bättre än placebo ; två av dessa tre var för abilify (aripiprazol) och en för geodon (ziprasidon). [femton]
2008 rapporterade den brittiska tidningen The Independent att Harvard University (USA) stod i centrum för en vetenskaplig och politisk skandal efter att tre välkända medlemmar av psykiatriavdelningen dömts för att ha brutit mot jävslagstiftningen genom att underlåta att förklara miljontals dollar som erhållits från läkemedelsföretag som konsultarvode . Således den världsberömda barnpsykiatern Joseph Biederman, som är ansvarig för den dramatiska ökningen av användningen av potenta neuroleptika , ansåg det inte nödvändigt att informera universitetsledningen om minst 1,6 miljoner US-dollar som han fått från tillverkarna av dessa läkemedel; två av hans kollegor avslöjade inte heller sina arvoden på 1,6 miljoner dollar och 1 miljon dollar. Relationen mellan Harvard-forskare och läkemedelsföretag har varit ett långvarigt ämne för debatt , eftersom deras forskning har gett impulser till den tidigare förbjudna användningen av antipsykotika inom pediatrik . [16] I synnerhet, som rapporterats av The New York Times , har J. Biedermans forskning om förekomsten av bipolär affektiv sjukdom hos barn lett till en ökning av diagnosen av denna sjukdom i barndomen. Johnson & Johnson betalade mer än $700 000 till forskningscentret under ledning av Dr. Biederman mellan 2002 och 2005 , och en del av hans arbete annonserar företagets neuroleptiska risperidon (risperdal). [6]
1999 presenterade AstraZeneca , som tillverkar det neuroleptiska medlet Seroquel (Quetiapin), data vid en konferens av American Psychiatric Association och vid en psykiatrisk konferens i Europa 1999, noterar The Washington Post ; slutsatsen av dessa rapporter visade att seroquel hjälper psykotiska patienter att gå ner i vikt. Denna slutsats är baserad på en AstraZeneca-sponsrad studie utförd av en psykiater från Chicago som undersökte rapporter från 65 patienter som bytte till Seroquel. Dokumenten visar dock att AstraZeneca inte helt litade på denna psykiaters metoder och behandlade honom utan djup respekt. Redan 1997 fann en studie som heter "Study 15" att seroquel orsakar kliniskt farlig viktökning - men data från denna studie gömdes av företaget. Detaljerna i studie 15 grävdes fram i rättsfall som tyder på att seroquel orsakade viktökning, hyperglykemi och diabetes hos tusentals patienter som tog det. [17]
Eli Lilly and Company , läkemedelsföretaget som tillverkar det antipsykotiska läkemedlet zyprexa (olanzapin), har stämts för att ha annonserat för läkemedlet för off-label användning och för att dölja vissa biverkningar (hyperglykemi, diabetes mellitus) [18] . Medvetet om risken för viktökning hos patienter, minimerade företaget ändå sambandet mellan Zyprexa och övervikt i en brett cirkulerad "Diabetes Myth"-video som använde forskningsresultat av tvivelaktig kvalitet och integritet och falsk rapportering av biverkningar [19] . Företaget betalade över en miljard dollar för att lösa sina Zyprexa-processer [18] . David Healy , en brittisk psykiater och professor i psykologisk medicin vid Cardiff University , har citerat noggrant dolda forskningsdata om användningen av Zyprexa, enligt vilka detta läkemedel har den högsta självmordsfrekvensen i historien om kliniska prövningar [10] .
David Healy rapporterade sina misslyckade försök att publicera undertryckta kliniska prövningsdata i tidskrifter som nekade honom publicering, och noterade att, enligt dessa data, är risken för självmord hos användare av antidepressiva läkemedel mycket högre än vad som tidigare angetts i öppna källor. [tio]
I en kommentar till rapporten från CINP Working Group (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) "Antidepressant Therapy and Other Treatments for Depressive Disorders", skrev D. Healy:
Rapporten stöder ståndpunkten att den relativt blygsamma fördelen gentemot placebo i ett utvalt antal kliniska prövningar innebär att antidepressiva läkemedel fungerar. <…> I forskning finns alltid urval; Ett stort antal studier som visar liten eller ingen nytta av antidepressiva medel jämfört med placebo har publicerats och hävdats i enlighet därmed för vissa indikationer. <...> ... Det verkar falskt att ta 5 av 10 patienter som svarar på dessa antidepressiva medel och jämföra dem med 4 som svarar på placebo, bedöma nyttan enligt betygsskalan och dra slutsatsen att läkemedlet fungerar. När man jämför ett 50 % svar på antidepressiva läkemedel mot ett 40 % svar på placebo tar de inte hänsyn till att svaret på ett antidepressivt läkemedel i 80 % av fallen beror på ospecifika faktorer. Vi kan inte kvantifiera bidraget från olika icke-specifika faktorer, samtidigt som vi lätt kvantifierar de specifika effekterna av läkemedel. Samtidigt återspeglar det bara 20 % av det specifika svaret. Och för vissa kan pengar och den kultur som utvecklats inom psykiatrin ligga till grund för en bevisbedömning till förmån för 80 % snarare än 20 % framgång. [3] :182-183
David Healy påpekar också att antidepressiva medel kan godkännas för användning av läkemedelsregulatorer även om endast 2 av 100 prövningar visar effektiviteten av ett visst läkemedel. Men i stora prövningar kan även en liten skillnad mellan huvudgruppen och placebogruppen vara statistiskt signifikant [20] .
Peter Götsche , en av grundarna av Cochrane Collaboration, professor i klinisk prövningsdesign och analys vid Köpenhamns universitet , författare till över 70 artiklar i ledande medicinska tidskrifter som British Medical Journal och The Lancet , ifrågasätter kvaliteten på klinisk effekt. studerar antidepressiva medel. Han noterar att placebo i ett antal studier skilde sig från det aktiva läkemedlet i fysiska egenskaper som textur, färg och tjocklek; att placebo i de allra flesta antidepressiva studier inte hade några biverkningar (såsom muntorrhet), förutom i sällsynta fall där atropin användes som placebo , och på grund av bristen på biverkningar kunde patienter i studierna misstänka att de tog inte drogen, utan placebo. Enligt Götsches fynd verkar den verkliga skillnaden i förbättring mellan antidepressiva och placebo vara mycket mindre än de 10 procent som hävdas i de officiella studieresultaten, eftersom det finns bevis för att en dubbelblind studie där "blindning" är otillräcklig kan leda till att en mycket betydande överdrift av läkemedels effektivitet [19] .
Götsche nämner också att partiskheten i branschsponsrade prövningar av Prozac ( fluoxetin ) är mycket hög: i head-to-head prövningar där läkemedlet var det huvudsakliga studieämnet hade betydligt fler patienter nytta av det än i prövningar där Prozac var komparator (det vill säga den användes för jämförelse) [19] .
Götsche noterar att studier finansierade av läkemedelsindustrin underskattar dödligheten för personer som tar antidepressiva läkemedel. Baserat på randomiserade studier som ingår i en metaanalys av 100 000 patienter av Food and Drug Administration (FDA), beräknade Götsche att personer som tar antidepressiva läkemedel verkar ha 15 gånger större risk att begå självmord än vad som rapporterats av FDA. Till exempel, i studier av fluoxetin och paroxetin, begick 14 av 9956 patienter självmord, medan enligt FDA begick endast 5 av 52960 patienter självmord; detta beror delvis på att FDA endast beaktade händelser som inträffade högst 24 timmar efter att patienter slutat ta läkemedlen [21] .
Irving Kirsch , en välkänd amerikansk psykolog , fann efter att ha analyserat ett antal kliniska studier av antidepressiva medel (inklusive de som inte publicerades eftersom de gav oönskade resultat), att resultaten från de flesta studier är negativa. Den genomsnittliga skillnaden mellan läkemedel och placebo var bara 1,8 poäng på Hamiltonskalan (används vanligen för att bedöma symtom på depression), en skillnad som, även om den är statistiskt signifikant, är kliniskt meningslös. Men eftersom studier med positiva resultat har fått stor publicitet och studier med negativa resultat har undertryckts, har allmänheten och läkare kommit att tro att dessa läkemedel är mycket effektiva antidepressiva medel. [22]
Under 2008 gjordes en genomgång (Turner et al.) av både publicerade och opublicerade studier av 12 antidepressiva medel; data från dessa studier lämnades till författarna till analysen av Food and Drug Administration. Det visade sig att 94 % av de tidigare publicerade studierna visade en fördel med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo; Efter att ha granskat resultaten av både publicerade och opublicerade studier fann Turner et al att endast cirka 51 % av dem visade en fördel jämfört med placebo. Av de 74 granskade studierna hade endast 38 positiva resultat, och nästan alla publicerades. Studier med negativa eller tvivelaktiga resultat var till övervägande del antingen opublicerade (22 studier) eller publicerade med förvrängda resultat, vilket resulterade i att de framstod som positiva (11 studier). [23]
Statistikern Hans Melander och hans kollegor på Läkemedelsverket visade 2003 att publicerade artiklar om SSRI-antidepressiva prövningar innehåller betydande felaktigheter jämfört med prövningsdata som lämnats i registreringsansökningar som skickats till myndigheten. I alla utom en av de 42 studierna som lämnades in till myndigheten genomförde företagen både avsiktsbaserade och per-protokollanalyser (som inte inkluderar patienter som hoppat av studien). Men endast två publicerade studier rapporterade båda analyserna, medan resten rapporterade endast en mer gynnsam analys, per-protokoll-analysen. Detta skapade ett felaktigt intryck bland läsarna om läkemedels effektivitet. Dessutom publicerades ibland enskilda försök som om de vore samma försök, det fanns inga korsreferenser till flera publikationer av samma försök; ibland fanns det inga namn på författare som var gemensamma för alla publikationer [19] .
En systematisk genomgång av 29 publicerade och 11 opublicerade kliniska prövningar (granskade av C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008 ) visade att paroxetin , ett av de mest populära och vanligaste förskrivna antidepressiva läkemedlen, inte är överlägset placebo i form av total effekt och tolerabilitet av behandlingen. . Dessa resultat förvirrades inte av det selektiva urvalet av publicerade studier. [24]
På grund av den ökade risken för självmord när man tar paroxetin har flera dussin stämningar väckts mot företaget som tillverkar detta läkemedel, GlaxoSmithKline . Advokater för de berörda parterna kunde få tillgång till företagets interna register och, som ett resultat av deras studie, drog slutsatsen att GlaxoSmithKline redan 1989 hade information om en åttafaldig ökning av risken för självmord när de tog dess droger [25] . Generellt sett är riskerna för självmord och självmordstendenser med SSRI betydligt högre än vad läkemedelsföretagen rapporterar. Till exempel har minst tre företag – GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company och Pfizer – lagt till fall av självmord och självmordsförsök till placebogruppen i kliniska prövningsresultat om de inträffade innan patienterna randomiserades i grupper. Dessutom kallades fall av självmordstankar och -handlingar i resultaten av kliniska prövningar ofta som "emotionell labilitet ". Läkemedelsinducerade suicidhändelser rapporterades ofta inte om de inträffade kort efter utsättande av SSRI; slutligen, data från många studier som visade oönskade resultat var helt dolda [19] .
Enligt M. May är de obehagliga trender som han noterar inom forskningen om bipolära sjukdomar bias till förmån för nya läkemedel jämfört med traditionella (främst litium ): i vissa studier var nivån av litium i blodet för låg. , och därför är det inte förvånande att dessa patienter hade sämre behandlingsresultat än de som behandlades med de nyare psykofarmaka; Flera rapporter om kliniska prövningar har betonat läkemedels sekundära egenskaper (t.ex. frånvaron av biverkningar), vilket resulterade i att studierna utvärderades som positiva, även om läkemedlets huvudsakliga effekt inte skiljde sig från placebo. [ett]
M. May nämner också att The Lancet publicerade ett av fallen av en ekonomisk konflikt av motsatt slag: det visade sig att artikelförfattaren, som hävdade ett samband mellan vaccination mot mässling och röda hund och flera fall av autism , hade ekonomiska band. med advokatbyrån som väckte talan till förmån för barn som påstås ha drabbats av vaccination. [ett]
Intressekonflikten har en mycket betydande inverkan på ryska publikationer inom psykiatrin. Till exempel kandidat för medicinska vetenskaper, docent O.R. Aizberg, efter att ha analyserat publikationer om studier av läkemedels effektivitet i "Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov” för 2004, fann sådana problem som vittnar om felaktigheten i dessa studier ur etisk synvinkel, såsom [26] :
O. R. Aizberg påpekade förekomsten av problem i översiktsartiklarna i denna tidskrift: till exempel, i en av artiklarna med titeln "Farmakologisk behandling av sjukdom N", ägnas 90% av artikelns text till ett läkemedel F, även om det finns finns 6 fler läkemedel med motsvarande effekt vid denna sjukdom. Som O. R. Aizberg noterade leder etiska kränkningar till det faktum att ryska medicinska tidskrifter "förvandlas från att visa upp vetenskapliga landvinningar och en källa till ny kunskap för specialister till en marknadsavdelning för läkemedelsföretag." I ryska medicinska tidskrifter finns det som regel ingen indikation på en intresseförklaring, till skillnad från engelskspråkiga tidskrifter, som vanligtvis inte bara anger källan till forskningsfinansiering, utan också om författarna till artikeln fick royalty för sina verksamhet (även inte direkt relaterad till artikeln) från läkemedelsföretag [26] .