| Air Canada Flight 143 Gimli Glider | |
|---|---|
| Konsekvenser av olyckan | |
| Allmän information | |
| datumet | 23 juli 1983 |
| Tid | runt 08:40 CDT |
| Karaktär | Nödlandning |
| Orsak | BRÄNSLE (brist på flygbränsle) |
| Plats | Gimli Air Base , Manitoba ( Kanada ) |
| Koordinater | 50°37′44″ s. sh. 97°02′38″ W e. |
| död | 0 |
| Sårad | tio |
| Flygplan | |
| Boeing 767-233 ombord på C-GAUN | |
| Modell | Boeing 767-233 |
| Flygbolag | Air Canada |
| Avgångspunkt | Montreal-Dorval , Montreal |
| Mellanlandningar | McDonald-Cartier International Airport , Ottawa |
| Destination | Edmonton |
| Flyg | AC143 |
| Styrelsenummer | C-GAUN |
| Utgivningsdatum | 10 mars 1983 (första flygningen) |
| Passagerare | 61 |
| Besättning | åtta |
| Överlevande | 69 (alla) |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Gimli glider ( eng. Gimli Glider ) - det inofficiella namnet på ett av flygplanen Boeing 767-233 från Air Canada , som han fick efter en flygolycka som inträffade den 23 juli 1983. Detta flygplan var på reguljär inrikesflyg AC143 på väg Montreal - Ottawa - Edmonton , under vilket (kort efter start från Ottawa) det fick slut på flygbränsle och båda motorerna stannade. Efter lång planering landade flygplanet framgångsrikt på det oanvända militärflygfältet Gimli i Manitoba . Alla 69 personer ombord ( 61 passagerare och 8 besättningsmedlemmar ) överlevde; 10 passagerare skadades [1] [2] .
Boeing 767-233 (registreringsnummer C-GAUN, fabrik 22520, serienummer 047) släpptes 1983 (första flygningen gjordes den 10 mars). Den 30 mars samma år överfördes den till Air Canada . Drivs av två Pratt & Whitney JT9D-7R4D [3] [4] turbofläktmotorer .
Sex flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin .
På en höjd av 12 000 meter ljöd en signal som varnade för lågt tryck i bränslesystemet för motor nr 1 (vänster). Ombordsdatorn visade att det fanns mer än tillräckligt med flygbränsle, men dess avläsningar, som det visade sig, baserades på felaktig information som matats in i den. Båda piloterna beslutade att bränslepumpen var defekt och stängde av den. Eftersom tankarna är placerade ovanför motorerna, under påverkan av gravitationen, var flygbränsle tvungen att strömma in i motorerna utan pumpar (genom gravitationen). Men några minuter senare ljöd en liknande signal från motor nummer 2 (höger), och piloterna bestämde sig för att ändra kurs till Winnipeg (närmaste lämpliga flygplats). Några sekunder senare stängdes motor #1 av och piloterna började förbereda sig för landning på en motor.
Medan piloterna försökte starta motorn nr 1 och förhandlade med Winnipeg, ljöd den akustiska motorfelssignalen igen, åtföljd av ytterligare ett horn - en lång duns av "bom-mm". Båda piloterna hörde detta ljud för första gången, eftersom det inte hade hörts tidigare under deras arbete med flygsimulatorer. Det var en signal "Failure of ALL ENGINES" (för denna typ av flygplan - två). Flygplanet lämnades utan ström, och de flesta instrumentpanelerna på panelen slocknade. Vid det här laget hade planet redan sjunkit till 8500 meter, på väg mot Winnipeg.
Boeing 767 får el från generatorer som drivs av motorer. Avstängningen av båda motorerna ledde till att flygplanets elektriska system strömlöses; piloterna lämnades med endast reservinstrument, autonomt drivna från batteriet ombord, inklusive radiostationen ombord. Situationen förvärrades av det faktum att piloterna befann sig utan en mycket viktig anordning - en variometer som mäter vertikal hastighet; dessutom sjönk trycket i hydraulsystemet, eftersom hydraulpumparna också drevs av motorer. Nödturbinen släpptes automatiskt , driven av det mötande luftflödet. Teoretiskt sett bör den elektricitet som genereras av den räcka för att flygplanet ska kunna behålla kontrollerbarheten under landning [5] .
Befälhavaren flög flygplanet och den biträdande piloten försökte i nödinstruktionen hitta ett avsnitt om styrning av ett flygplan utan motorer, men det fanns ingen sådan. PIC hade erfarenhet av glidflygning , vilket resulterade i att han behärskade pilottekniker som piloter på stora flygplan inte använder. Under nedstigningen bibehölls hastigheten på 407 km/h; enligt piloternas antagande var detta den optimala glidhastigheten. Den biträdande piloten började räkna ut om de skulle nå Winnipeg. Han använde de mekaniska reservhöjdmätarna för att bestämma höjden, och den tillryggalagda sträckan rapporterades till honom av flygledaren i Winnipeg, som fastställde den genom rörelsen av flygplansmärket på radarn. Flight 143 gick ner 1 500 meter efter att ha flugit 19 kilometer, vilket gav det ett lyft-till- drag - förhållande på cirka 12. Flygledaren och biträdande piloten drog slutsatsen att det inte fanns tillräckligt med höjd för att glida till Winnipeg.
Som ett resultat av detta valde den biträdande piloten flygbasen Gimli, där han tidigare tjänstgjort, som landningsplats. Utan att han visste det var basen stängd då, och bana #32L, där de bestämde sig för att landa, hade gjorts om till en bilracingbana, med en medianbarriär placerad i mitten. Den dagen var det "familjefest" av den lokala bilklubben, det var tävlingar på den tidigare landningsbanan och det var mycket folk. I början av skymningen var banan upplyst av ljus.
Nödturbinen gav inte tillräckligt med tryck i hydraulsystemet för en vanlig landställsförlängning, så piloterna försökte förlänga landstället i en nödsituation. Huvudlandstället (under båda vingarna) sträckte sig normalt, och nosstaget sträckte sig också, men låste inte.
Strax före landning insåg PIC:en att det fanns en överdriven höjd och hastighet. För att sjunka utan att öka hastigheten utförde han en manöver som var atypisk för stora flygplan - glidande på vingen (piloten trycker på vänster pedal och vrider ratten åt höger eller vice versa, medan flygplanet snabbt tappar fart och höjd). Denna manöver minskade dock nödturbinens rotationshastighet och trycket i det hydrauliska styrsystemet sjönk ännu mer. Befälhavaren kunde nästan i sista stund dra tillbaka linern från manövern.
När landningsställets hjul rörde vid banan började PIC bromsa, däcken överhettades, nödventilerna släppte luft från dem, nosstället som inte fixerade sig, nosen på linern rörde betongen, nr. 2-motorers gondol hakade i marken. Personerna som befann sig på banan lyckades lämna den, och befälhavaren behövde inte vända bort planet. Linern stannade mindre än 30 meter från människor.
En liten brand startade i näsan på flygplanet och kommandot gavs att påbörja evakueringen av passagerare. Eftersom stjärtsektionen höjdes var lutningen på den uppblåsbara stegen i den bakre nödutgången för hög; 10 passagerare fick lindriga skador, men ingen skadades allvarligt. Branden släcktes snart av bilister med handbrandsläckare [6] .
Efter 2 dagar reparerades linern på plats och kunde flyga från Gimli. Efter en ytterligare reparation som kostade cirka 1 000 000 dollar, togs flygplanet i drift igen.
Den 24 januari 2008 skickades flygplanet till en lagringsbas i Mojaveöknen . Runt november 2017 skars den till skrot.
Information om mängden flygbränsle i Boeing 767-tankarna beräknas av Fuel Quantity Indicator System (FQIS ) och visas på indikatorer i cockpit. FQIS på detta flygplan bestod av två kanaler som beräknade mängden flygbränsle oberoende och jämförde resultaten. Det var tillåtet att använda flygplanet med endast en funktionsduglig kanal i händelse av ett fel på en av dem, men i det här fallet måste det visade numret kontrolleras av en flytindikator före avgång. I händelse av fel på båda kanalerna visades inte mängden bränsle i cockpit, och som ett resultat av detta borde flygplanet ha erkänts som felaktigt och inte tillåtet att flyga.
Efter upptäckten av FQIS-fel på andra 767-flygplan, utfärdade Boeing ett servicemeddelande om den rutinmässiga FQIS-inspektionen. En ingenjör i Edmonton utförde denna procedur efter ankomsten av C-GAUN från Toronto dagen före olyckan. Under detta test misslyckades FQIS helt och bränslemätarna i sittbrunnen slutade fungera. Tidigare under månaden stötte ingenjören på samma problem på samma flygplan; sedan upptäckte han att avstängning av den andra kanalen med strömbrytaren återställde driften av flygbränsleindikatorerna, även om deras avläsningar nu baseras på data från endast en kanal. På grund av bristen på reservdelar återskapade ingenjören helt enkelt den tillfälliga lösning han hade hittat tidigare: han tryckte på och märkte strömbrytaren med en speciell etikett, vilket stängde av den andra kanalen.
På olycksdagen flög planet från Edmonton till Montreal med mellanlandning i Ottawa. Före start informerade ingenjören besättningsbefälhavaren om problemet och indikerade att mängden bränsle som indikeras av FQIS-systemet bör kontrolleras med en flottörindikator. Men PIC missförstod ingenjören och ansåg att planet redan igår hade flugit från Toronto med denna defekt. Flygningen gick bra, bränslemätarna fungerade på data från en kanal.
I Montreal ändrades besättningarna, PIC Pearson och andrepilot Quintall skulle flyga tillbaka till Edmonton via Ottawa. Ersättningspiloten informerade dem om problemet med FQIS och vidarebefordrade till dem sin vanföreställning att planet flög med detta problem även igår. Dessutom missförstod FQ Pearson också sin föregångare: han trodde att han fick veta att FQIS inte hade fungerat alls sedan dess.
Som förberedelse för flygningen till Edmonton bestämde sig teknikern för att undersöka ett problem med FQIS. För att testa systemet slog han på den andra FQIS-kanalen - indikatorerna i cockpit slutade fungera. I det ögonblicket kallades han för att mäta mängden bränsle i tankarna med en flottörindikator. Eftersom han var distraherad glömde han att stänga av den andra kanalen, men han tog inte bort etiketten från strömbrytaren. Omkopplaren förblev markerad och det var nu omärkligt att kretsen var sluten. Från det ögonblicket fungerade inte FQIS alls, och indikatorerna i cockpiten visade ingenting.
Flygplanets underhållslogg förde ett register över alla åtgärder. Det fanns en post: " Kontrollera - Bränslekvantitetsindikatorerna fungerar inte - den andra kanalens strömbrytare är fastklämd och märkt ... " ( sv. Service Chk - Found fuel quty ind black - Fuel quty #2 C / B pulled & tagged ... ). Naturligtvis återspeglade detta ett fel (indikatorerna slutade visa mängden bränsle) och den åtgärd som vidtogs (avstängning av den andra FQIS-kanalen), men det var inte tydligt indikerat att åtgärden korrigerade felet.
När han kom in i sittbrunnen såg PIC Pearson exakt vad han förväntade sig: inoperativa bränslemätare och en märkt strömbrytare. Han konsulterade minimumutrustningslistan (MEL ) och fick reda på att flygplanet inte var lämpligt att flyga i detta tillstånd. Men på den tiden var Boeing 767, som gjorde sin första flygning först i september 1981, ett mycket nytt flygplan. C-GAUN var den 47:e Boeing 767 som tillverkades; Air Canada fick det mindre än fyra månader före olyckan. Under denna tid hade 55 korrigeringar redan gjorts i listan över minsta nödvändiga utrustning , och vissa sidor var fortfarande tomma, eftersom motsvarande procedurer ännu inte hade utvecklats. På grund av listinformationens opålitlighet infördes ett förfarande för godkännande av varje Boeing 767-flygning av teknisk personal i praktiken. Förutom missuppfattningar om flygplanets skick på tidigare flygningar, förvärrade av vad PIC Pearson såg i cockpiten med egna ögon, hade han en undertecknad underhållslogg som godkände flygningen - och i praktiken hade teknikernas tillstånd företräde framför kraven i listan.
Flyg AC143:s olycka inträffade vid en tidpunkt när Kanada konverterade till det metriska systemet . Som en del av denna övergång var alla Boeing 767 som togs emot av Air Canada det första flygplanet som använde det metriska systemet och fungerade i liter och kilogram , snarare än gallon och pounds ; alla andra flygplan använde samma system av vikter och mått. Enligt pilotens beräkningar krävde flygningen till Edmonton 22 300 kilo bränsle. En mätning med flottörindikator visade att det fanns 7682 liter flygbränsle i flygplanets tankar. För att bestämma volymen bränsle för tankning var det nödvändigt att omvandla volymen bränsle till massa , subtrahera resultatet från 22 300 och översätta svaret tillbaka till liter. Enligt Air Canada instruktioner för andra typer av flygplan, var denna åtgärd tänkt att utföras av en flygingenjör , men det fanns ingen i Boeing 767-besättningen - den nya generationens representativa flygplan kontrollerades av endast två piloter, och Air Canada jobb beskrivningar delegerade inte ansvaret för denna uppgift till någon.
Flygbränslets täthet beror på temperaturen. I det här fallet var massan av en liter bränsle 0,803 kilogram , det vill säga den korrekta beräkningen ser ut så här:
7682 liter × 0,803 kg/l = 6169 kilogram 22 300 kg - 6 169 kg = 16 131 kg 16 131 kilogram ÷ 0,803 kg/l = 20 089 literMarkpersonalen antog en felaktig omräkningsfaktor på 1,77 , vikten av en liter flygbränsle i pund. Detta fel gick obemärkt för besättningen på Flight 143. Koefficienten som antogs registrerades i tankfartygets handbok och hade tidigare alltid använts på Air Canada-flygplan som använde det brittiska imperialistiska måttsystemet . Så beräkningarna blev:
7682 liter × 1,77 "kg" / l \ u003d 13 597 "kilogram" 22 300 kg - 13 597 "kg" = 8 703 kg 8703 kilogram ÷ 1,77 "kg" / l = 4916 literIstället för de erforderliga 20 089 literna (vilket skulle motsvara 16 131 kilogram ) bränsle kom 4 916 liter ( 3 948 kilogram ) in i tankarna, det vill säga mer än fyra gånger mindre än nödvändigt. Med hänsyn till bränslet ombord räckte dess mängd till 40-45 % av vägen. Eftersom FQIS inte fungerade kontrollerade befälhavaren beräkningen, men använde samma faktor och fick samma felaktiga resultat.
Flygkontrolldatorn (FCC) mäter bränsleförbrukningen, vilket gör att besättningen kan hålla reda på mängden bränsle som förbränns under flygningen. Under normala omständigheter tar PMC:en emot data från FQIS, men i händelse av ett fel på FQIS kan initialvärdet matas in manuellt. PIC var säker på att det fanns 22 300 kilo bränsle ombord och angav exakt detta nummer.
Eftersom FMC återställdes under stoppet i Ottawa, mätte PIC återigen mängden bränsle i tankarna med en flottörindikator. Vid omräkning av liter till kilogram användes återigen fel faktor. Besättningen trodde att det fanns 20 400 kilo flygbränsle i tankarna, medan det i själva verket fortfarande var mindre än hälften av den mängd som krävdes.
| |
|---|---|
| |
| |