Cykelergometri

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 22 mars 2017; kontroller kräver 17 redigeringar .

Cykelergometri
Genomföra stresstester på en cykelergometer
Maska	D025401
Mediafiler på Wikimedia Commons

Cykelergometri ( VEM ) är en diagnostisk metod för elektrokardiografisk undersökning för att upptäcka latent (dold) kranskärlsinsufficiens och bestämma individuell tolerans mot fysisk aktivitet med hjälp av ökande stegvis fysisk aktivitet som utförs av försökspersonen på en cykelergometer .

Denna metod är baserad på det faktum att myokardischemi , som uppstår under träning hos personer som lider av kranskärlssjukdom , åtföljs av karakteristiska förändringar i EKG (depression eller förhöjning av ST-segmentet, förändringar i T- och/eller R-vågor, hjärt lednings- och/eller excitabilitetsstörningar i samband med fysisk aktivitet). Cykelergometri avser tester med doserad fysisk aktivitet, bland vilka är även känt stegtest och löpband . Vid ett stegtest trampar försökspersonen växelvis två steg, 22,5 cm höga Löpbandstestet är en löpning på ett rörligt spår med en växlande lutningsvinkel.

Utrustning

Cykelergometer

En cykelergometer är en speciell typ av motionscykel eller löpband, som till skillnad från den senare kan dosera belastningen exakt. Det finns cykelergometrar med mekaniskt och elektriskt bromssystem.

Vid ett mekaniskt bromssystem styrs belastningen av friktionskraften från läderbältet, som pressas mot cykelhjulets utsida, eller av bromsbacksystemet. När du utför ett test på en sådan cykelergometer är det nödvändigt att observera tramphastigheten på 60 varv per minut, eftersom med en ökning av hastigheten ökar kraften hos den belastning som utförs, och med en minskning av hastigheten minskar kraften .
I cykelergometrar med elektriskt bromssystem tillhandahålls bromsning genom att en ledare flyttas i ett elektromagnetiskt fält (en metallremsa på den yttre delen av hjulet). Vid arbete på en sådan cykelergometer kan rotationshastigheten variera från 30 till 70 rpm, medan lasteffekten kommer att vara konstant [1] .

En cykelergometer är billigare, tar mindre plats och är mindre bullriga än ett löpband. När du arbetar med det, till skillnad från löpbandet, är rörelserna i den övre halvan av kroppen mindre uttalade, vilket underlättar EKG-inspelning och blodtryckskontroll.

Teknik för EKG- och BP-kontroll

EKG registreras i 12 avledningar (modifierade Mason-Likar-avledningar). Elektroderna på armarna placeras närmare axlarna (eller på området för nyckelbenen), och elektroderna, som vanligtvis placeras på benen, placeras på höftbenen eller i ländryggen, de kan också fixeras på baksidan i området för skulderbladen (vilket är bekvämt för att fästa återanvändbara elektroder) .

Det är nödvändigt att registrera patientens EKG i vila liggande på rygg innan testet påbörjas.

Placeringen av elektroderna ska anges i rapporten.

Med datorbehandling av EKG är det möjligt att göra en snabb dynamisk analys av graden av ST-segmentdepression (ST-nivå), area (ST-integral), ST-lutning (ST-lutning), ST-index/puls, etc.

Vid mätning av blodtryck med automatiserade enheter kan man förvänta sig fel i mätningen av DBP, såväl som fel i samband med rörelse, därför rekommenderas att dubbelkontrollera blodtrycksavläsningarna med manuell metod, och om en patologisk reaktion av blodtrycket registreras, bör det kontrolleras på nytt av en andra anställd som utför testet.

Indikationer för studien

Diagnos av kranskärlssjukdom

Klass I (obligatoriskt): vuxna (inklusive patienter med baslinjens kompletta högra grenblock på vilo- EKG eller baslinje ST-depression <1 mm) med en genomsnittlig sannolikhet för CAD före testet beräknat på kön, ålder och kliniska symtom;
Klass IIA (testning är valfri, men informativ): Prinzmetals angina ;
Klass IIB (testning valfritt men informativt): Patienter med hög sannolikhet för CAD baserat på kön, ålder och kliniska symtom. Patienter med låg sannolikhet för CAD baserat på kön, ålder och kliniska symtom. Digoxin - behandlade patienter med ST-segmentdepression mindre än 1 mm. Patienter med EKG-tecken på vänsterkammarhypertrofi med initial ST-segmentdepression mindre än 1 mm
Klass III (testning är valfri och icke-informativ):

- pre-excitationssyndrom ( WPW-syndrom );

- rytmen hos en permanent ventrikulär pacemaker ;

- initial ST-sänkning på 1 mm eller mer;

- fullständig blockad av vänster ben på bunten av His .

Patienter med påvisad kranskärlssjukdom (dokumenterad hjärtinfarkt eller tidigare koronarangiografi , vilket bekräftar närvaron av en signifikant förträngning av kranskärlen). Tester på dessa patienter kan användas för att stratifiera risk och bedöma prognos [2] [3] [4] .

Diagnos vid arytmier

Klass I (test krävs):

Identifiering av lämpliga inställningar hos patienter med frekvensresponsiva pacemakers. Utvärdering av medfödd fullständig atrioventrikulär blockering hos patienter som planerar att öka motorisk aktivitet eller deltar i tävlingsidrott ( Evidensnivå : C )

Klass IIA (testning är valfri, men informativ):

Utvärdering av patienter med arytmi förmodligen provocerad av träning. Utvärdering av effektiviteten av medicinsk, kirurgisk eller ablativ terapi hos patienter med träningsinducerad arytmi (inklusive förmaksflimmer ).

Klass IIB (testning är valfri men informativ):

Utvärdering av enstaka ventrikulära extrasystoler hos medelålders patienter utan andra symtom på CAD . Bedömning av typ 1 eller 2:a grads atrioventrikulärt block (Wenckebach-perioder), höger grenblock, vänster grenblock eller ensamma för tidigt slag hos unga patienter som planerar att delta i tävlingsidrott ( Evidensnivå: C ).

Klass III (testning är valfri och oinformativ): rutinundersökning av unga patienter med enstaka extrasystoler [3] [5] [6] .

Stresstestning vid valvulär hjärtsjukdom

Klass I (krävs): för att bedöma funktionsförmåga hos patienter med kroniska aortauppstötningar med en historia av tveksamma symtom .
Klass IIA (testning är valfri men informativ): hos patienter med kroniska aortauppstötningar som planerar att spela sport för att bedöma funktionalitet; före planerat klaffbyte hos patienter med kroniska aortauppstötningar och vänsterkammardysfunktion med asymtomatiskt eller asymtomatiskt förlopp.
Klass IIB (test är valfritt, mindre informativt): hos patienter med hjärtklaffsjukdom för att bedöma funktionalitet.
Klass III (testning är valfri och icke-informativ): för diagnos av kranskärlssjukdom hos patienter med hjärtfel utan allvarliga symtom på defekter eller om det finns tecken på överexcitation på EKG i vila, ST-segmentdepression > 1 mm, komplett blockad av vänster grenblock [3] .

Stresstestning av individer efter hjärtinfarkt

Klass I (informativ metod): före utskrivning för att bestämma nivån av tillåten fysisk aktivitet, bedöma effektiviteten av läkemedelsbehandling och prognos , och rehabiliteringgenomföra efter utskrivning ).
Klass IIA (metoden är mer informativ än inte): efter utskrivning för att bestämma acceptabel nivå av fysisk aktivitet eller efter revaskularisering för rehabilitering.
Klass IIB (informativitet är tveksam): med följande initiala EKG- förändringar : komplett vänster grenblock , WPW-syndrom , vänsterkammarhypertrofi , tecken på digoxinmättnad , kammarstimulering , initial ST-depression mer än 1 mm.
Klass III (oinformativ eller till och med skadlig): allvarliga komorbiditeter som förkortar den förväntade livslängden eller förhindrar myokardiell revaskularisering , dekompenserad hjärtsvikt , arytmier och icke-hjärtsjukdomar som leder till begränsning av fysisk aktivitet [3] .

Kontraindikationer

Absolut

Akut hjärtinfarkt (enligt olika källor är VEM kontraindicerat från 2 dagar [3] till 14 dagar för okomplicerat och upp till 3 veckor för komplicerat).
Instabil angina
Arytmier som inte är mottagliga för medicinsk korrigering med hemodynamiska störningar
Kliniskt signifikant aortastenos
Svår hjärtsvikt , inte mottaglig för medicinsk korrigering
Lungemboli eller lunginfarkt
Misstanke om dissekerande aortaaneurysm
Myokardit , perikardit , endokardit eller misstänkt för att ha dem
Allvarliga infektioner, njursvikt , tyreotoxikos, feber [7] och andra allvarliga sjukdomar som kan påverka testets prestanda eller förvärras under testet
Psykisk sjukdom som gör det omöjligt att utföra testet

Relativ

Stenos i bålen på vänster kransartär eller motsvarande lesion
Valvulär hjärtsjukdom med måttlig grad av stenos
Ökning av systoliskt blodtryck upp till 200 mm Hg. Konst. eller diastoliskt blodtryck upp till 110 mm. rt. Konst.
Hypokalemi , hypomagnesemi och andra elektrolytrubbningar
Icke-adaptiv pacing
Atrioventrikulärt block II grad och högre
Ventrikulär extrasystol med frekventa, parade extrasystoler
Aneurysm i vänster ventrikel
Diabetes mellitus , tyreotoxikos , hypotyreos , etc. i dekompensationsstadiet [8]
HIV , hepatit och andra kroniska infektioner
Sjukdomar i muskuloskeletala systemet, kollagenos, neurologiska sjukdomar där fysisk aktivitet kan leda till exacerbation
Sen graviditet och dess komplikationer
Hypertrofisk kardiomyopati och andra sjukdomar som leder till obstruktion av ventrikulärt utflöde
Psykiska sjukdomar som gör testet svårt

Enligt inhemska författare bör kontraindikationer inkludera hög närsynthet , en tendens att svimma, åderbråck och tromboflebit .

Prediktivt värde för testresultatet

Ansträngningstestets EKG är baserat på det faktum att myokardischemi som uppstår under träning åtföljs av en minskning av ST-segmentet under isolinet. Testets känslighet och specificitet beror på det korrekta urvalet av patienter för studien.

Bayes teorem säger att det prediktiva värdet av ett testresultat för en patient beror på den tidigare sannolikheten för sjukdomen - ju högre den är, desto högre är sannolikheten att ett positivt test inte blir ett falskt positivt.
Tidigare sannolikhet för kranskärlssjukdom beroende på ålder, kön och besvär [3]

Ålder	Golv	Typisk angina	Atypisk angina	Bröstsmärta som inte ser ut som angina	Ingen bröstsmärta
30-39	manlig kvinna	genomsnittliga medel	genomsnittet mycket lågt	låg mycket låg	mycket låg mycket låg
40-49	manlig kvinna	högt genomsnitt	medel låg	genomsnittet mycket lågt	låg mycket låg
50-59	manlig kvinna	högt genomsnitt	genomsnittliga medel	medel låg	låg mycket låg
60-69	manlig kvinna	hög hög	genomsnittliga medel	genomsnittliga medel	låg låg

Förberedelse av patienten

Läkemedelsrekommendationer

Frågan om avskaffande av läkemedel som påverkar det kardiovaskulära systemet avgörs med den behandlande läkaren. Om deras avbokning inte har gjorts, bör namn, doser och frekvens för att ta läkemedel anges i slutsatsen.

Man bör komma ihåg att avskaffandet av antianginalläkemedel avsevärt ökar testets känslighet. Samtidigt abrupt avbrytande av dem (till exempel β-blockerare kan orsaka rebound takykardi . För att förhindra att detta händer bör dessa läkemedel avbrytas gradvis under flera dagar.
Digoxin och andra hjärtglykosider avbryts om två veckor, eftersom det gör det svårt att tolka resultaten av testet.
Kalciumantagonister , nitrater och B-blockerare avbryts minst 48 timmar / eller 5 halveringstider enligt instruktionerna.
Dosen av klonidin måste minskas inom en vecka med avbokning 24 timmar före testet.

Att ta kortverkande nitroglycerin är tillåtet 3 timmar före testet.

Det är omöjligt att helt avbryta antihypertensiv terapi, annars kommer det att provocera en hypertensiv kris och kan vara orsaken till att proceduren avbryts. Ibland på tröskeln till testet, med en otillräcklig sänkning av blodtrycket med de återstående blodtryckssänkande läkemedlen, är det möjligt att ta Captopril 8 mg eller Moxonidin 0,2 mg under tungan.
Antikoagulantia och antidiabetiska läkemedel avbryts inte [9] .

Rekommendationer för patientens regim

Det rekommenderas inte att äta, röka, dricka kaffe och alkohol 3 timmar före testet
På studiedagen ska ingen fysisk aktivitet förekomma.
Det rekommenderas att testet utförs i bekväma kläder och skor för träning.
Patienten bör se till att han efter testet togs hem av anhöriga (om patienten är öppenvårdspatient)
Ta med dig en lista över mediciner

Ladda protokollval

Protokollen skiljer sig åt i typer av belastningsökning (kontinuerlig och stegvis) och närvaron eller frånvaron av vilopauser (intermittent). Det rekommenderas att välja ett testprotokoll som uppnår det planerade avslutningskriteriet inom 8-12 minuters drift [3] . Å ena sidan tillåter en sådan tid att bedöma adekvatheten av hemodynamiska parametrar och säkerställa en övervägande aerob karaktär av lasten, å andra sidan. När man väljer det mest [10]lämpliga protokollet för patienter med kardiovaskulära sjukdomar kan man använda Duke University Activity Index Fördelen med denna metod är att de flesta människor när de använder den uppnår avslutningen av lasten på optimal tid.

Lastberäkning

Metoden för att beräkna maxpuls kan användas enligt följande (förenklat): 220 - patientens ålder i år = hjärtfrekvens per minut . Utländska riktlinjer rekommenderar inte att man använder maxpuls som ett kriterium för att avsluta belastningen. Maximum anses vara ett sådant test där patienten har uppnått maximal trötthet eller symtom uppstår som kräver avbrytande av belastningen.
När du genomför ett submaximalt stresstest kommer kriteriet för att avsluta belastningen att vara uppnåendet av submaximal puls, vilket beräknas med formeln för G. M. Yakovlev: puls = puls i vila + K (215-ålder-puls i vila) ). K är korrigeringsfaktorn, den är 0,9 för idrottare, 0,8 för friska personer, 0,7 för patienter, 0,6 för dem som har haft MI .

Uppsägningskriterier

Absolut

Sänkt systoliskt blodtryck med 10 mm Hg. Konst. och mer från början, trots ökningen av belastningen, i kombination med andra tecken på ischemi
Utseende eller intensifiering av angina pectoris smärta av måttlig och svår intensitet
Förlust av koordination, yrsel , presynkope och andra neurologiska störningar
Blek i huden, cyanos (tecken på hypoperfusion)
Tekniska svårigheter att övervaka systoliskt blodtryck eller EKG
Ihållande ventrikulär takykardi
ST- höjd på 1 mm eller mer (förutom V1 och aVR )
ST- segmentförsänkning >= 4 mm

Relativ

Minska SBP med 10 mm eller mer från baslinjen om det inte finns några andra tecken på ischemi
Horisontell eller nedåtlutande ST-sänkning större än 2 mm; EKG förändring
Polytop ventrikulär ES, ventrikulär tripletter, supraventrikulära takykardier, AV-block och bradyarytmier
Uppkomsten av intraventrikulära block, som är svåra att skilja från ventrikulär takykardi
Uppkomsten av svår andnöd, väsande andning i lungorna, trötthet, smärta och svaghet i benmusklerna
Ökande bröstsmärtor
Ökat SBP mer än 250 mm Hg. Konst. och/eller DBP mer än 115 mm Hg. st [3] .

Och även, enligt inhemska författare [7] [8] , bör relativa kontraindikationer inkludera

Brist på en adekvat ökning av SBP från och med det tredje stadiet av belastningen
Ökad eller uppkomst av extrasystoli med en frekvens på 1:10 eller mer, såväl som uppkomsten av parat kammar-ES
Uppnående av den beräknade maximala eller submaximala hjärtfrekvensen
Läkarens försiktighet

Återhämtningstid

Belastningen bör minskas gradvis för att förhindra vagotoniska reaktioner i form av en signifikant sänkning av blodtrycket och bradykardi - trampning i frånvaro av motstånd bör utföras inom 40-60 sekunder efter slutet av testet. Övervakning efter träning bör fortsätta i 6-8 minuter, men om blodtrycks-, hjärtfrekvens- och EKG-indikatorerna under denna tid inte har återgått till sina ursprungliga värden, tills de normaliseras. Men när man observerar patienten i ryggläge, då, i fallet med en patologisk reaktion på belastningen på 85% inom 4-5 minuter, uppträder dessa förändringar. Därför är det bättre om patienten sitter under återhämtningsperioden.

Tolkning av resultaten

Patologiska förändringar i blodtrycket och patientens allmänna tillstånd beskrivs i avsnittet "kriterier för upphörande av belastningen." Tänk på förändringar i hjärtfrekvens och EKG.
Förändringar i hjärtfrekvens:

En relativt hög hjärtfrekvens mot bakgrund av en submaximal belastning eller i återhämtningsperioden kan vara resultatet av avträning, förlängd sängläge, anemi , metabola störningar, såväl som i de tidiga stadierna efter MI och kirurgiskt ingrepp på kranskärlen.
En relativt låg puls under ett submaximalt test kan vara med god fysisk kondition, som ett resultat av inverkan av droger.

EKG-förändringar : uppkomsten av depression eller höjning (höjning) av ST- segmentet

Moderna principer för EKG-tolkning [11] :

ST-segmentdepression under ischemi inträffar vanligtvis i de laterala avledningarna (I, V4-V6)
I närvaro av Q-vågor kan förändringar endast ske i enskilda avledningar, till exempel i II och V2
Samtidiga förändringar i de nedre och laterala ledningarna indikerar allvarlig ischemi
Isolerade i inferior och främre avledningar är ofta falska
Enligt de ledningar där ST-depression uppstår är det omöjligt att bedöma lokaliseringen av ischemi
ST-segmentsdepression utan angina indikerar mild kranskärlssjukdom och låg risk för komplikationer
ST-segmentdepression har ingen klinisk betydelse hos patienter med vänster grenblock, som tar hjärtglykosider, efter koronar bypassoperation, efter hjärtinfarkt med patologiska Q-vågor, med LV-hypertrofi, WPW-syndrom, ventrikulär pacing.
ST-höjning i elektroder med onormala Q-vågor indikerar MI- eller LV-aneurysm
ST-höjning i elektroder där det inte finns några onormala Q-vågor indikerar transmural ischemi i motsvarande område

En ogynnsam prognos indikeras av:

Fallande SBP under träning under baslinjen
Angina , begränsande träning
Sluttande ST-segmentdepression, särskilt under återhämtningsperioden
Ihållande ST-segmentdepression under återhämtningsperioden

Testet anses icke-informativt om hjärtfrekvensen inte har nått den submaximala hjärtfrekvenströskeln och inga ischemiska EKG-förändringar har upptäckts, samt med initiala förändringar i EKG som gör det svårt att tolka förändringarna i ST-segmentet.

Korrigering av behandling enligt resultatet av stresstestet

Testet kan användas för att titrera doser av kardiotropa läkemedel till önskad nivå med hjälp av parade analyser . Båda delarna av provet tas samma dag. Den första delen utförs mot bakgrund av att behandlingen avbryts. Efter avslutad test enligt EKG eller kliniska kriterier tar patienten studieläkemedlet och mot bakgrund av dess maximala effekt utförs den andra delen av testet i samma läge. En enstaka dos av ett läkemedel anses vara effektiv om tiden tills kriterierna för att stoppa testet (minskning i ST-segmentet eller början av en angina attack) har ökat med 2 minuter eller mer efter att ha tagit det.

Komplikationer

De är sällsynta, oftare hos patienter med IHD (kardiovaskulära komplikationer).

Kardiovaskulära komplikationer: akut kranskärlssyndrom , cirkulationsstopp , arytmier : förmaksflimmer , ventrikulär takykardi , ventrikelflimmer , ledningsstörningar, hjärtsvikt , aortaaneurysmruptur, arteriell hypo och hypertoni.
Lungkomplikationer: bronkospasm (med bronkial astma av fysisk ansträngning), pneumothorax , anafylaktiska reaktioner av fysisk ansträngning, exacerbationer av kroniska lungsjukdomar.
Gastrointestinala komplikationer: kräkningar, buksmärtor, diarré
Neurologiska komplikationer: yrsel, svimning , stroke
Komplikationer från muskuloskeletala systemet

Anteckningar

↑ Mikhailov V. M. Stresstest under EKG-kontroll: cykelergometri, löpbandstest, stegtest, promenader / V.V. M. Mikhailov. - Ivanovo: A-Grif, 2005. - 440 sid.
↑ Gibbons, RJ ACC/AHA 2002 uppdatering av riktlinjer för hantering av patienter med kronisk stabil angina: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse om riktlinjer för praktik (kommittén för att uppdatera 1999 års riktlinjer för hantering av patienter med Kronisk stabil angina)/ RJ Gibbons, J. Abrams, K. Chattterjee et al.//Circulation. - 2003. - Vol.71
↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 uppdatering av riktlinjer för träningstestning: sammanfattningsartikel: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines ) // Circulation : journal. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. - Oktober ( vol. 106 , nr 14 ). - P. 1883-1892 . — PMID 12356646 . (inte tillgänglig länk)
↑ Riktlinjer om menegementet av stabil angine pectoris: fulltext. Uppgiften om menegement av stabil angine pectoris från European Society of Cardiology//Eur. Heart.J.- 2006.- Vol.10. — S.1093.
↑ Braunwalds hjärtsjukdom: en lärobok i kardiovaskulär medicin/ redigerad av DP Zipes et. al. — 7:e uppl. — Philadelphia, 2005
↑ Gibbons, RJ ACC/AHA-riktlinje för träningstestning: sammanfattning. En rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines (Committe on Exercise Testing)/RJGibbons, GJBalady, JW Beasley et al.//Circulation. - 1997. - Vol.96.- P.345-354.
↑ 1 2 Aronov D.M. Funktionstester i kardiologi /D. M. Aronov, V.P. Lupanov. - 2:a uppl. - M., 2003-296 sid.
↑ 1 2 Kudryashev V. E. Kvantitativ bedömning av cirkulationsstörningar (tester med fysisk aktivitet) / V. E. Kudryashev, S. V. Ivanov, Yu. V. Beletsky. - M .: Medicin, 2000. - 224s
↑ Lipovetsky B.M. Funktionell bedömning av koronarblodflöde hos människor /B. M. Lipovetsky. - L., 1985. - 164 sid.
↑ DASI (Duke Activity Status Index)
↑ Marwick T.H., red. Hjärtstresstestning och avbildning. New York: Churchill Livingstone, 1996

Litteratur

Litet medicinskt uppslagsverk. — M.: Medicinsk uppslagsverk. 1991-96
Första hjälpen. - M .: Great Russian Encyclopedia. 1994
Encyklopedisk ordbok över medicinska termer. — M.: Sovjetiskt uppslagsverk. - 1982-1984
Tavrovskaya T. V. "Veloergometri" En praktisk guide för läkare. – SP 2007
"Cardiology" redigerad av B. Griffin, E. Topol 2004
Poltavskaya M.G. Tester med fysisk aktivitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt / Hjärta: zhurn. praktiserande läkare. - 2003 -T.2., nr 2. - S. 83-81.
Aronov D.M. Funktionstester i kardiologi /D. M. Aronov, V.P. Lupanov. - 2:a uppl. - M., 2003-296 sid.
Kudryashev V.E. Kvantitativ bedömning av cirkulationsstörningar (tester med fysisk aktivitet) / V.V. E. Kudryashev, S.V. Ivanov, Yu.V. Beletsky. - M .: Medicin, 2000. - 224 sid.
Mikhailov V. M. Stresstest under EKG-kontroll: cykelergometri, löpbandstest, stegtest, promenader / V.V. M. Mikhailov. - Ivanovo: A-Grif, 2005
Kudryashev V. E. Kvantitativ bedömning av cirkulationsstörningar (tester med fysisk aktivitet) / V. E. Kudryashev, S. V. Ivanov, Yu. V. Beletsky. - M .: Medicin, 2000. - 224s

Ordböcker och uppslagsverk	Britannica (online)
I bibliografiska kataloger	NKC : ph119984