Boeing 737-olycka i Chicago (2005)

Chicago Boeing 737- olycka  - en flygolycka som inträffade torsdagen den 8 december 2005 i Chicago nära Midway Airport . En Southwest Airlines Boeing 737-7H4 sladdade av landningsbanan in på motorvägen i korsningen mellan South Central och West 55th Street medan den fullbordade passagerarflyg WN1248 från Baltimore . Av de 103 personerna ombord dog ingen, och själva flygplanet återställdes. Det enda offret för händelsen var en 6-årig pojke, som körde i en bil som planet kraschade in i.

I mer än 30 år av Southwest Airlines historia är detta den första dödsolyckan.

Flygplan

Boeing 737-7H4 med registreringsnummer N471WN (fabrik - 32471, seriell - 1535) gjorde sin första flygning den 29 juni 2004 . Två veckor senare, den 13 juli , fick han ett flygcertifikat, och dagen efter överlämnades till kunden - det amerikanska flygbolaget Southwest Airlines (SWA), där han också fick flotta nummer 471. Passagerarkapaciteten i hans kabin var 137 säten i ekonomiklass . Linern var utrustad med två CFM International CFM56-7B24 bypass (turbofläkt) motorer , som är utrustade med ett omvänt system . Det har inte skett några motorbyten sedan flygplanet levererades till SWA. Som alla andra är Boeing 737-700 utrustad med ett automatiskt bromssystem. Kontroller efter en olycka visade att både backen och det automatiska bromssystemet ombord på N471WN fungerade korrekt. Den maximala startvikten för flygplanet var 154 500 pund (70 080 kg), och den maximala landningsvikten var 128 000 pund (58 060 kg). Enligt flygrekord var Flight 1248:s faktiska startvikt 129 000 pund (58 510 kg), och den parametriska inspelarens landningsvikt på flygplatsen var 118 280 pund (53 650 kg). Piloterna, å andra sidan, fastställde landningsvikten till 119 700 pund (54 300 kg), vilket är inom den tillåtna gränsen. Den totala drifttiden för N471WN vid tidpunkten för olyckan var 5273 flygtimmar och 2901 start- och landningscykler [1] [2] .

Kronologi av händelser

Flygplan N471WN var på passagerarflyg WN-1248 den dagen från Baltimore till Las Vegas med mellanlandningar i Chicago och Salt Lake City . I Chicago var det svåra väderförhållanden, så flyget fick försenas med två timmar. Efter att vädret förbättrats, kl. 17:58 EST avgick flight 1248 med 98 passagerare och 5 besättningsmedlemmar (59-årige befälhavaren Bruce Sutherland , 34  -årige andrepiloten Steven Oliver och 3 flygvärdinnor ) ombord från Baltimore/Washington Flygplats [3] .  

Klockan 18:33:17 [*1] när flygplanet närmade sig Chicagos Midway-flygplats på en angiven höjd av 10 000 fot (3 000  m ), instruerade flygledaren piloterna att gå in i hållplatsen när en snöplog arbetade på landningsbanan. Klockan 18:44:04 rapporterade flygplanet att ha gått in i hållplatsen på 10 000 fot. Under denna period fick besättningen nya väderdata på flygplatsen, inklusive en vind på 090° 11 knop, varefter de matade in dessa data i omborddatorn för att bestämma avståndet som krävs för en normal landning på en given bana 31C. Baserat på inmatade data bestämde datorn medvindskomponenten vid 8 knop. Det bör noteras att flygbolagets regler vid medvindshastigheter upp till 10 knop tillät landning på vilken yta som helst på banorna, men samtidigt var det förbjudet att landa med en medvind på mer än 5 knop med låg bromseffektivitet. Piloterna kände till dessa regler och förstod att med låg bromseffektivitet kunde de rulla ut från banan när de landade vid Midway [4] .

Ombordsdatorn var inte designad för att ge resultat vid blandad bromsning, så biträdande piloten gick in i flera scenarier av händelser, inklusive för låg och normal bromseffektivitet. I det första fallet, enligt datorn, måste planet stanna 40 fot (12  m ) före slutet av banan, och i det andra - 560 fot (170  m ). Besättningen beslutade också att om medvindskomponenten är över 10 knop, eller de informeras om låg bromseffektivitet längs hela banans längd, så kommer de, enligt flygbolagets policy, att gå till det alternativa flygfältet - Kansas City eller St. Louis (båda i delstaten Missouri ). Ett meddelande mottogs också från ATIS , enligt vilket sikten på banan "31 medium" var cirka 5000 fot (1500  m ) [4] [5] .

Tio minuter hade gått sedan han befann sig i uppehållszonen, när flygledaren kl. 18:54:10 informerade besättningen om radarvektorn och gav instruktioner om att sjunka, varefter Flight 1248 började utföra den sista inflygningsproceduren för att gå in i kursgliden. bansystem för den 31:a medelstora banan. Samtidigt mottogs sikt på banan, som sträckte sig från 4 500 fot (1 400  m ) till 5 000 fot (1 500  m ), och ATIS rapporterade vindar på 100° 11 knop. Klockan 19:03:44 rensade flygledaren målsökaren för bana 31C och mindre än en minut senare rapporterade att bromsprestandan på banan var normal, förutom att den var låg i slutet. Klockan 19:09:53.7 upprättades kontakt med landningsledaren, som sände: fortsätt till [bana] 31 medium. Vind noll nio noll och nio (090° 9 knop). Bromsningen rapporteras vara bra i första halvlek och dålig i andra [5] .

Klockan 19:12:28 fick den biträdande piloten ett landningstillstånd, varefter vid 19:12:46.3 [6] med en flyghastighet på cirka 124 knop landade N471WN hårt på banan, samtidigt som den var i linje med dess mittlinje . En sekund efter touchdown sattes bromsarna på och trycket i dem ökade snabbt. Som befälhavaren sa senare, försökte han i det ögonblicket använda reversen , men han lyckades inte. Men det kändes direkt hur det låsningsfria bromssystemet fungerade , vilket låste upp bromsarna och fodret verkade accelerera. Det kändes av den biträdande piloten som ropade: Bromsar, bromsar, bromsar . Befälhavaren, och med honom biträdande piloten, glömde backen, och bromsade manuellt på hjulet. Sedan tittade den biträdande piloten på gasreglaget och såg att backen ännu inte var inkopplad, så 15 sekunder efter att ha rört remsan slog han till slut på backen, som började fungera tre sekunder senare (18 sekunder efter beröring) [5 ] .

Men flygplanet stannade inte. Istället sprang han hela banan, varefter han rullade ut från den med en hastighet av 53 knop (98 km/h), tävlade längs hela säkerhetsremsan, sköt ner navigationshjälpantennen och gasskärmen , korsade flygplatsvägen förbi. tvärsöver, bröt sig igenom flygplatsstängslet, rullade ut från flygfältet där den träffade en brandpost och ett norrgående fordon innan det stannade vid en korsning 500 fot (150  m ) nordväst om flygplatsen och svängde 340° i processen. Direkt efter stoppet började styrmannen läsa upp evakueringschecklistan, och kaptenen gick till kabinen för att kontrollera passagerare, varefter alla ombordvarande evakuerades genom främre vänstra och bakre högra dörrarna [7] [8 ] . Ett par minuter senare anlände den första räddningstjänsten till linjefartyget [9] .

Flygplanet fick skador på framkanten av vingen och motorgondolen, men kabinen och cockpiten skadades inte. Den återställdes sedan. Av de 103 personerna ombord fick 18 lindriga skador (1 flygvärdinna och 17 passagerare), medan de återstående 85 var relativt oskadda [10] . Men av de fem personerna i den nedskjutna bilen dog en, ett 6-årigt barn, som klämdes och kvävdes i den vridna metallen, en annan skadades allvarligt och tre fick lindriga skador. Planet sköt även ner en annan bil, men personerna i den var relativt oskadda [11] .

Skäl

Kommissionens slutsatser [12] [13] [14] :

1. Piloterna var korrekt certifierade och kvalificerade. Inga bevis hittades i deras medicinska eller beteendejournaler som negativt skulle påverka deras prestation i deras arbete vid tidpunkten för händelserna. Dessutom visade flygbesättningen inga tecken på trötthet.
2. Flygplanet var korrekt certifierat och utrustat, och dess underhåll utfördes i enlighet med fastställda regler.
3. Det finns ingen indikation på något flygplansstruktur- eller systemfel som kan påverka flygplanets prestanda under landning.
4. Piloterna fick tillräcklig initial och uppdaterad väderinformation under hela flygningen.
5. Midway flygplatspersonal övervakade banans skick natten till incidenten och tog bort snö från den i tid.
6. Midway-landningsledaren följde inte FAA:s riktlinjer när han inte försåg besättningen med den erforderliga mängden information från banretardationsrapporter.
7. Piloterna följde inte flygbolagets policy när de inte avbröt landningen efter att ha fått veta om dålig bromsprestanda.
8. Om piloterna beräknade längden på retardationen med hänsyn till den faktiska informationen om vinden och inkluderade en fördröjning med baksidan, skulle de få data som tydde på behovet av att avbryta landningen.
9. Southwest Airlines använde Boeing Corporations rekommenderade bromsprestandadata i sina datorer. Dessa beräkningar indikerade ett överskridande av banlängden, vilket också krävde att besättningen vägrade landa.
10. Data som tillhandahålls av omborddatorn är avgörande för besättningens beslut att landa.
11. Flygbolaget gav inte sina piloter tydlig och konsekvent vägledning och utbildning angående accepterade procedurer och företagspolicyer på ett antal områden, inklusive tolkningen av bromsrapporter och antaganden som påverkade bedömningar av landningssträcka.
12. Piloterna kunde ha stoppat flygplanet inom landningsbanan om de, omedelbart efter landning, satte i backen med maximal effekt och bibehöll den ända till stopp.
13. Förseningen hos piloter som använder backning kan inte förklaras av fysiska eller mekaniska problem.
14. Piloterna använde först ett automatiskt bromssystem, som vid landning under svåra förhållanden ledde till en distraktion från att sätta in backen direkt efter landning. Om Southwest Airlines tillhandahöll utbildning i hur man manövrerar de automatiska bromsarna, skulle detta kunna förbereda besättningen för situationen i förväg och de skulle fortsätta att hålla fokus och följa den korrekta landningssekvensen.
15. Om landningsåtgärdslistan hade vänt omedelbart efter landning, kunde detta ha förhindrat en oavsiktlig fördröjning av omvänd utplacering efter landning.
16. Landningsförhållandena kan ständigt förändras, så det finns inte tillräckligt med individuell landningsutvärderingsdata för att garantera en bestämning av bromssträckan inom banan vid tidpunkten för själva landningen; piloter måste förses med mer korrekt information.
17. Reglerna kräver ingen bedömning av den längd som krävs för landning, inklusive en säkerhetsmarginal, men detta är en viktig indikator för säker drift av flygplan av transportkategoripå förorenade banor.
18. Instruktioner för att rapportera bromsprestanda, föroreningstyp och djup hjälper piloter, flygledare, flygbolag och flygplatspersonal att minska subjektiviteten och bristen på standardisering av dessa rapporter.
19. Extrem försiktighet bör iakttas vid användning av data från körfältsbromsning och smutsrapporter om de (rapporter) innehåller blandad eller motstridig information, vilket bör öka landningssäkerhetsmarginalen.
20. En tillräcklig säkerhetsmarginal kommer att leda till driftsförändringar och osäkerhet när landningsavståndsberäkningar beaktas.
21. Att etablera ett sätt att relatera ett flygplans stoppkraft till ett villkor för bantäckning bör ge en mer exakt uppskattning av flygplanets effektiva landningsförmåga vid baslinjen.
22. Det är möjligt att snabbt utveckla flygplanssystem för att mäta flygplans bromseffektivitet och banas ytförhållanden, vilket skulle göra det möjligt för efterföljande besättningar att förses med mer exakt information. Detta system skulle vara särskilt effektivt i dåliga väderförhållanden, och dess noggrannhet skulle matcha eller överträffa det befintliga systemet för rapportering av banans tillstånd, utan att distrahera flygledarens uppmärksamhet.
23. Avsaknad av nödstoppssystem i slutet av körfältetförvärrade bara situationen, eftersom även icke-standardutrustning kunde stoppa planet och han inte skulle lämna flygplatsområdet.

National Transportation Safety Board drog slutsatsen att orsaken till incidenten var piloternas fel, som försenat gjorde backning för att sakta ner till en säker hastighet eller stanna, vilket ledde till att flygplanet inte hade tillräckligt med banlängd. Ett sådant misstag av piloterna orsakades av deras bristande erfarenhet av det automatiska bromssystemet och bristande kunskap om dess funktionsprincip, vilket ledde till en distraktion från användningen av backning vid landning under svåra förhållanden [14] .

Southwest Airlines själv spelade också en roll i att skapa situationen [14] :

1. Försåg inte sina piloter med tydlig och konsekvent vägledning och utbildning angående accepterade procedurer och företagspolicyer relaterade till beräkning av landningsavstånd.
2. Programvaran och designen av flygdatorn inkluderade inte de inbyggda antaganden i programvaran som är viktiga för piloter i deras beslutsfattande.
3. Hon planerade att införa en ny procedur för att tillämpa automatisk bromsning, och utan provperiod.
4. Utvärderingen av landningsvägen inkluderade inte en säkerhetsfaktor som skulle ta hänsyn till operativa skillnader.

En sådan faktor som besättningens ovilja att lämna till ett alternativt flygfält, efter att ha fått en rapport om låg bromseffektivitet med en medvindskomponent på mer än 5 knop, bidrog till att en nödsituation skapades. Dessutom hade olyckan kunnat förhindras om banans ände "31 medium" var försedd med ett nödbromssystem, som i detta läge kunde stoppa ett flygplan som rullade ut från banan [14] .

Konsekvenser

Flygplanet återställdes, men omregistrerades, vilket ledde till att svansnumret ändrades från N471WN till N286WN. Från och med 2020 fortsätter det att drivas av Southwest Airlines [15] . Även om händelsen med Flight 1248 fortfarande klassas som en " flygtillbud ", och inte ens som en " flygolycka ", agerade flygbolaget i denna situation på samma sätt som de brukar göra vid en flygolycka - de ändrade flygnumret . Bana 13C/31C på Midway Airport var utrustad med säkerhetsavslutningar.

Fakta

Incidenten med N471WN inträffade exakt 33 år efter incidenten med N9031U ( 8 december 1972 ) - den allra första Boeing 737- kraschen (45 dödsfall), och den hände också i Chicago när den landade på Midway Airport [16] .

Anteckningar

Kommentarer

1. ↑ Här och nedan indikeras Central American Time (CST).

Källor

1. ↑ NTSB-rapport , sid. åtta.
2. ↑ N286WN Southwest Airlines Boeing 737-7H4(WL) - cn 32471 / ln  1535 . planespotters.net. Hämtad 12 januari 2015. Arkiverad från originalet 15 januari 2015.
3. ↑ NTSB-rapport , sid. ett.
4. ↑ 1 2 NTSB-rapport , sid. 2.
5. ↑ 1 2 3 NTSB-rapport , sid. 3.
6. ↑ NTSB-rapport , sid. 220.
7. ↑ NTSB-rapport , sid. fyra.
8. ↑ NTSB-rapport , sid. 17.
9. ↑ NTSB-rapport , sid. 19.
10. ↑ NTSB-rapport , sid. 6.
11. ↑ NTSB-rapport , sid. arton.
12. ↑ NTSB-rapport , sid. 65.
13. ↑ NTSB-rapport , sid. 66.
14. ↑ 1 2 3 4 NTSB-rapport , sid. 67.
15. ↑ Registreringsinformation för N471WN (Southwest Airlines) 737-7H4(WL  ) . planlogger. Hämtad 24 juni 2015. Arkiverad från originalet 26 juni 2015.
16. ↑ ASN-flygplansolycka Boeing 737-222 N9031U Chicago-Midway,  IL . Hämtad 24 juni 2015. Arkiverad från originalet 19 mars 2011.

Litteratur

• Runway Overrun and Collision Southwest Airlines Flight 1248 Boeing 737-74H,  N471WN . National Transportation Safety Board (2 oktober 2007). Hämtad: 16 juni 2015.

Länkar

•  Southwest Airlines Flight 1248, Boeing 737-7H4 , N471WN . US Federal Aviation Administration . Hämtad: 24 juni 2015.