Psykoonkologi

Psykoonkologi  är ett område av tvärvetenskaplig forskning och klinisk praktik i skärningspunkten mellan psykologi , onkologi och sociologi , som har vuxit fram och utvecklas som en underavdelning av onkologi [1] .

Intresseområdet för psyko-onkologi går utöver cancerbehandling och inkluderar patientens livsstil , psykologiska och sociala aspekter av onkologiska sjukdomar. Psyko-onkologi studerar både cancerns inverkan på patientens psykologiska hälsa och inverkan av psykologiska och sociala faktorer, inklusive patientens sociala interaktioner med medicinsk personal och familjemiljö, på cancerframkallande och förloppet av den onkologiska processen. Dessutom tar hon hänsyn till de kognitiva försämringar som följer av kemoterapi och strålbehandling , samt placebo- och noceboeffekter .

Det smalare begreppet psykosocial onkologi syftar på studier och arbete med cancerpatienters, deras familjers och medicinsk personals psykologiska reaktioner [1] . Den sällsynta termen onkopsykologi används ibland för att syfta på arbete med psykotraumatiska faktorer vid onkologiska sjukdomar [2] .

Definitioner

En av de första definitionerna av psykoonkologi tillhör D. Holland (1992) [3] : psykoonkologi studerar två psykologiska faktorer orsakade av cancer:

PhD A. I. Babik (2001) [4] definierar psyko-onkologi som:

Historien om utvecklingen av psyko-onkologi

På 200-talet e.Kr. uppmärksammade den romerske läkaren Galen det faktum att glada kvinnor är mindre benägna att få cancer än kvinnor som ofta är deprimerade [4] . Och efter Galenos förknippade många läkare grundorsaken till cancer med livets svårigheter, problem och sorg. I rysk medicinsk litteratur från 1700-talet påpekades att "den avlägsna orsaken till cancer är en lång sorg" [5] . Den franske fysiologen Disey-Gendron föreslog 1701, baserat på sina egna observationer, att "cancer utvecklas efter en olycka som orsakar mycket oro" [6] . År 1783 beskrev John Burrows grundorsaken till cancer som "... obehagliga upplevelser av själen, som plågade patienten i många år" [7] .

Den berömda psykiatern och psykologen Carl Jung trodde att i vissa fall kan orsaken till cancer vara psykologiska fenomen [8] [9] .

En av studierna som undersöker sambandet mellan emotionella tillstånd och cancer beskrivs i boken av Carl Jungs anhängare, Elida Evans, Researching Cancer from a Psychological Perspective, i förordet till vilket Jung skrev att Evans lyckades lösa många av mysterierna av cancer, inklusive oförutsägbarheten i förloppet av denna sjukdom, varför sjukdomen ibland återkommer efter många år utan några av dess symtom och varför denna sjukdom är förknippad med industrialiseringen av samhället [10] .

Dessa primitiva begrepp om cancerns mentala ursprung har helt vederlagts av modern forskning [11] [12] .

Modern period

Onkopsykologi som ett akademiskt område föddes, enligt Northwestern University doktors kliniska psykolog Timothy Pearman, i början av 1990-talet, tack vare vetenskaplig forskning som började utföras från mitten av 1980-talet:


Inriktningen för "onkopsykologi" är cirka 20 år gammal. Fram till mitten av 1980-talet fanns det inga studier som tydde på behovet av sådana program. — Pearman, T. Behandla personen, inte bara patienten [13] .
  Originaltext  (engelska) : 
Området onkopsykologi är bara ett tjugotal år gammalt. Före mitten av 1980-talet fanns det ingen forskning som tydde på att det fanns ett behov av dessa program.
 — Pearman, T. Treating the Person, Not Just the Patient [Text] // Science In Society ; Northwestern University. - 2011-09-23. [13] .

Redan 1995 hade vissa institutioner specialister i onkopsykologi, till exempel vid Institutet för studier av cancer. Gustav-Roussi [14] .

Sedan 1990-talet har 2 vetenskapliga publikationer av en psyko-onkologisk profil publicerats - engelska.  Journal of Psychosocial Oncology ("Journal of Psychosocial Oncology") och engelska.  Journal of Psycho-Oncology ("Journal of Psycho-Oncology") [15]

Sedan 2009 har den årliga allryska kongressen för onkopsykologer hållits i Moskva [16] [17] [18]

Det nuvarande tillståndet för psyko-onkologi

Hittills visar data från evidensbaserad medicin otvetydigt behovet och effektiviteten av psykoonkologi [12] .

Komorbida psykiska störningar

Epidemiologiska data visar att cancerpatienter mycket ofta lider av komorbida (associerade med den underliggande sjukdomen) psykiska störningar . Således lider 10-25 % av dem av egentlig depression [12] (manifestationer av "depressiva symtom" som bestäms av screeningmetoden förekommer, enligt olika uppskattningar, med en frekvens på 7-21 [19] till 58 % [20] ). Symtom på ångest upptäcks hos 15-28 % av patienterna [21] , och ofta beror det på ångest , fobi eller panikångest [22] .

Dessa och andra psykiska störningar kan negativt påverka behandlingen av den underliggande sjukdomen [23] , och i deras behandling bör i sin tur faktorn för den onkologiska processens inverkan på deras förekomst och förlopp beaktas.

Psykologiska faktorer för karcinogenes

De mest avslöjande psykologiska faktorerna påverkar uppkomsten av cancer genom tobaksrökning . Till exempel hade många personer i ett rökavvänjningsprogram en historia av allvarliga depressiva störningar , och i denna grupp kunde 2 gånger färre deltagare sluta röka än i gruppen utan affektiva störningar [24] . Det starka sambandet mellan tobaksrökning och schizofreni har bekräftats upprepade gånger [25] . Personer med schizofreni och bipolär sjukdom löper dubbelt så stor risk att utveckla cancer jämfört med befolkningen i allmänhet [26] . Hos patienter med schizofreni är cancer den näst vanligaste dödsorsaken, särskilt lungcancer hos män och bröstcancer hos kvinnor [27] .

Å andra sidan underlättar psykoterapeutiska och psykofarmakologiska metoder rökavvänjning, även i fall komplicerade av psykiska störningar [28] [29] .

Studier har också genomförts på hur stressande livshändelser påverkar risken att utveckla cancer. Stora kohortstudier som jämförde cancerfrekvenser med allmänna befolkningsdata fann inget samband mellan änkaskap och skilsmässa med bröstcancerrisk [30] [31] . I en översiktsstudie av denna fråga påpekar författarna att "bevisen för ett samband mellan stressande livshändelser och bröstcancer är motstridiga och helt ofullständiga" [11] . Således har modern forskning nästan helt skingrat myten om stress som en möjlig orsak till cancer [12] .

Psykologiska faktorer och förloppet av onkologiska sjukdomar

Förekomsten av depressiva symtom är förknippad med en minskning av canceröverlevnaden, det är möjligt att en viktig faktor i detta är försämringen av patienternas egenvård [23] . Psykoterapi ökar patienternas följsamhet till behandling, uppmuntrar dem att ta hand om sig själva och kanske till och med ökar kroppens motstånd. Användningen av underhållsuttryckande gruppterapi (PEHT) hos kvinnor med metastaserad bröstcancer förbättrade överlevnaden med i genomsnitt 18 månader i en studie [32] . Vissa andra studier om effektiviteten av PEGT och kognitiv terapi bekräftar dock inte deras positiva effekt på sjukdomsförloppet [12] , även om en positiv effekt på livskvalitetsfaktorer som humör och smärtuppfattning bekräftas.

Effektiviteten av psykoterapi vid behandling av cancer

Resultaten av studier och metaanalyser visar tydligt effektiviteten av psykoedukativa och psykoterapeutiska insatser vid behandling av cancer när det gäller att förbättra patienters mentala hälsa [33] [34] . Psykoterapi minskar nivåer av ångest , depression och ångest, där grupppsykoterapi generellt sett är mer effektiv än individuell terapi [34] .

I klinisk praxis råder ett eklektiskt förhållningssätt till cancerpsykoterapi: behandlingen kombinerar element av stödjande-expressiv, existentiell och kognitiv terapi [35] med psykodynamisk, kognitiv beteende (KBT) [36] och interpersonell psykoterapi (IPT) [37] . Detta förklaras av det faktum att olika aspekter av psykiska och psykologiska störningar i onkologiska sjukdomar är mer effektivt att behandla med olika terapimetoder. Till exempel är rädsla för återfall mer mottaglig för behandling med KBT, medan hantering av förlust och övergång av roller är mer mottaglig för MAT [12] .

Kognitiva effekter av behandling

Av de behandlingar som används inom onkologi leder kemoterapi oftast till kognitiv funktionsnedsättning . Detta kan uppstå både som ett resultat av den direkta effekten av anticancerläkemedel och som ett resultat av ett patologiskt immunsvar på den inflammatoriska processen i samband med tumörens förfall eller på grund av skador på kapillärkärlen . I olika studier har det visat sig att förekomsten av kognitiv funktionsnedsättning med funktionsnedsättning med 10-12% under en period av 2 månader till 3-10 år jämfört med kontrollgruppen är från 25 till 33%. Sådana tillstånd hänvisas till som "kemoterapihjärna" eller "kemoterapidimma".

Strålbehandling orsakar också sådana störningar [38]  genom patologin hos immun- och mikrocirkulationsmekanismer [39] .

Därför är förebyggandet av sådana störningar viktigt för att förbättra patienternas livskvalitet, genom att välja den mest skonsamma behandlingsstrategin och förskriva profylaktiska medel - neuroprotektiva, immunreglerande, nootropiska , etc. Förebyggande övningar och psykoterapi kan också spela en viss roll.

Inom farmakogenomik pågår forskning för att förutsäga (baserat på genetisk analys ) ökad känslighet för de skadliga effekterna av kemoterapeutiska medel på kognitiv funktion. En specifik sårbarhet för kemoterapi-inducerad skada har bekräftats för bärare av mottaglighetsgenen för Alzheimers sjukdom , apolipoprotein E (APOE) [40] .

Kommunikationsträning

Frågorna om interaktion mellan patient och medicinsk personal är av stor betydelse vid behandling av onkologiska sjukdomar. Det har konstaterats att patienterna bara kan komma ihåg 25 % av den information som onkologer anser vara viktig för dem [41] och bristen på information ökar förekomsten av depression [42] . Enligt patienter är en etablerad process av interaktion med en läkare viktigare för att förbättra livskvaliteten än tillhandahållandet av specifik psykoterapeutisk behandling [43] . Särskilda utbildningsprogram för kommunikationsfärdigheter för läkare ökar i första hand diagnosens noggrannhet [44] och ökar därigenom effektiviteten av behandlingen [45] , men har också en gynnsam effekt på många andra viktiga faktorer i den terapeutiska processen [46] . Förstärkande seminarier (med en total längd på cirka 40 timmar) bidrar till att bevara förvärvade färdigheter under en period på mer än två år [47] .

"Emotionell utbrändhet" av medicinsk personal

" Emotionell utbrändhet " ( eng.  burn-out ) från ett slanguttryck har förvandlats till en term som betecknar emotionell utmattning (ibland med fenomen av depersonalisering eller med manifestationer av cynism mot patienter). Sådana fenomen, enligt studien [48] , observerades hos 28 % av onkologer. Denna frekvens är signifikant ökad hos palliativa vårdgivare , särskilt de med dålig kommunikationsförmåga [49] .

En viktig konsekvens av känslomässig utmattning är förekomsten av psykiska störningar hos läkare. Baserat på ett stort urval brittiska läkare av olika specialiteter visades en ökad förekomst av dessa störningar bland gastroenterologer, radiologer, radioonkologer, onkologer och kirurgiska onkologer vara 27 % [50] , medan förekomsten av psykiska störningar i den allmänna befolkningen var 18 %.

"Ny tysk medicin"

Med psyko-onkologi ska man inte blanda ihop riktningen för alternativmedicinens marginalteorin  - "Ny tysk medicin" ( tyska. Germanische Neue Medizin ) Reik Hamer , som bland annat hävdar förmågan att bota cancer [51 ] [52] .  

Hamer trodde att den befintliga konventionella medicinen inte är något annat än "judisk medicin" - ett verktyg i händerna på judarna för att förstöra icke-judar [53] . Efter att inte ha fått officiellt tillstånd att använda sina metoder började han praktisera dem och blev för detta 1986, genom ett domstolsbeslut, fråntagen sin licens att utöva medicin i Tyskland. I ett antal länder anklagades han också för att ha vållat sina patienter till döds och fängslades, enligt domarna från domstolarna, upprepade gånger [53] [54] . Swiss Cancer League i Schweiziska Society for Oncology erkände 2001 den nya tyska medicinen som en särskilt farlig metod för patienter, vilket skapade en känsla av falsk säkerhet och uppmuntrade dem att vägra behandling [51] .

Se även

Anteckningar

  1. ↑ 1 2 Dolbeault S, Szporn A, Holland JC (1999) " Psyko-onkologi: var har vi varit?" Vart är vi på väg? Arkiverad 4 mars 2016 på Wayback Machine » Storbritannien: Pergamon. Elsevier Science Ltd. — European Journal of Cancer. — Vol. 35.-Nr. 11.pp. 1554-1558.
  2. ↑ Jakubovits E. (2010) "Roll av hypnos och hypno-förslagsmetoder i komplex terapi av tumörpatienter" Magy Onkol . 54 (2):153-160. PMID 20576592
  3. ↑ Holland JF et al. Principer för psyko-onkologi // Cancermedicin . — 3:e uppl. - Baltimore: Williams och Wilkins, 1993. - P. 1017-1033. — 2502 sid. Arkiverad kopia (inte tillgänglig länk) . Tillträdesdatum: 18 juni 2012. Arkiverad från originalet 4 mars 2016. 
  4. ↑ 1 2 Babik A.I. Psyko-onkologi: var kommer du ifrån?  // Medicinska aspekter av kvinnors hälsa: tidskrift. - Kiev, 2011. - Nr 1 (40) . - S. 70-76 . Arkiverad från originalet den 22 mars 2011.
  5. ↑ Dubrova V.P., Egorov K.N. Etiska och psykologiska aspekter av en allmänläkares arbete med onkologiska patienter  // Medical News: Journal. - 2003. - Nr 2 .
  6. ↑ Deshaies-Gendron, M. Recherches sur la nature et la guerison des cancers. - A Paris: De l'imprimerie d'André Cramoisy - MDCCI [1701].
  7. ↑ Burrows J. En ny praktisk uppsats om cancer. — London: tryckt för författaren, 1783.
  8. ↑ Russell A. Lockhart. Cancer in Myth and Dream // Psykoterapeutisk behandling av cancerpatienter / Redigerat av Jane Gretzner Goldberg. - Transaction Publishers, 1990. - S. 17. - 364 sid. - ISBN 978-0-88738-829-3 . (citat: Jag  har faktiskt sett fall där karcinomet bröt ut < ... > när en person kommer till en hall vid någon väsentlig punkt i denna individuation eller inte kan ta sig över ett hinder. Tyvärr kan ingen göra det åt honom, och det kan inte tvingas .
  9. ↑ Michael Lerner. Choices in Healing: Integrating the Best of Conventional and Complementary Approaches to Cancer  (engelska)  (länk ej tillgänglig) . Hämtad 19 augusti 2012. Arkiverad från originalet 21 augusti 2012. (citat som refereras i Russell A. Lockhart, "Cancer in Myth and Dream." I James Hillman, red., An Annual of Archetypal Psychology and Jungian Thought (våren 1977), 2.)
  10. ↑ Evans, Elida. A Psychological Study of Cancer (Studie av cancer ur psykologisk synvinkel). — New York: Dodd, Mead & Co, 1926.
  11. ↑ 1 2 Butow PN, Hiller JE, Price MA et al. Epidemiologiska bevis för ett samband mellan livshändelser, coping-stil och personlighetsfaktorer i utvecklingen av bröstcancer. J Psychosom Res 2000; 49 (3): 169-81.
  12. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Levin, Kissane, 2007 .
  13. ↑ 1 2 Behandla personen, inte bara patienten Arkiverad 20 april 2013 på Wayback Machine [Text] / Timothy Pearman, Ph.D. // Vetenskap i samhället ; Northwestern University. - 23.09.2011.
  14. ↑ "Medlemsförteckning - 1995". International Association for the Study of Pain, International Bar Association. - Föreningen, 1998. - S. 75 :
  15. ↑ Montgomery, C. Psyko-onkologi: att bli myndig?  = Psyko-onkologi: bli myndig? // Genomgång av modern psykiatri. - 2000. - Utgåva. 5. - Orig. ed. Psychiatric Bulletin 1999, 23 , s. 431-435.
  16. ↑ Allryska kongressen för onkopsykologer . Service Klar morgon. Hjälp till cancerpatienter. Hämtad 28 juli 2019. Arkiverad från originalet 28 juli 2019.
  17. ↑ Moscow Department of Health - X All-Russian Congress of Oncopsychologists . mosgorzdrav.ru. Hämtad 28 juli 2019. Arkiverad från originalet 28 juli 2019.
  18. ↑ Tarabrina N.v. Posttraumatisk stress hos patienter med livshotande (onkologiska) sjukdomar . Rådgivningspsykologi och psykoterapi (2014). Hämtad 28 juli 2019. Arkiverad från originalet 28 juli 2019.
  19. ↑ Pirl WF. " Bevisrapport om förekomst, bedömning och behandling av depression hos cancerpatienter ". J Natl Cancer Inst Monogr 2004; pp. 32-39.
  20. ↑ Massie MJ. " Förekomst av depression hos patienter med cancer Arkiverad 9 september 2016 på Wayback Machine ". J Natl Cancer Inst Monogr 2004; pp. 57-71.
  21. ↑ Kerrihard T, Breitbart W, Dent R, Strout D. " Ångest hos patienter med cancer och humant immunbristvirus Arkiverad 19 mars 2016 på Wayback Machine ". Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4 :114-32.
  22. ↑ Stark DP, House A. " Ångest hos cancerpatienter ". Br J Cancer 2000; 83 :1261-7
  23. ↑ 1 2 Watson M, Haviland JS, Greer S et al . "Inflytande av psykologiskt svar på överlevnad vid bröstcancer: en befolkningsbaserad kohortstudie". The Lancet 1999; 354 (9187): 1331-6. doi : 10.1016/S0140-6736(98)11392-2
  24. ↑ Glassman AH, Stetner F, Walsh BT et al . (1988) " Tungrökare, rökavvänjning och klonidin. Resultat av en dubbelblind, randomiserad studie. » JAMA 259 (19): 2863-6. doi : 10.1001/jama.1988.03720190031026
  25. ↑ Leon J, Diaz FJ. (2005) " En metaanalys av världsomspännande studier visar ett samband mellan schizofreni och tobaksrökningsbeteenden " Schizophr. Res. 76 (2): 135-157.
  26. ↑ McGinty EE, Zhang Y., Guallar E et al. Cancerförekomst i ett urval av Maryland-bor med allvarlig psykisk sjukdom  //  Psykiatriska tjänster : journal. - 2012. - Vol. 63 , nr. 7 . - s. 714-717 . - doi : 10.1176/appi.ps.201100169 .
  27. ↑ Tran E., Rouillon F., Loze JY et al. Cancerdödlighet hos patienter med schizofreni: en 11-årig prospektiv kohortstudie  (engelska)  // Cancer : journal. — Wiley-Blackwell , 2009. — Vol. 115 , nr. 15 . - P. 3555-3562 . — PMID 19548261 .
  28. ↑ G Holman, RJ Kohlenberg et al. "Functional Analytic Psychotherapy is a Framework for Implementing Evidence-Based Practices: The Example of Integrated Smoking Cessation and Depression Treatment"  (ej tillgänglig länk) International journal of behavioral consultation and therapy 2012, VOL. 7 NEJ. 2-3
  29. ↑ Paperwalla KN, Levin TT, Weiner J, Saravay SM. Rökning och depression. Med Clin North Am 2004; 88 (6): 1483-94, x-xi. doi : 10.1016/j.mcna.2004.06.007
  30. ↑ Ewertz M. " Beroende och bröstcancer " Br J Cancer 1986; 53 :701-3.
  31. ↑ Kvikstad A, Vatten LJ, Tretli S, Kvinnsland S. "Änkaskap och skilsmässa relaterat till cancerrisk hos medelålders kvinnor. En kapslad fall-kontrollstudie bland norska kvinnor födda mellan 1935 och 1954." Int J Cancer 1994; 58 :512-6. doi : 10.1002/ijc.2910580410
  32. ↑ Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effekt av psykosocial behandling på överlevnad av patienter med metastaserad bröstcancer. The Lancet 1989; 334 (8668): 888-91 doi : 10.1016/S0140-6736(89)91551-1
  33. ↑ Devine EC, Westlake SK. "Effekterna av psykoedukativ vård till vuxna med cancer: en metaanalys av 116 studier". Oncol Nurs Forum 1995; 22 (9): 1369-81 PMID 8539178
  34. ↑ 1 2 Sheard T, Maguire P. " Effekten av psykologiska interventioner på ångest och depression hos cancerpatienter: resultat av två metaanalyser ". Br J Cancer 1999; 80: 1770-80.
  35. ↑ Kissane DW, Bloch S, Miach P et al . "Kognitiv-existentiell gruppterapi för patienter med primär bröstcancer - tekniker och teman". Psychooncology 1997; 6 (1):25-33. PMID 9126713
  36. ↑ Moorey S, Greer S. Kognitiv beteendeterapi för personer med cancer (2d ed.). Oxford: Oxford University Press, 2002.
  37. ↑ Donnelly JM, Kornblith AB, Fleishman S et al . "En pilotstudie av interpersonell psykoterapi per telefon med cancerpatienter och deras partner". Psychooncology 2000; 9 (1): 44-56 PMID 10668059
  38. ↑ Se t.ex. Ellenberg L et al . "Faktorer som intellektuellt påverkar resultatet hos pediatriska hjärntumörpatienter" Neurosurgery , 1987, 21 (5):638-644 PMID 3696394
  39. ↑ Olubunmi K. Abayomi. Patogenes av kognitiv försämring efter terapeutisk bestrålning för huvud- och halstumörer   : journal . - 2002. - Vol. 41 , nr. 4 . - s. 346-351 . - doi : 10.1080/028418602760169389 .
  40. ↑ Ahles TA, Saykin AJ, Noll WW et al . "[Släktskapet mellan APOE-genotyp och neuropsykologisk prestation hos långvariga canceröverlevande behandlade med standarddos kemoterapi". Psychooncology 2003; 12:612-9.
  41. ↑ Dunn SM, Butow PN, Tattersall MH et al . " Allmän information band hämmar återkallelse av cancer samråd ". J Clin Oncol 1993; 11 :2279-85.
  42. ↑ Fallowfield L, Hall A, Maguire GP, Baum M. " Psykologiska resultat hos kvinnor med tidig bröstcancer ". BMJ 1990; 301 (6765): 1394.
  43. ↑ Mandelblatt J, Figueiredo M, Cullen J. " Resultat och livskvalitet efter bröstcancerbehandling hos äldre kvinnor: När, varför, hur mycket och vad vill kvinnor ha?" » Health Qual Life Outcomes 2003; 1 : 45 doi : 10.1186/1477-7525-1-45
  44. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V et al . " Efficacy of a Cancer Research UK kommunikationsförmåga träningsmodell för onkologer: en randomiserad kontrollerad studie Arkiverad 25 juni 2012 på Wayback Machine ". The Lancet 2002; 359 (9307): 650-6. doi : 10.1016/S0140-6736(02)07810-8
  45. ↑ Fallowfield LJ, Jenkins VA. Effektiva kommunikationsförmåga är nyckeln till god cancervård. Eur J Cancer . 1999; 35 :1592-1597 PMID 10673967
  46. ↑ Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. " Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up." Arkiverad 20 januari 2022 på Wayback Machine » Br J Cancer 2003; 89 (8): 1445-9
  47. ↑ Razavi D, Merckaert I, Marchal S et al . " Hur man optimerar läkarnas kommunikationsförmåga inom cancervård: resultat från en randomiserad studie som bedömer användbarheten av konsolideringsworkshops efter träning Arkiverad 30 maj 2011 på Wayback Machine " J Clin Oncol 2003; 21 (16):3141-9. doi : 10.1200/JCO.2003.08.031
  48. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA et al . " Utbrändhet och psykiatrisk störning bland cancerkliniker Arkiverad 29 augusti 2021 på Wayback Machine ." Br J Cancer 1995; 71 (6): 1263-9.
  49. ↑ Graham J, Ramirez AJ, Cull A et al . "Arbetsstress och tillfredsställelse bland palliativa läkare". Palliat Med 1996; 10 (3):185-94. PMID 8817588
  50. ↑ Ramirez AJ, Graham J, Richards MA et al . "Psykisk hälsa hos sjukhuskonsulter: effekterna av stress och tillfredsställelse på jobbet". The Lancet 1996; 347 (9003): 724-8. doi : 10.1016/S0140-6736(96)90077-X
  51. ↑ 1 2 Swiss Study Group for Complementary and Alternative Methods in Cancer, SCAC. Hamers "New Medicine" (PDF)  (länk ej tillgänglig) . Swiss Cancer League (2001). Hämtad 7 maj 2011. Arkiverad från originalet 23 mars 2012.
  52. ↑ Hamer Raik Gerd. Vetenskaplig karta över den tyska nya medicinen / Perev. från engelska. O. Matveeva. - M .: White Alvy, 2012. - 164 s: ill. ISBN 978-5-91464-060-3 ]
  53. ↑ 1 2 Tor Bach, Kristin Grønli och Erik Tunstad . Norge - Judiska konspirationsnötter svävar till nya höjder av galenskap , Searchlight  (maj 2003). Arkiverad från originalet den 25 maj 2011. Hämtad 7 maj 2011.
  54. ↑ ärendenummer 34 Js 85/86 - 34 Js 178/95 - 34 Js 221/96 Åklagarmyndigheten Köln

Litteratur

Länkar

  Gå till Wikidata-objektet  I bibliografiska kataloger