Boeing 737 kraschar i Kazan

Den aktuella versionen av sidan har ännu inte granskats av erfarna bidragsgivare och kan skilja sig väsentligt från versionen som granskades den 19 december 2021; kontroller kräver 7 redigeringar .
Flyg 363 Tatarstan

Konsekvenser av katastrofen
Allmän information
datumet 17 november 2013
Tid 19:23 MSK (15:23 UTC )
Karaktär Krasch vid inflygning
Orsak Besättningsfel
Plats 126 m från Kazan flygplats , Kazan ( Ryssland )
Koordinater 55°37′07″ s. sh. 49°15′00″ Ö e.
död 50 (alla)
Sårad 0
Flygplan
Kraschade flygplan 2 år och 5 månader före kraschen
Modell Boeing 737-500
Flygbolag Tatarstan
Anslutning Bulgaria Air
Avgångspunkt Domodedovo , Moskva
Destination Kazan
Flyg U9-363
Styrelsenummer VQ-BBN
Utgivningsdatum 18 juni 1990 (första flygningen)
Passagerare 44
Besättning 6
Överlevande 0
 Mediafiler på Wikimedia Commons

Boeing 737-kraschen i Kazan  är en stor flygolycka som inträffade söndagen den 17 november 2013Kazans internationella flygplats . Flygplanet Boeing 737-500 från flygbolaget Tatarstan , som trafikerar inrikesflyget U9-363 på rutten Moskva - Kazan , kraschade till marken när de landade på Kazans flygplats. Alla 50 personer ombord dödades - 44 passagerare och 6 besättningsmedlemmar.

Detta är den största flygolyckan (i termer av antalet dödsfall) 2013.

Flygplan

Boeing 737-500 ( registreringsnummer VQ-BBN, fabriksnummer 24785, serienummer 1882) släpptes 1990 (första flygningen gjordes den 18 juni under testnummer N35135). Drivs av två CFM International CFM56-3B1 turbofläktmotorer .

Drivs av flygbolag:

Den 19 december 2008 leasades den av det ryska flygbolaget " Tatarstan " och fick Bermudasvansnummer VQ-BBN. På dagen för kraschen hade det 23-åriga flygplanet genomfört 36 395 start- och landningscykler och flugit 51 547 timmar [1] [2] .

Besättning och passagerare

Besättningen på flight U9-363 var följande:

Fyra flygvärdinnor arbetade i flygplanets kabin [4] :

Medborgarskap [5] Passagerare Besättning Total
 Ryssland 42 6 48
 Storbritannien ett 0 ett
 Ukraina ett 0 ett
Total 44 6 femtio

Bland passagerarna ombord fanns:

Totalt fanns det 50 personer ombord på flygplanet - 6 besättningsmedlemmar och 44 passagerare (inklusive 2 minderåriga) [10] [11] [12]

Kronologi av händelser

Tidigare omständigheter

Flyg U9-363 lyfte från Domodedovo flygplats kl 18:25 MSK (14:25 UTC) och gick mot Kazan.

Väderprognosen för Kazan flygplats för perioden 14:00 UTC den 17 november till 14:00 UTC den 18 november förutsåg en vind nära marken på 240° 9 m/s, vindbyar på 15 m/s, sikt på 10 kilometer, spridda moln med höjden av den nedre molngränsen (VNGO) 210 m, kontinuerlig cumulonimbus NUGO 390 meter, måttlig nedisning i molnen, måttlig turbulens i ytskiktet, ibland sikt 1200 meter, kraftigt regn, betydande molnighet ANGO 120 meter, betydande cumulonimbus NUGO 300 meter.

Det faktiska vädret på Kazan flygplats vid tidpunkten för olyckan var - vind 220° 7 m/s, vindbyar 10 m/s, vind på en cirkelhöjd av 250° 16 m/s, sikt 10 kilometer, lätt regn med snö, mulet (8 oktas) stratocumulus, fractonimbus VNGO 220 meter, lätt isande i molnen.

Tillvägagångssätt till Kazan

När man närmade sig flygplatsen informerade trafikledaren besättningen om den laterala avvikelsen från spåraxeln på cirka 4 kilometer. Det fanns inga önskemål om kurskorrigering från besättningen och inga förslag från flygledaren. Inflygningen gjordes på bana nr 29 på kurs 292° med hjälp av kursglidslopesystemet (HLS) i automatiskt läge. Den parade 3-4-vändningen utfördes med en betydande twist. Efter att ha lämnat svängen visade sig flygplanet befinna sig betydligt till höger om inflygningskursen. För att komma in i landningskursen tog besättningen en kurs på 250 ° i autopilotläge. I processen att gå in i ekvisignalzonen gjordes en nedstigning till en höjd av cirka 300 meter över banans nivå i läget för en given vertikal hastighet. Lokalisatorn fångades 2 kilometer från slutet av banan, varefter en automatisk återgång till landningsbanan utfördes. På grund av den betydande flyghöjden (ca 300 meter), som bibehölls av autopiloten i höjdstabiliseringsläget, fångades inte glidbanan.

Efter att ha passerat närmarkeringsfyren, rapporterade besättningen, som bedömde flygplanets position i förhållande till start- och landningsbanan som "icke-landande", detta till flygledaren och påbörjade omgången i TOGA ("TAKEOFF/GO AROUND") autothrottle. läge. En av de två autopiloterna som var involverade i landningsinflygningen inaktiverades automatiskt och ytterligare flygning genomfördes i manuellt läge.

Katastrof

Motorerna nådde designläget (~83 % för N1), som bibehölls nästan fram till katastrofen. Besättningen drog tillbaka klaffarna från 30°-läget till 15°-läget. Under verkan av stigningsmomentet, som uppstod på grund av en ökning av motorns dragkraft och indragning av klaffarna, gick linern i stigning, stigningsvinkeln nådde ett värde på cirka 25 °. Indikerad hastighet började minska, stabilisatorn, troligen automatiskt ("SPEED TRIM SYSTEM"), började växla till ett dyk. Besättningen tog bort flygplanets landningsställ.

Från det ögonblick som övergången började vidtog varken PIC eller biträdande piloten några aktiva åtgärder för att kontrollera flygplanet. Den totala varaktigheten av radiokommunikation med styrenheten efter start av omgången var cirka 16 sekunder. Efter att ha sänkt hastigheten från 278 km/h till 231 km/h med en stigningsvinkel på 25° började besättningen kontrollera rattstången för att minska stigningsvinkeln, vilket ledde till att stigningen avslutades, starten av flygplanets nedstigning och en ökning av den angivna hastigheten.

Den minsta registrerade flyghastigheten var 217 km/h, den maximala höjden var 700 meter över banans nivå (enligt inflygningsproceduren bör cirkelhöjden på 500 meter vara upptagen när man går runt). De maximala anfallsvinklarna under flygningen överskred inte driftsgränserna.

Flygplanet började sin nedstigning från en höjd av 700 meter. GPWS- signaler ljöd i sittbrunnen som varnade för en farlig inflygning till marken. Det fanns inga signifikanta avvikelser i ratten för stigning , den vertikala överbelastningen vände till negativa värden. Klockan 19:23 MSK mellan RWY 11/29 och huvudtaxibanan (ca 1850 meter efter att ha passerat tröskeln till RWY 29) kraschade flygplanet i marken och förstördes helt. Kollisionen med marken inträffade med en hastighet av mer än 450 km / h, i en vinkel på cirka 75 °. Från början av omgången till slutet av flight recorder-rekordet gick 45 sekunder, fallet varade i cirka 20 sekunder. Alla 50 personer ombord på planet dödades. Det är den största flygolyckan 2013 sett till antalet omkomna.

Avskrift av förhandlingar

Transkription av de sista 8 minuterna av flight 363 (från den officiella IAC-rapporten).

Registrering av förhandlingar

Förkortningar

Dekryptering

15:15:24 FAC Hastighet 2-3-0 set.
15:15:25 2P kolla upp.
15:15:40 FAC 2 mil i sidled och håller, fan.
15:15:43 FAC Skift är vad jag menar.
15:15:45 2P Och hos mig, tvärtom, har till och med vagnen ... ökat, två och tre mil till höger.
15:15:49 FAC Nej, ja, jag har också två och noll, nu har två och tre blivit, samma sak. Rätt, ja.
15:16:29 FAC Det finns inget där, ja, titta.
15:16:35 2P Nej, det är rent.
15:16:37 FAC Allt är rent, eller hur?
15:16:38 FAC Finns det inget på guppet?
15:16:39 2P Ja. Så jag tittar på henne.
15:16:43 2P Nej, ingenting, rent.
15:17:07 Di Tatarstan 363, tidig trea.
15:17:11 FAC Vänder mot vinden. Här är en infektion, bl ... b.
15:17:13 2P Accepterat, Tatarstan 363.
15:17:15 Di Lateral 6, radikal 9.
15:17:18 2P Accepterat, tack.
15:17:22 Ljudsignal F=500Hz .
15:17:25 FAC Klaffar en.
15:17:35 FAC Jävla jävlar, fan.
15:17:42 FAC När blev de så jävla ärliga, va?
15:17:52 FAC Oförmögen.
2P Kan inte nästa höjd.
15:17:57 FAC På den tredje femhundra, säg...
15:17:59 2P Tatarstan 363, på den tredje, 500.
15:18:02 Di Tatarstan 363, följ den parade trean och fyran.
15:18:06 2P Vi framför den parade tredje och fjärde, Tatarstan 363.
15:18:12 2P Han dödade oss så här, din beräkning.
15:18:15 FAC Tja, prata inte. fan, jag tror det.
15:18:17 2P Flikar.
15:18:18 2P Fem (nrzb) , ara tillgängliga.
15:18:21 2P Klaffar fem.
16:18:23 2P En åtta noll - kolla.
15:18:34 2P Kurs, kurs (nrzb) .
15:18:42 2P Alt håll.
15:18:44 FAC Inte uppfattat.
15:18:46 FAC Vad är detta för nonsens?
15:18:47 2P Ah, "jag ska gnälla", åh, vad ger det?
15:18:53 FAC Något är obegripligt, "brummade" honom.
15:18:56 2P 111 och 7, 111 och 7, vad?
15:18:59 2P Vad är detta?
15:19:01 Di Tatarstan 363, arbeta med Start 120 komma 3.
15:19:05 2P Med Start 120 och 3, Tatarstan 363.
15:19:07 2P Jag förstod inte heller något, som om vi missat det ... sluppit igenom det, eller vad?
15:19:12 2P Kazan-Start, Tatarstan 363, god kväll, vid 500-årsskiftet.
15:19:16 FAC Hur går vi på kursen?
15:19:17 Di Tatarstan 363, Kazan-Start, god kväll, 14 kilometer bort, till höger om banan.
15:19:23 2P Och de tog, till höger om banan, Tatarstan 363.
15:19:27 FAC Du ser hur mycket Shift-a, bl ... b.
15:19:34 2P Så, klaffar 10 tillgängliga.
15:19:36 FAC Klaffar 10.
15:19:53 2P Vänster.
15:19:58 2P Och mer (nrzb) ?
15:20:02 2P Vi frågas till vänster.
15:20:09 FAC växla ned.
15:20:10 2P växla ned.
15:20:12 2P Låt oss närma oss... slinka inte igenom.
15:20:15 FAC Flikar femton.
15:20:16 2P Flikar femton.
15:20:18 2P Hastighet 1-5-0.
15:20:19 FAC 1-5-0.
15:20:23 2P Hastighetsbroms, ARM-kontroll.
15:20:25 2P Landningsförfarande.
15:20:28 2P Okej, jag sätter på strålkastarna. De stör, eller hur?
15:20:29 FAC Checklista för landning.
15:20:30 FAC Behövs inte.
15:20:31 2P Jag städar.
15:20:32 2P Flikar trettio.
15:20:35 2P 1-3-3.
15:20:39 2P Check, 1-3-3.
15:20:44 *** 1-3-3 allt är värt det, det finns.
15:20:46 *** Landningsstället är grönt, det är där, det är där, det är det.
15:20:49 FAC Av någon anledning har vi ingen landningsposition, ingenstans, varken det här eller det, 4 mil kvar.
15:20:54 FAC Nåväl, nu hoppar den ut för att gå ... Gå runt, låt oss klicka.
15:20:57 FAC Det är ok.
15:20:59 2P Han frågar fortfarande till vänster, så jag tittar (nrzb) .
15:21:05 FAC Hon går inte ens, fan.
15:21:13 2P checklista.
15:21:19 2P Landningsställ. Ner, 3 gröna.
15:21:20 FAC Ner 3 gröna.
15:21:21 2P Flikar trettio, grön linje, spärr.
15:21:24 Di Tatarstan 363, redo?
15:21:27 FAC Säg att du är redo.
15:21:28 2P Tatarstan 363 i glidbana, landningsställ förlängt, klart för landning.
15:21:34 Di Tatarstan 363, vind 220 grader, 8 meter. Vindbyar 12, bana 29, klarad för landning.
15:21:41 2P Landning var tillåten, Tatarstan 363.
15:21:44 2P Något är inte klart, jag ser inte.
15:21:52 FAC Just nu ska vi gå ner tvåhundrasjuttio.
15:21:54 FAC Det finns något att se, eller hur?
15:21:55 2P Tills jag ser.
15:22:01 2P Det känns som att vi...
15:22:03 FAC Bara lite, låt oss gå nu.
15:22:04 2P Ja, vi ska inte dit.
15:22:19 2P VOR/LOC-fångst.
15:22:20 *** Ställ in banans kurs.
15:22:21 FAC Vad sägs om glidbanan?
15:22:24 GPWS ETT TUSEN.
2P Vi redan.
15:22:25 FAC Tusen stabiliserade, inga flaggor.
15:22:27 2P Så, 2-9-2 är.
15:22:28 2P Och det är det, här är remsan under oss.
15:22:31 2P Nej, vi går högt.
15:22:32 2P Fyra vita, vi går högt.
15:22:34 FAC Var ser du, jag ser inte, var är hon?
15:22:35 2P Här är det remsan, här. Nej. Gå runt, låt oss gå.
15:22:37 FAC Gå runt, säg Gå runt.
15:22:38 FAC Vi lämnar för den andra cirkeln, icke-landningsposition.
15:22:40 2P Tatarstan 363, avgår till den andra cirkeln, icke-landningsposition.
15:22:45 Di Tatarstan 363, vinna 500 meter, arbeta med Circle 119 komma 4.
15:22:48 FAC Klaffar femton?
15:22:51 2P Öh, slå 600 meter, eller hur? Och med cirkel 119 och 4?
15:22:54 FAC Bra.
FAC Femton!
15:22:56 Di Tatarstan 363, urtavla 500 meter, och med cirkeln.
15:22:58 2P 500 meter 119 och 4, Tatarstan 363.
15:23:06 FAC Excellent.
2P redskap.
15:23:08 FAC växla upp.
15:23:09 Ljudsignal F=500Hz .
15:23:10 2P växla upp.
15:23:11 2P Allt.
15:23:13 2P 500 meter, tusen sjuhundra är.
15:23:19 2P Vad är fel?
15:23:21 GPWS SÄNKTARIST! DRA UPP! DRA UPP!
15:23:23 2P Rustik?
15:23:24 2P Rustik!?
15:23:25 Ljudsignal F=500Hz .
FAC Vad?
15:23:26 2P Var är vi?
15:23:27 GPWS BANKVINKEL!
15:23:28 Slut på rekordet .

Reaktion

Direkt efter katastrofen stängdes Kazans flygplats i en dag. Sök och räddning, utredning, säkerhet och medicinsk-psykologiskt arbete på olycksplatsen utfördes av 1,5 tusen specialister från olika avdelningar och 240 utrustningsdelar.

Den 18 november 2013 förklarades en sorgedag i Republiken Tatarstan, som också följdes av vissa federala tv-medier [13] .

Utredning

Interstate Aviation Committee (IAC) med deltagande av representanter för Federal Air Transport Agency och andra avdelningar tog upp den tekniska undersökningen av orsakerna till kraschen på flyg U9-363 .

Båda flygregistratorerna hittades på olycksplatsen , de hade betydande skador.

Den 19 november 2013 meddelade IAC att informationen från den parametriska inspelaren hade dechiffrerats. Vid den preliminära tolkningen konstaterades att flygplanet efter landningsinflygningen, enligt besättningen, befann sig i en ”icke-landande position” i förhållande till banan. Piloterna ökade dragkraften på motorerna för att stoppa nedstigningen och gå runt . Under påverkan av pitching- momentet och i avsaknad av kontrollåtgärder från besättningens sida, gick flygplanet in i en stigning med stor pitch-vinkel. Indikerad hastighet sjönk från 150 till 125 knop. Därefter gav besättningen plötsligt rodret från sig själva, vilket gjorde att flygplanet gick in i ett vertikalt dyk och kraschade i marken med en hastighet av cirka 450 km/h. Alla system och motorer i flygplanet var i gott skick och fungerade normalt tills det ögonblick då flygplanet kolliderade med marken [14] [3] .

IAC-meddelandet indikerade också att det inte fanns någon inspelningsenhet i röstinspelarens behållare, men den 20 november rapporterades att den hittades bland flygplanets vrak och skickades för dekryptering [14] . Enligt IAC:s beslut kommer inspelningen av röstinspelaren inte att offentliggöras [15] .

Den 28 och 29 november 2013 publicerade IAC två uttalanden där, baserat på en preliminär utskrift av röstinspelningsinspelningen, tekniska rekommendationer utfärdades om utbildning av flygpersonal, organisering av radiokommunikation mellan flygledare och piloter och anordnande av en konferens om driften av Boeing 737-flygplan [14] .

I slutet av augusti 2014 anslöt sig utvecklarna av flygplanet, experter från det amerikanska företaget Boeing , samt experter från Frankrike, där VQ-BBN-motorerna tillverkades , för att ta reda på orsakerna till katastrofen [16] .

Den 16 september 2014 drog den tekniska och tekniska underkommittén slutsatsen att flygplanet var i gott skick före kraschen: på register över objektiva styranordningar, såväl som på de återstående delarna, komponenterna och sammansättningarna av flygplanet, motorerna och systemen, inklusive hisskontrollsystemet, tecken på fel på flygutrustning i en nödflygning saknas [17] .

Den 17 april 2015 undertecknades utkastet till slutrapport om resultaten av undersökningen av alla medlemmar i kommissionen utan kommentarer, inklusive representanten för Federal Air Transport Agency. Slutrapporten var också helt överens med alla stater som deltog i undersökningen (USA, Storbritannien, Bermuda, Frankrike) [18] .

Men redan i juni 2015 drog representanten för Federal Air Transport Agency i undersökningskommissionen tillbaka sin underskrift. Avdelningen insisterade återigen på den tidigare versionen av tragedin - misslyckandet med hisskontrollsystemet [19] . Som mediakällor rapporterade: "Av okända skäl vilade Federal Air Transport Agency sin avvikande åsikt om att hissarna fastnade. Det är omöjligt att förklara denna position, eftersom dessa plan flyger över hela världen finns det inga frågor, ingen har någonsin stött på ett sådant fenomen” [20] .

I november 2015, i samband med detta uttalande från Federal Air Transport Agency, suspenderade IAC certifikaten i Ryska federationen för flygplan i Boeing 737-familjen [21] [22] . Emellertid vägrade Federal Air Transport Agency helt enkelt att följa IAC:s beslut utan några argument [23] . Den 6 november sa chefen för Federal Air Transport Agency, Alexander Neradko, att det inte fanns några skäl för att stoppa driften av Boeing 737 i Ryska federationen [24] .

Den 23 december 2015 publicerade IAC undersökningens slutrapport med en avvikande åsikt från representanten för Federal Air Transport Agency och svaren på den från IAC och staten som utvecklade och tillverkade flygplanet [25] .

IAC slutsatser

Orsaken till kraschen för Boeing 737-500 VQ-BBN-flygplanet var systemiska brister i att identifiera faror och kontrollera risknivån, samt att flygbolagets flygsäkerhetsledningssystem inte fungerar och bristen på kontroll över utbildningsnivån av besättningsmedlemmar av luftfartsmyndigheter på alla nivåer (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), vilket ledde till att en oförberedd besättning fick tillträde till flygningar .

Under omgången kände inte besättningen igen det faktum att autopiloten var avstängd och tillät flygplanet att gå in i en svår attityd för nose-up ("NOSE UP UPSET"). PIC:s (pilotpilotens) bristande kompetens för att föra flygplanet ur en svår rumslig position ("UPSET RECOVERY") ledde till skapandet av ett signifikant negativt G, förlust av rumslig orientering och överföring av flygplanet till ett brant dyk (dyk). stigningsvinkel upp till 75°) upp till en kollision med jord .

Behovet av en omvägning orsakades av flygplanets icke-landande position när det närmade sig banan, vilket var resultatet av effekten av "map shift" ("MAP SHIFT", ett fel vid bestämning av flygplanets plats av system ombord) med cirka 4 km, oförmågan hos besättningen i dataförhållandena för integrerad flygplansnavigering och navigering med erforderlig noggrannhet, såväl som avsaknaden av aktiv assistans från ATS-tjänsten under långtidsobservation av betydande avvikelser från ansatsmönstret .

Olyckan var resultatet av en kombination av följande faktorer :

  1. PIC:s brist på inledande flygutbildning .
  2. Antagning till omskolning på Boeing 737 för flygbesättningsmedlemmar som inte helt uppfyller kvalifikationskraven för omskolning, inklusive på engelska .
  3. Metodologisk ofullkomlighet i omskolningsprocessen, formell kontroll över resultaten och kvaliteten på omskolningen .
  4. Den låga nivån på organisation av flygarbetet i flygbolaget, vilket ledde till att man misslyckades med att eliminera de brister som identifierats under lång tid i arbetet med navigationsutrustning, pilottekniker och interaktion mellan besättningsmedlemmar, inklusive under omgång .
  5. Systematisk kränkning av arbets- och viloregimen för besättningsmedlemmar och stora eftersläpande semester, vilket kan leda till ansamling av trötthet och negativt påverka besättningsmedlemmarnas effektivitet .
  6. Avsaknaden av ett inslag av genomgång från mellanhöjd med två motorer igång i simulatorträningsprogrammen .
  7. Ökad psyko-emotionell stress hos besättningsmedlemmarna innan go-around på grund av en långvarig oförmåga att bestämma platsen för flygplanet med den noggrannhet som krävs för landning .
  8. Brott mot principen "Fly the aircraft - Navigate - Conduct radio communications (AVIATE - NAVIGATE - COMMUNICATE)" både från besättningens och ATS-tjänstens sida, vilket ledde till att besättningen misslyckades med att följa standardoperativa rutiner vid omvandlingsstadiet på grund av en lång distraktion av den andra piloten från att utföra sina uppgifter och kontrollera flygparametrar .
  9. Icke-igenkännande av besättningen av att autopiloten stängdes av och senare ingripande i kontrollen av flygplanet, vilket ledde till att flygplanet hamnade i en svår rumslig position för nose-up ("NOSE UP UPSET") .
  10. Ofullkomligheten i de tillämpade simulatorträningsprogrammen för återhämtning av flygplanet från en svår rumslig position ("UPSET RECOVERY") och kriterierna för att bedöma dess kvalitet, vilket ledde till oförmågan hos besättningen att återställa flygplanets rumsliga position .
  11. Möjlig påverkan av somatogravitationella illusioner .

Bristande efterlevnad av rekommendationerna från kommissionen för utredning av flygolyckor som ägde rum tidigare, syftade till att eliminera faror och kontrollera risknivån förknippad med :

  1. avsaknaden av ett korrekt system för kontroll över utfärdandet av pilotcertifikat, överensstämmelsen med utbildningen av besättningsmedlemmar med de fastställda kraven och tilldelningen av kvalifikationsmärken ;
  2. inoperabiliteten hos flygsäkerhetsledningssystem hos flygbolag, avsaknaden av metodologiska rekommendationer för deras utveckling och godkännande, en formell strategi för godkännande/godkännande av flygsäkerhetsledningssystem och utbildningsprogram för flygbesättningar av det auktoriserade organet ;
  3. ofullkomligheten i ATC:s arbete och den faktiska bristen på kontroll över resultaten av omskolningen ;
  4. avsaknaden av krav på flygbesättningen när det gäller kunskaper i engelska för omskolning för utländska flygplanstyper och ett formellt tillvägagångssätt för kontroll av språkkunskapsnivån ;
  5. en formell strategi för att utföra periodiska kontroller och kvalifikationskontroller av flygbesättningen ;
  6. systematiskt brott mot arbetsordningen och resten av flygbesättningen ;
  7. otillräcklig utbildning av flygpersonalen för att gå runt från en mellanhöjd, styra flygplanet i rodret (manuellt) läge och vid återhämtning från en svår rumslig position ;
  8. förekomsten av "kartaskift"-effekten på icke-GPS-utrustade flygplan och otillräcklig utbildning av besättningsmedlemmar för att flyga under dessa förhållanden;
  9. behovet av aktiv assistans till besättningen från ATS-tjänsten vid upptäckt av betydande långsiktiga avvikelser från de etablerade systemen;
  10. brott mot principen "Fly the aircraft - navigate - conduct radio communications (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)",

misslyckades med att förhindra olyckan .

Brottmål

Den 17 november 2013 inledde de utredande myndigheterna vid Volga-utredningsavdelningen för transport av Ryska federationens utredningskommitté ett brottmål på grund av ett brott enligt del 3 i art. 263 i den ryska federationens strafflag (" Brott mot reglerna för trafiksäkerhet och drift av lufttransport, vilket av oaktsamhet medförde två eller flera personers död ") [26] . Den 19 november 2013, på ledning av ordföranden för den ryska utredningskommittén, överfördes brottmålet för utredning till huvudutredningsavdelningen i den ryska utredningskommittén [27] .

Den 6 december 2013 genomförde utredarna en sökning i Kazan-byggnaden av Federal Air Transport Agency [28] . Den officiella representanten för RF IC, Vladimir Markin , sa i detta avseende [29] :

Flygplanets befälhavare, Rustem Salikhov, hade specialiteten som flygnavigatör , och sedan ska han ha fått ett pilotcertifikat för kommersiellt flyg i ett av de flygutbildningscentra som licensieras av Federal Air Transport Agency. Utredningen hyste tvivel om lagligheten av verksamheten vid dessa centra, som nu har avvecklats.

Den 31 mars 2014, i samband med de kränkningar som upptäckts av utredningen, upplöste Federal Air Transport Agency sin regionala avdelning i Tatarstan [24] .

I mitten av november 2015 togs ett skriftligt åtagande att inte lämna från den tidigare generaldirektören för Tatarstan Airlines (ACT) Valery Portnov: som flygdirektör för ACT tillät Portnov piloten Rustem Salikhov (befälhavaren för den avlidne Boeing) att flyga, som enligt den officiella versionen olagligt skaffat ett trafikflygcertifikat [20] . Utredningen fann att PIC:en, trots anteckningarna i flygboken, inte klarade kvalifikationskontrollen och genomgångsövningen. Det fastställdes också att befälhavaren för fartyget hade ett falskt certifikat för en kommersiell pilot inom civil luftfart, samt ett motsvarande diplom, som han förvärvade från en person som identifierades av utredningen redan 2009 [30] .

I november 2019 lades brottmålet om katastrofen ned. Utredningskommittén instämde i tekniska kommissionens slutsatser att besättningen var skyldig till kraschen och stoppade åtal i samband med piloternas död [31] . Brottmål mot den tidigare generaldirektören för flygbolaget "Tatarstan" Valery Portnov, biträdande direktör för flygtjänsten (chefpilot) Viktor Fomin under artikeln "överträdelse av reglerna för trafiksäkerhet och drift av lufttransport, vilket resulterar i döden av två eller flera personer av oaktsamhet", liksom den tidigare Shavkat Umarov, chef för Tatar Interregional Territorial Air Transport Administration vid Federal Air Transport Agency, ställdes inför domstol i december 2019 under artikeln "oaktsamhet som resulterade i tvås död eller fler personer av oaktsamhet” [32] . Enligt utredningen skickade Portnov 2009 förfalskade dokument angående Salikhov till Tatar Interregional Directorate för Federal Air Transport Agency. Umarov verifierade inte äktheten av pilotcertifikatet. Dessutom, enligt utredningen, gav Portnov och Fomin under sitt arbete inte Salikhov med ordentlig utbildning, utan skickade istället en otränad pilot för att få status som flygplansbefälhavare. Men Laishevsky District Court i Tatarstan i januari 2020 avvisade detta brottmål på grund av att preskriptionstiden löpte ut [33] [34] .

Konsekvenser av katastrofen

Den 19 december 2013 utfärdades en order från Federal Air Transport Agency, enligt vilken flygoperatörscertifikatet från Tatarstan Airlines OJSC från och med den 31 december 2013 annullerades [35] .

Den 17 november 2014 avtäcktes en stele på flygplatsen i Tatarstans huvudstad med namnen på de dödade i Boeing 737-kraschen [36] .

Den 17 november 2015 hölls ett sorgemöte på Kazans flygplats [37] . Evenemanget deltog av Tatarstans premiärminister Ildar Khalikov , chefen för trafikpolisavdelningen vid inrikesministeriet för Republiken Tatarstan Rifkat Minnikhanov och släktingar till offren [38] [39] .

I samband med den administrativa konflikten mellan IAC och Federal Air Transport Agency, som visade sig under utredningen av olyckan, i november 2015, rapporterade ryska medier om den möjliga överföringen av IAC:s befogenheter till Federal Air Transport Agency [ 23] [40] [41] .

Skada och ersättning

Flygplanet var försäkrat för 580 miljoner rubel, besättningen - för 100 tusen rubel vardera [42] [43] . Det totala beloppet av försäkringsbetalningar uppgick till 9,5 miljoner dollar, eller cirka 313 miljoner rubel [42] . Enligt transportörens ansvarsförsäkring till passagerare betalade försäkringsbolaget familjerna till 44 döda passagerare 2,025 miljoner rubel vardera [43] . De dödas familjer skulle få betalt 3 miljoner rubel [44] , och familjerna till de döda moskoviterna skulle få ytterligare 1 miljon rubel från stadens borgmästarkontor [45] .

Släktingar till flera döda besättningsmedlemmar meddelade sin avsikt att stämma företaget "Tatarstan" om de låga försäkringsbelopp som besättningen på Flight 363 var försäkrad för [43] . Från och med april 2017 pågick fortfarande ersättningsförfaranden [46] .

Se även

Anteckningar

  1. Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 - MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY PT-SSI YR-BAB) | Flygplansflyg . www.airfleets.net . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  2. VQ-BBN Tatarstan Air Boeing  737-500 . www.planespotters.net . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  3. ↑ 1 2 Slutrapport om resultaten av olycksutredningen . Hämtad 2 januari 2016. Arkiverad från originalet 27 september 2017.
  4. Piloten Rustem Salikhov var den första av besättningen som begravdes . Hämtad 19 oktober 2021. Arkiverad från originalet 19 oktober 2021.
  5. Två utländska kvinnor blev offer för en flygolycka i Kazan , RBC (18 november 2013). Arkiverad från originalet den 21 november 2013. Hämtad 18 november 2013.
  6. 1 2 I kraschen av en Boeing i Kazan dog sonen till Tatarstans president , Lenta.ru (17 november 2013). Arkiverad från originalet den 20 november 2013. Hämtad 17 november 2013.
  7. Kazan, en välkänd orientalist i Kaukasus, Diana Gadzhieva, dog  (otillgänglig länk)
  8. ↑ Sportjournalisten Roman Skvortsovs fru dog i en katastrof i Kazan , Rossiyskaya Gazeta (17 november 2013). Arkiverad från originalet den 19 november 2013. Hämtad 17 november 2013.
  9. Tvåfaldig mästare i Tatarstan Gulnara Rashitova dog i en flygolycka i Kazan , ChessNews (23 november 2013). Arkiverad från originalet den 25 november 2013. Hämtad 24 november 2013.
  10. Lista över de döda (data från nödministeriet) Arkivkopia av 19 november 2013 på Wayback Machine
  11. Lista över passagerare och besättningsmedlemmar (otillgänglig länk) . www.tatarstan.aero (2 december 2013). Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 2 december 2013. 
  12. Lista över de dödade i en flygolycka i Kazan . RIA Novosti . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  13. En sorgedag för de dödade i Boeing-kraschen i Kazan kommer att hållas i Tatarstan den 18 november , Rosbalt (17 november 2013). Arkiverad från originalet den 21 november 2013. Hämtad 17 november 2013.
  14. 1 2 3 Boeing-737-500 VQ-BBN Arkivexemplar av 13 oktober 2015 på Wayback Machine // IAC-webbplatsen, uppdaterad 2013-11-29
  15. IAC: Avkodningen av flygregistratorerna från Boeing-kraschen i Kazan är klar . kazan.kp.ru (16 december 2013). Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  16. Boeing går med i utredningen . Hämtad 2 september 2014. Arkiverad från originalet 2 september 2014.
  17. Boeingen som kraschade i Kazan var användbar  // Kommersant. Arkiverad från originalet den 7 augusti 2021.
  18. Beslutet om Boeing förklarades av Federal Air Transport Agencys agerande efter flygkraschen 2013 . Interfax.ru . Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  19. IAC: Rosaviatsia har förklarat att Boeing 737 är osäker sedan katastrofen i Kazan . Datum för åtkomst: 6 november 2015. Arkiverad från originalet 8 november 2015.
  20. 1 2 "De vill arrangera en uppvisningsrättegång över Boeingkraschen" . BUSINESS Online . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  21. IAC förklarade indragningen av certifikat för Boeing 737-flygningar i Ryssland . rysk tidning . Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  22. Pressmeddelande från Interstate Aviation Committee, 8 november 2015 Arkiverad 6 november 2015 på Wayback Machine
  23. 1 2 MAC-fält (otillgänglig länk) . Hämtad 17 november 2015. Arkiverad från originalet 17 november 2015. 
  24. 1 2 Boeing 737 kraschar i Kazan: två år senare . TASS . Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  25. Olycks- och incidentutredning | MAC . mak-iac.org . Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  26. Ett brottmål har inletts om Boeing-737-kraschen i Kazan . Hämtad 13 oktober 2015. Arkiverad från originalet 4 mars 2016.
  27. Brottmålet om det faktum att en Boeing 737 kraschade på flygplatsen i Kazan överfördes för utredning till den ryska utredningskommitténs huvudutredningsavdelning
  28. Som en del av ett brottmål om en flygolycka i Kazan, genomförs sökningar vid Federal Air Transport Agency - Undersökningskommittén i Ryska federationen . Tillträdesdatum: 17 november 2015. Arkiverad från originalet 19 november 2015.
  29. Sökningar utförs i Federal Air Transport Agency som en del av fallet med katastrofen i Kazan . RIA Novosti . Hämtad 7 augusti 2021. Arkiverad från originalet 7 augusti 2021.
  30. Bastrykin föreslog att återskapa ministeriet för civil luftfart . rysk tidning . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 16 januari 2021.
  31. Antonov, Kirill. Piloter får skulden för Boeing 737- kraschen Kommersant (14 november 2019). Arkiverad 22 oktober 2020.
  32. Fallet med Boeing-kraschen i Kazan 2013 togs till domstol . RIA Novosti (14 november 2019). Arkiverad från originalet den 8 januari 2020.
  33. Domstolen avslutar brottmålet om Boeing-kraschen i Kazan . RIA Novosti (24 januari 2020). Arkiverad från originalet den 11 februari 2020.
  34. Antonov, Kirill. Katastrofen har löpt ut . Kommersant (24 januari 2020). Arkiverad från originalet den 4 februari 2020.
  35. Flygoperatörscertifikatet för Tatarstan Airlines OJSC kommer att annulleras från den 31 december 2013 (otillgänglig länk) . Beställning daterad 19 december 2013 nr 845 . Federal Air Transport Agency (20 december 2013). Hämtad 20 december 2013. Arkiverad från originalet 20 december 2013. 
  36. Olga KING. Boeing-737 kraschar i Kazan: Två år senare väntar vi på resultatet av utredningen . kazan.kp.ru (17 november 2015). Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  37. Maxim TROITSKY. Minnet av de dödade i kraschen med Boeing 737 kommer att uppmärksammas på Kazans flygplats . kazan.kp.ru (17 november 2015). Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  38. Andra årsdagen av Boeing-kraschen: ett sorgemöte i Kazan . IA REGNUM . Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  39. Årsdagen för Boeing-kraschen i Kazan: "I slutändan, vilken skillnad gör det vem som är skyldig?" - Realtid . realnoevremya.ru _ Hämtad 9 augusti 2021. Arkiverad från originalet 9 augusti 2021.
  40. Kommersant-Gazeta - Flygsäkerhet från hand till hand . Hämtad 17 november 2015. Arkiverad från originalet 17 november 2015.
  41. MAK-krig - Politik - Novaja Gazeta . Hämtad 17 november 2015. Arkiverad från originalet 18 november 2015.
  42. 1 2 Suleimanov, Denard. 9,5 miljoner dollar för en flygolycka . "Vedomosti-Kazan" (17 januari 2014). — Ak Bars Insurance betalade 9,5 miljoner dollar för Boeing som kraschade den 17 november och Tatarstan Airlines civilrättsliga ansvar. Detta är den största betalningen för försäkringsbolagets 8 år. Tillträdesdatum: 17 januari 2014. Arkiverad från originalet 6 januari 2015.
  43. 1 2 3 Familjer med två flygvärdinnor från Boeing kraschade i Kazan har för avsikt att stämma AK Tatarstan för en stor mängd försäkring . "Interfax-Povolzhye" (26 november 2013). — Familjerna till de döda besättningsmedlemmarna på Boeing 737, som kraschade på Kazans flygplats den 17 november, anser att det är fel att deras nära och kära var försäkrade för ett mycket mindre belopp än passagerarna och avser att utmana detta i domstol. Tillträdesdatum: 17 januari 2014. Arkiverad från originalet 6 januari 2015.
  44. Familjer till de dödade i en flygolycka i Kazan kommer att få 3 miljoner rubel var, ITAR-TASS (18 november 2013). Arkiverad från originalet den 19 november 2013. Hämtad 19 november 2013.
  45. Moskvas myndigheter organiserar betalningar till släktingar till offren för flygolyckan i Kazan , RIA Novosti (18 november 2013). Arkiverad från originalet den 3 december 2013. Hämtad 19 november 2013.
  46. Släktingar till offren för Boeing 737-kraschen i Kazan ansökte till domstolen om ersättning . "BUSINESS Online" (16 mars 2017). — Novo-Savinovsky District Court of Kazan höll den tredje preliminära förhandlingen om anspråken från anhöriga till passagerarna som dog i Boeing 737-kraschen på Kazans flygplats den 17 november 2013. Hämtad 16 april 2017. Arkiverad från originalet 17 april 2017.

Länkar