Anchorage DC-8 krasch (1977)

Anchorage DC-8-kraschen (1977)  var en flygkrasch som inträffade på den mörka morgonen torsdagen den 13 januari 1977 . Fraktflygplan Douglas DC-8-62AF från JAL Cargo opererade ett charterflyg JL-1045 på rutten Moses Lake - Anchorage - Tokyo , men direkt efter avgång från Anchorage kraschade det till marken och kollapsade helt. Alla 5 personer ombord dödades - 3 besättningsmedlemmar och 2 passagerare.

Enligt resultaten av undersökningen var en av nyckelfaktorerna i katastrofen berusningen av besättningschefen.

Flygplan

Douglas DC-8-62AF ( registrering JA8054, fabrik 46148, serie 553) släpptes den 2 december 1971. Den 10 januari 1972 gick han in i flygbolaget JAL Cargo . Drivs av fyra Pratt & Whitney JT3D-3B turbofläktmotorer . Det fanns 19 744 timmars flygtid på dagen för kraschen, inklusive 8 708 timmar från den senaste större översynen och 45 timmar från den senaste större inspektionen. Enligt underhållsprotokollen för det senaste året hade linern inga större problem och var tekniskt fullt fungerande [1] [2] .

Besättning

Flight 1045 hade ett besättningsbyte i Anchorage. Sammansättningen av den nya besättningen på flyg JL-1045 var som följer:

• Flygplansbefälhavaren (FAC) är 53-årige Hugh L. Marsh ( eng.  Hugh L. Marsh ), en amerikan . En mycket erfaren pilot, han arbetade för JAL Cargo i 7 år och 6 månader (sedan 24 juni 1969). Han kvalificerade sig som DC-8-pilot den 30 oktober 1969 och befordrades till DC-8-befälhavare den 9 februari 1970. Även den 10 september 1970 fick han 2:a klassen i navigation. Han flög 23 252 timmar, 4 040 av dem med en DC-8, inklusive 1 186 timmar på natten och 187 timmars instrumentflygning . Han bar glasögon på grund av framsynthet . Under de senaste 90 dagarna har jag flugit 153 timmar, inklusive 83 timmar på natten och 10 timmar under instrumentella förhållanden [3] .
• Co - pilot är 31- åriga Kunihika Akitani , japanska .  Erfaren pilot, arbetat för JAL Cargo i 6 år och 8 månader (sedan 6 maj 1970). Den 26 december 1972 kvalificerade han sig som tredje pilot och flygingenjör för DC-8:an, och den 1 augusti 1976 befordrades han till andrapilot på DC-8:an. Han har flugit 1603 timmar, 1207 av dem med DC-8, inklusive 461 timmar på natten och 90 timmars instrumentflygning (38 timmar av dem under de senaste 90 dagarna) [3] .
• Flygingenjören är 35-åriga Nobumasa Yokokawa ( engelska Nobumasa  Yokokawa , Jap. 横川信正), japanska. Arbetade för JAL Cargo i 16 år och 9 månader (sedan 1 april 1960). Den 20 november 1960 kvalificerade han sig som DC-8 flygingenjör. Han var också kvalificerad som flygingenjör för Convair 880 och Boeing 747 flygplan . Han har flugit 4920 timmar, 2757 av dem på DC-8. Under de senaste 90 dagarna har jag flugit 89 timmar [3] .

Kronologi av händelser

Anländer till Anchorage Airport

På morgonen den 13 januari 1977 vaknade besättningen, bestående av befälhavaren (amerikansk), biträdande pilot och flygingenjör (båda japanska) kl. 03:30 [* 1] , och kl. 04:30 satte sig i en taxi , som anlände till flygplatsen, där jag kl. 05 00:00 gick in på JAL Cargo-kontoret. Men taxichauffören som förde dem var allvarligt oroad över att besättningschefen var som mycket berusad, vilket indikeras av ett antal tecken: en "glasig" blick, ett rött ansikte, okoordinerade rörelser, sluddrigt tal och när man lämnar bilen med svårighet, piloten nästan föll på dörren. Klockan 04:50 informerade en taxichaufför en JAL Cargo-representant om att PIC:en möjligen var berusad; som svar fick han veta att om de märker något ovanligt, kommer flygbolaget att vidta nödvändiga åtgärder. Klockan 06:20 informerade flygbolagets representant sin ledning att om befälhavaren verkligen var i ett tillstånd av berusning, borde biträdandepiloten omedelbart ha ställt in flygningen. Men under förberedelserna före flygningen märktes inget misstänkt i besättningens beteende, och förberedelserna för själva flygningen skedde i normalt läge [4] .

Douglas DC-8-62AF flygplan JA8054, på vilket piloterna Marsh, Akitani och Yokokawa skulle flyga, utförde den dagen en charterfraktflygning JL-1045 från Moses Lake (Washington) till Tokyo (Japan) med en mellanlandning i Anchorage för tankning och besättningsbyten. Den transporterade lasten är nötkreatur , som låg i speciella boxar som förhindrar horisontell förflyttning av djur [5] . Den första etappen av flygningen gick bra och klockan 05:03 landade Flight 8054 på Anchorage Airport. Den överlämnande besättningen rapporterade att flygplanet inte stötte på nederbörd och isbildning, bara vid landning på 240 meters höjd över havet föll det ner i ett dimmalager [4] .

Förbereder för avresa

På flygplatsen klarade flygplanet endast en extern inspektion, som utfördes av JAL Cargo-anställda och inhyrda flygtekniker från Anchorage Airport. Två lokala flygtekniker fann vid denna inspektion av motorerna att det fanns is på luftintag , höljen och noskoner, som dock inte fanns på kontrollytorna. Därför berättade en av flygplansteknikerna för flygbolagets representanter att den mottagande besättningen slog på motorernas anti-isningssystem. JAL Cargo-anställda som inspekterade flygplanet märkte ingen is [4] . Bränsletankarna på DC-8:an uppskattades innehålla totalt 53 200 kg flygbränsle av typ A [6] .

Den nya besättningen accepterade planet och kontrollerade omkring 06:03 tröghetsnavigeringssystemen och fick även färsk information från ATIS , enligt vilken det var dimma på Anchorage flygplats vid den tiden, sikten var cirka 2 kilometer och delvis molnigt. Efter att ha fått tillstånd från trafikledaren, klockan 06:09, påbörjades förberedelserna för att starta motorerna. Klockan 06:15, efter avslutad läsning av checklistan, startades motorerna. Efter att ha fått taxitillstånd begav sig Flight 8054 med 5 personer ombord (3 besättningsmedlemmar och 2 passagerare som följde med lasten) mot bana nr 24L (vänster) [7] .

Följer flygplatsen

Medan flygingenjören flög genom flygplatsen bad flygingenjören PIC om tillåtelse att slå på motorernas anti-isningssystem, eftersom is hittades på luftintagen, vilket befälhavaren samtyckte till. Även under taxning kontrollerades driften av kontrollplanen och mekaniseringen av vingen, och klaffarna släpptes vid 23 °. Därefter avlästes en checklista innan start, medan klaffarnas läge och triminställningar återigen kontrollerades och på frågan om avisning svarade befälhavaren att de endast skulle använda motorns anti-isningssystem, till vilket flygningen ingenjör rapporterade att detta system var på. PIC varnade också andrapiloten och flygingenjören om starten på Anchorage-flygplatsen och de nödvändiga åtgärderna under dess avbrytning. Samtidigt noterade han att banan är halt, och därför är det fortfarande bättre att inte avbryta starten [7] .

På väg till bana 24L instruerades Flight 1045 att hålla vid bana 24R (höger). Efter ytterligare några radioväxlingar med flygledaren taxade besättningen till banan och rapporterade att de var redo för start. Emellertid svarade avsändaren att de faktiskt var på högerfil 24 och inte på vänsterfil 24, så linern vände 180°, gick in på taxibanan och fortsatte längs den till början av vänsterfil 24. Klockan 06:33:37 rapporterade flight JL-1045 att den var redo för start [7] .

Katastrof

Enligt vittnesmålet från ett ögonvittne i slutet av banan steg linern till en höjd av cirka 30 meter, varefter den, fallande till vänster, började förskjutas åt sidan och 314 meter från slutet av banan nr. 24L och 55 meter till vänster om sin axels fortsättning träffade flygningen JL-1045 till en höjd av 38 meter över havet marken, varefter den fortsatte att flyga mot sydväst (kurs 230°) korsade tillfartsväg och kraschade in i en kulle på en höjd av 43 meter över havet och kollapsade helt. Olyckan inträffade 46 meter från banan på Anchorage-flygplatsen i mörker och dimma vid en punkt med koordinaterna 61 ° 10′ N. sh. 150°02′ W e . Vraket av linern var utspridda över ett område på 510 gånger 120 meter, alla 5 personer ombord dödades [6] [8] [9] .

Utredning

National Transportation Safety Board (NTSB) har tagit upp utredningen av orsakerna till kraschen på flyg JL-8054 .

Flygtester

Starten av JA8054 analyserades och jämfördes med starterna från andra DC-8:or under liknande förhållanden. På flyghastighetsmätaren på PIC:s sida var de tre grundhastigheterna (V 1 , V R och V 2 ) angivna som 134 , 148 och 160 knop, och på flyghastighetsmätaren på andrapilotsidan - 130 , 158 och 160 knutar. Stighastigheten för båda angavs till 170 knop . Samtidigt, för den aktuella vikten med klaffar släppta vid 23° (enligt referensdata), borde hastigheterna ha haft följande värden: V 1 - 137 knop , V R - 152 knop , V 2 - 161 knop [10 ] .

Den biträdande piloten meddelade omedelbart uppnåendet av en hastighet på 80 knop (148 km / h), och sedan bashastigheterna som indikerades på hans enhet. Men få människor kunde lägga märke till att från början av uppgången av näslandningsstället ( VR ) och fram till ögonblicket av separation från banan (V 2 ) tog det 1,5 sekunder längre jämfört med starten av andra DC-8:or. Sedan, efter att ha lyft från landningsbanan, uppstår brus i bakgrunden, som är stadigt hörbart till slutet av inspelningen. Utredarna fastställde att bullret orsakades av flygplanets överdrivna vibrationer innan de gick in i ett stall. Flyghastigheten nådde 164 knop (303 km/h), varefter den började sjunka. Efter att ha stigit till 87 meter (49 meter över flygfältet) hamnade linern i ett stall och började snabbt tappa höjd när den kom in på den vänstra stranden. 1,2 sekunder före slutet av inspelningen hördes farosignaler och under de sista 0,2 sekunderna hördes bullret från flygplanets förstörelse från att träffat marken [11] [12] .

Datoranalys visade också att accelerationsintervallet för flygplanet från V R till V 2 tog längre tid, och när linern började stanna efter start förvärrade besättningen det bara, eftersom det, i ett försök att nå höjd, började höjas dess näsa högre, på marken, var stigningen redan minst 18 °. Enligt beräkningar räckte det med att minska lyftkraften med 15 % för att leda till en sådan effekt. Eftersom flygningen från Moses Lake till Anchorage var normal, med tanke på det faktiska vädret på flygplatsen, uppmärksammade utredarna risken för isbildning. Den beräknade temperaturen för det återstående jetbränslet efter landning var -8,3 °F (-22,4 °C), och i Anchorage förvarades bränslet vid en temperatur av cirka 32 °F (0 °C). Efter tankning kan temperaturen på flygbränslet i flygplanets tankar variera från 20°F (-7°C) till 25,5°F (-3,6°C). Vid en utomhustemperatur på 20 °F (-7 °C) kunde små vattendroppar lägga sig från dimman på vingen, som började frysa. Vid den yttre inspektionen har denna is ännu inte upptäckts, och därför har piloterna inte informerats om det. Men under en lång parkeringstid kunde ett islager bildas på vingen, vilket avsevärt försämrade dess aerodynamiska egenskaper, inklusive minskning av lyftet och den kritiska anfallsvinkeln. På grund av den ojämna isbildningen blev vingens yta ojämn, vilket ökade det aerodynamiska motståndet, och därför fick linern nu ta fart lite längre [13] .

Patologisk undersökning

Alla 5 personer ombord på flygplanet (3 besättningsmedlemmar och 2 passagerare) dog omedelbart när flygplanet förstördes. En undersökning av piloternas kroppar för kolmonoxidförgiftning visade ett negativt resultat. Testet för förekomst av alkohol i blod och mjukvävnader hos biträdande piloten och flygingenjören visade också negativa resultat, men vid kontroll av PIC:ens kropp i blodprover och ögonhinnor tagna 12 timmar efter döden, visade alkoholhalten nådde 298 mg/100 ml respektive 310 mg/100 ml. Senare tester vid Civil Aerospace Institute visade redan lägre värden – 210 mg/100 ml respektive 281 mg/100 ml. Som jämförelse: enligt Alaskas väglagar som gällde vid den tiden, ansågs föraren vara berusad om alkoholhalten i blodet översteg 100 mg/100 ml (~ 1 ppm) [14] .

På grund av alkoholen i PIC:s blod kunde Hugh L. Marsh faktiskt inte utföra sina uppgifter: även på vägen till flygplatsen märkte taxichauffören som uppfostrade honom otillräckliga handlingar, spridda tankar, sluddrigt tal och problem när han gick. . Vidare, vid kontroll av flygplanet, taxade befälhavaren till fel körfält, utan att själv märka det, tills flygledaren påpekade det för honom. Sedan, under starten, började den berusade piloten höja flygplanets nos för brant, och efter att ha lyft från banan och skakat ratten kunde han inte känna igen stall och vidta nödvändiga åtgärder, utan bara förvärrade situationen [ 13] .

Interaktion i cockpit

Under denna undersökning ägnade utredarna särskild uppmärksamhet åt interaktionen inne i cockpiten, eftersom PIC:s otillräckliga handlingar inte kunde förbises av resten av besättningen. Men den höga auktoriteten hos befälhavaren för de japanska piloterna spelade en ödesdiger roll här, så i denna situation visade de helt enkelt likgiltighet och blandade sig inte i hans farliga handlingar [15] .

Skäl

1. Isen som samlats på vingen påverkade avsevärt flygplanets flygegenskaper.
2. Nötkreatur har säkrats med speciella lås, och det finns inga bevis på att dessa lås har gått sönder.
3. Flygplanets vikt och balans låg inom de föreskrivna gränserna.
4. Flygplanet accelererade normalt tills den främre fjäderbenet höjdes.
5. När nosstaget höjdes höjdes flygplanet till en vinkel högre än den tillåtna attackvinkeln, vilket, med hänsyn till vingens isbildning, ökade det aerodynamiska motståndet.
6. På grund av den ökade stigningsvinkeln var stigningen till V 2 mycket långsammare än normalt.
7. Stigningsvinkeln nådde 18° innan flygplanet gick i stall.
8. Efter att ha stigit till 49 meter över marken började flygplanet sjunka med en genomsnittlig vertikal hastighet på cirka 910 meter per minut tills det kraschade i marken.
9. En sådan start var resultatet av felaktiga handlingar av befälhavaren, förvärrade av isbildning av flygplanet.
10. Befälhavaren var i ett tillstånd av berusning, på grund av vilket han inte fysiskt och klokt kunde flyga.
11. Övriga besättningsmedlemmar var medvetna om befälhavarens tillstånd, men vidtog inga effektiva åtgärder för att förhindra befälhavaren från att flyga.

Utredningens slutrapport publicerades den 16 januari 1979.

Enligt rapporten var orsaken till kraschen på flight JL-1045 att flygplanet stannade under start på grund av felaktiga handlingar från piloten, förvärrat av isbildning av flygplanet och besättningsbefälhavarens alkoholförgiftning. En åtföljande faktor var bristen på åtgärder från den övriga besättningens sida för att förhindra befälhavarens försök att lyfta [16] .

Konsekvenser

Olyckan i Anchorage inträffade till stor del på grund av att de unga besättningsmedlemmarna (biträdande pilot och flygingenjör) helt enkelt inte vågade argumentera med befälhavaren, som var 1,5 gånger äldre än dem och hade mycket mer erfarenhet, och även trots faktum att detta var den erfarne piloten berusad och dåligt medveten om sina handlingar. Denna aspekt betonades särskilt under utredningen och NTSB hade vid den tidpunkten vid upprepade tillfällen insisterat på behovet av att införa nya rutiner för interaktion inom besättningen så att alla piloter i cockpit arbetar med varandra på lika villkor, oavsett erfarenhet.

Som ett resultat var kraschen av flight JL-1045 en av de som i slutändan ledde till skapandet och implementeringen av programmet Crew Resource Management (CRM) (" Crew Resource Management ") [17] .

Se även

• Tu-104 krasch i Alma-Ata - inträffade samma dag

Anteckningar

Kommentarer

1. ↑ Härefter anges Alaska-tid - AST

Källor

1. ↑ Rapport , sid. 23.
2. ↑ REGISTRERINGSINFORMATION FÖR JA8054 (JAPAN AIRLINES) DC-8-62AF - PlaneLogger . Hämtad 2 september 2020. Arkiverad från originalet 1 november 2021. (obestämd)
3. ↑ 1 2 3 Rapport , sid. 22.
4. ↑ 1 2 3 Rapport , sid. 2.
5. ↑ Rapport , sid. 5.
6. ↑ 12 Rapport , sid . fyra.
7. ↑ 1 2 3 Rapport , sid. 3.
8. ↑ Rapport , sid. 6.
9. ↑ Rapport , sid. 7.
10. ↑ Rapport , sid. åtta.
11. ↑ Rapport , sid. elva.
12. ↑ Rapport , sid. 12.
13. ↑ 12 Rapport , sid . 13.
14. ↑ Rapport , sid. 9.
15. ↑ Rapport , sid. 17.
16. ↑ 12 Rapport , sid . arton.
17. ↑ Jan Hagen. JAL flight 8054: sticking your head in the sand // Confronting Mistakes: Lessons from the Aviation Industry when Dealing with Error . - Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2013. - P. 23. - ISBN 9781137276179 .

Länkar

• Beskrivning av katastrofen i nätverket för luftfartssäkerhet
• Beskrivning av katastrofen på JAL

Litteratur

• Japan Air Lines, Company, Ltd., McDonnel-Douglas DC-8-62F, JA 8054, Anchorage, Alaska, 13 januari 1977.  (engelska) . National Transportation Safety Board (16 januari 1979). Hämtad: 24 november 2015.