The therapeutic community ( therapeutic community , engelska therapeutic community ) är ett tillvägagångssätt som bygger på medverkan och gruppstöd för långvariga psykiska störningar , personlighetsstörningar och drogberoende . Detta tillvägagångssätt inkluderar vanligtvis assistans i regionen där mottagarna bor och närvaron av specialister med lämplig profil som bor med mottagarna, terapi i en social miljö, grupppsykoterapi och praktiska aktiviteter.
Föreningen för terapeutiska gemenskaper definierar en terapeutisk gemenskap som en plats där människor med särskilda behov eller problem lever tillsammans i ett försök att hitta ett mer anpassningsbart sätt att vara bland andra. Definitionen av "att leva tillsammans" innebär att de lagar mat tillsammans, leker tillsammans, arbetar tillsammans och får behandling tillsammans [1] .
Terapeutiska grupper har blivit kända i Storbritannien och andra länder för sina goda resultat när det gäller framgångsrik rehabilitering och patienttillfredsställelse. I Storbritannien har terapeutiska grupper funnit en trend mot specialisering i måttliga till svåra personlighetsstörningar, komplexa känslomässiga och interpersonella problem. Utvecklingen av terapeutiska gemenskaper i USA har tagit en annan väg – genom att skapa gemenskaper som kännetecknas av en strikt hierarki eller ett specifikt fokus och specialiserat på drog- eller alkoholberoende .
Begreppet "terapeutisk gemenskap" introducerades av Thomas Main i hans arbete 1946 "Hospital as a therapeutic institution" [2] och utvecklades därefter av andra specialister, inklusive Maxwell Jones [3] , Ronald Laing , som arbetade i Philadelphia Association , David Cooper , som arbetade på Villa 21, och Joshua Bierer. 1953 godkändes denna term officiellt av Världshälsoorganisationen när man analyserade aktiviteterna i internationella psykiatriska organisationer som övervägde möjligheten att omorganisera psykiatriska sjukhus till terapeutiska gemenskaper [4] .
Målet med terapeutiska gemenskaper var att skapa en terapeutisk miljö som är mer fri och kontrollerad av vårdtagaren, och som också låter dig gå bort från de auktoritära och förödmjukande praxis som finns i psykiatriska institutioner. Tanken var att omvandla den stela hierarkiska organisationen av institutionen, där det fanns en "vertikal" typ av relation mellan personal och förmånstagare, till en "horisontell" organisation, där relationerna skulle vara på lika villkor. De terapeutiska gemenskapernas huvudsakliga uppgifter är att återintegrera patienten i samhället och utveckla hans förmåga att anpassa sig ; inte i sig botemedlet av sjukdomen, utan tillhandahållandet av utrymme för den fulla utvecklingen av patientens personlighet. Det terapeutiska verktyget är bevarandet av befintliga relationer med andra människor och etableringen av nya [1] .
De viktigaste principerna är följande:
Beteendet hos äldre deltagare och specialister bildar en aktiv motivation hos den nya som går med i gruppen:
Patienter uppmuntras att delta så mycket som möjligt i det terapeutiska samhällets dagliga liv (i synnerhet genom att göra en lista över produkter och köpa dem, hantera budgeten när de väljer produkter, organisera fritidsaktiviteter, upprätthålla ordning i rummet, etc.) . Många terapeutiska gemenskaper har en egen tidning. Betydande uppmärksamhet ägnas åt "tillägnandet" av utrymmet i rummet där patienten bor. Patienter är aktivt involverade i att bygga sitt personliga utrymme: hur man väljer och ordnar möbler, hur man inreder hemmet efter sin egen smak [1] .
Begreppet att ta hand om patienten ses annorlunda: i den terapeutiska gemenskapen är detta inte arbete som utförs i stället för patienten, utan hjälp som ges till honom i det självständiga utförandet av hans arbete. Till exempel är en sjuksköterskas uppgift inte att tvätta golvet istället för honom vid hallucinationer , utan att hjälpa honom att, om hans tillstånd förvärras, slutföra sitt arbete själv eller tillsammans med sjuksköterskan [1] .
Termen "terapeutisk gemenskap" introducerades 1946 av den engelske psykiatern Tom Main, som förstod det som kännetecknen för ett organisatoriskt förhållningssätt, en viss uppsättning principer och metoder för att hjälpa patienter. 12 år senare användes samma term av Maxwell Jones för att referera till vårdmodellen på Henderson Hospital i London . Termen "terapeutisk gemenskap" tillämpades också på ett antal samhällen som var alternativa till traditionella psykiatriska sjukhus och utförde sitt arbete under reform- och människorättsrörelsens fana [1] .
Källan och föregångaren till den moderna modellen av terapeutiska gemenskaper var uppkomsten av Moral Treatment -rörelsen i England på 1700-talet, som först användes på Yorks psykiatriska klinik " The Retreat " , som grundades i slutet av 1700-talet. I början av sin historia var Retreat mer av ett barnhem än en klinik, det tillämpade inte de flesta av återhållsamhetsåtgärderna som fanns på den tiden, och idén om alla människors jämlikhet, oavsett av deras psykiska hälsotillstånd, utgjorde grunden för relationen mellan personal och patienter. Stor uppmärksamhet ägnades åt att uppmuntra patienter till meningsfullt och betalt arbete [1] .
Ett annat ursprung för terapeutiska gemenskaper anses vara det första Nordfield-experimentet som uppstod under andra världskriget . 1940 samlade Sigmund Fawks en grupp patienter och bjöd in dem att prata med varandra och "omgås fritt tillsammans". Vintern 1942-1943 organiserade Wilfred Bion och John Rickman vård för patienter på ett militärsjukhus, som byggde på principen om grupppsykoterapi . Det är gruppen W. Bion och J. Rickman som senare kommer att kallas First Nordfield Experiment. Experimentet utfördes i flera rum på Northfield Hospital i Birmingham . Patienter (soldater som insjuknade i vissa störningar) utbildades i militära specialiteter, de fick ansvar för ordningen på avdelningarna. I en separat kammare infördes självstyre, självständigt beslutsfattande och ansvarsfördelning praktiserades [1] . Mycket uppmärksamhet ägnades åt gruppterapi och varje patient måste gå in i minst en grupp. Som Bion trodde var den lilla gruppen den mest användbara i termer av terapi: den gav patienten en neuros med erkännande, stöd och arbete i en liten grupp ledde i slutändan till katharsis , ett botemedel. Neurosen hos var och en av soldaterna ansågs vara en gemensam fiende för gruppen, mot vilken de kämpade tillsammans med psykiatriker [5] :55-56 .
Tack vare ett välorganiserat arbete rehabiliterades de flesta patienterna och återfördes till fronten, men på grund av att sjukhusordern försvagades uppstod anarki och disciplinöverträdelse och som en följd av detta stängdes projektet [5] :57 .
Några månader efter avslutandet av Första Nordfältsexperimentet organiserades ett arbete efter principen om en terapeutisk gemenskap inom ramen för ett helt sjukhus, som kallades Andra Nordfältsexperimentet [1] . Projektet leddes av Harold Bridger och inkluderade även E. Miller, A. Torrey, T. Main och Z. Fawkes [5] :57 . Den terapeutiska gemenskap de skapade existerade i ungefär fyra år (från 1942 till 1946) [1] . En av innovationerna i projektet var den så kallade sjukhusklubben – ett rum frigjort från sängar och ombyggt för möten med patientgrupper. Många kreativa grupper uppstod i Nordfield: egen tidning, tidning, musikensembler, teatergrupper, dansgrupper, trädgårdsgrupper, etc. Patienter arbetade också utanför sjukhuset - i garage, gårdar , kontor och företag, barnhem. Mot slutet av kriget blev ordningen på sjukhuset mer och mer demokratisk, patienternas aktivitet i organisatoriska frågor uppmuntrades och sjukhuset förvandlades till en självstyrande gemenskap [5] :57-58 .
Maxwell Shaw Jones (1907-1990) är krediterad för att vara banbrytande i praktiken av terapeutiska gemenskaper. Under första hälften av 1940-talet organiserade han gruppterapeutiska möten på det militära psykiatriska sjukhuset Mill Hill i London, och efter krigets slut skapade han ett liknande projekt i rehabiliteringsenheten för tidigare krigsfångar på South Hospital of Dartford, en förort till London. Avdelningen hade 300 bäddar; Jones delade in 300 patienter i små sociala grupper på 50 personer, som var och en var en strukturell enhet på avdelningen. Grupper av patienter samlades till möten dagligen, och en viktig roll spelades också av arbetsrehabilitering och inkludering av soldater i livet i ett stort samhälle [5] :47-48 .
1947 fick Jones en ny utnämning - han blev chef för avdelningen för teknogena neuroser vid Belmont Hospital, och det var projektet som organiserades på denna avdelning som gjorde Jones känd över hela världen som initiativtagare till den terapeutiska gemenskapsrörelsen. På avdelningen fanns kroniskt sjuka arbetslösa och fattiga människor, personer med personlighetsstörningar, missanpassade i ett teknogent samhälle. Efter att ha blivit chef för avdelningen förstörde Jones hierarkin och rollstrukturen i den: fri kommunikation utan roller och hierarki välkomnades, det fanns många grupper och föreningar (terapeutiska grupper, arbetsverkstäder, sociala grupper), det fanns ingen strikt regim, strikta recept. Reglerna var i princip att delta i samhällsmöten klockan 8.30 varje morgon och vara redo för sängen och ta på sig pyjamas varje kväll klockan 21.00. Utöver psykiatriker och sjuksköterskor inkluderade personalen på avdelningen psykologer , socialarbetare , verkstadslärare, etc. Huvudinstrumentet för grupparbete var en mängd olika gruppmöten, samhällsmöten - inklusive diskussioner om angelägna sociala frågor; föredrag; möten där organisationsfrågor löstes etc. [5] :49-51
1962 blev Jones överläkare på Dingleton Psychiatric Hospital i Melrose , en stad söder om Edinburgh . I det nya experimentet upprepade han sina tidigare prestationer: rollstereotyper övervanns, patienter deltog aktivt i sin egen behandling och deltog också i att lösa sina kamraters problem, många gruppmöten och seminarier organiserades. Men dessutom försökte Jones förvandla sjukhusets institutionella struktur och anpassa den till målen för det terapeutiska samhället. En styrgrupp av anställda skapades, organisatoriska frågor löstes kollegialt. Jones organiserade också för första gången en grupp tidigare patienter på sjukhuset och ett vandrarhem för åtta manliga patienter som arbetade utanför sjukhuset. Jones ägnade mer uppmärksamhet åt interaktion med samhället utanför sjukhuset i detta projekt än i tidigare [5] :52-53 .
Under inflytande av M. Jones, Maine, Wilmer och andra (Caudill 1958 ; Rapoport 1960 ), som sammanfattade resultaten av kritiska publikationer om det befintliga systemet för psykiatriska sjukhus (Greenblatt et al. 1957 , Stanton och Schwartz 1954 ), om sociala och politiska trender som trängt in i världspsykiatrin , vid slutet av andra världskriget och med dess slut, blev begreppen om den terapeutiska gemenskapen och dess svaga variant, den terapeutiska sociala miljön, populära och tog på 1960 -talet en betydande plats i öppen psykiatrisk verksamhet.
1962 organiserade en välkänd representant för antipsykiatrin , David Cooper , en terapeutisk gemenskap "Villa 21" på en av avdelningarna på London Shenley Psychiatric Hospital , som fungerade i fyra år. Patienter med diagnoserna "schizofreni" och " personlighetsstörning " deltog i experimentet. Coopers mål var att bevisa att de utbredda idéerna, enligt vilka läkaren nödvändigtvis måste spela rollen som en gruppledare, och den övervakande funktionen bör utföras av vårdpersonal , och om patienter inte tvingas följa den dagliga regimen och göra inte kontrollera dess genomförande, kommer patienter att ignorera den dagliga rutinen och kommer inte att kunna fungera som en organiserad grupp är i själva verket fördomar. Inom ramen för Villa 21-projektet var rollen som ledare i den terapeutiska processen och en kontrollerande roll i samhällets dagliga liv i vissa fall att ta på sig av patienterna. Under de fyra åren i driften av Villa 21 har rollerna förändrats: patienterna började ta aktiv del i sin behandling och i livet på avdelningen; trots att ingen följde kuren fortsatte patienterna självständigt att följa den accepterade rutinen. På samma sätt var fördomarna i samband med ordination av tvångsarbete som en mekanism för institutionalisering av patienter inte motiverade. Cooper, som beskrev resultaten av sitt experiment, noterade: "I själva verket har ingen under de senaste två åren fått allvarliga kroppsskador från patienter, ingen av de unga patienterna har blivit gravid, även om de ofta besökte sina vänner på avdelningen, och gick också utanför sjukhuset med dem” [5] .
1965 skapade den berömda brittiske psykiatern och en av de ledande företrädarna för antipsykiatrin, Ronald Laing , en terapeutisk gemenskap i Kingsley Hall -byggnaden med deltagande av sina kollegor och likasinnade .i London, inte associerad med något psykiatriskt sjukhus och inte inkluderat i hälso- och sjukvården [5] :111-115 . I denna gemenskap stod läkare och patienter på lika villkor [6] . Personer med schizofreni fick möjlighet att "passera" igenom sin psykos , utan att undertrycka den med psykofarmakologiska droger, chockterapi och andra liknande medel, med vänligt stöd och omsorg från hela samhället. Samtidigt blev tidigare psykotiska ofta "guider" för nyanlända [7] .
Livet i Kingsley Hall var inte strikt regementerat; det fanns en sorts antiregel, enligt vilken alla regler kan ifrågasättas. Allt som krävdes var deltagande i middagen vid det enorma antika träbordet i hallen, och även i mindre utsträckning deltagande i morgongruppssamtal. Offentliga föreläsningar i ämnena psykiatri och antipsykiatri, seminarier hölls i samhällsbyggnaden; konstnärer och politiker träffade invånarna i Kingsley Hall. Kingsley Hall blev inte bara en terapeutisk gemenskap eller ett antisjukhus, utan ett genuint motkulturellt centrum - i fokus för musiker, poeter, konstnärer, vänsterradikaler och hippies , en revolutionspunkt i London på 1960-talet. Församlingen vid Kingsley Hall existerade i fem år och stängdes 1970 [5] :116-117,119 .
1973 Laings anhängare Joseph Burkeskapade i en viktoriansk byggnad i norra London en gemensam gemenskap av läkare och patienter "Tents", som senare växte till ett kriscenter "Tents". De som upplevde psykiska störningar kallades "gäster" i Burke-samhället. Det fanns inga restriktioner för gäster i "Tälten", och de representerade olika sociala skikt : vanliga arbetare och popstjärnor, hemmafruar och psykologer, representanter för religiösa och etniska minoriteter bodde i byggnaden. Det gick att komma in i "Tälten" uteslutande på frivillig basis. Kriscentret "Shatry" fungerar fortfarande, även om det 2009 omvandlades till Arborsföreningen. Föreningen samlar tre terapeutiska gemenskaper inriktade på personlig utveckling och upprätthållande av fritt självförverkligande; varje gemenskap består av 7-8 personer och två facilitatorer [5] :171,174 .
I Italien utfördes ett av de första experimenten med att skapa en terapeutisk gemenskap i början av 60-talet av XX-talet på det psykiatriska sjukhuset i Gorizia av Franco Basaglia [8] [9] [10] . Hans idé, nyskapande för sin tid, var att förkasta isolering, som ansågs vara det enda sättet att behandla och rehabilitera psykiskt sjuka.
Experimentet, som påbörjades av Basaglia 1962 , kulminerade cirka 15 år senare med antagandet av lag 180 (även kallad Basaglia-lagen), som föreskrev omvandlingen av psykiatriska sjukhus till öppna terapeutiska institutioner. Efter antagandet av lag 180 spreds terapeutiska gemenskaper över hela Italien. Deras ämne för arbete var inte bara psykiska störningar, utan också avvikande beteende och drogberoende [11] .
Den amerikanska traditionen av terapeutiska gemenskaper har något annat ursprung än i Europa [5] :58 : termen "terapeutisk gemenskap" började gälla de gemenskaper som uppstod i USA i början av 1950-talet för personer med psykoaktivt substansberoende , som t.ex. Synanon, Daytop och Phoenix house. Eftersom de ideologiska principerna för terapeutiska gemenskapers arbete för patienter som lider av kronisk alkoholism och drogberoende visade sig vara fundamentalt annorlunda och var baserade på strikt hierarkiska relationer mellan medlemmar i samhället, fick de ytterligare beteckningen hierarkisk, eller konceptuell, terapeutisk gemenskaper (i motsats till demokratiska terapeutiska gemenskaper) och inte är terapeutiska gemenskaper i ordets strikta mening [1] .
I slutet av 1960-talet hjälpte Asclepius Foundation att etablera terapeutiska gemenskaper i Marion Correctional Prison och andra institutioner som använde transaktionsanalys , Synanon-spelet, tolvstegsprogrammet och andra terapeutiska metoder. Vissa av dessa program, såsom Virginia Correctional House of Thought , fortsatte in i mitten av 1980-talet och visade en 17 % minskning av återfall i brott när man jämförde narkotikamissbrukare som begick brott och våldtäktsmän som deltog i programmet under ett år eller mer. . Terapeutiska samhällen på en annan grund används för närvarande för behandling av drogberoende i kriminalvårdsanläggningar i flera delstater i USA, inklusive Pennsylvania [12] , Texas [13] , Delaware [14] och New York [15] . I New York City är den terapeutiska gemenskapen för män inhyst på Arthur Kill Correctional Facility i Staten Island , och den terapeutiska gemenskapen för kvinnor utgör en del av Bayview Correctional Facility på Manhattan [16] .
En av de ursprungliga terapeutiska gemenskaperna var Windhouse Center av Edward Podwall. Podwall var starkt influerad av Laings idéer, men höll inte med honom om bedömningen av psykos, vilket Podwall ansåg vara en negativ upplevelse. Men enligt Podwall, även i ett tillstånd av den mest allvarliga psykos, har en person "öar av förnuft" som gör att han tydligt kan uppfatta verkligheten. Genom att hålla fast vid dessa "öar" kan en person uppnå remission , särskilt med välvilligt stöd från den sociala miljön. Men placering på ett psykiatriskt sjukhus, enligt Podwall, hindrar bara denna återhämtningsprocessen från att starta, vilket förvärrar personens tillstånd. På ett psykiatriskt sjukhus står patienten inför isolering, underkastelse, försummelse, brist på personligt utrymme och en stel hierarki. Som ett resultat av dessa faktorer undertrycks en persons naturliga förmåga att återhämta sig och symtomen blir mer uttalade. Ansträngningar har gjorts på Windhouse Center för att skapa en bekväm miljö där patienterna behandlas med respekt och på alla möjliga sätt odlar målet att uppnå full återhämtning. Skillnaden mellan Windhouse och många andra terapeutiska gemenskaper var att patienter interagerade mycket med vanliga människor, och inte bara med sin egen sort. Podwall ansåg att för att kunna leva självständigt i samhället behöver du färdigheterna för att skapa kontakter med olika människor, och du kommer inte att uppnå deras utveckling om patienter är stängda endast för kommunikation med andra patienter [5] .
Terapeutiska grupper är nu en integrerad del av de nationella mentalvårdstjänsterna i Storbritannien, Tyskland , Norge , Sverige , Grekland , Finland och Italien . Det finns ett helt nätverk av terapeutiska gemenskaper förenade i International Association. En av föreningens viktigaste uppgifter är att studera effektiviteten (inklusive den ekonomiska) av terapeutiska gemenskapers aktiviteter baserade på evidensbaserad medicin . Det finns bevis för den obestridliga kostnadseffektiviteten hos terapeutiska gemenskaper i fängelsesystemet, såväl som för personer med personlighets- och beteendestörningar [1] .
På grund av förändringar i finansieringssystemet är tillgängligheten av dessa terapeutiska tjänster genom NHS-program i Storbritannien nu ifrågasatt. Däremot öppnar utvecklingen av terapeutiska minigemenskaper som fungerar i tre eller fler dagar varje vecka och som stöds av olika informella ömsesidiga hjälpnätverk (de som sysslar med till exempel telefonrådgivning, hemtjänst eller tillhandahållande av informationsmaterial). upp fler möjligheter än traditionella terapeutiska gemenskaper som verkar på sjukhus. I den nya modellen för samhället i norra Cumbria spelar en webbplats en viktig roll, som modereras av förmånstagarna enligt principerna för det terapeutiska samhället. Webbplatsen stärker samhället bortom "terapeutiska möten" ansikte mot ansikte genom att tillhandahålla pålitligt gruppstöd som inte alltid är möjligt med andra operativa principer.
| Antipsykiatri | ||
|---|---|---|
| Personligheter | ||
| Metoder och koncept | ||
| Organisationer | ||
| Böcker |
| |