| Medullär njurcancer | |
|---|---|
| Typisk histologisk bild av medullärt njurcellscancer i hög upplösning. Färgad med hematoxylin och eosin. | |
| MKB-10-KM | C64 |
| Mediafiler på Wikimedia Commons | |
Medullär njurcancer är en ganska sällsynt, extremt aggressiv , snabbt växande , på grund av mycket snabb mitotisk celldelning , och även snabbt metastaserande , form av njurcancer . Oftast utvecklas det hos tonåringar och ungdomar , huvudsakligen tillhörande den svarta rasen eller, mindre vanligt, hos mulatter (medelåldern vid diagnostillfället är cirka 28 år), som är villkorligt friska heterozygota bärare av den autosomala recessiva genen för sicklecellanemi , eller, som observeras mycket mer sällan, av homozygota patienter som kliniskt tydligt lider av denna form av ärftlig hemoglobinopati [1] [2] [3] [4] .
Den stora majoriteten av initialt diagnostiserade patienter med medullär njurcancer är tonåringar eller unga vuxna, övervägande svarta eller, mer sällan, mulatter. Medelåldern för patienterna vid diagnostillfället var 28 år. De flesta patienter med medullär njurcancer är villkorligt friska heterozygota bärare av den autosomala recessiva genen för sicklecellanemi, eller, mer sällan, är homozygota patienter som kliniskt klart lider av denna form av ärftlig hemoglobinopati [1] [2] [3] [ 4] .
Från och med 2009 har endast cirka 120 fall av medullär njurcancer officiellt diagnostiserats över hela världen. I nästan alla fall som beskrevs av 2009 i den medicinska världslitteraturen , förutom ett enstaka fall, hade patienter med medullär njurcancer antingen en heterozygot överföring av sicklecellanemi-genen eller en homozygot (sjuklig) status för denna gen, eller någon annan från ärftliga hemoglobinopatier som potentiellt kan leda eller faktiskt leda till utvecklingen av skäreformad deformation av erytrocyter under tillstånd av hypoxi [1] [2] [3] [4] .
Wilms tumör , den vanligaste maligna tumören i njurarna i barndomen , är ansvarig för 6-7 % av alla typer av maligna tumörer (från olika organ och vävnader) hos barn, och för mer än 90 % av alla maligna primära njurtumörer hos barn [1 ] [2] [3] [4] .
Samtidigt är alla andra typer av primär njurcancer (inklusive medullär njurcancer), tillsammans, ansvariga för mindre än 1 % av alla maligna tumörer i barndomen (från alla organ och vävnader), och mindre än 10 % av alla maligna primära njurtumörer hos barn [1] [2] [3] [4] .
1995 , i sin banbrytande beskrivning av en serie av de första 34 kliniska fallen av medullär njurcancer som samlats in under 22 års observation, noterade Davis och kollegor att vid tidpunkten för den första diagnosen hade patienterna de beskrev oftast följande kliniska symtom och laboratorietecken på sjukdomen [1] [2] [3] [4] :
Senare forskare noterade att med medullär njurcancer, när den primära diagnosen ställdes, kan påtagliga primära tumörmassor i njurområdet eller påtagliga metastaser i bukhålan, såväl som svullna lymfkörtlar , ibland tumörascites , också upptäckas .
SMARCB1 - genen , med en nedbrytning (fullständig eller partiell deletion eller missense-mutation ) av vilken i njurens märgvävnad är associerad med utvecklingen av märgnjurcancer, finns på kromosom 22 [1] [2] [3] [ 5] [4] .
De främsta patogenetiska faktorerna för utvecklingen av märg njurcancer, som föreslogs 2018 av Dr. Pavlos Msaul, Dr. Nizar Tannir och Dr. Sheryl Lyn Walker, är hypoxi och hyperosmolaritet i vävnaden i njurmärgen [6] .
Förutom att vara svart eller, mindre vanligt, mulatt (d.v.s. blandad svart -vit ras ), samt att vara heterozygot villkorligt frisk bärare eller, mindre vanligt, homozygot (sjukdom) status för sicklecellanemi-genen, kända riskfaktorer för eller faktorer som predisponerar för utvecklingen av medullär njurcancer inkluderar också tung fysisk ansträngning , till exempel hårt fysiskt arbete , förknippat med stort muskelarbete (mekaniskt) och höga energikostnader , eller överdriven sport , särskilt dess kraftsporter i anaerobt läge ( dvs. , när belastningsnivån uppenbarligen är högre än den anaeroba tröskeln ) [2] [3] [4] .
Behandling av medullär njurcancer börjar vanligtvis med cancerspecifik neoadjuvant cytostatisk kemoterapi . Först efter att ha uppnått regression av den primära tumören och försvinnandet av metastaser på bakgrund av kemoterapi, utförs kirurgiskt avlägsnande av den drabbade njuren (nefrektomi). Denna sekvens är motsatt den vanliga sekvensen för många andra former av njurcellscancer "först nefrektomi, och sedan adjuvant kemoterapi" [1] [2] [3] [4] .
Från och med 2021 är den första linjen av neoadjuvant cytostatisk kemoterapi för medullär njurcancer användning av ett av platinaläkemedlen ( cytostatika av alkylerande typ ) i kombination med antimetaboliten gemcitabin och ett antracyklin antitumörantibiotikum ( enligt verkningsmekanismen, en DNA- interkalant och en topoisomeras II -hämmare ) doxorubicin [1 ] [2] [3] [4] .
Specifik riktad terapi och immunterapi , som är effektiva vid de flesta andra typer av njurcellscancer, i synnerhet vid den vanligaste klarcelliga njurcancern, medullär njurcancer, är ineffektiva [1] [2] [3] [4] .
Trots betydande förbättringar av både tidigare diagnostik och behandling av medullärt njurcellscancer under de senaste decennierna är prognosen för de flesta patienter med denna form av njurcellscancer fortfarande mycket dålig. Den totala överlevnaden på tre år (inte ens fem år!) för patienter med medullär njurcancer, från och med 2021, är endast 3 %, och den positiva svarsfrekvensen på första linjens cytostatisk kemoterapi (det vill säga behandling med en kombination av ett av platinaläkemedlen med gemcitabin och doxorubicin ) — endast 29 % [2] [3] [4] .
Historiskt sett går det första omnämnandet i världens medicinska litteratur om medullär njurcancer tillbaka till 1990 och kommer från Schweiz . I denna rapport beskriver författaren det enda kliniska fallet av medullär njurcancer som var känt vid den tiden med bilaterala lesioner i båda njurarna, ihållande mikrohematuri (konstant utsöndring av blodkroppar i urinen ) och högersidig nefroptos (nedhängande av höger njure, jämfört med dess normala anatomiska position) hos en ung kvinna , en kvinna som tidigare hade genomgått en hysterektomi (kirurgiskt avlägsnande av livmodern ) för multipla uterina myom [7] .
Och 1995 publicerade en annan grupp författare de generaliserade resultaten av deras 22-åriga uppföljning av 34 patienter med en ovanligt aggressiv form av njurcellscancer, vars morfologiska egenskaper starkt liknade njurcancer som utvecklades från insamling av kanalkarcinomceller , men skiljde sig genom att de gjorde det möjligt att i förväg förutsäga upptäckten av sicklecellsdeformerade erytrocyter i vävnadsbiopsier av denna maligna tumör . Alla utom en av patienterna som beskrivs av författarna till denna artikel (det vill säga 33 av 34 patienter) var heterozygota villkorligt friska bärare av den autosomala recessiva genen för sicklecellanemi, och en patient var en homozygot patient med sicklecellanemi. Alla patienter vars ras och etniska ursprung var tillförlitligt kända för artikelförfattarna var antingen av den negroida rasen eller mulatter. Deras ålder vid tidpunkten för den första diagnosen varierade från 11 till 39 år. Medelåldern för patienter från detta prov var cirka 22 år vid tidpunkten för den initiala diagnosen [8] [2] [3] [4] .
I detta urval av 34 patienter i åldersundergruppen 11 till 24 år fanns en kraftig övervikt av manliga patienter (dvs. tonårspojkar , ungdomar och unga män), i förhållandet 3:1. Samtidigt, i åldersundergruppen av äldre patienter från detta urval - i undergruppen från 25 till 39 år - var förhållandet mellan män och kvinnor detsamma (1:1). Den dominerande tumörmassan hittades i njurens märgvävnad. Vid tidpunkten för den första diagnosen varierade dess storlek från 4 till 12 cm i diameter. Medeldiametern för den primära tumörmassan vid tidpunkten för diagnos i detta prov av patienter var 7 cm, och mediandiametern var 6 cm , lymfkärl , lymfkörtlar och vener ) och avlägsna metastaser. Vid tiden för nefrektomi hos alla 34 patienter var tumörskadan inte längre begränsad till endast en njure, där den primära tumören uppstod. Den genomsnittliga livslängden för patienter efter nefrektomi i detta prov var bara 15 veckor, mycket mindre än i de flesta andra typer av njurcancer [8] [2] [3] [4] .
Histologiskt hade dessa neoplastiska lesioner antingen utseendet av retikulära tumörer, som liknade maligna tumörer härrörande från gulesäcken , eller utseendet av adenoida cystiska tumörer . Ofta fanns det öar med dåligt differentierad tumörvävnad, med en starkt desmoplastisk stroma . En uttalad inflammatorisk reaktion noterades både i själva tumörvävnaden och i vävnaderna som omger den, intratumoralt och perifokalt ödem , infiltration av tumörvävnaden med neutrofila granulocyter , såväl som dess gränsning till en inflammatorisk "rulle" av lymfocyter [8] .
Författarna till den här artikeln föreslog att denna typ av njurcellscancer troligtvis utvecklas från vävnaderna i de distala ändarna av nefronen , och specifikt från vävnaden i epitelet i kopparna i njurarnas papiller eller någonstans nära denna plats - det vill säga på samma ställen i nefronet, skada som vanligtvis orsakar unilateral eller bilateral hematuri hos heterozygota till synes friska bärare av sicklecellanemi-genen. De föreslog också att medullär njurcellscancer verkar vara eller kan vara en annan, sjunde variant av njurskada som kan utvecklas hos heterozygota till synes friska bärare av genen för sicklecellanemi. De andra sex redan kända, tidigare beskrivna varianterna av njurskador hos sådana patienter är unilateral eller, mindre vanligt, bilateral hematuri, papillär (papillär) nekros av en eller, mer sällan, båda njurarna, nefrotiskt syndrom med proteinuri ( proteinutsöndring i urin), infarkt i en eller, mindre vanligt, båda njurarna, nedsatt förmåga hos njurarna att koncentrera urin och pyelonefrit (inflammation i njurbäckenet) [8] [2] [3] [4] .
Det är denna beskrivning från 1995 som nu betraktas som ögonblicket för det officiella införandet av medullär njurcancer, som en separat nosologisk enhet, i den moderna klassificeringen av maligna tumörer i njurarna [2] [3] [4] .