| nefrotiskt syndrom | |
|---|---|
| ICD-11 | GB41 |
| MKB-10-KM | N04 |
| MKB-9-KM | 581 [1] [2] och 581.9 [2] |
| SjukdomarDB | 8905 |
| Medline Plus | 000490 |
| Maska | D009404 |
Nefrotiskt syndrom är ett tillstånd som kännetecknas av generaliserat ödem, massiv proteinuri (över 50 mg * kg/dag eller över 3,5 g/dag), hypoproteinemi och hypoalbuminemi (mindre än 20 g/l), hyperlipidemi ( kolesterol över 6,5 mmol/l). Termen föreslogs av E. M. Tareev 1923.
Karakteristisk för nederlaget för den glomerulära apparaten i njurarna.
| nefrotiskt syndrom | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Minimal förändring sjukdom | Fokal segmentell glomeruloskleros | Membranös nefropati | Membranoproliferativ glomerulonefrit | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnosen baseras på de identifierade förändringarna i blod- och urintester (proteinuri, hyperlipidemi, hypoproteinemi), på kliniska data. MINS-kliniken (NS med minimala förändringar) utvecklas gradvis, och extrarenala symtom dominerar, särskilt ödem: ökande ödem uppträder, först av ögonlocken, ansiktet, ländryggen (senare kan de nå graden av anasarca - en vanlig svullnad av den subkutane vävnaden ), könsorgan, ascites , hydrothorax , mindre ofta - hydropericardium . Betydande hepatomegali på grund av leverdystrofi är karakteristisk. Huden blir blek ("pärla" blekhet) i frånvaro av anemi , torr, det finns tecken på hypovitaminos A, C, B1 , B2 , dystrofiska förändringar. Det kan finnas sprödhet och blekning av håret, sprickor i huden från vilka vätska rinner, striae distensae. Barnet är slö, äter inte bra, utvecklar andnöd, takykardi , systoliskt blåsljud i spetsen ("hypoproteinemisk kardiopati").
En allvarlig komplikation hos patienter med anasarca, det vill säga svår hypoproteinemi, kan vara hypovolemisk chock , som föregås av anorexi , kräkningar och skarpa smärtor i buken. I observationer av N. D. Savenkova och A. V. Papayan (1997) utvecklas buksmärtasyndrom hos 23,5 % av barn med hypoalbuminemi mindre än 15 g/l, och migrerande erysipelatös erytem hos 33,3 %, trombotiska episoder hos 12,5 %, akut njursvikt, 3. % av barnen med samma svårighetsgrad av hypoalbuminemi, medan nefrotisk hypovolemisk chock noterades endast vid en serumproteinnivå på mindre än 10 g/l (i 5%). När ödemet konvergerar blir minskningen av massan av skelettmuskler mer och mer märkbar.
Arteriellt blodtryck är vanligtvis normalt, men upp till 10 % av barnen kan ha övergående hypertoni . Nivån av albumin i blodserumet hos dessa barn är mindre än 10 g/l.
Innehållet av totalt protein i plasma (serum) blod minskas ibland till 40 g/l.
Koncentrationen av albuminer och g-globulin reduceras särskilt kraftigt, medan nivån av a2-globuliner ökar, det vill säga det finns en kraftig dysproteinemi. Blodserumet har en mjölkaktig färg, det innehåller en hög nivå av lipider , kolesterol, fibrinogen . Halten av kvävehaltiga avfallsprodukter i blodet är vanligtvis normal, och innehållet av kalium och natrium minskar. ESR ökar kraftigt (upp till 50-70 mm/h).
Njursymtom - oliguri med en hög relativ täthet (1,026-1,030) av urin och svår proteinuri . I studien av glomerulär filtration av endogent kreatinin erhålls normala och till och med förhöjda värden, men detta är ett felaktigt intryck. Med tanke på graden av proteinuri är glomerulär filtrationshastighet i MINS alltid reducerad.
Den kliniska bilden, förloppet och resultatet av NS, som komplicerade diffus glomerulonefrit , skiljer sig från MINS-kliniken.
Urinsyndrom i MINS består av följande symtom:
1. proteinuri,
2. oliguri med hög relativ täthet av urin,
3. cylindruria.
Proteinuri i MINS är vanligtvis selektiv, det vill säga blodplasmaproteiner med en molekylvikt på mindre än 85 000 finns i urinen (albumin och dess polymerer, prealbuminer , siderophilin, haptoglobin , transferrin , a1- och b-globuliner, a1- och a2-glykoproteiner och etc.). I de flesta fall har barn med selektiv proteinuri en bättre prognos och är känsliga för glukokortikoidbehandling. I uppkomsten av proteinuri är en kränkning av proteinreabsorption i njurtubuli också viktig. Icke-selektiv proteinuri, när det finns många stora molekylära proteiner i urinen, är som regel en konsekvens av den fibroplastiska processen, skleros , det vill säga det är inte typiskt för MINS. Kom ihåg att ett friskt barn äldre än 4 år i daglig urin kan ha upp till 100-150 mg protein.
Oliguri är förknippat med hypovolemi , hyperaldosteronism och tubulär involvering. På grund av proteinuri ökas den relativa tätheten av urin och når 1,040. Hög aktivitet i blodet hos patienter och ADH.
Ibland med NS finns det en massiv leukocyturi , på grund av den immunopatologiska processen i njurarna. Leukocyturi är oftare kortvarig och är inte associerad med en bakteriell infektion, det vill säga pyelonefrit . Frekvensen av upptäckt av leukocyturi och erytrocyturi i MINS, enligt olika författare, överstiger inte 10%.
Med en stor mängd protein i urinen kan det koagulera även i tubuli och ta sin form; denna gjutning är överlagd med fett njurepitel - det är så hyalina, granulära och vaxartade cylindrar bildas.
Ödem. Massiv och långvarig albuminuri hos en patient med NS orsakar så småningom oundvikligen hypoproteinemi, eftersom förlusten av protein överstiger intensiteten av dess syntes. Hypoproteinemi leder till Starlings obalans mellan hydrodynamisk, filtrering och kolloidosmotiskt tryck. Detta leder till att utflödet av vätska från artärbädden dominerar över inflödet. Ödem börjar uppträda när nivån av albumin faller under 27 g/l plasma och utvecklas alltid om hypoalbuminemi når 18 g/l.
I patogenesen av ödem spelar sekundär hyperaldosteronism , typisk för NS, också en viktig roll . Som ett resultat hålls natrium kvar i kroppen, och därför vatten, även om det finns hyponatremi i blodet .
Hypoproteinemi. Den främsta orsaken till hypoproteinemi hos patienter med NS är den stora förlusten av albumin i urinen och deras överföring till vävnaderna. Dessutom ökad albuminkatabolism och en kränkning av leverns proteinsyntetiserande funktion. Minska innehållet av g-globuliner i blodet hos patienter, främst med en kränkning av deras syntes. Hypoalbuminemi och hypovolemi, brist på antikoagulantia - antitrombin III och proteinerna C och S, hyperfibrinogenemi, hyperlipidemi utgör ett hot mot trombotiska störningar hos patienter med MINS.
Hyperlipidemi. Vissa författare associerar en ökning av nivån av lipoproteiner med låg och mycket låg densitet, kolesterol och lipider (fria fettsyror, triglycerider , fosfolipider , etc.) i NS med nedsatt leverfunktion, andra förklarar detta fenomen med en minskning av sköldkörtelfunktionen . På grund av det faktum att intravenös administrering av en albuminlösning förhindrar tillväxten av hyperkolesterolemi , antas det att en ökning av kolesterolnivån i blodet sker kompenserande på grund av en minskning av innehållet av albuminer . Eftersom lipidemi i experimentet kan erhållas efter ligering av urinledarna, föreslås det att hyperkolesterolemi och lipidemi i MINS är av njurursprung och beror på skador på det intermediära utbytet i det enzymatiska systemet i tubuli. I uppkomsten av hyperlipidemi är en låg blodnivå av lecitin-kolesterol acetyltransferas, som utsöndras i urinen i stora mängder, och låg aktivitet av lipoproteinlipas också viktiga . I MINS diagnostiseras vanligtvis hyperlipidemier av typ IIa och IIb.
Brott mot fosfor-kalciummetabolism ( hypokalcemi , osteoporos , osteomalaci ) orsakas av nedsatt njurfunktion, såväl som vitamin D-metabolism.
Störningar i metabolismen av järn och spårämnen med låga blodnivåer av både järn och zink, koppar, kobolt bestämmer i stor utsträckning sådana patienters tendens till anemi, trofiska hudsjukdomar, tillväxthämning och möjligen immunbrist.
Blodets viskositet i MINS ökar på grund av hyperlipidemi, ökad trombocytvidhäftning. Samtidigt minskar nivåerna av blodkoaguleringsfaktorer (prokoagulanter) och antikoagulering (antitrombin III, proteinerna C och S), vilket förklarar den relativt låga förekomsten av dekompenserad DIC i MINS.
Infektioner är tidigare en av de mycket vanliga komplikationerna av MINS. Särskilt frekvent var peritonit , som i de flesta fall orsakades av pneumokocker , men i 25-50% av fallen - av Escherichia coli .
Den karakteristiska kliniska och laboratoriemässiga bilden av MINS i de allra flesta fall (90-95%) hos barn i åldrarna 2-7 år gör det möjligt att ställa en diagnos utan en njurbiopsi . Ett bra och snabbt svar på glukokortikoidbehandling bekräftar diagnosen. Samtidigt är det tillrådligt att bestämma nivån av IgE hos alla barn med NS, för att ta reda på förekomsten av kroniska ihållande virusinfektioner ( hepatit B , cytomegali , herpesvirusinfektioner , etc.), eftersom positiva resultat avsevärt kompletterar och ändra terapin. Det återkommande förloppet av NS bevisas av 2 skov per år, och ofta återkommande - 3 eller fler skov per år. Remission anges i frånvaro av proteinuri eller dess värde är mindre än 4 mg / m2 per timme och nivån av serumalbumin når 35 g / l. En biopsi är indicerat för barn med NS i åldern under ett år och äldre än 12 år, eftersom de har en mycket låg frekvens av MINS.
Först och främst måste nefrotiskt syndrom skiljas från glomerulonefrit , SLE , njuramyloidos , interstitiell nefrit , leverventrombos .
diuretika spelar en viktig roll vid behandling av njursjukdom, men med deras okontrollerade och långvariga användning kan en kraftig förlust av natrium och en minskning av den cirkulerande blodvolymen, hypokalemi och metabolisk acidos uppstå . Påtvingad diures med stora doser av diuretika, såväl som ultrafiltrering , vid tillstånd med allvarlig hypoalbuminemi eller svår njursvikt , kan kompliceras av svårkontrollerad hypovolemisk chock eller ytterligare minskning av glomerulär filtration. Därför rekommenderas behandling med diuretika att utföras så kort som möjligt och återupptas endast i fall av en markant minskning av diuresen och en ökning av ödem.
För behandling av nefrotiskt ödem används vanligtvis furosemid - 20 - 400 mg oralt, 20 - 1200 mg intravenöst), vilket har en ganska kraftfull och snabb, om än kortsiktig, effekt. Etakrynsyra (50–200 mg/dag) verkar på samma sätt som furosemid . Svagare verkar hypotiazid , vars diuretiska effekt observeras 1-2 timmar efter att ha tagit 25-100 mg av läkemedlet. En viktig roll i kampen mot ödem spelas av kaliumsparande diuretika - triamteren, amilorid, särskilt spironolaktoner ( aldactone , veroshpiron ). Veroshpiron används i en dos av 25 till 200-300 mg per dag. Det är mest effektivt i kombination med tiaziddiuretika, furosemid. Ödem - vid nefrotiskt syndrom orsakat av amyloidos är de mycket resistenta mot diuretika.
Glukokortikoider (GC) - prednisolon (PZ) ( medopred , prednisol, prednisolon) och metylprednisolon (MP) (metipred, solumedrol) - är förstahandsvalsläkemedlen vid immunsuppressiv behandling av GN. GC påverkar omfördelningen av immunokompetenta och inflammatoriska celler, förhindrar deras inträde i inflammationsstället, undertrycker deras känslighet för inflammatoriska mediatorer, hämmar utsöndringen av sådana pro-inflammatoriska cytokiner som TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6 . HA utlöser processerna av glukoneogenes , bidrar till att inkludera antikroppar i kolhydratmetabolismen och därigenom minska deras antal, tona upp kapillärväggen och minska hyperemi på grund av aktivering och svullnad av pericyter . Införandet av stora doser av HA i form av MP "pulser" hämmar bildandet av DNA-antikroppar, stoppar bildandet av immunkomplex, minskar deras vikt och främjar frisättningen av det glomerulära basalmembranet från subendotelskikten, ökar glomerulär filtration och renalt blodflöde. GCs skrivs ut till barn i alla fall av nyuppkomna NS, med återfall av hormonkänslig NS (vanligtvis NSMI), med progressiv GN, i kombination med andra immunsuppressiva medel, etc.
I praktiken används tre kurer av GC-terapi.
Permanent oralt intag av PZ i en dos av 1-2 mg/kg i 2-4 doser, med hänsyn tagen till binjurebarkens dagliga aktivitet (maximala doser av läkemedlet på morgonen med en efterföljande minskning, den sista dosen senast än 16.00) ordineras i början av behandlingen för att uppnå remission.
En alternerande (alternativ) regim för att ta PZ används vid övergång till underhållsbehandling. Det består i att ta en daglig dos av PZ varannan dag, vilket gör det möjligt, samtidigt som den kliniska effekten bibehålls, att avsevärt minska biverkningar: akut - sömnlöshet, eufori , psykos , ökad aptit; kronisk - ödem, fetma, myopati , striae , hudatrofi, hirsutism , akne, osteoporos, grå starr , förhöjt blodtryck, steroiddiabetes; binjurekris - akut binjurebarksvikt med abrupt uttag av läkemedlet. Det finns också en variant av en alternerande regim med att ta PZ dagligen i 3 dagar, sedan en 3-4 dagars paus. När det gäller effektivitet är båda regimerna med alternerande PZ-intag ungefär desamma.
MP-pulsterapi används för att uppnå mycket höga plasmakoncentrationer av HA. Den består av intravenös droppadministrering i 20-40 minuter på cirka 30 mg / kg MP (högst 1 g per puls) en gång var 48:e timme. Antalet injektioner, såväl som en enstaka och total dos, bestäms av vald behandlingsregim för denna patologi.
Biverkningar av glukokortikoider kan vara följande: sömnlöshet, eufori, psykos, ökad aptit, ödem, fetma, myopati, striae, hudatrofi, hirsutism, akne, osteoporos, grå starr, förhöjt blodtryck, steroiddiabetes, binjurebarkkris (akut binjurebarksvikt). med abrupt abstinensläkemedel)
Cytostatiska (cytotoxiska) läkemedel (CS). Alkyleringsmedel: cyklofosfamid ( cyklofosfamid , cytoxan) och klorambucil (klorbutin, leukeran ) - stör celldelningen genom att binda till nukleinsyror i nukleärt DNA. De kommer in i kroppen i ett inaktivt tillstånd, aktiveras i levern. De verkar urskillningslöst på alla delande celler (icke-selektiva immunsuppressiva medel).
Cyklofosfamid administreras oralt eller i form av "pulser". Inuti ordineras läkemedlet med en hastighet av 2,0-2,5 mg / kg / dag i 8-12 veckor vid behandling av hormonberoende eller ofta återfallande NS mot bakgrund av en gradvis minskning av dosen av den alternerande regimen av PZ , samt med hormonresistens.
Pulsterapi med cyklofosfamid utförs mot bakgrund av en alternerande kurs av PZ med hormonberoende och hormonresistent NS med en hastighet av 12-17 mg/kg intravenöst dropp. Antalet "pulser" och tidsintervallet mellan dem beror på den valda terapiregimen. Ett annat alternativ är "pulsen" en gång i månaden i 6-12 månader, i en kumulativ dos som inte överstiger 250 mg/kg.
Klorambucil tas per os i en dos av 0,15-0,2 mg / kg / dag i 8-10 veckor för behandling av hormonberoende och ofta återfallande NS, mindre ofta med hormonresistent NS, mot bakgrund av ett alternerande förlopp av PZ med en gradvis minskning.
Antimetaboliterna azatioprin och metotrexat används för närvarande sällan vid behandling av GN. Av biverkningar av cytostatika är möjliga: vid användning av cyklofosfamid - illamående, kräkningar, leukopeni , hemorragisk cystit , gonadal insufficiens; klorbutin - lungfibros , dermatit , kramper , hepatopati, leukopeni.