Etiologin , diagnosen och behandlingen av ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ) har varit föremål för intensiv debatt sedan åtminstone 1970 -talet [1] [2] [3] [4] . Av många anledningar är ADHD fortfarande en av de mest kontroversiella psykiska störningarna [5] [6] , trots att den representerar en verklig medicinsk diagnos [7] . De viktigaste invändningarna är den sannolika överdiagnostiken av ADHD, förskrivning av stimulantia till barn och de metoder som används för att diagnostisera och behandla ADHD [8] .
UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) rapporterar att förekomsten av en diagnos av ADHD orsakar motstridiga reaktioner hos många människor. Kritik gäller metoderna för att diagnostisera denna störning, genererad av diagnosen negativ stereotyping av barn, risken för att andra tillstånd feldiagnostiseras som ADHD och den påstådda auktoritära policyn från American Psychiatric Association . Vissa ifrågasätter till och med själva existensen av en sådan störning som ADHD [9] :23 .
Efter att ha granskat kritiken konstaterade emellertid UK National Institute for Health and Clinical Qualification att mycket av kritiken var av social och filosofisk karaktär och hade liten relevans för målen för klinisk praxis, och drog slutsatsen att en genomgång av litteraturen om frågan bekräftar fortfarande den övergripande vetenskapliga bedömningen av detta fenomen [9] :133 . UK National Institute for Health and Clinical Qualification har också kommit fram till att ADHD, trots kritik, är ett distinkt kliniskt tillstånd [9] :138 associerat med vissa genetiska , miljömässiga, neurobiologiska och demografiska faktorer [9] :139 .
Även om det finns starkt stöd för diagnosen ADHD av läkare och de flesta vårdgivare [9] [10] , har ett antal randteorier dykt upp [11] [12] för att förklara symptomen på ADHD, allt från att beskriva ADHD som en del av det normala spektrumet av beteende (snarare än störning) till ett direkt förnekande av dess existens [13] . Listan över dessa teorier inkluderar den så kallade " jägar- och bondteorin ", teorin om neurodiversitet och teorin om ADHD som en social etikett.
Metoder för att behandla uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet är också föremål för debatt. Den vanligaste ordinerade medicinen för ADHD är stimulantia . Enligt US National Institute of Mental Health, "under medicinsk övervakning anses stimulerande läkemedel vara säkra" [14] . Men tillsammans med frågor relaterade till behandlingssäkerhet finns det också frågor om den höga risken för symtom på schizofreni och bipolär affektiv sjukdom och den ökade svårighetsgraden av dessa symtom hos personer som tog stimulantia för behandling av ADHD i barndomen [15] .
Invändningar mot användningen av stimulerande läkemedel för behandling av ADHD har uppstått på grund av oönskade biverkningar, oförutsägbara långtidseffekter och offentliga och etiska överväganden kring användning och distribution av dessa läkemedel. De flesta ADHD-diagnoser har ställts hos barn, men eftersom de inte kan ge informerat samtycke till behandling på grund av åldersbegränsningar, fattas oftast beslutet om behandling av deras vårdnadshavare. Etiska och juridiska kontroverser uppstår också från främjandet av stimulantia som behandlingar för ADHD av organisationer och individer som får ekonomiska belöningar från läkemedelsföretag [7] [16] .
Kontroversen om denna diagnos involverar medicinsk personal, lärare, högre regeringstjänstemän, föräldrar och media , och åsikter om ADHD sträcker sig från fullständigt förnekande av existensen av ett sådant fenomen till övertygelsen att det finns genetiska och fysiologiska förutsättningar för denna sjukdom [2 ] . Diskussioner eskalerar ständigt om diagnos, behandling och orsaker till ADHD, såväl som frågor om de långsiktiga effekterna av stimulantia som används i behandlingen [17] [18] .
Diskussioner kring diagnosen ADHD har pågått åtminstone sedan 1970 -talet [1] . Frågan om säkerheten för stimulantia togs upp av allmänheten på 1990 -talet , när Ritalin (metylfenidat)-kampanjister stämplade det som " barnkokain " [19] .
Forskare vid McMaster University i Kanada har identifierat fem tecken på ADHD som är ansvariga för dess kontroversiella natur:
Skeptiska åsikter om adekvatheten av denna diagnos 2002 uttrycktes av endast en liten del av den amerikanska allmänheten ; en studie visade att av de 64 % av befolkningen som hade hört talas om ADHD, ansåg 78 % att det var en "riktig sjukdom" [21] . I USA fanns det många afroamerikaner bland dem som hävdade att deras vänner och familj ofta var osäkra på huruvida diagnosen ADHD var tillräcklig [22] . I en liten studie utförd 1999 av nio läkare i Australien , uttryckte tre av dem skepsis om tillämpligheten av ADHD som en adekvat diagnos [23] . 1998 uttalade Fred Boman , "ADHD är ett fullständigt 100% bedrägeri", vilket kom som en motpol till Russell Barkleys påstående från 1995 att "ADHD är verkligt" 24 . Meyers noterade att på 1990-talet såg vissa socialkonservativa ADHD som ett tecken på samhällets fientlighet mot det manliga könet och som en attack mot familjens institution [25] .
År 2002 publicerade Russell Barkley, känd forskare och författare på ämnet ADHD, "International Unanimous Decision on Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)" undertecknat av 86 psykiatriker och psykologer , inklusive några av de mest publicerade och citerade forskarna inom psykiatri. . Denna publikation hävdade förekomsten av ADHD och förnekade alla kontroverser inom det medicinska samfundet [26] . Sedan dess har två kritiska artiklar publicerats i specialiserade vetenskapliga tidskrifter som har tagit upp avhandlingen i detta uttalande och framför allt den negativa ton som används i det mot forskare som inte delade åsikterna från författarna till det "enhälliga beslutet" [ 27] [28] .
I en tidningsartikel från juni 2009 citerade chefen för en arbetsgrupp för USA:s huvudpsykiatriska referensmanual, DSM-IV , en falsk "epidemi" av autism , bipolär sjukdom och ADHD-diagnoser som en av de oförutsedda konsekvenserna av publiceringen av DSM-IV. Han tillskrev den plötsliga ökningen av diagnosen av dessa störningar till förändringar i DSM-IV angående dessa störningar och gjordes strax före publiceringen av en ny upplaga av handboken [29] .
År 2002 rankade 8 % av läsarna av British Medical Journal som deltog i en internetundersökning ADHD som en av de tio "icke-existerande sjukdomarna". En recension i British Medical Journal definierade en "icke-existerande sjukdom" som "närvaron hos en person av ett symtom eller problem som kan identifieras av vissa som en klinisk diagnos, men för vilken dessa personer kan förvänta sig bättre resultat om det symtomet eller problem diagnostiseras inte på ett sådant sätt." Samtidigt förnekade inte tidningen att de så kallade "icke-existerande sjukdomarna" verkligen medför verkliga problem eller lidande. Till exempel fick störningar som fetma , hyperkolesterolemi och klimakteriet ett stort antal röster i denna omröstning [30] [31] .
Kriterierna som föreslagits av E. Robins och S. Hughes [32] tyder på att adekvatheten av en diagnos bör härröra från empirisk forskning, varav en del nödvändigtvis måste ägnas åt studier av de neurobiologiska orsakerna till störningen och relaterade fenomen. Robins och Hughes anser att validiteten av diagnoser härrör från empirisk forskning under följande förutsättningar: 1) diagnosen ska baseras på väldefinierade medicinska begrepp som har analoger inom andra medicinska vetenskapsområden, 2) diagnosen kan skiljas från andra diagnoser, 3) sjukdomen har ett typiskt förlopp och ett typiskt resultat, 4) sjukdomen tenderar att ärvs längs familjära och genetiska egenskaper, 5) laboratoriedata visar förekomsten av andra neurobiologiska analoger av störningen, 6) störningen visar en typisk svar på behandlingen. En översiktsartikel publicerad 2005 erkänner att det finns pågående kontroverser om ADHD hos både vårdpersonal och allmänheten. Artikeln drog slutsatsen att syndromet uppfyllde kriterierna för Robins och Hughes, och detta gör det möjligt att definiera ADHD som en adekvat medicinsk diagnos [33] .
Författarna till en annan översiktspublikation, som publicerades 2008 , kom dock till motsatt slutsats och drog slutsatsen: "Bevis för ett genetiskt eller neuroanatomiskt ursprung till ADHD är för närvarande otillräckligt. <...> Det är osannolikt att ADHD existerar som en diagnoserbar sjukdom” [34] .
Det finns också vissa invändningar mot ADHD:s natur att barn diagnostiseras och behandlas utifrån föräldrars och läkares beslut, även om deras lärares åsikter är den huvudsakliga källan till diagnostisk information. Som praxis visar är det bara en minoritet, cirka 20% av barn som får diagnosen ADHD, som visar hyperaktivt beteende på läkarmottagningen [35] [36] [37] .
På mycket kort tid har antalet personer i USA och Storbritannien som diagnostiserats med ADHD skjutit i höjden. Experter som är kritiska till denna diagnos, som Dan Gallahan och James Kaufman, författare till Exceptional Students: An Introduction to Special Education, har föreslagit att ökningen av frekvensen av att diagnostisera syndromet beror på alltför allmänna och vaga kriterier för dess diagnos, vilket tillåta diagnos av ADHD av vilken typ som helst för nästan alla personer med "oönskat" beteende. Dessutom menade de att de symtom som beaktas vid diagnostisering av ADHD inte stöds av starka empiriska bevis. [38]
Riktlinjer som används i USA för att analysera patientens beteende, såsom Brown-skalan eller Connors-skalan, tjänar föräldrar och intressenter för att ställa en diagnos genom att bedöma ansiktet mot typiska kriterier för avvikelser från normalt beteende, till exempel: "surra eller göra andra konstiga ljud", "drömmer", "skärpa i handlingar"; samtidigt varierar uppskattningarna av frekvensen av dessa avvikelser från "aldrig" till "mycket ofta". Connors menar att på basis av en sådan skala kan en adekvat diagnos ställas. Men kritiker ifrågasätter Connors påstående och påpekar att sådana beteendefenomen kan tolkas med stor frihet. Detta är särskilt uppenbart om vi tar hänsyn till skillnaden i familje- och kulturnormer; denna utgångspunkt leder till antagandet att en diagnos baserad på en sådan skala skulle vara subjektiv snarare än objektiv.
Vissa kritiker förnekar inte själva existensen av ADHD som en verklig störning, men de hävdar att diagnosen ADHD kan ställas hos barn med problematiskt beteende i fall där sådant beteende orsakas av andra orsaker. Kritiker påpekar att vissa barn som har diagnostiserats med ADHD eller märkts som att de har ADHD av föräldrar eller lärare är normala men uppvisar beteenden som är olämpliga för vuxna. [39]
ADHD är en subjektiv diagnos för vilken det inte finns något tydligt kliniskt test [40] . Detta leder till situationer där en läkare kan konstatera att barnet är i behov av ett psykofarmaka medan en annan läkare kan konstatera att barnet är helt normalt ur medicinsk synvinkel [41] . Det har hävdats att de vanliga egenskaperna hos barn - ökade, men ändå utvecklingsmässigt normala nivåer av motorisk aktivitet, impulsivitet eller ouppmärksamhet - felaktigt kan betraktas som ADHD [42] [43] .
2005 ansåg 82 % av pedagogerna i USA att ADHD diagnostiserades för ofta, medan 3 % ansåg att diagnosen var för sällsynt. I Kina ansåg 19 % av pedagogerna att diagnosen ADHD var överdiagnostiserad och 57 % underdiagnostiserad [44] .
Under tiden från mitten av 1900-talet till början av 2000-talet användes olika namn på symtomen på det som nu kallas ADHD [45] . Det faktum att kriterierna för diagnos och namnet som används för att beskriva några av de egenskaper som utgör ADHD-fenomenet har förändrats över tid har lett till invändningar mot denna fråga [46] .
2009 publicerade British Psychological Association och Royal College of Psychiatrists, i samarbete med US National Institutes of Health and Clinical Qualification, en uppsättning diagnostiska och terapeutiska riktlinjer för ADHD [47] . Dessa riktlinjer granskade studier av Ford et al som fann att 3,6 % av pojkarna och 0,85 % av flickorna i Storbritannien uppfyllde definitionen av en ADHD-diagnos med hjälp av US DSM-IV [48] . Dessa riktlinjer angav också att antalet potentiella ADHD-patienter endast är 1,5 % när man använder diagnosen "hyperkinetisk störning" från ICD-10- handboken . Kriterierna i denna handbok används oftast utanför Nordamerika .
En systematisk studie av litteraturen 2007 fann att den potentiella globala prevalensen av ADHD var 5,29 % och att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan prevalensen i Nordamerika och Europa . Studien visade inte signifikanta skillnader mellan prevalensen av syndromet i Nordamerika och länder i Afrika och Mellanöstern , men gjorde en reservation för att detta är möjligt på grund av den lilla mängden data som kommer från dessa regioner [49] .
Norska Riksradion producerade en kort tv-serie i början av 2005 om den enorma ökningen av användningen av Ritalin och Concerta bland barn. Försäljningen 2004 var sex gånger högre än 2002 . Serien visade ett exempel på ett framgångsrikt gruppterapiprogram för 127 barn i åldern 4 till 8 år som inte tog medicin. Några av dessa barn diagnostiserades med ADHD och några med "resistance defiant disorder" [50] .
Deltagare i antipsykiatrirörelsen , som Fred Boman och Peter Breggin [51] [52] [53] [54] , har varit högljudda i media för att kritisera diagnosen ADHD och de läkemedel som används för att behandla den. Fred Boman har publicerat artiklar om ADHD-fenomenet i specialiserade vetenskapliga tidskrifter [55] .
Från 1993 till 1997 var Boman i kontakt med tillverkarna av Ritalin-läkemedlet från US Food and Drug Administration (FDA) och US Drug Enforcement Administration (DEA) , samt med de största forskarna inom ADHD-fenomenet. Boman krävde bevis på tydliga fysiologiska avvikelser i kroppen vid diagnosen ADHD, vilket skulle ligga till grund för att betrakta ADHD som en sjukdom, och tvingade sina adressater att erkänna att det inte fanns några objektiva kriterier för ADHD som en riktig medicinsk diagnos.
Boman och Breggin har medverkat i amerikanska kongressutfrågningar om användningen av Ritalin och har stött stämningar som års konsoliderade federala rättegång mot Ritalin . Dessutom finns det en rörelse som kallas "kritisk psykiatri" , som ofta hänvisar till Bomans och Breggins arbete, men som verkar oberoende av den antipsykiatriska rörelsen och kritiserar individuella praxis hos psykiatriker och erbjuder alternativa modeller och perspektiv [56] .
Scientologikyrkan , som förnekar all psykiatrisk behandling, är känd för sin högljudda kritik av ADHD och dess behandlingar [57] . Scientologer konstaterar att "diskussionerna fortsätter att intensifieras om de många dödsfallen och de oåterkalleliga förändringarna i kroppen som produceras av psykofarmaka som skrivs ut till barn stigmatiserade <...> ADHD" [58] . Det finns påståenden i Scientologi-publikationer att begreppet psykiska störningar som sådant är ett bedrägeri [59] och att " depression , hyperaktivitet och andra mentala och beteendemässiga problem till största delen är felaktiga diagnoser som bara inkluderar vissa symtom och inte relaterar till verkliga problem, som kan vara av fysisk eller andlig natur” [60] . Samtidigt är det en allmän uppfattning att Scientologikyrkan i sig är en bedräglig struktur.
Det hävdas ibland att många av de egenskaper som leder till diagnosen ADHD är ihållande personlighetsegenskaper och inte riktigt indikerar förekomsten av en störning. Sådana egenskaper kan anses vara oönskade i det moderna samhället, vilket leder till svår funktion i det, och därför kan personer med sådana personlighetsdrag betecknas som en "störning" [61] . Vissa konservativa ser fenomenet ADHD som en attack på maskulina (typiskt maskulina) beteendeegenskaper, diagnos och behandling av ADHD som ett angrepp på traditionella sätt att korrigera vissa beteendeegenskaper (till exempel med hjälp av disciplin), och även som statlig intervention i det heliga familjens okränkbara liv och medborgarnas privatliv [62] .
Patofysiologin för ADHD är oklar och det finns ett antal konkurrerande teorier [63] .
En av de mest kontroversiella frågorna om ADHD handlar om huruvida störningen huvudsakligen är en biologisk sjukdom som leder till en kemisk eller strukturell defekt i hjärnan. Inom medicinen råder synpunkter på orsakerna till detta syndrom som en blandning av genetiska och miljömässiga faktorer. Emellertid är patofysiologin för syndromet för närvarande oklar [64] . Hjärnskillnader har hittats mellan patienter som diagnostiserats med ADHD och de som inte diagnostiserats [65] [66] [67] [68] [69] [70] , men det är fortfarande oklart hur dessa förändringar är relaterade till symtomstörningar och om de är associerade med dem överhuvudtaget. Javier Castellanos, tidigare chef för ADHD-forskningsgruppen vid US National Institute of Mental Health, "tror starkt på att ADHD är en biologisk sjukdom", men han noterade också, angående vår förståelse av sambandet mellan hjärnprocesser och detta syndrom, att " vi vet ännu inte vilka processer som är förknippade med ADHD” [71] . Viss korrelation mellan biologiska faktorer och ADHD har hittats genom neuroimaging och genetiska studier, men ändå, enligt US National Institutes of Health and Clinical Qualification, är ADHD inte i sig en neurologisk sjukdom [9] .
Studien ADHD Rethinking: An International Perspective lade fram ett alternativt begrepp om ADHD, och hävdade att även om biologiska faktorer verkar spela en stor roll i vissa barns svårigheter att sitta stilla och/eller koncentrera sig på skolarbete, gör den stora majoriteten av barn som uppvisar detta beteende inte ha en biologisk defekt [39] . Av en eller annan anledning har dessa barn inte kunnat anpassa sitt psyke för att kunna utföra de dagliga sysslor som förväntas av dem. Deras rastlöshet och dagdrömmer liknar beteendet hos andra, normala barn när de inte är inblandade i någon aktivitet och är uttråkade eller förvirrade av vissa omständigheter. Mycket ofta kan barn som får diagnosen ADHD lätt koncentrera sig på aktiviteter som de tycker är intressanta, och även koncentrera sig lätt om de undervisas av en karismatisk lärare som kan förklara på ett engagerande sätt [39] .
Även om ADHD anses vara mycket ärftligt och tvillingstudier har visat att en genetisk faktor är ansvarig för cirka 75 % av ADHD-fallen [72] ifrågasätts fortfarande den genetiska grunden för detta syndrom av vissa experter. Dr. Joseph Glenmullen säger: "Inga anspråk på genetiskt ansvar för mental hälsa har bestått tidens tand, trots allmänt populär desinformation. Även om det finns många teorier finns det ingen biologisk, neurologisk eller genetisk etiologi för vad som vanligtvis kallas "psykisk ohälsa" [73] . Dess kritiker påpekar att ADHD är en heterogen störning [72] som orsakas av en komplex interaktion mellan genetik och miljöfaktorer och därför inte kan modelleras tillräckligt med enbart genetisk teori. Författarna till en översiktspublikation om etiologin för ADHD noterade: "Även om vissa genomomfattande studier har identifierat kromosomregioner som tros innehålla gener som ger ADHD-känslighet, har hittills ingen enskild gen hittats som definitivt är ansvarig för ADHD" [74] .
Mendelian Human Inheritance Database (OMIM) , tillgänglig på Internet, innehåller också en registrering av ADHD, med förbehåll för autosomalt dominanta ärftliga förutsättningar; det noterades att kombinationen av gener bidrar till känsligheten för sjukdomen. Denna databas listar 8 gener som, i olika kombinationer, tros vara ansvariga för ADHD [75] .
När man genomförde studier med hjälp av neuroimaging , föreslogs det att det finns vissa förändringar i hjärnan - i områden som är ansvariga för högre former av nervös aktivitet - hos individer som lider av ADHD och de som inte har detta syndrom [76] . Metodiken för vissa frontallobsstudier som används för att bedöma kortikal gallring vid ADHD har kritiserats för att ha "förenklade tendenser" [77] . Kritiker hävdar att vissa studier inte har kontrollerat användningen av stimulantia tillräckligt, vilket gör det omöjligt att avgöra om tunnningen av vävnad som ses i vissa delar av hjärnan beror på ADHD i sig eller på psykotropa mediciner som tagits [78] [79] .
Jonathan Leo och David Cohen, som förkastar karakteriseringen av ADHD som en störning, menar att många neuroimagingstudier är alltför förenklade både ur allmän och vetenskaplig synvinkel och att de tillmäts för stor vikt, trots de uppenbara bristerna i den experimentella metodiken. [78] .
Det föreslogs av Tom Hartman för att förklara orsakerna till Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Hartman tror att sådana tillstånd kan vara resultatet av en arts adaptiva beteende; individer som diagnostiserats med ADHD, definierar hans teori som att de behåller några av jägarens uråldriga egenskaper [80] .
Anhängare av denna teori hävdar att atypisk (neurodiversifierad) utveckling är en normal manifestation av skillnaden mellan en person och en annan och att vi bör respektera den, såväl som alla andra vanliga skillnader. Anhängare av denna teori erbjuder vanligtvis terapi, oftast inte baserad på användning av droger. Kritiker å allmänhetens vägnar hävdar att även om biologiska faktorer kan tyckas spela en roll för vissa barns svårigheter att sitta stilla och/eller koncentrera sig på skolarbetet, är det ändå till stor del skulden för deras oförmåga att integreras i samhället och acceptera dess krav. av andra människor [81] .
Det har hävdats att även om ADHD är en social etikett som hängs på varandra, betyder det inte att ADHD är ett säkert tillstånd. Till exempel får fetma olika kulturella värden i olika samhällen, men ändå är tydliga negativa hälsokonsekvenser förknippade med det [82] . En liten del av sådana kritiker stöder uppfattningen att ADHD är "uppfunnet, inte bevisat". De tror att störningar inte existerar alls och att de observerade beteendefenomenen inte är onormala, utan kan förklaras tillfredsställande av miljöns påverkan eller själva personligheten hos den person som "störningen" tillskrivs [83] .
US National Institute of Mental Health rekommenderar stimulerande läkemedel för behandling av ADHD och säger att "under medicinsk övervakning anses stimulerande läkemedel vara säkra" [14] . I en specialpublikation 2007 noterades inga biverkningar eller minskad effekt för vanligt förskrivna stimulantia [84] . Användningen av stimulerande läkemedel för behandling av ADHD har dock väckt invändningar relaterade till biverkningar, oförutsägbara långtidseffekter av dessa läkemedel och de sociala och etiska aspekterna av deras användning och distribution.
På 1990-talet konsumerade USA 90 % av alla stimulantia som producerades i världen. På 2000 -talet sjönk denna siffra till 80 % på grund av ökningen av konsumtionen av stimulantia i andra regioner i världen [85] . Storbritannien använder tio gånger mindre och Frankrike och Italien tjugo gånger mindre metylfenidat (Ritalin) per capita än USA [85] .
Vissa föräldrar och medicinsk personal tog upp frågan om biverkningar av mediciner och möjligheten till långvarig användning [86] . Studier har visat att stimulantia över ett treårsperspektiv inte visar någon fördel jämfört med beteendepsykoterapi [87] [88] . Bland de smärtsamma frågorna är också problemet med missbruk, apati [89] , ökningen av mental retardation , uppkomsten av självmordsavsikter och den negativa inverkan på det kardiovaskulära systemet . De kardiovaskulära effekterna av ADHD-läkemedel liknar de som ses vid långvarigt kokainberoende och är ibland dödliga [89] .
Dessa farhågor har väckt intresse för icke-farmakologiska terapier, såsom omega-3-oljor , som hjälper till med ADHD-symtom [90] . Den 9 februari 2006 röstade US Food and Drug Administration för att rekommendera en speciell kardiovaskulär varning för stimulantia som används för att behandla ADHD [91] .
En översiktspublikation publicerad 2008 fann att patienters användning av stimulantia ökade deras bedömning av deras beteende av lärare och föräldrar; det förbättrade dock inte deras akademiska prestationer [88] . Varken positiva eller negativa effekter av stimulantia (med användning i tre år) på brottsnivån eller alkohol- eller drogmissbruk har identifierats [88] . Studier har visat att intensiv stimulerande behandling i 14 månader inte har några långtidseffekter ens 8 år senare [92] . Ingen signifikant skillnad har hittats mellan olika mediciner när det gäller deras effektivitet eller förekomst av biverkningar [93] [94] .
En jämförande analys av resultaten från flera kliniska prövningar har visat att cirka 70 % av barnen förbättrar beteendet efter en kort kur med stimulantia, men det noterades att denna slutsats kan vara partisk på grund av det stora antalet kliniska granskningsstudier av låg kvalitet i den medicinska litteraturen. Det har inte gjorts några randomiserade kliniska prövningar med placebo för att studera den långsiktiga (mer än 4 veckor) effekten av Ritalin. Således har den långsiktiga effektiviteten av Ritalin inte bevisats. Det har funnits allvarliga tvivel om opartiskheten i studier om användningen av Ritalin vid ADHD [95] .
Djurstudier på amfetamins neurotoxicitet har hittat motstridiga resultat. Till exempel hos råttor påverkade doser av amfetamin motsvarande terapeutiska doser för ADHD dopaminsystemet positivt . Hos primater orsakade terapeutiskt ekvivalenta doser en minskning av tätheten av de områden i hjärnbarken som ansvarar för transporten av dopamin. Personer med ADHD har en ökad täthet av dopamintransporterande områden i hjärnbarken, som minskar med användning av mediciner som ordinerats för ADHD. Det rekommenderades att ytterligare forskning genomfördes på långtidseffekterna av amfetaminläkemedel vid behandling av detta syndrom [96] .
Ritalin, som är ett derivat av amfetamin och en potent stimulerande medel för centrala nervsystemet [97] [98] , kan leda till psykotiska effekter när det används kroniskt. Även om säkerheten för korttidsbehandling med Ritalin har bevisats i kliniska studier, är effekterna av långvarig användning av psykostimulerande läkemedel som Ritalin fortfarande mindre tydliga. Effekterna av kronisk användning av Ritalin, såsom drogberoende , abstinenssymtom och utveckling av psykoser , har fått mycket lite uppmärksamhet i forskningen och är nästan okända för allmänheten [99] .
Stimulantia kan orsaka utvecklingsförseningar hos barn under tre år. Djurstudier har väckt oro bland experter om säkerheten för långvarig användning av stimulantia när det gäller deras effekter på utvecklingen av mänsklig hjärna [100] . En studie visade ihållande molekylära förändringar i dopaminsystemet, i synnerhet i systemet som ansvarar för känslor av tillfredsställelse, när man studerade effekterna av Ritalin hos vuxna råttor [101] . Huruvida stimulantia orsakar samma förändringar i hjärnan hos barn, och om detta leder till ett ökat drogmissbruk, är fortfarande oklart [102] .
Det finns begränsade bevis som tyder på att det endast finns blygsamma fördelar med långvarig användning av stimulantia hos barn med diagnosen ADHD, men det finns också betydande risker förknippade med denna användning [103] . Effekterna av långvarig användning av Ritalin involverar oftast läkemedelsinducerade förändringar i dopamintransportsystemet [104] . Förekomsten av psykos i kortvariga medicinska prövningar av Ritalin var 0,1 % [105] . En liten studie av färre än 100 barn som utvärderade långvarig användning av stimulantia fann att 6 % av barnen utvecklade psykotiska tillstånd efter månader eller år av stimulerande användning. Som regel försvinner psykotiska tillstånd strax efter att användningen av dessa droger upphört. Eftersom denna studie var liten och inte uppfyllde alla standarder rekommenderades en större studie [106] .
Effekterna av långvarig användning av Ritalin på den utvecklande hjärnan och efterföljande uppkomst av psykiatriska störningar är okända. Trots detta tar mellan 0,51 % och 1,23 % av barn i åldrarna två till sex i USA stimulantia. Samtidigt är stimulantia för denna åldersgrupp förbjudna [107] [108] .
En studie publicerad 2003 noterade att hjärnvolymen hos barn som diagnostiserats med ADHD var mindre än hos barn som inte hade diagnostiserats med sjukdomen. Det är inte klart om minskningen av hjärnvolymen orsakas av själva sjukdomen eller av läkemedel som används för att behandla ADHD [109] .
År 2010 publicerades en studie i Australien om misslyckandet och ineffektiviteten av att behandla ADHD med stimulantia. Studien inkluderade personer som följts i 20 år [110] [111] [112] .
Det har väckts farhågor för att långvarig Ritalinbehandling kan predisponera för paranoida och schizofrena reaktioner och beteendestörningar, som förekommer med andra stimulantia [113] . Symtom som kan uppstå vid användning av Ritalin inkluderar att höra röster, synhallucinationer , autoaggression , extrem ångest, känslor av eufori , maniska tillstånd , paranoida vanföreställningar, ökad aggression och irritabilitet. Det är omöjligt att identifiera någon personlig predisposition för Ritalin-psykos. Familjehistoria av psykisk ohälsa visar inte en predisposition för stimulerande toxicitet hos barn med diagnosen ADHD.
Det har också förekommit en hög förekomst av stimulerande användning hos barn med diagnosen schizofreni och bipolär affektiv sjukdom (BAD). Individer som diagnostiserats med bipolär sjukdom eller schizofreni som behandlades med stimulantia som barn har vanligtvis en tidigare debut av psykotisk störning och ett allvarligare kliniskt förlopp [15] [114] [115] .
Unga patienter med diagnosen ADHD som tar stimulerande mediciner kan uppleva otillräcklig tillväxt och viktökning under puberteten , men stimulantia har endast en liten effekt på patientens slutliga vikt och längd [116] . Det är fortfarande oklart om tillväxthämning beror på användningen av stimulantia eller på förekomsten av ADHD; sådana studier är problematiska på grund av etiska restriktioner för användningen av stimulantia hos icke-ADHD-barn i kliniska prövningar [117] . Vissa patienter slutar tillfälligt att ta sina mediciner och arrangerar för sig själva de så kallade "drogsemestern", i hopp om att normala nivåer av tillväxt och viktökning kommer att återställas under denna period [117] .
Användningen av stimulerande läkemedel kan också orsaka brosktillväxt , onormal leverutveckling och negativt påverka utvecklingen av det centrala nervsystemet [117] . Vid långvarig användning av Ritalin rekommenderas ett periodiskt fullständigt kliniskt blodprov , kontroll av leukocytformeln och blodplättar [17] .
Oftast fattas inte beslutet att använda läkemedlet av barnet som det är ordinerat till; detta gäller särskilt för barn under sex år, en grupp där det för närvarande sker en kraftig ökning av förskrivningen av psykofarmaka. Vissa skolor i USA har försökt insistera på medicinering som en förutsättning för ett barns antagning till skolan [118] . Den amerikanska regeringen antog en lag mot denna praxis [118] . Därmed uppstår etiska frågor kring tvångsbehandlingen eller påtryckningen av barn. Vissa misstänker att barn använder stimulerande droger för att förbättra akademiska prestationer på uppmaning av sina ambitiösa föräldrar [119] .
Stimulantia betraktas ofta som kognitiva förstärkare ( nootropics ) eller så kallade "smarta droger". Deras ospecifika verkan finns hos barn och vuxna både med och utan diagnosen ADHD. Vissa utredare har funnit koncentrations- och beteendeförbättringseffekter i alla fall av läkemedelsadministrering [120] [121] [122] [123] . På grund av deras ospecifika verkan har stimulantia använts av författare för att skapa en kreativ stämning [124] och av det amerikanska flygvapnet för att förbättra koncentrationen i strid [125] . En liten grupp forskare rekommenderar en utbredd och utbredd användning av stimulantia för att förbättra hjärnans förmåga [119] .
Stimulerande medel är psykotropa ämnen vars cirkulation kontrolleras. De är listade #2 ("Möjligen misshandlade; Eventuellt psykiskt eller fysiskt beroende; Används som medicinsk drog") [126] .
Det råder kontroverser om huruvida Ritalin är lika utbrett som andra stimulantia. Många tror att missbruksfrekvensen av Ritalin är betydligt lägre än för andra droger. De flesta studier av de potentiella farorna med missbruk av Ritalin visar dock att graden av denna risk ligger nära risken för missbruk av kokain och dextroamfetamin [127] .
Ibland säljs stimulerande läkemedel vidare av patienter som läkemedel. Ritalin används ofta av icke-ADHD-studenter som ett sätt att förbättra akademisk prestation [128] .
Både barn som fått diagnosen ADHD och barn utan sådan diagnos missbrukar stimulantia. Samtidigt löper individer med diagnosen ADHD den största risken för missbruk av dessa droger och risken att bryta mot läkares order. Mellan 16 och 29 % av eleverna som ordineras stimulantia erkänner att de bryter mot anvisningarna i receptet. En analytisk studie som genomfördes 2008 visade på en hög användning av stimulantia även utan läkarrecept. Det visade sig att mellan 5 och 9 % av gymnasieeleverna och mellan 5 och 35 % av högskoleeleverna hade använt icke-förskrivna stimulantia föregående år. Oftast var orsaken till detta deras önskan att uppnå bättre koncentration, förbättra vakenhet, bli hög eller helt enkelt experimentera [129] . En annan studie från 2003 visade att 4,1 % av universitetsstudenterna i USA hade använt stimulantia utan läkarrecept under det senaste året [130] .
Studier som undersöker om användning av stimulantia kan leda till missbruk senare i livet har visat att även om det finns en ökad risk för drogmissbruk i allmänhet bland ADHD-patienter, påverkade inte stimulantiabruk i barndomen risken (ökade eller minskade den) för droganvändning. i vuxen ålder jämfört med patienter med ADHD som inte behandlades med medicin [131] .
Å andra sidan visade S. Shenk och E. Davidson i sina studier att bland dem som fick stimulantia i barndomen noterades den högsta andelen kokainmissbrukare i vuxen ålder – dubbelt så många som i andra analyserade grupper. Detta tyder alltså på att användning av stimulantia i barndomen är förknippad med barns anlag eller anlag för kokainmissbruk senare i livet. Dessutom verkade rökning också öka risken för kokainmissbruk i denna grupp. Men även efter att ha tagit hänsyn till rökfrekvensen var andelen kokainmissbruk fortfarande betydligt högre hos vuxna som använde stimulantia som barn. Denna risk fanns fortfarande kvar även 15 år efter att man slutat med stimulerande läkemedel [132] [133] .
2008 fick fem läkemedelsföretag varningar från U.S. Food and Drug Administration angående vilseledande annonser och skyltar för ADHD-mediciner [134] . I september 2008 utfärdade U.S. Food and Drug Administration varningar till Novartis Pharmaceuticals och Johnson & Johnson angående annonser för Focalin XR ( dexmethylphenidat ) och Concerta (metylfenidatkapslar) där företagen överdrev sin effektivitet. läkemedel [135] [136 ] . En liknande varning utfärdades till Shire Plc angående Adderall XR (en blandning av amfetamin och dextroamfetamin) 137] .
Den välkände ADHD-forskaren Russell Barkley har erkänt att han tagit emot pengar från läkemedelsföretag för opinionsbildning och rådgivning. Det finns farhågor för att detta faktum kan tyda på partiskheten i hans publikationer [138] .
Det avslöjades 2008 att Joseph Biederman , en ofta citerad ADHD-expert och kollega vid Harvard University , gömde för universitetstjänstemän att han mellan 2000 och 2007 fick 1,6 miljoner dollar från läkemedelsföretag [16] 139] . E. Fuller Tory , verkställande direktör för T. Stanley Medical Research Center, som finansierar forskning inom psykiatri, sade: injektioner av stora företag” [139] .
En gemenskapsgrupp för ADHD kallad Barn och vuxna med ADHD, baserad i Landover, Maryland , fick 1 169 000 USD i finansiering 2007 från läkemedelsföretag, enligt öppna källor. Dessa fonder utgör 26 % av deras budget [140] . Vissa forskare såg i detta faktum ett stort missbruk av offentlig auktoritet [141] .
Föräldrar är oroliga för att märkning av barn som "psykiskt störda" kan sänka deras självkänsla. Enligt Russell Barkley är stigmatisering ett tveeggat svärd: å ena sidan är stigmatisering kantad av många faror, men å andra sidan ger en specifik beteckning av problemet en person möjlighet att få lämplig behandling. Barkley tror också att stigmatisering kan hjälpa en person att förstå sitt problem och fatta ett välgrundat beslut för att effektivt lösa problemet med hjälp av empiriska bevis [142] . Andra studier anger också att att informera barn och deras föräldrar har åtminstone en kortsiktig effekt på behandlingsresultatet [143] . Barclay noterar angående rättigheterna för personer som diagnostiserats med ADHD: "...olika delar av lagstiftningen har utvecklats för att skydda dem. Det finns särskilda utbildningsbestämmelser i lagen om personer med funktionsnedsättning som till exempel nämner ADHD. Om formen av stigmatisering ändras och sådana symtom bara behandlas som avvikelser från normalt temperament, kommer dessa människor att förlora tillgången till behandlingsalternativ och åtgärder för att skydda dem från diskriminering , vilket uppnåddes genom hårt arbete” [142] .
Psykiatern Harvey Parker, som grundade gemenskapsgruppen Barn och vuxna med ADHD, säger: "Vi är glada över att se att distriktsutbildningsavdelningar över hela landet börjar förstå vikten av att erkänna barn med ADHD och hitta sätt att behandla dem. Vi är glada att notera det faktum att allmänheten inte ser på barn med ADHD som "dåliga", "illa uppfostrade" barn, utan som barn med ett visst problem som de inte kan övervinna" [144] .
Kritiker å allmänhetens vägnar tror att ADHD-medvetenhet mycket lätt kan bli en självuppfyllande profetia , främst på grund av självtvivel. Thomas Armstrong hävdar särskilt att ADHD-etiketten är en "katastroffälla" som aktivt förstör förmågan att se barnets bästa sida [145] . Armstrong använder termen "neurodiversitet" (den användes först av autismrättsaktivister ) som en alternativ, mindre skadlig term [146] . Tom Hartman har förklarat att etiketten "hjärnstörning" är "en tillräckligt dålig etikett för alla barn att bära den" 147] .
Barn som tar psykofarmaka, inklusive de för ADHD, utsätts för förlöjligande från sina kamrater i skolan på grund av detta [148] .
Media skildrade ofta olika individers och gruppers konflikter om fenomenet ADHD.
År 2001 ägde en talkshow med titeln "Prescribing Medication for Children" [149] rum i USA som en del av Frontline på PBS . Under programmet har företrädare för olika synpunkter framfört sina åsikter. Som en del av avsnittet av programmet med titeln "Reaction Back", neuroforskaren Fred Boman och grundaren av "International Center for Research in Psychiatry and Psychology" Peter Breggin - som PBS presenterade som "högljudda kritiker av ADHD, och insisterar på att denna diagnos är en förfalskning som uppfunnits av läkemedelsföretag specifikt för att attackera familjer som är oroade över barns beteende”, [150] svarade på frågor om diagnosens relevans. Javier Castellanos, då chef för ADHD-forskningsgruppen vid US National Institute of Mental Health, och Russell Barclay insisterade på att ADHD var en verklig störning, även om Castellanos erkände att vetenskapligt mycket fortfarande är för oklart i detta avseende [151] . Frågor om ADHD besvarades också av Lawrence Dealer och en representant från Shire Plc.
Giltigheten av arbetet från många så kallade "experter" på ADHD (inklusive Dr. Biederman) har ifrågasatts av Marchia Medicineofför New England Journaltidigare chefredaktörAngell [152] , i hennes bok Pharmaceutical Companies and Physicians: A History of Corruption [153] . Vissa journalister, som Benedict Carey , en vetenskaps- och medicinsk författare för New York Times , har också skrivit kritik av ADHD [154] 155] .
Det har varit utfrågningar i frågan om ADHD i den amerikanska kongressen . Ett flertal stämningar har förts, inklusive den mest ökända, den misslyckade 2000 Consolidated Federal Lawsuit Against the Distribution of Ritalin (en serie av fem federala stämningar inlämnade i fem amerikanska delstater år 2000 där tillverkarna av Ritalin och American Psychiatric Association anklagades för konspirerande sammanslutningar. och publicera diagnosen ADHD för att skapa en mycket lukrativ marknad för drogen; det har också förekommit anklagelser mot samhällsgruppen Barn och vuxna med ADHD om att dess medlemmar medvetet försökte öka tillgängligheten av Ritalin på marknaden och lätta på restriktionerna för distributionen av Ritalin för att öka intäkterna från läkemedelsföretaget Novartis; alla stämningar lades ner 2002). Detta var en tid av otrolig ökning av användningen av stimulerande läkemedel, som har legat på ungefär samma nivå sedan dess [2] .
Baronessan Susan Greenfield , en framstående neurovetare [156] , efterlyste en omfattande utredning i det brittiska överhuset om orsakerna till den dramatiska ökningen av ADHD-diagnoser i Storbritannien [157] . Detta följdes av ett BBC- program Panorama från 2007 som lyfte fram forskning gjord i USA. Av programmet följde att mediciner inte var ett bättre långsiktigt botemedel mot ADHD än terapeutiska behandlingar. I Storbritannien växer användningen av mediciner mot ADHD i en enorm takt. Andra offentliga personer har också varit kritiska till ADHD, inklusive Terence Keely , en medicinsk biokemist och kansler vid University of Buckingham , som har uttalat att ADHD-läkemedel används för att kontrollera pojkars våldsamma beteende 158] .
Redan 1990 publicerade Los Angeles Times en artikel som hävdade att "suget kring Ritalin kom från nästan den enda källan, som var Scientologirörelsen" [159] .
Citizens Commission on Human Rights, en antipsykiatrisk organisation som grundades av scientologer 1969, kampanjade hårt mot Ritalin på 1980 -talet och drev lobbyverksamhet på den amerikanska kongressen för att undersöka Ritalindistribution [159] . Scientologpublikationer förklarade att "den psykiatriska professionen som helhet" är "det verkliga målet för vår kampanj" och hävdade att kampanjen "har tvingat allmänheten att erkänna att medborgarkommissionen för mänskliga rättigheter och scientologer är de enda som gör något verkligt om problemet med utbredd droganvändning. i psykiatrin" [159] .
Scientologer säger att "kontroversen fortsätter att eskalera över de många dödsfallen och oåterkalleliga kroppsliga förändringar som orsakas av psykotropa droger som skrivs ut till barn stigmatiserade <...> ADHD" [58] . Intervjun med den berömda anhängaren till scientologirörelsen Tom Cruise med Matt Lauer fick stor publicitet. I den här intervjun pratade Tom Cruise om problemet med droganvändning för humörstörningar (humörstörningar) och kallade Ritalin och andra liknande droger för "street drugs". Det är inte ovanligt att stimulantia säljs på skolor och högskolor; dessa läkemedel används av icke-ADHD-elever för att förbättra humöret under monotont arbete [160] .
Bruket att förskriva Ritalin till barn i USA som en behandling för ADHD visas i South Park säsong 4 -avsnittet "Timmy 2000 " . Timmys ADHD upptäcks först : den lokala psykiatern säger att det är ett "utbrett problem bland dagens barn" och skriver ut Timmy Ritalin och befriar honom från läxor. Efter det bestämmer alla elever i klassen att de måste ha ADHD. Psykiatern undersöker barnen och diagnostiserar alla med ADHD - detta görs på följande sätt: i sju timmar läser psykiatern för barnen i sin helhet Ernest Hemingways roman A Farewell to Arms! (Efter att ha läst klart ses Kenny slå huvudet mot bordet i ett tillstånd av utmattning), varefter han ställer kontrollfrågan: "Vilka flaskor pratade fröken Van Campen om i kapitel 19?" Eftersom ingen kan svara på frågan meddelar psykiatern triumferande att alla har ADHD och skriver ut Ritalin till alla.
Föräldrar köper Ritalin i massor från apotek till sina barn, helt och hållet förlitade sig på råd från psykiatriker och betalar 100 dollar för drogen. En lokal psykiater och en farmaceut beräknar vinster och diskuterar ekonomiska utsikter. På frågan om möjliga biverkningar svarar de undvikande att "kanske blir ditt barn lite långsamt, det är allt", och lägger för övrigt till att "kanske kommer ditt barn att börja se en liten rosa Christina Aguilera , även om detta ännu inte har bevisats" .
När de tar Ritalin blir killarna dummare, de börjar gilla Phil Collins tråkiga musik . Chefen ingriper efter att ha upptäckt att killarna är på väg att gå på en Phil Collins-konsert och tittar på när Cartman klagar över att ha blivit biten av lilla rosa Christina Aguilera. Chefen deklarerar: "Ritalin gav för mycket till dina omogna hjärnor" - och går till apotekaren. På apoteket säger chefen "Över hela landet ger ni farmaceuter barn jävla Ritalin", och anklagar farmaceuten och psykiatern för inkompetens. Den sista droppen är dock nyheten att barnen älskade Phil Collins: "Du gjorde dem så tråkiga och tråkiga att de går på en Phil Collins-konsert." Psykiatern och apotekaren kan inte stå ut med det och börjar gråta på plats och inser att deras försumlighet ledde till ett fruktansvärt misstag: barnen blev kära i Phil Collins. De går med på att hjälpa barnen att avvänja sig från Ritalin genom att ge dem ett motgift, Ritalvon. Detta händer precis vid konserten, och barnen, som vaknar upp från effekterna av Ritalin, driver Phil Collins av scenen och kräver att Timmy lämnas, som lyckades bli en rockstjärna under serien.