Behandling av tuberkulos är en komplex process som kräver tid och ett integrerat tillvägagångssätt.
Faktum är att från början av användningen av antibiotikabehandling har fenomenet läkemedelsresistens uppstått. Fenomenet beror på att mykobakterier inte har plasmider , och mikroorganismers populationsresistens mot antibakteriella läkemedel har traditionellt beskrivits i mikrobiella celler genom närvaron av R-plasmider (från engelskan resistens - resistens).
Läkemedelsresistens delas in i:
Mikroorganismer med primär resistens inkluderar stammar som isolerats från patienter som inte fått specifik terapi eller fått läkemedel under en månad eller mindre. Om en resistent stam isoleras från en patient under anti-tuberkulosbehandling i en månad eller mer, betraktas resistensen som "förvärvad". Frekvensen av primär läkemedelsresistens kännetecknar det epidemiologiska tillståndet hos tuberkulospatogenpopulationen. Förvärvad läkemedelsresistens bland nyligen diagnostiserade patienter anses vara resultatet av misslyckad behandling - det vill säga det fanns faktorer som ledde till en minskning av den systemiska koncentrationen av kemoterapeutiska läkemedel i blodet och deras effektivitet, samtidigt som de "lanserade" försvarsmekanismer i mykobakterieceller .
I strukturen för läkemedelsresistens av Mycobacterium tuberculosis finns det [1] :
För att öka behandlingens effektivitet och i samband med den ökande förekomsten av multiresistenta former av tuberkulos, både under behandlingsförloppet och hos nydiagnostiserade patienter, är grunden för behandlingen av tuberkulos multikomponent anti-tuberkulos kemoterapi ( J04 Anti- tuberkulosläkemedel ).
Order från Ryska federationens hälsoministerium nr 109 daterad 21 mars 2003 godkänner flera standardbehandlingsregimer för tuberkulos: III, I, II A, II B och IV. Enligt denna ordning är behandlingen uppdelad i två faser: intensiv och långvarig behandlingsfas. I den intensiva fasen av behandlingen är det nödvändigt att uppnå resorption av infiltration och stängning av förfall, såväl som upphörande av bakteriell utsöndring. Den intensiva fasen av lungtuberkulosbehandlingen varar från två månader till sex månader, beroende på behandlingsregimen. Efterföljande långvarig behandling varar från fyra månader till ett år, beroende på behandlingsregimen. I svåra, multiresistenta fall förlängs behandlingstiden till två år eller mer, tills en stabil röntgenbild uppnås utan negativ dynamik [2] [3] .
I början av kemoterapi mot tuberkulos utvecklades och föreslogs en trekomponents förstalinjebehandlingsregim:
Detta schema har blivit en klassiker. Hon regerade inom ftisiologi i många decennier och tillät att rädda livet på ett stort antal patienter med tuberkulos, men har nästan utmattat sig idag.
Samtidigt, på grund av ökningen av resistensen hos mykobakterier isolerade från sjuka stammar , blev det nödvändigt att stärka regimerna för kemoterapi mot tuberkulos. Som ett resultat utvecklades en kur med fyra komponenter i första linjens kemoterapi ( DOTS är en strategi som används när de är infekterade med tillräckligt känsliga stammar):
Detta system utvecklades av Karel Stiblo (Nederländerna) på 1980 -talet . I slutet av nittonhundratalet, det så kallade behandlingssystemet. förstahandsläkemedel (inklusive isoniazid , rifampicin , streptomycin , pyrazinamid och etambutol ) har blivit standard i 120 länder, inklusive utvecklade länder.
Många centra som är specialiserade på behandling av tuberkulos idag föredrar att använda en ännu mer kraftfull femkomponentsbehandling, och lägger till ett fluorokinolonderivat , till exempel ciprofloxacin , till den fyrakomponentsregimen som nämns ovan . Inkluderandet av läkemedel av andra, tredje och högre generationen är det viktigaste vid behandlingen av läkemedelsresistenta former av tuberkulos. Behandlingsregimen med andra och högre generationens läkemedel innebär minst 20 månaders daglig medicinering. Denna behandling är mycket dyrare än förstahandsbehandling. En betydande begränsningspunkt är också närvaron av ett stort antal olika biverkningar från användningen av ytterligare läkemedel.
Om, trots 4-5-komponents kemoterapiregimen, mykobakterier fortfarande utvecklar resistens mot ett eller flera av de kemoterapiläkemedel som används, används de: cykloserin , capreomycin och andra läkemedel relaterade till den andra (reserv) raden på grund av deras toxicitet för Människokroppen.
I oktober 2012, vid årsmötet för Internationella unionen mot tuberkulos och lungsjukdomar, rapporterades introduktionen av ett nytt läkemedel, Bedaquilin . Den 28 december 2012 utfärdade Världshälsoorganisationen ett särskilt uttalande . Det indikerar att detta läkemedel i USA är registrerat för användning vid behandling av läkemedelsresistenta former av tuberkulos och WHOs önskan att ytterligare samla in material om användningen av detta läkemedel.
Under 2017 rapporterade TB Alliance framgångsrika prövningar av två TB-läkemedelsregimer. [fyra]
BPaMZ-regimen [5] består av bedaquilin , pretomanid , moxifloxacin och pyrazinamid . BPaMZ-schemat har testats med 240 personer. BpaL [6] består av bedaquilin , pretomanid (PA-824) och linezolid . Av de 69 patienterna med stabil form var 40 framgångsrika i att testa den nya kuren. [fyra]
I vissa postsovjetiska länder ( Ryssland , Ukraina ) ett antal specialister[ vem? ] anser att DOTS- systemet är otillräckligt effektivt och avsevärt sämre när det gäller nivån på den omfattande anti-tuberkulosstrategi som utvecklats och genomförts i Sovjetunionen , baserad på ett utvecklat nätverk av anti-tuberkulosmedicinska apotek .
På grund av det faktum att de flesta anti-tuberkulosläkemedel har en bakteriostatisk snarare än bakteriedödande effekt, används dessutom immunstimulerande medel inom ftisiologi , såsom xymedon [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit , etc.
Patienter med tuberkulos som får immunsuppressiva läkemedel för någon indikation, försöker minska sina doser eller helt avbryta dem, vilket minskar graden av immunsuppression, om den kliniska situationen för sjukdomen som krävde immunsuppressiv terapi tillåter. Patienter med HIV-infektion och tuberkulos visas specifik anti-HIV-terapi parallellt med anti-tuberkulos, och användningen av rifampicin är också kontraindicerad [9] .
AvgiftningPå grund av den höga toxiciteten hos anti-tuberkulosläkemedel används hepatoprotektorer aktivt i ftisiologi mot bakgrund av konstant laboratorieövervakning av nivån av leverpigment ( bilirubin ).
När symtom på drogförgiftning uppträder avbryts drogerna helt eller delvis. Avgiftning utförs med reosorbiakt och acetylcystein . Efter att symptomen försvunnit fortsätter kemoterapin.
Andra förberedelserFör att förhindra perifer neuropati och andra biverkningar från nervsystemet används B - vitaminer , glutaminsyra och ATP i form av natriumsalt [10] .
För att påskynda läkningsprocesserna kan läkemedel som: glunat , FiBS , glaskropp , aloe - preparat , metyluracil [11] och andra [12] användas .
Glukokortikoider vid behandling av tuberkulos används mycket begränsat på grund av deras starka immunsuppressiva effekt. De viktigaste indikationerna för utnämningen av glukokortikoider är svår, akut inflammation, allvarlig förgiftning etc. Samtidigt ordineras glukokortikoider under en ganska kort period, i minimala doser, och endast mot bakgrund av kraftfull (5-komponent) kemoterapi .
Under 2016 publicerades resultaten av studier som tyder på nya potentiella läkemedel för behandling av tuberkulos, vars verkningsmekanism är baserad på selektiv deaktivering av enzymet leucyl-tRNA-syntetas (LRSase), det orsakande medlet för tuberkulos. [13] [14]
Under 2018 kom en oberoende bekräftelse på att University of Manchester-teamets upptäckt var effektiv för marsvin vid Rutgers University. Kärnan i upptäckten är modifieringen av virulensfaktorn - MptpB, som gör mykobakterier "synliga" för immunsystemet. Detta är den första öppna behandlingen som inte är baserad på antibiotika. Mänskliga celler innehåller inte sådana molekyler, så ämnet är inte giftigt för människokroppens celler. Under de kommande åren planerar forskare att starta kliniska prövningar på människor. [15] [16]
Under 2019 tillkännagav en grupp forskare utvecklingen av ett nytt potentiellt läkemedel för behandling av tuberkulos. Forskarna fann att syntesen av lipider som är viktiga för cellväggen och virulensen hos mykobakterier beror på överföringen av 4-fosfopantetin (4'-fosfopantetin, Ppt) från koenzym A till proteiner. Därefter skapade dessa forskare en förening med låg molekylvikt som dödar mykobakterieceller genom att delvis hämma Ppt- transferas , enzymet som utför denna överföring. När det hämmas upphör verkan av enzymet från den omvända processen, Ppt- hydrolas , att kompenseras, vilket stör regleringen av koenzym A-metabolism [17] [18] .
Kirurgiska metoder för att behandla tuberkulos behåller också sin betydelse: i avancerade fall kan det vara användbart att applicera konstgjord pneumothorax , ta bort den drabbade lungan eller dess lob, dränera håligheten, pleuraempyem, etc. Kemoterapi är dock den ovillkorliga och viktigaste effektiva botemedel - terapi med anti-tuberkulosläkemedel som garanterar bakteriostatiska, bakteriolytiska effekter, utan vilka det är omöjligt att uppnå ett botemedel mot tuberkulos.
Kirurgisk behandling för lungtuberkulos inkluderar:
Kollapsterapi kan utföras på flera sätt:
I början av 2000-talet i Ryssland utvecklades och omsattes en ny behandlingsmetod, som användes i samband med kemoterapi - valvulär bronkoblockering . Denna metod är effektiv i ett antal fall av komplicerad tuberkulos, inklusive: multidrogresistens, blödning etc.
Metoden för bronkoblockering är särskilt effektiv i fall där hålrummet har tjocka väggar, inte minskar under behandlingen eller reduktionsdynamiken är otillräcklig. Tidigare, i sådana fall, var det enda behandlingsalternativet lungkirurgi. Med tillkomsten av metoden för bronkoblockering blev det möjligt att helt bota sådana hålrum med mindre traumatisk medicinsk intervention för patienten [21] .
Metoden för valvulär bronkoblockering har ännu inte blivit utbredd på grund av den ganska komplicerade tekniken och behovet av specialiserad utrustning och material. Dessutom ökar användningen av metoden avsevärt frekvensen av purulenta-septiska komplikationer och leder inte till ett effektivt stopp av blödning i alla fall. Denna metod är extra, eftersom den inte helt kan ersätta kirurgisk behandling och är ineffektiv i frånvaro av kemoterapi [21] .
Läkemedlen påverkar inte tuberkulösa mykobakterier som är belägna i inkapslade foci av caseosis och grottor med en uttalad fibrös vägg, eftersom caseos och fibrös vävnad saknar blodkärl genom vilka läkemedlen kan tränga in i lesionen. Därför har alternativa metoder för att påverka lesioner en viktig roll i behandlingen av tuberkulos [22] .
Sedan början av 1900-talet, i Sovjetunionen , för att öka effektiviteten av behandlingen av komplexa former av tuberkulos, tillsammans med inhalationer med anti-tuberkulosläkemedel, började de använda intertrakeala infusioner , en metod för att administrera läkemedel direkt i den drabbade lungan. En annan behandling som introducerades under denna period var artificiell pneumothorax .
Förutom kemoterapi bör mycket uppmärksamhet ägnas åt intensiv, högkvalitativ och varierad näring av patienter med tuberkulos, viktökning med minskad vikt, korrigering av hypovitaminos , anemi , leukopeni (stimulering av erytro- och leukopoiesis). TB-patienter som är beroende av alkohol eller droger bör genomgå avgiftning innan de påbörjar anti-TB-kemoterapi.
Spabehandling spelar också en mycket viktig roll vid behandling av tuberkulos [23] . Det har länge varit känt att Mycobacterium tuberculosis inte gillar bra syresättning och föredrar att bosätta sig i de relativt dåligt syresatta apikala segmenten av lungloberna. Förbättringen av lungens syresättning, observerad under intensifieringen av andningen i den sällsynta luften i bergsorter, bidrar till hämning av tillväxten och reproduktionen av mykobakterier. För samma syfte (att skapa ett tillstånd av hyperoxygenation på platser där mykobakterier ackumuleras), används ibland hyperbar syresättning och andra [24] .
| Läkemedel mot tuberkulos (lista) | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Första raden |
| ||||||||||||||||
| Andra raden |
| ||||||||||||||||
| Andra droger |
| ||||||||||||||||
| Kombinationer av droger |
| ||||||||||||||||