| United Air Lines flyg 266 | |
|---|---|
| Boeing 727-22 United Air Lines | |
| Allmän information | |
| datumet | 18 januari 1969 |
| Tid | 18:21 PST |
| Karaktär | CFIT (föll i vatten) |
| Orsak | Generatorfel, flygplanets strömavbrott |
| Plats | Santa Monica Bay , 11,3 miles (18 km ) väster om Los Angeles ( Kalifornien , USA ) |
| Koordinater | 33°56′56″ N sh. 118°39′30″ W e. |
| död |
|
| Flygplan | |
| Modell | Boeing 727-22C |
| Flygbolag | United Air Lines (UAL) |
| Avgångspunkt | Los Angeles ( Kalifornien ) |
| Mellanlandningar | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Destination | Milwaukee ( Wisconsin ) |
| Flyg | UA266 |
| Styrelsenummer | N7434U |
| Utgivningsdatum | 1 september 1968 |
| Passagerare | 32 |
| Besättning | 6 |
| död | 38 (alla) |
| Överlevande | 0 |
Los Angeles Boeing 727-krasch är en av de värsta flygolyckorna i Kaliforniens historia lördagen den 18 januari 1969 i Santa Monica Bay , väster om Los Angeles . United Air Lines Boeing 727-22C var på ett passagerarflyg från Los Angeles ( Kalifornien ) till Denver ( Colorado ), men två minuter efter start rapporterade besättningen ett vänstermotorfel och signalerade sedan sin avsikt att återvända till flygplatsen. Efter ytterligare ett par minuter kraschade flygplanet i vattnet och dödade 38 personer.
Fraktpassageraren Boeing 727-22C med registreringsnummer N7434U (fabrik - 19891) släpptes den 1 september 1968 , varefter den fick ett flygcertifikat den 18 september och den 20 september gick den in i kunden - det amerikanska flygbolaget United Air Linjer (UAL). Med en "ålder" på endast 4 månader lyckades linern flyga 1036 timmar 47 minuter, inklusive 217 timmar 9 minuter från den senaste periodiska reparationen och 90 timmar 1 minut från den senaste periodiska inspektionen [3] . Tre Pratt & Whitney JT8D-7 turbofläktmotorer installerades i stjärtsektionen . Mellan- och högermotorerna ( nr 2 och 3) har funnits ombord på N7434U sedan lanseringen och hade, liksom flygplanet, en total drifttid på cirka 1037 timmar. Den vänstra motorn ( nr 1 ) byttes ut under drift, och den nuvarande hade en total drifttid på 4505 timmar, inklusive 1021 timmar från det att den installerades på flygplanet [4] .
Den totala startvikten för Flight 266 bestämdes till 148 800 pund (67 500 kg) med en högsta tillåtna vikt på 156 100 pund (70 800 kg); centrering gick inte heller utöver det tillåtna [4] .
Flygbesättningen (i cockpiten) bestod av tre piloter [5] :
Det fanns 32 passagerare och 3 flygvärdinnor i kabinen.
Den dagen anlände N7434U till Los Angeles klockan 15:30 [* 1] på ett flyg från Denver. I hans loggbok fanns en ansökan om en icke fungerande generator nr 3 (till höger motor), som varade från den 15 januari. Enligt den biträdande piloten, som flög det här flyget från Denver, var en remsa av denna felfunktion fäst ovanför vippströmbrytaren på denna generator ovanpå indikatorlampan. Vidare fick flygplanet en ny besättning, som nu skulle utföra flygning UAL-266 till Milwaukee ( Wisconsin ) med en mellanlandning i Denver. Ungefär 30-40 minuter före beräknad avgångstid varnades UALs flygbolagschef om att endast två av de tre generatorerna arbetade ombord på N7434U. Men listan över minsta arbetsutrustning tillät flygningen med två generatorer, så flygbolagets kontrollant tillät också denna flygning. En extern inspektion av linern avslöjade inte heller något misstänkt [6] .
Det regnade periodvis i Los Angeles, men det borde inte ha skadat flygplanet, eftersom det senares elektriska system måste skyddas av speciella höljen. Men på grund av regn, samt problem med lastningen, fick flyget bli försenat, så Flight 266 lämnade förklädet inte kl 17:55 som planerat utan kl 18:07. Det fanns 32 passagerare och 6 besättningsmedlemmar ombord. Efter att ha avslutat en körning längs bana 24, bröt Boeing kl. 18:17 från sin täckning och började klättra. Flygledaren på tornet tittade på flygplanet tills det klättrade 400–500 fot (120–150 m) och rörde sig cirka 8 000 fot (2 400 m ) från slutet av banan. Inga avvikelser i startens prestanda hittades [6] . Utredarna hittade senare ytterligare två vittnen som också såg Flight 266 lyfta. Deras uppmärksamhet drogs till röda gnistor som observerades på höger sida av flygplanet bakom motorerna, även om starthastigheten var ganska normal. Klockan 18:18:13 övergick besättningen till kommunikation med kontrollenheten och fick följande instruktion från honom: ... sväng höger till rubrik två sju noll [270 °], rapportera en höjd av tre tusen fot [900 m] . Besättningen bekräftade mottagandet av information [7] .
Men så klockan 18:18:30 ljöd en motorbrandvarning i cockpiten och klockan 18:09:05 rapporterade Flight 266: Vi hade en brandvarning i motor nummer ett (vänster), som vi stängde av. Vi skulle vilja återvända . Detta var det sista meddelandet från N7434U, och alla försök från styrenheten att upprätta en anslutning misslyckades. Fem sekunder efter meddelandet från besättningen försvann också signalen från flygplanets transponder på sekundärradarns skärm, även om belysningen fortfarande observerades på primärradarn och fortsatte att följa kursen 270° [7] . Som det senare fastställdes slutade flygregistratorerna att fungera i samma ögonblick [8] . Klockan 18:20:30 var linjefartyget cirka 16 km väster om kusten när flygledaren instruerade att göra en högersväng till kurs 060, samtidigt som det inte heller fanns något svar från besättningen. På radarskärmen började belysningen av Flight 266 svänga åt vänster, varefter den, inom ett par varv från antennen (~ 8 sekunder), försvann, innan den accelererade märkbart. Avsändaren förklarade omedelbart en nödsituation [7] .
Redan i den mörka kvällen över Santa Monica Bay var det lågt molntäcke och regn, och ett lager av tjock dimma 1000-1500 fot hög (300-450 m) spred sig över vattnet [9] [10] . Vid denna tidpunkt, längs stranden i Malibu i östlig riktning följde en bil i vilken far och son körde. Plötsligt ropade barnet: Titta, pappa är eld . Föraren tittade dit och såg i mörkret ett flygplan, i vilket gnistor verkade strömma från högervingen. Ett annat vittne var på Paradise Cove vid tillfället och såg flygplanet svänga vänster österut innan det försvann in i ett lager av dimma. Sedan var det en explosion och en ljus blixt [7] [3] . Klockan 18:21, på ett avstånd av 11,3 miles (18 km ) från Los Angeles flygplats i azimut 260 ° (väst, en punkt med koordinaterna 33 ° 56′56 ″ N 118 ° 39′30 ″ W. ) Boeing, med landningsställ indraget och klaffar utdragna i 2°, kraschade i vattenytan och exploderade, varefter den sjönk på ett djup av 950 fot (290 m ) [8] . Alla 38 personer ombord dödades [3] , medan på grund av den allvarliga förstörelsen av linjefartyget identifierades endast två passagerare senare [11] .
Nedslaget på vattnet skedde i lätt vinkel med en brant högra strand och i hög hastighet. Det sista flygmätaren registrerade var också biträdandepilotens ord: Håll fast vid ökningen ... Du har tusen fot ... Vi stiger . Således visade sig besättningen, under flygningsförhållanden i dimma och med misslyckade instrument, vara desorienterade innan de föll i vattnet. Delar av flygplanet låg ganska kompakt i botten, det vill säga att det inte skedde någon förstörelse före nedslaget. Men å andra sidan, efter att ha träffat vattnet, kollapsade Boeing i så små delar att det inte längre var möjligt att bestämma driften av vart och ett av systemen och läget för vippbrytarna på kontrollpanelen. Vid undersökningen av omständigheterna kring händelsen fokuserade utredarna på två omständigheter: (1) brandlarmet på motor nr 1 och (2) felet i de elektriska systemen [12] .
Alla åskådare på marken som såg planet innan de träffade vattnet rapporterade eld eller gnistor. Utredarna kunde dock inte hitta tecken på brand någonstans på vraket. Alla tre motorerna hittades på olycksplatsen, medan deras studie visade att mellan- och högermotorn fungerade, men den vänstra inte, eftersom den stängdes av av besättningen. Besättningen rapporterade en brand i motor nr 1 , men undersökningen fann inga tecken på brand i denna motor. Att samtidigt kontrollera branddetektorerna visade att de fungerar [11] . Rapporterna från vittnen om gnistor från planet, utredarna, på grund av bristen på fysiska bevis, erkände dem som ohållbara. Kommissionen kunde inte fastställa de övertygande orsakerna till brandlarmet. Det är möjligt att det orsakades av en överhettning av motorn, eller helt enkelt falskt. Det kunde också finnas en liten bränsleläcka, som på grund av den betydande förstörelsen av fodret redan var omöjlig att fastställa. I alla fall, på grund av en brandsignal, stoppade besättningen i enlighet med instruktionerna den vänstra motorn och stängde därmed av dess generator [13] .
Vid prövning av ett krav daterat den 15 januari för en felaktig generator på höger motor konstaterades att manöverpanelen hade bytts ut den 13 januari. Men vad som är intressant, den nya panelen (serienummer - 163) för perioden 2 maj 1967 till 31 december 1968 togs av olika skäl bort från åtta olika flygplan. Kanske berodde detta på det faktum att, i motsats till Service Bulletin 66-103 från september 1966, den halvledarstyrda (kisel) styrda likriktaren aldrig byttes ut på detta kort för att eliminera falska positiva differentialskydd. Bara tre timmar efter att brädan byttes ut, landade planet på Chicagos O'Hare flygplats , där överlämnande besättning klagade på att Generator 3 hade otillräcklig excitation på grund av att skyddet löste ut, vilket gjorde att den inte producerade tillräckligt med spänning för att kopplas in buss. Efter ett par misslyckade försök att återställa skyddet stängdes denna generator av och Chicago begärde att byta ut generatorn. Generatorn byttes ut, men efter bara 3 och en halv timmes flygning stängdes den av igen, eftersom ankaret i dess relä inte ramlade av. Sedan stängde markpersonalen av generator nr 3 , eftersom det enligt listan över minimidriftutrustning var tillåtet att flyga med två fungerande generatorer av tre. Sedan, under loppet av tre dagar, flög N7434U-kortet 42 timmar och besökte totalt 28 flygplatser, varav 21 kunde repareras. Men det hände så att det var ont om tid vid alla dessa stopp, eftersom planet behövdes för att utföra andra flygningar, så det fanns helt enkelt ingen tid att utföra reparationer, varför linern fortsatte att flyga med en icke-fungerande generator. När det gäller generatorn som togs bort i Chicago visade testet att den var i perfekt skick [4] [9] .
På grund av den inoperativa högergeneratorn och den inaktiverade vänstra motorn flög Flight 266 nu faktiskt bara ett medium. Men testerna visade att även med en generator var det fullt möjligt att fortsätta flygningen, och själva automatiseringen borde i detta fall aktivera nödkretsen när all utrustning är ansluten till en fungerande generator. Testerna som utfördes under förhållanden med olika elektriska störningar på driften av generatorskyddssystemet under nödkretsen avslöjade inga överträdelser. Och om plötsligt alla tre generatorerna slutade fungera, borde det elektriska systemet ha varit anslutet till batteriet i det här fallet. Som framgår av olika tester är fördröjningen med denna överföring från 5 till 9 sekunder, medan spänningen hölls på en nivå av minst 50 V [11] [14] . Dessutom inträffade det sommaren 1969, det vill säga under utredningen av N7434U-kraschen, tre incidenter med United 727, då alla tre generatorerna gick sönder på en gång, men i alla tre fallen aktiverades nödkretsen, och när besättningen lyckades till och med starta ett hjälpkraftverk (APU ) [15] [16] .
Efter att ha analyserat situationen ritade utredarna upp följande bild av händelserna med Flight 266 [17] :
Varför plötsligt den sista kvarvarande fungerande generatorn stängdes av var det inte möjligt att avgöra exakt. Den troliga orsaken kan vara funktion av differentialskydd [18] eller att det inte räckte med att stänga av en del av systemen och en överström uppstod. Det finns en möjlighet att det faktum att det fram till den 13 januari, när kontrollpanelen på generator nr 3 byttes ut , samtidigt som en felaktig installerades av misstag, var det inga problem med strömförsörjningen ombord alls, så generatorskyddssystem nr 2 för att fungera i nödsituationer kunde oavsiktligt stängas av, vilket gick obemärkt förbi. Men i alla fall, i den här situationen, borde batterinödkraftsystemet fungera, men av någon anledning händer inte detta [19] [20] . Det är möjligt att batteriomkopplaren också stängdes av av misstag, och därför, efter att ha stängt av alla tre generatorer, kunde besättningen helt enkelt inte manuellt aktivera nödströmförsörjningskretsen. Dessutom är det möjligt att batterierna stängdes av av den tredje piloten. Det kraschade planet var trots allt en lastpassagerare (modifiering QC), som i cockpiten på panelen hade ytterligare rökdetektorer i lastutrymmet, på grund av vilka batteriomkopplaren måste flyttas upp, där den var till vänster på strömbrytaren i köket. Kanske, när den tredje piloten började stänga av den extra belastningen, kunde han slå på köksströmbrytaren utan att titta, men faktiskt slå på batteriströmbrytaren och, utan att märka det, stänga av den [21] .
Trots strömavbrottet i flygplanet finns det fortfarande en del belysning ombord, eftersom nödljus tänds, drivs av ett separat batteri. Den tredje piloten kunde vid denna tidpunkt försöka återställa driften av den andra generatorn igen, eller, som befälhavaren och biträdande piloten kunde råda honom, försöka byta till batteridrift. Men under omständigheterna, om batterivippströmbrytaren stängdes av av misstag, var det inte längre möjligt att slå på strömmen enligt nödkretsen, och på grund av den turbulens som uppstod vid den tiden i kabinen, där alla var upptagna med sina egna problem kan punkten om denna växel i checklistan oavsiktligt hoppa över. Under tiden försökte befälhavaren och andrapiloten fortsätta flygningen, även om linern vid den tiden redan kunde komma in i molnen, vilket under förhållanden med instrumentfel inte längre gjorde det möjligt att korrekt upprätthålla horisontell flygning. Klockan 18:20:40–18:20:44 ger flygledaren en andra instruktion att vända till en kurs på 060°, varefter han på radarskärmen observerar hur flygplanet vänder och sedan försvinner efter två eller tre varv av antennen. Faktum är att N7434U bara sjönk under 700 fot (210 m ) vid denna tidpunkt. Samtidigt började den parametriska brännaren att fungera en kort tid (i 15 sekunder), och efter 9 sekunder, talskrivaren. Linern följde vid denna tid redan på den faktiska höjden av 630 fot (190 m ) [22] [23] . Det är möjligt att den tredje piloten manuellt stängde av skyddet för generatorn, och även manuellt försökte koppla den till elnätet, men när planet gick i rullning kunde han inte motstå och föll tillbaka från instrumentpanelen, p.g.a. varvid det elektriska systemet återigen var strömlöst [24] .
Flygningen på den tiden skedde nattetid i moln och dimma, och därför hade besättningen bara hopp om instrument. Men när strömmen gick var enheterna värdelösa. Dessutom kan ett avstannat attitydgyroskop börja falla i sidled under manövrar. Och denna manöver var en vänstersväng. Det är möjligt att befälhavaren bestämde sig för att svänga vänster istället för höger på grund av att han observerade vikens norra kuperade kust och därför bestämde sig för att svänga söderut var säkrare. När den tredje piloten tillfälligt startade det elektriska systemet och cockpitbelysningen började fungera såg befälhavaren, som tittade på sin konstgjorda horisont, en brant vänsterrulle. Enheten hade helt enkelt inte tid att starta ännu, men befälhavaren hade nyligen den första flygningen på en Boeing 727, och innan dess, från den 2 december 1968, flög han bara på Douglas DC-8 , där enheterna inte har en sådan försening. Piloten bestämde sig för att instrumenten visade flygplanets aktuella position, det vill säga en brant vänstra strand, och försökte korrigera situationen utan att märka att han började gå in på en ständigt ökande högerbank [25] [26] . Efter att ha tappat höjden kraschade Boeing som flög i dimman i vattnet.
National Transportation Safety Board (NTSB) kom till slutsatsen att orsaken till kraschen var besättningens desorientering under en nattflygning under instrumentförhållanden, när instrumenten gick sönder på grund av kraftbortfall. Varför (1) alla tre generatorerna misslyckades och varför (2) nödströmkretsen inte startade eller inte slogs på kunde utredarna inte avgöra [28] .
Efter denna katastrof på B-727-flygplan började batteriomkopplaren utrustas med en speciell skyddskåpa. förhindra oavsiktlig avstängning. Ändringar gjordes också i de elektriska kretsarna för att förbättra driften av generatorer under förhållanden där endast en av de tre återstår, inklusive effekten av pulseringar på driften av styrsystem reducerades avsevärt. Felchecklistan för alla tre generatorer har reviderats och utökats avsevärt [29] .
| |
|---|---|
| |
| |